Historia Clínica

 Apellidos: Yegres Amundaray

 Nombres: Juan José
 Sexo: Masculino
 Edad: 32 años
 Número de Cédula: V-19.009.172
 Estado Civil: Casado
 Lugar de nacimiento: Barcelona, Estado Anzoátegui.
 Fecha de nacimiento: 13/09/1987
 Procedencia: San Diego, Barcelona.
 Nacionalidad: Venezolano
 Grado de instrucción: Bachiller en Ciencias.
 Profesión u oficio: Obrero
 Religión: Católico
 Grupo sanguíneo: Desconoce
 Dirección actual: Calle Los Jobos, Casa #2 Sector San Diego, Municipio Simón Bolívar, Estado
Anzoátegui.
 Número de teléfono: 0426-8869349
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:
 Nombres y Apellidos: Omar Rodríguez
 Parentesco: Hermano
 Dirección actual: Calle Los Jobos, Casa #2 Sector San Diego, Municipio Simón Bolívar, Estado
Anzoátegui.
 Número de teléfono: 0426-8869349

MOTIVO DE CONSULTA: Debilidad Generalizada y Fiebre.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente quien refiere inicio de enfermedad actual el 25/11/2019 cuando presenta astenia y adinamia, a los
dos días se le agrega al cuadro pigmentación amarilla de la piel de forma generalizada; el 30/11/19 se asocia
disnea a medianos esfuerzos. El día 02/12/18 en horas de la noche presenta elevación de la temperatura
corporal no cuantificada atenuado con paracetamol acompañado de sensación de desvanecimiento sin
pérdida de la conciencia y palpitaciones; motivo por el cual acude a la emergencia del HULR el 3 de diciembre
donde se evalúa, se le solicitan paraclínicos y se ingresa.

ANTECEDENTES PERSONALES
 NIEGA HTA, ASMA, DIABETES MELLITUS, ALERGIA A MEDICAMENTOS, ANTECEDENTES
QUIRÚRGICOS Y TRAUMATICOS
 Infectocontagiosos: refiere varicela a los 8 años, tratada con remedios caseros sin complicaciones.
Dengue a los 32 años (Agosto 2019) sin tratamiento farmacológico y sin complicaciones. Hepatitis A a
los 32 (Junio 2019) años tratado con medicamentos caseros (te de hierbas), sin complicaciones.
 Epidemiológicos: refiere Paludismo en 10 oportunidades, por P. vivax, P. falciparum y mixto. La
ultima infección fue a los 32 años (Septiembre 2019) por P. vivax, tratado con fármacos no precisado
sin complicaciones.
 Inmunológicos: Esquema de vacunación acorde con la edad.

ANTECEDENTES FAMILIARES
 Abuelos paternos
 Abuelo fallecido, Diabetes mellitus tipo 2.
Abuela fallecida, Neoplasia cerebral.
 Abuelos maternos
Abuelo vivo, aparentemente sano.
Abuela fallecida, Diabetes mellitus tipo 2.
 Padres
Padre vivo, aparentemente sano.
Madre viva, aparentemente sana.
 Hermanos
4 Varones, aparentemente sanos.
 Hijos
1 varón de 6 meses de edad, aparentemente sano.
1 hembra de 4 años de edad, aparentemente sana.

HABITOS PSICOBIOLOGICOS
 Alcohol: Refiere ingerir bebidas alcohólicas desde los 20 años hasta la actualidad, consumo de
cerveza en abundante cantidad refiere más de 1 caja todos los fines de semana.
 Tabaco: Refiere fumar desde los 20 años hasta la actualidad, consumo de 10 cigarrillos diarios;
presentando un índice tabáquico de 6.
 Café: Inicio a los 15 años de edad, consumo de 5 tazas pequeñas (500 ml) al día.
 Niega consumo de sustancias ilícitas.
 Ocupación: Obrero, transporta cajas con productos.
 Sueño: 7 horas diarias, reparadoras.
 Hábitos sexuales: Sexarquia a los 14 años de edad, 12 parejas sexuales de tipo heterosexual. 1
Pareja actual. Refiere uso de preservativo durante las relaciones sexuales.
 Vivienda: Tipo casa, paredes de bloque, techo de plata banda, piso de cemento, 1 habitación, 1 baño,
3 habitantes. Cuenta con servicios de agua, luz, recolección de basura. Niega mascotas.

EXAMEN FUNCIONAL GENERAL

Refiere aumento de peso desde hace 3 meses de 3 kg. Niega sudoración y temblores. Consumo de las 3
comidas diarias a predominio de carbohidratos.
 PIEL: Niega cianosis, edema, erupciones, prurito.
 CABEZA: Niega alopecia, cefalea, mareos, sincope y traumas.
 OJOS: Niega amaurosis, cansancio ocular, diplopía, fotofobia, lagrimeo. Refiere uso de anteojos por
defecto de refracción miopía y astigmatismo desde los 22 años.
 OIDOS: Niega salida de secreciones, sordera, Tinitus y vértigo.
 NARIZ: Niega epistaxis, obstrucciones, secreción nasal y sinusitis.
 BOCA: Dientes totales
 GARGANTA: Niega disfagia, dolor y ronquera
 RESPIRATORIO: Niega dolor en el pecho, secreciones, tos y hemoptisis.
 OSTEOMUSCULAR: Niega artralgias, debilidad, dolor óseo y deformidades
 CARDIOVASCULAR: Niega angustia, disnea, dolor, palpitaciones, taquicardia, claudicación y
trastornos parestésicos.
 GASTROINTESTINAL: Hábito evacuatorio 1 vez por semana, heces cilíndricas, color marrón sin moco
y sangre.
 GENITOURINARIO: Hábito miccional 4 veces durante el día y 1 vez en la noche. Orina color y olor
suis generis, sin espuma.
  NERVIOSO Y MENTAL: Niega convulsiones, parálisis y temblores. Tipo de personalidad B.
EXAMEN FÍSICO
Signos vitales
 Pulso 89 ppm en miembro superior izquierdo a nivel de la arteria radial.
 Frecuencia cardiaca 100 lpm.
 Frecuencia respiratoria 20 rpm.
 Temperatura no cuantificada
 Tensión arterial 110/70 mmHg tomada en el brazo izquierdo en decúbito supino.

Antropometría
 Talla 1,68 mts.
 Peso 70 kg.

EXAMEN FÍSICO GENERAL

 Paciente en regulares condiciones generales, consciente, colaborador en posición decúbito supino,
eupneico, afebril.

Piel: Palidez cutáneo-mucosa marcada. Se evidencian maculas y placas hipocrómicas de bordes regulares de
forma y tamaño variable entre 2 – 3 cm de diámetro distribuidas en región geniana, frontal cercanas a la
implantación del cabello y en cuello de forma bilateral. Cicatriz localizada en talón a nivel del miembro inferior
derecho de 3 cm de longitud y 1 mm de ancho. Cicatriz localizada en fosa iliaca derecha de 3 cm de longitud y
1 mm de ancho. Cicatriz localizada en región labial de 1 cm de longitud y 1 mm de ancho. Llenado capilar > 3
segundos.
Cabeza: Normocefálico, cabello color negro tipo liso. No dolorosa a la palpación superficial y profunda, sin
lesiones aparentes.
Ojos: Esclerótica de coloración amarillenta, conjuntiva bulbar y palpebral pálidas y húmedas.
Oído: Pabellón auricular sin alteraciones, conducto auditivo externo permeable con escasa cantidad de
cerumen. Sin lesiones aparentes.
Nariz: Mucosa nasal pálida y húmeda.
Boca: Labios simétricos, presencia de cicatriz de 1 cm de longitud y 1 mm de ancho. Encías y mucosas de
color rosa pálido, húmedas sin lesiones aparentes. Dientes totales y movimientos conservados.
Faringe: Amígdalas de coloración rosa pálido, cavidad húmeda, úvula central y pilares simétricos. Tráquea
central y no se palpa glándula tiroides.
Ganglios linfáticos: No se aprecian ni se palpan adenopatias.
Tórax y respiratorio: A la inspección longilineo y simétrico tipo de respiración a predominio torácico. Tórax
normo expansible, no doloroso a la palpación, sensibilidad superficial y profunda conservada. Vibraciones
vocales presentes. Murmullo vesicular presente no se encuentran agregantes, matidez pulmonar conservada.
Corazón; Ápex no visible, palpable en V espacio intercostal izquierdo con línea media clavicular. Matidez
cardiaca conservada des el IV-VI espacio intercostal izquierdo. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares sin soplo
ni galope.
Vasos sanguíneos: Pulso presente y simétrico en miembros superiores e inferiores.
Abdomen: Abdomen plano, sin prominencias. Ruidos hidroaéreos presentes. Sensibilidad superficial
conservada, depresible, a la palpación profunda se evidencia resistencia muscular a nivel de hipocondrio
derecho, epigastrio y flanco derecho, acompañada de dolor. Hepatometria: LPD 8 cm, LMC 10,5 cm, LAA 14
cm.
Recto: No se exploró por pudor del paciente
Osteomuscular: No se evidencia atrofia, debilidad ósea y muscular. Movimientos activos y pasivos
conservados. Sensibilidad superficial y profunda conservada y no doloroso a la palpación.
Genitales: No se exploró por pudor del paciente
Neurológico y Psíquico
 Consciente, orientación en tiempo-espacio y persona. Memoria inmediata, reciente y retrograda
conservada, lenguaje coherente, escucha y obedece órdenes. Fuerza muscular V/.

Pares Craneales
I. Sentido del Olfato conservado.
II. Agudeza visual y Visión de colores sin alteraciones.
III. IV. y VI. Movimientos oculares conservados, reflejo fotomotor, consensual y de acomodación presente.
V. Sensibilidad de la cara conservada, movimiento masticatorio sin alteraciones. Reflejo corneal y
maseterino presente. No doloroso a la palpación de los músculos maseterinos.
VII. Simetría y movimientos faciales conservados.
VIII. Agudeza auditiva sin alteraciones.
IX. X. Velo del paladar simétrico, reflejo nauseoso presente.

XI. Músculo esternocleidomastoideo y músculo trapecio sin alteraciones. Movimientos conservados.

XII. Movimiento de la lengua conservados, no se observan atrofias.

LABORATORIOS
Hematología 03/12/2019
 Hematíes 1.260.000 / mm3
 Hb 2,4 gr/dl
 Hcto 7,6 %
 VCM 60.4 fL
 HCM 19.3 pg
 CHCM 31.6 gr/dL
 Leucocitos 5.300 / mm3 -- 65% Neutrofilos - 29% Linfocitos - 3% Monocitos
 Plaquetas 269.000 / mm3
HIPOCROMIA +++ MICROCITOSIS +++
Tiempos de Coagulación 03/12/2019
 PT: razón 1,18
 PTT: diferencia 1,80
Gota gruesa: NEGATIVA
DIAGNOSTICO

1) Síndrome Febril Ictérico (de etiología a descartar)


a) Recidiva de Paludismo
- Antecedente de Paludismo por P. vivax
- Fiebre
- Ictericia
- Hígado aumentado de tamaño
- Anemia (por hemolisis)

- Ocupación del pcte.

b) Leptospirosis - Dolor muscular
- Fiebre
- Ictericia
- Anemia

2) Sindrome Anemico - Palidez cutáneo-mucosa

- Astenia, adinamia

- Disnea

PLAN DE ESTUDIO
LABORATORIO:
1-HEMATOLOGÍA COMPLETA
 Hepatitis: Leucocitos Normal o Leucocitosis a predomino de linfocitos / HB normal
 Paludismo: Plaquetas normales o disminuidas( por supuestos anticuerpos antiplaquetarios) / HB
disminuida
2- PRUEBAS BIOQUIMICAS HEPATICAS para descartar una patología hepática por la evidencia de ictericia
(HEPATITIS)
 Marcadores de necrosis hepatocelular: transaminasas
 Marcadores de colestasis: fostasa alcalina, gamma glutamil transpeptidasa, 5’ nucleotidasa, bilirrubina.
 Marcadores de síntesis: PT y Albumina.
3- ANTIGENOS Y ANTICUERPOS VIRALES
 HEPATITIS A y B.
4-GOTA GRUESA para demostrar parasitosis por Plasmodium.
5-TIPIAJE para una trasfusión
6- PCR
7-ELISA

TRATAMIENTO
 Hospitalización en observación
 Dieta normal
 Hidratación con solución 0,9% o ringer lactato 500 – 1000 cc / día
 Transfusión de concentrado globular posterior al tipiaje.

CONCLUSION
El paciente por clínica presenta un síndrome ictérico febril, ya que presentó en primera instancia astenia y
adinamia, posteriormente refirió una pigmentación amarilla de la piel de forma generalizada y elevación de la
temperatura corporal en una oportunidad de manera no cuantificada atenuado con paracetamol acompañado
de sensación de desvanecimiento sin pérdida de la conciencia y palpitaciones. Entre sus antecedentes refiere
infección por paludismo en 10 oportunidades y domicilio endémico de dicha parasitosis reflejando un criterio
epidemiológico importante. Al presentarse en la emergencia, se evidenciaron las regulares condiciones
generales en las que se encontraba el paciente, siendo lo más notable la palidez mucocutánea marcada,
esclerótidas de pigmentación amarilla de manera no muy marcada, conjuntivas bulbar y palpebral pálidas pero
húmedas además de la mucosa oral encontrada de igual manera. A nivel de abdomen se encontró plano, sin
prominencias, los ruidos hidroaéreos presentes, la sensibilidad superficial conservada, depresible, a la
palpación profunda y se evidencia resistencia muscular a nivel de hipocondrio derecho, epigastrio y flanco
derecho, acompañada de dolor. Al realizar la hepatometría: LPD 8 cm, LMC 10,5 cm, LAA 14 cm,
evidenciando un aumento de tamaño del hígado.
Al consignar los paraclínicos, la hematología reflejó una hemoglobina de 2,4 mg/dL, Hcto 7,6 %, VCM 60.4 fL,
HCM 19.3 pg, CHCM 31.6 gr/dL, demostrando un estado anémico severo siendo una anemia microcítica
hipocrómica. Los leucocitos y las plaquetas normales. Los tiempos de coagulación PT y PTT normales y un
examen de gota gruesa negativa.
Se establece como primer diagnóstico un síndrome anémico, siendo muy probable que sea producto de una
recidiva de paludismo por contar con númerosos antecedentes de esta infección siendo la más reciente hace
3 meses y destacando el criterio epidemiológico.
Es importante, que el paciente este hospitalizado y se mantenga en observación, con dieta normal. Se le debe
administrar concentrado globular para aumentar las cifras de hemoglobina y llevarlas hacia 8 mg/dL en los
días siguientes, además de suministrarle hidratación por vía parenteral.
Deberán solicitarse paraclínicos para confirmar la etiología del síndrome establecido por clínica y la posible
causa de la anemia severa que presenta el paciente, siendo muy posible la etiología palúdica. Es posible que
a nivel de la química sanguínea el paciente muestre niveles de urea y creatinina normales o aumentados por
afectación renal, a nivel de las pruebas bioquímicas hepáticas, las transaminasas podrían estar normales, la
fosfatasa alcalina normal o aumentada por el proceso inflamatorio involucrado, la bilirrubina reflejaría un
marcado aumento a predominio de la indirecta por el estado hemolítico en el que se encuentra el paciente.
Recomendamos realizar nuevamente la gota gruesa para demostrar la existencia de formas de Plasmodium
en el paciente para así iniciar con tratamiento antimalarico.