UNIVERSIDAD NACIONAL

“PEDRO RUÍZ GALLO”

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLÍNICA

CURSO : NEUMOLOGÍA
DOCENTE: Dr. LÓPEZ DÍAZ JOE
GRUPO: 4B
ESTUDIANTES:
POMA SÁNCHEZ DALIA ROCÍO.
ROJAS MURO MARÍA ALEJANDRA.
ROJAS RAMOS CRISTIAN ALONSO.
SÁNCHEZ VALDIVIA ZAIRA LIZZET.
SANTISTEBAN TUÑOQUE JHON FREDDY.
SEMINARIO RUIZ BETSY KRISTEL.
I.- ECTOSCOPÍA
 ECTOSCOPÍA:
• Paciente de sexo femenino de edad aparente 45 años en
estado aparente de gravedad.
• 1. CONCIENCIA: Estado de alerta.
• 2. ACTITUD: En posición ortopnea.
• 3. FASCIE: Cushingoide.
• 4. EQUIPOS DE SOPORTE: Presenta máscara Venturi (9
L/min) y fleboclisis en pie izquierdo (Pasa Ceftazidima 1gr-2
amp c/8h y clindamicina 600 mg c/8h).
• 5. SIGNOS DESTACADOS: Taquipnea, rubicundez facial.
II.- ANAMNESIS
• Tipo de anamnesis: Directa.
• Tipo de Información: Confiable.
 1. FILIACIÓN

• Nombre y apellidos: Caycay Ascencio Victoria Milagros

• Lugar de nacimiento: Chiclayo
• Fecha de Nacimiento: 10/10/1977
• Edad: 38 años
• Sexo: Femenino
• Raza: Mestiza
• Domicilio actual: Jorge Basadre #125 – Micaela Bastidas -
JLO.
• Procedencia: Chiclayo.
• Estado civil: Soltera.
• Grado de instrucción: Secundaria completa.
• Ocupación: Ama de casa.
• Idioma : Español.
• Religión: Evangélica.
• Persona Responsable:
• Nombre y apellidos: Ana del Milagro Carranza Caycay.
• Parentesco: Hija.

• Fecha de ingreso: 28/04/2016

• Fecha de realización de HC: 10/05/2016
• Nombre del establecimiento: Hospital Nacional
Almanzor Aguinaga Asenjo
 2. ENFERMEDAD ACTUAL
• Motivo de consulta: “Disnea”, “Tos”, “fiebre”
Tiempo de enfermedad: 14 días.
• Forma de inicio: Brusco.
• Curso de enfermedad: Progresivo.
• Síntomas principales:
1) Disnea
2) Tos
3) Fiebre
 Relato cronológico de la enfermedad:
Paciente mujer de 38 años de edad con antecedentes de
fibrosis pulmonar (2014), refiere que desde su diagnóstico de
fibrosis pulmonar presenta dificultad para respirar que le
impide realizar sus actividades domésticas (vestirse, asearse,
alimentarse, ir al baño), por lo que recibe desde su diagnóstico
oxígeno domiciliario por cánula binasal (4l/min – Sat O2
90%/FiO2: 0.36).
Paciente refiere que hace 15 días la dificultad para respirar se
agrava necesitando 8l/min de oxígeno por cánula binasal con
Sat O2 90%/FiO2:0.52. Concomitantemente se agrega tos
productiva persistente con expectoración verdosa de 20 ml/24h
aproximadamente.
• Hace 14 días paciente refiere que la dificultad para
respirar se intensifica, aumentando a 10l/min el oxígeno
por cánula binasal (Sat. O2 77/FiO2: 0.60). La tos
permanece con las mismas características, agregándose
fiebre de 38.3°C durante la noche.
• Hace 13 días (28/04), debido a la persistencia de los
síntomas la paciente ingresa por emergencia al HNAAA
despierta, presentando fiebre de 38°C, dificultad
respiratoria y cánula binasal 10l/min (Sat.O2
77%/FiO2:0.60), motivo por el cual es nebulizada con
bromuro de Ipratropio (2 puff/6h) y reemplazado el
dispositivo de oxigenación a máscara de reservorio a
9l/min estabilizando su saturación de O2 a 91%/FiO2
0,90.
• El día 29/04 la paciente es trasladada al servicio de
neumología, ingresando con FR: 24 resp/min, FC:
100lat/min, P.A:120/60 mmHg, con máscara de reservorio a
9l (SatO2 92%/FiO2: 0.90) y T: 36.2°C, refiriendo tos
productiva con expectoración blanquecina de 20 ml/24h
aproximadamente; al mismo tiempo refiere dolor en
hemitórax derecho, EVA 7/10, tipo punzante no irradiado,
que se exacerba con la tos y calma con medicación (Tramal
50mg, 1 ampolla subcutánea a dolor intenso).
• Durante su estadía en el servicio de neumología debido a la
mejoría en su saturación se le cambió el dispositivo de
oxigenación a máscara Venturi a 8l/min (Sat. 90%/FiO2:
0.50).
• Actualmente paciente refiere mejoría, el dolor ha
desaparecido y la tos ha disminuido en frecuencia.
• FUNCIONES BIOLÓGICAS
• Apetito: Conservado
• Sed: Conservado
• Sueño: Intermitente
• Micción: 6 a 7 veces por día, de color y olor sui géneris.
• Defecación: 2 vez al día, de consistencia dura.
 ANTECEDENTES
GENERALES
Residencias anteriores Lima
Aspectos socioeconómicos
 Grado de instrucción Secundaria completa
 Ocupaciones Ama de casa
 Vivienda Material noble, 01 piso, agua potable y energía eléctrica, 03
habitaciones, viven 04 personas.
 Crianza de animales 1 perro (raza labrador), y crianza de aves (gallos, palomas y loritos
australianos) durante aproximadamente 20 años.
 Vestimenta Ropa ligera
 Alimentación Variada, 3 veces fraccionada (No mariscos)
 Hábitos nocivos Niega

 Alergias Sulfas, Trimetoprim; Mariscos

 ANTECEDENTES PERSONALES

FISIOLOGICOS
Prenatales No refiere
Natales Parto eutócico a termino
Post-Natales Desarrollo psicomotor adecuada para cada etapa
Niñez No recuerda
Adolescencia- Desarrollo normal
Juventud
Desarrollo Interacción adecuada con la familia.
psíquico
 ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLOGICOS
Inmunizaciones Completa

Enfermedades eruptivas Varicela, no recuerda edad

Enfermedades de Niega
transmisión sexual

Alergia a medicamentos Sulfas, Trimetoprim

Antecedentes de 1. Obstrucción intestinal
enfermedades 2. Catarata bilateral (2014)
 ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLÓGICOS
Traumatismos Accidente doméstico: Amputación total de pulgar derecho
(1992)
Intervenciones quirúrgicas 1. Obstrucción intestinal ( 2006-HNAAA y 2010-Lima)
hospitalizaciones previas 1. Hospitalizaciones frecuente ( Aproximadamente 6
veces/año en los últimos 4 años)
Transfusiones Niega
 ANTECEDENTES FAMILIARES

1. Padre Vivo, 78 años, HTA

2. Madre Viva, 68 años, HTA
3. Hermanos 04 hermanos: 02 varones, 02 mujeres, sanos
 III. REVISIÓN ANAMNÉSICA DE SISTEMAS Y
APARATOS:

Generales Fiebre y palidez.

Cabeza Cefalea continua, empeora con la disnea

Ojos Visión borrosa y disminuida

Oídos Buena agudeza auditiva, no dolor, no zumbidos,

no secreciones.
Nariz Permeable, sin lesiones ni desviación, olfación
conservada

Faringe y Laringe No refiere alteraciones, no trastornos de

deglución, sin dolor
Cuello No nódulos palpables en tiroides. No dolor, ni
rigidez
Aparato respiratorio Tos no productiva, no dolor torácico.

Aparato Cardiovascular No refiere dolor torácico, presencia de

palpitaciones
Aparato gastrointestinal No vómitos, no diarreas, y dolor
Aparato genito-urinario No refiere molestias. No disuria, no
polaquiuria, no nicturia

Sistema nervioso Conciente, orientado en tiempo, espacio y

persona.
Piel y anexos Piel con lesiones hipercrómicas en
extremidades, no erupciones, temperatura
disminuida, uñas quebradizas.

Sistema linfático No presencia de ganglios palpables

III.- EXAMEN
FÍSICO
 1.- EXAMEN GENERAL
• SIGNOS VITALES
Temperatura corporal 36°C
(°C )
Presión arterial (mmHg) 110/80
Frecuencia cardiaca 90 lat/min
(lpm)
Frecuencia respiratoria 38 Resp/min.
(rpm)
Sat O2 (%) 9º
FiO2 0,50

• APRECIACIÓN GENERAL
Paciente de sexo femenino, en aparente mal estado general, presenta
facie cushingoide, de tipo constitucional pícnico, en posición ortopnea
( Aproximadamente 45°) , al examen se muestra en estado de alerta
(percibe estímulos externos), colaboradora y con lenguaje entendible.
• PIEL Y FANERAS
• Paciente tez blanca, piel fina, seca, con sensibilidad aumentada
y prurito. Presenta rubicundez facial y lesiones hipercrómicas a
nivel de miembros superiores e inferiores
• TCSC
• Distribución central del tejido adiposo (cara de luna llena, jiba).
• SISTEMA LINFÁTICO
• No ganglios inflamados ni dolor a la palpación.
 2.EXAMEN REGIONAL

CABEZA

CRÁNEO

 Normocéfalo, simétrico
 CARA

 Forma redonda, simétrica.

OJOS

• Protrusión ocular, no estrabismo, uso de lentes

 Cejas: Normalmente pobladas, sin escamosidades de piel subyacente
 Párpados: No ptosis. Pestañas adecuadas, cortas con orientación normal
 Esclerótica: No hemorragia
 Conjuntivas : rosadas
 Córnea y Cristalino : Trasparente
 Pupilas : diámetro 3 mm, Isocóricas, fotorreactivas a la luz y a la
acomodación.

NARIZ

 Tamaño normal, sin aleteo nasal, sin pólipos, ni perforación de Tabique

nasal. Fosas nasales: Permeables y olfacción conservada

 Senos paranasales: No dolorosos a la palpación.

 OÍDOS

 Pabellones auriculares de implantación normal, no deformaciones.

 Acusia conservada bilateral.

 Ganglios pre y retroauriculares: No hipertróficos, no dolor a la palpación.

BOCA Y GARGANTA
 Labios finos de tono pálido. Mucosa y encías color rosado con tono
ligeramente pálido (+/+++). Lengua con motilidad normal. Prótesis parcial
superior.
 CUELLO
Cuello : Corto, simétrico, no doloroso, no

rigidez.
a. Cadenas
Ganglionares : No palpación de ganglios

b. Tiroides
: No aumentada de tamaño, no

nódulos.
c. Tráquea
: No desviación.

d. Vasos
: No ingurgitación yugular
 TORAX Y PULMONES
INSPECCIÓN

Tipo respiratorio torácico

Taquipnea (38 resp/min)
Ritmo regular
Amplitud disminuida.
Relación Inspiración/espiración : 1/2
 PALPACIÓN

 No alteraciones en la sensibilidad.
 No adenopatías en regiones supraclaviculares, axilas y partes
laterales del tórax.

 Amplexación disminuida en ambos hemitorax.

 VV normales en ambos hemitórax.

 PERCUSIÓN

 Región anterior:

 Timpanismo en ambos campos pulmonares.

 Región posterior:

 Timpanismo en ambos campos pulmonares.

 AUSCULTACIÓN
 MV disminuido en ambos hemitórax

 Crujidos + crépitos + subcrépitos a predominio de

bases de ambos hemitórax

 Sibilantes a predominio de ápices en ambos hemitórax

AUSCULTACIÓN DE LA VOZ

 Pectoriloquia
 CARDIOVASCULAR

Inspección : No latidos positivos (levantamiento) ni negativos

(depresión).
Palpación No choque de punta en decúbito supino; sentado; decúbito
lateral : izquierdo, sentado con ligera inclinación hacia la
izquierda ni en decúbito ventral, no estremecimiento catario,
no frémito pericárdico.
Pulsos: Pulsos de adecuada amplitud, sin alteración en la
frecuencia, ritmo,

Percusión
Matidez
: cardíaca absoluta y relativa conservada
Auscultación  Ruidos cardiacos: 1° RC normal – 2° RC normal – 3°RC
ausente
:
 RC rítmicos aumentados en intensidad y tono en foco
pulmonar y tricuspídeo
 No se auscultan ruidos accesorios, soplos ni roces, ni
chasquidos.
 ABDOMEN
A la inspección pasiva estática, se observa abdomen globoso, 2
 Inspección
cicatrices verticales en región periumbilical, de 8 y 3.5 cm de longitud.
No se observa circulación colateral.

 Auscultación Ruidos hidroaéreos presentes de buena intensidad (15 ruidos por minuto)

 Percusión Matidez en hipocondrio derecho y en fosa iliaca izquierda timpanismo en

las
: demás regiones del abdomen, prevalente en mesogastrio.
 Palpación
A la palpación superficial, no hay signos de hipersensibilidad cutánea,
:
ni de la pared en general. hipertérmica y tonicidad conservada en la
pared abdominal.
A la palpación profunda, abdomen blando, depresible, sin signos de
visceromegalias, no doloroso,
 GÉNITO-URINARIO:
 Puño percusión Lumbar : Negativo

 Puntos Renouretereales Negativo

:
 NEUROLÓGICO

 Estado de Conciencia Paciente despierta, orientada en

tiempo espacio y persona.

 Funciones Nerviosas Superiores

 Lenguaje Expresión verbal conservada,
comprensión conservada

 Gnosia Táctil, auditiva y visual conservada

 Praxia Ideatoria- ideomotriz conservada

 Memoria Retrógrada y anterógrada
conservadas

 Juicio y Razonamiento Conservado

 Cálculo No evaluado
 Función Motora
 Movimientos activos y fuerza Con limitaciones, fuerza disminuida
muscular

 Movimientos pasivos y tono Disminución de masa muscular

muscular

 Trofismo No se aprecia atrofia a nivel de miembros ni

lesiones primarias o secundarias de la piel.

 Movimientos involuntarios Ninguno

 Estación de pie y marcha Ausente
 Coordinación axial y El paciente es capaz de coordinar los movimientos,
segmentaria así como de realizarlos de forma alternada.
 Pares Craneales
 I Olfacción conservada
 II Agudeza visual dismuida, de campos visuales, visión de
colores conservado , fondo de ojo diferido

 III, V, VI Motilidad ocular intrínseca y extrínseca normales.

o Reflejo pupilar Pupilas isocóricas, tamaño normal reactivas.

o Reflejo consensual presente

o Reflejo de acomodación presente

 V
o Reflejo corneal No evaluado
o Sensibilidad Presente
o Músculos masticatorios Presente

 VII Simetría facial normal .Sentido del gusto en los 2/3

anteriores no evaluado.

 VIII Rama Coclear: Audición conservada, Rama Vestibular: P.

De Romberg : negativa . No Nistagmus.

 IX y X Sentido del gusto en 1/3 posterior de la lengua no evaluado.

Úvula en posición central. Paladar blando móvil Reflejo
nauseoso presente. Deglución y fonación sin alteraciones

 XI Fuerza muscular de esternocleidomastoideo y trapecio

conservada

 XII Lengua con movilidad y fuerza conservada

 IV. LISTA DE PROBLEMAS:
1. Disnea
2. Tos productiva
3. Amplexación disminuida en ambos hemitórax
4. MV disminuido a predominio de bases de ambos hemitórax
5. Crujidos + crépitos + subcrépitos a predominio de bases de ambos
hemitórax, Sibilantes a predominio de ápices en ambos hemitórax
6. Pectoriloquia
7. Taquipnea
8. RC aumentados en tono e intensidad en foco pulmonar y tricuspídeo
9. Uso de máscara venturi (9l/min, FiO2 0.50 / Sat 90%)
10.Prurito en todo el cuerpo
11. Distribución central de tejido adiposo (cara de luna llena, jiba)
12.Piel seca
 V. DIÁGNOSTICO SINDRÓMICO
LISTA DE PROBLEMAS DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
1. Disnea
2. Tos productiva
3. Amplexación disminuida en ambos hemitórax
4. MV disminuido a predominio de bases de ambos
hemitórax 1. Síndrome obstructivo bajo
5. Crujidos + crépitos + subcrépitos a predominio de difuso.
bases de ambos hemitórax, Sibilantes a
predominio de ápices en ambos hemitórax
6. Pectoriloquia
7. Taquipnea

1. RC aumentados en tono e intensidad en foco pulmonar

y tricuspídeo 2. Síndrome de insuficiencia
2. Uso de máscara venturi (9l/min, FiO2 0.50 / Sat respiratoria crónica a descartar
90%) Cor Pulmonale.
1. Prurito en todo el cuerpo
2. Distribución central de tejido adiposo (cara de 3. Síndrome de Cushing
luna llena, jiba) secundario.
3. Piel seca
 VI. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

1. Síndrome obstructivo bajo difuso. EPID: Fibrosis Pulmonar

2. Síndrome de insuficiencia Insuficiencia respiratoria crónica a
respiratoria crónica a descartar Cor descartar Cor Pulmonale
Pulmonale.
3. Síndrome de Cushing. Síndrome de Cushing Exógeno
 PLAN DE TRABAJO:
1) EPID: FIBROSIS PULMONAR

2) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRÓNICA

3) SINDROME DE CUSHING EXÓGENO
 TRATAMIENTO

1. EPID: FIBROSIS PULMONAR

1. Prednisona 0.5 mg/kg de peso/ día V.O.

2. Ciclofosfamida 2 mg/kg de peso/ día

2. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRÓNICA:

1. Oxigenoterapia
3. SINDROME DE CUSHING EXÓGENO:

1.