Historia clínica

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Paciente: J.G.G.
Fecha de nacimiento: 27/08/1954. Originario: El recreo, Apatzingán, Michoacán, México. Generó: Masculino. Edad. 69
Estado civil: Casado Religión: Católico Escolaridad: licenciatura Ocupación:
Contador Público
Domicilio actual: Planta la Villita #160 col. Electricistas
Teléfono: 4431174116
Familiar responsable: R.M.F.E. Domicilio: Planta la Villita #160 col. Electricistas Teléfono: 4432361352

MOTIVO DE CONSULTA
“Ya no aguanto el dolor de mi dedo” “no lo puedo mover” “esta rígido y rechina” “en la mañana no me funciona” “ligeramente se me inflama la mano derecha”

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS HEREDOFAMILIARES

ABUELOS PATERNOS: ambos finados, abuelo: bronconeumonía a los 58 abuela: infarto a los 66
ABUELOS MATERNOS: ambos finados, abuelo: cancer de pulmón por artritis 68 abuela: poliomielitis a los 46
PADRES: ambos finados, padre: bronconeumonía, madre: hipertension y artritis
HERMANOS: 1 hermano finado por tumor en estomago
Px niega antecedentes de tuberculosis, cardiopatías y nefropatias

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Tipo sanguíneo: A positivo Inmunizaciones: cuadro de vacunas completo.
Tipo de vivienda: Casa de materiales, tres habitaciones, dos sanitarios completos con inodoro, estufa de gas. Cuentan con todos los servicios, agua, luz, drenaje, etc. Cuentan con 1
felino en casa. Hábitos higiénico diegéticos regulares en calidad y cantidad sin datos de hacinamiento. Desecho de basura 2 veces por semana.
Higiene corporal: se baña una vez al día. Higiene dental: cepilla sus dientes 3 veces al día. No. Defecaciones: 2 veces al día
Tipo de alimentación: consume carne con poca frecuencia una vez a la semana, pollo 3 a 4 veces por semana y pescado 2 veces por semana, menciono que come muchas
verduras preferentemente al vapor en cada una de sus comidas, no consume sal o azúcar y significativo en su dieta consume de 2 a 3 tazas de cafe por día, realiza 3 comidas
al día, refiere no medir las cantidades.
Pasatiempos: leer, ver television, escuchar la radio.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Alergias: ninguna
Viral o infectocontagioso: ninguno
Enfermedad crónica: hipertensión grado 1 desde hace 5 años
Traumatismo: niega
Quirúrgico: hernia inguinal hace 28 años
Consumo actual de medicamentos: clortalidona (diurético) losartan
Automedicación: sildenafil
Alcoholismo: ocasionalmente 1 a 2 copas
Tabaquismo: niega
Estupefaciente: niega

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS

No diferidos

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino diagnosticado de Hipertensión arterial con tratamiento Losartan de 100 mg tomada en hora matutina una vez al día. Inicia su padecimiento actual hace un mes,
presento dolor en el primer dedo de la mano derecha, con el tiempo presento irradiación a los demás dedos de la misma mano, es un dolor sordo que por las mañanas se vuelve
agudo y se atenúa por la noche., toma paracetamol 500mg para disminuir el dolor solo cuando cree necesario.

SIGNOS VITALES
FC: 72 LPM
FR: 22 RPM
TA: 130/95
TEMPERATURA: 37° C
SAT.O2: 90%
PESO: 78KG
ALTURA: 1.64
IMC:29 = SOBREPESO
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
SÍNTOMAS GENERALES. Presenta fatiga y cefalea occipital pulsátil matutina

APARATO SENSORIAL SUPERIOR: Tinnitus, escotomas, precordalgia mareos.

APARATO RESPIRATORIO: Palpitaciones, disnea

APARATO DIGESTIVO: Diarrea y pirosis

SISTEMA ENDOCRINO: Aumento de peso, niveles elevados de glucosa.

SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO: Parestesia

SISTEMA GENITOURINARIO: Nicturia, disuria, poliuria

APARATO REPRODUCTOR: Disfunción erectil

SISTEMA HEMATOPOYETICO Y LINFÁTICO: Interrogados y negados

PIEL Y ANEXOS: interrogados y negados

NEUROLOGICO Y PSIQUIÁTRICO: Disminución de memoria/ ansiedad

EXPLORACIÓN FÍSICA
ASPECTOS GENERALES: mesomorfo, fenotípicamente hombre, Facie de incomodidad, Marcha deambulación compuesta, postura Fowler elevada, Piel morena, buena implantación
de cuero cabelludo con tinte color negro, cejas pobladas, no presenta edema, laceración, sarpullido, ni masas, aparenta la edad que tiene, con ropa extrahospitalaria estado de
consciencia en una escala de Glasgow de 15/15 por una apertura de ojos espontánea, uso de palabras apropiadas y obedece órdenes, paciente bien orientado en tiempo y
espacio, estado nutricional: sobrepeso.

EXPLORACIÓN REGIONAL
PIEL Y ANEXOS: Piel morena, hidratada, sin presencia de arrugas; vello facial, en antebrazos y miembros inferiores escasos, sin dermatitis, no erupciones cutáneas, no petequias,
no prurito, no equimosis, sin lesiones evidentes, forma de las uñas cuadrada, onicofagia

CABEZA: Perímetro encefálico de 58cm, cabeza braquicefalica no se observan masas, hundimientos, laceraciones, con buena implantación del cuero cabelludo color negro, sin
descamaciones, sin cicatrices, sin manchas ni edemas, no se observan parálisis. A la palpación no se detectan asimétricas en la bóveda ósea, depresiones, protrusiones, lesiones
quísticas, fontanelas cerradas, en cuanto al cuero cabelludo en la palpación no se evidencian cicatrices, nódulos, lesiones ulceradas, lipomas, forúnculos o hematomas. En cuanto al
pelo de la cabeza cantidad, distribución de acuerdo con la edad, con signos de alopecia tipo 3

Ojos: A la inspección se observan cejas pobladas, sin unión en medio, pobladas en la cola de la ceja, sin ptosis palpebral, masas, no hay exoftalmos. Se examinan los dos ojos, cejas
normales, sin señal de ictericia, edema, hay ausencia de lagrimeo, no hay traumas. Iris color castaño, distancia interpupilar de 5 cm, isocóricas, esclerótica blanca, si hay presencia
de retina, los reflejos fotomotores, consensual y de acomodación presente sin alteración.
Oídos: Dos pabellones auriculares simétricos, de implantación adecuada, sin presencia de masas, secreciones o abultamientos, tiene ambos conductos auditivos externos
permeables con escaso cerumen, membrana timpánica de color gris aperlado, sin signos de hemorragia o inflamación, sin perforaciones, bordes bien delimitados, sin secreciones,
cono luminoso visible, agudeza auditiva normal.
Nariz: Fosas nasales simétricas sin dolor al tacto, mucosas hidratadas, tabique nasal central sin perforaciones, con poca presencia de moco, sin masas, ni quistes, ni tumoraciones.
Senos paranasales frontales y esfenoidales sin dolor a la palpación.
Boca: Labios y encías hidratadas, simétricas de color rosa pálido, sin presencia de fístulas, úlceras, grietas. Dientes, se observan la dentadura incompleta, 4 puentes, presencia de
caries, presencia de sarro. Lengua, saburral, sin alteraciones en el tamaño o movimiento. Mucosa oral hidratada, sin grietas, fístulas ni úlceras.

CUELLO: simétrico; móvil sin presencia de masas, sin cicatrices; ganglios linfáticos sin anormalidad en su tamaño y sin dolor a la palpación, pulsos yugulares y carotídeos palpables y
visibles, sin ingurgitación yugular. Tráquea móvil y ubicada en línea media, no hay ninguna anormalidad en el tamaño de la glándula tiroides; palpable que se eleva con la deglución,
consistencia lisa, sin masas, no bocio, músculos esternocleidomastoideos simétricos.

Tórax: Inspección: tórax simétrico, sin presencia de lesiones, masas, cicatrices, patrón respiratorio normal con una frecuencia de 22 respiraciones por minuto.
-Palpación: con buena amplexion y amplexacion.
-Percusión: resonancia en todos los campos pulmonares.
-Auscultación: pulmones bien ventilados, murmullo vesicular presente; sin roncus, estertores, crepitos o sibilancia.

Corazón:
-Inspección: choque de punta no visible, no reflejo hepatoyugular.
-Percusión, Con matidez cardiaca sin alteraciones.
-Auscultación: con ritmo regular, frecuencia cardiaca de 85 latidos por minuto; R1 y R2 de buen tono buena intensidad y buen ritmo; no hay presencia de R3 y R4; sin
modificaciones en focos auscultatorios, ni ruidos patológicos.
ABDOMEN: Abdomen:
-Inspección: abdomen normal, cicatriz umbilical central invertida, sin presencia de masas, no edema, presencia de vello, no equimosis.
-Auscultación: presencia de ruidos intestinales (borborigmos) de frecuencia normal.
-Percusión: comenzando en el cuadrante inferior derecho en línea media clavicular en forma ascendente encontrándose mate hasta el quinto espacio intercostal línea media
clavicular. Timpanismo en todos los cuadrantes.
-Palpación: abdomen depresible, sin dolor a la palpación superficial o profunda, sin signos de irritación peritoneal al tacto, no hay presencia de masas; riñón y bazo no palpables.

GENITALES: no diferidos solo menciona disfunción erectil y para ello toma el sildenafil

EXTREMIDADES: Miembros superiores: asimétricos, edema en mano derecha, venas y arterias ligeramente visibles en ambas manos, vello en ambas manos, no deformaciones y no
fracturas.
Miembros inferiores: simétricos, sin edema, vello en piernas y muslos, no deformaciones, no fracturas.

PARACLINICOS REALIZADOS Y RESULTADOS

-EGO
-QUÍMICA SANGUÍNEA

DIAGNÓSTICOS

TERAPÉUTICA EMPLEADA

PRONOSTICO

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MÉDICO ADSCRITO SEMI ESTUDIANTE DE MEDICINA