República Bolivariana de Venezuela

Universidad de Carabobo Sede Aragua

Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina “Dr. Witremundo Torrealba”
Clínica Médica y Terapéutica III

DEBATE #1
Dr. Eliel Guevara Elaborado por:

Br. Colina Alejandro C.I 26.051.303

Br. Corniel Gabriel C.I 25.527.912

Br. Crespo Verushka C.I 26.935.119
Br. Cruz Neirily C.I 26.400.799
Br. Heredia Kevin C.I 25.464.435
Maracay, marzo 2023
FICHA PATRONÍMICA:
Paciente: J.E
Sexo: Masculino
Religión: Cristiano - Católico
Ocupación: Docente
MOTIVO DE CONSULTA:
Edad: 68 años
Lugar de nacimiento: Maracay, Edo. Aragua
Dirección actual: Urbanización Madre María de San
José, El lago II, edificio 6 D, apartamento 641, Maracay,
Estado Aragua
Fecha de ingreso: 07/03/2023
Hora: 12:00 PM
“Dificultad para respirar y aumento
de volumen en los pies’’
ENFERMEDAD ACTUAL:
Se trata de paciente masculino de 68 años de edad, natural y procedente de la
localidad, con antecedentes patológicos conocidos de infarto agudo al miocardio
en el año 2016 e hipertensión arterial sistémica de larga data controlada con
Enalapril 20 mg OD, Amlodipina 10 mg OD y Aspirina 81mg. Quien refiere inicio
de enfermedad actual el día 04-03-2023, cuando en horas de la noche tras una
riña familiar por motivos económicos, presenta disnea de moderados a pequeños
esfuerzos la cual progresa a ortopnea. Concomitantemente, manifiesta aumento
de volumen en miembros inferiores, simétrico y ascendente, motivo por el cual
acude a un centro asistencial de su localidad, donde se obtienen cifras elevadas
de presión arterial (190/100 mmHg) por lo que es referido a este centro, donde
luego de realizar la evaluación correspondiente se decide su ingreso.
 ANTECEDENTES:

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Fallecido por infarto agudo al miocardio. No refiere edad al momento de la defunción.
Madre: Fallecida por cáncer de cuello uterino. No refiere edad al momento de la defunción.
Hermanos: Dos de sexo masculino y una de sexo femenino. Vivos y aparentemente sanos.
Hijos: Dos de sexo femenino, vivas y aparentemente sanas.

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS:
Ocupación: Docente, manifiesta trabajar desde su hogar por situación pandemia.
Alimentación: 3 comidas diarias, dieta rica en carbohidratos y pobre en proteínas. No refiere pérdida de
peso.
Apetito: Sin alteraciones
Alcoholismo: Niega hábitos alcohólicos, con consumo ocasional de licor en reuniones familiares.
Evacuaciones: Manifiesta 1 a 2 veces por día sin esfuerzo excesivo para evacuar, de consistencia dura. Niega
uso de  laxantes.
 ANTECEDENTES:

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS:
Sueño: Regular, nocturno y diurno, sin dificultad de conciliar el sueño ni interrupciones durante la noche.
Hábitos tabáquicos: Paciente niega hábitos tabáquicos.
Hábitos sexuales: Relaciones heterosexuales con su actual pareja, refiere un año sin actividad sexual.
Diuresis: Micciones con un número de 3 veces diarias, sin alteración en la producción de orina.
Drogas: Niega consumo de drogas.
Medicamentos: Manifiesta consumo intermitente de los siguientes medicamentos: Enalapril 20 mg OD,
Amlodipina 10 mg OD y Aspirina 81 mg OD.
Otros hábitos: Consumo de café en grandes cantidades y varias veces al día.
Aseo personal: Refiere aseo personal dos veces al día.
Laboral: Docente desde los 20 años de edad, actualmente permanece trabajando desde su casa.
 ANTECEDENTES:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

Infectocontagiosos: Niega amigdalitis, chikungunya, artritis, otitis, bronquitis, parotiditis, tos ferina,
tuberculosis, neumonía, influenza, hepatitis viral, dengue, zika y cólera.
Epidemiológicos y ocupacionales: Refiere varicela a los 11 años. No refiere chagas, paludismo,
tuberculosis, y rubeola.
Venéreo: Niega blenorragia, sífilis, sida, VPH ni clamidia.
Alérgicos: Niega alergias alimentarias, medicamentosas, a polvo y a insectos.
Quirúrgicos: Niega antecedentes quirúrgicos. 
Traumáticos: Niega pérdida de conciencia. 
Cardiopatías: Refiere infarto agudo al miocardio en el año 2016, sin resolución quirúrgica. Refiere
hipertensión arterial de larga data controlada
Hospitalizaciones: No refiere.
 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

1. Síntomas generales: Paciente no refiere fiebre, vómitos, náuseas, micciones y evacuaciones presentes.
Refiere aumento de volumen bilateral en miembros inferiores
2. Piel y anexos: Foto tipo cutáneo tipo V, turgencia y elasticidad acorde a edad, llenado capilar < 3seg. No
se evidencian nevus, ni cicatrices. Manifiesta aumento de volumen en miembros inferiores referido en la
enfermedad actual. Niega caída de cabello
3. Cabeza: No refiere mareo, cefalea, tumoraciones, rigidez del cuello, ni síncope.
4. Cuello: Niega dolor a la movilización, no se evidencian adenomegalias palpables
5. Ojos: Paciente niega disminución de la agudeza visual.
6. Oídos: Refiere agudeza auditiva sin alteraciones; no refiere: secreciones, ni vértigo.
7. Nariz: Niega obstrucción, secreción, epistaxis, prurito nasal, ni alteración en la percepción de olores.
8. Boca: No refiere dolor dental, ulceraciones de la mucosa, alteraciones en la lengua, halitosis, ni
alteración del gusto.
9. Garganta: Niega disfonía, afonía, odinofagia, ni disfagia.
 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

10. Sistema cardiorespiratorio: Manifiesta disnea que exacerba con leves esfuerzos referida en enfermedad
actual, no refiere dolor torácico ni cianosis. Refiere hipertensión arterial sistémica controlada con Enalapril 20
mg OD, Amlodipina 10 mg OD y Aspirina 81mg OD
11. Sistema osteomuscular: Niega mialgias, paresia, rigidez muscular, atrofia, artralgia, artritis, deformidad
articular o alguna otra alteración. Refiere edema bilateral en miembros inferiores, descrito anteriormente.
12. Sistema gastrointestinal: Manifiesta hábitos intestinales sin modificaciones ni cambio en el volumen
abdominal; no refiere dificultad para las evacuaciones, dolor abdominal, pirosis, náuseas, vómitos, melena,
rectorragia ni hemorroides.
13. Sistema genitourinario: Niega hematuria y disuria.
14. Nervioso y mental: Refiere alteraciones emocionales que precedieron el inicio de la enfermedad actual;
niega pérdida de conciencia, traumatismos, afasia, nerviosismo, desorientación, cambios en el carácter,
alteraciones en el lenguaje o convulsiones.
 EXAMEN FÍSICO:
PA PAM FC FR SATO2 TALLA PESO IMC
160/100 mmHg 120 mmHg 88 lpm 24 rpm 94% 170 cm 90 Kg 31.14kg/m2

-Paciente en regulares condiciones generales, taquipneico, afebril, tolera vía oral y oxígeno ambiente, en
posición sedente, inclinado hacia adelante y con miembros superiores hacia los lados, con facie compuesta,
presencia de dificultad respiratoria.

-Piel: Color oscuro. Turgencia, elasticidad acorde a edad, con léntigo senil, Uñas normoimplantadas, bordes
regulares, superficie lisa, color normal. Llenado capilar menor a 3 segundos.

-ORL: Ojos simetricos, pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz; Pabellón auricular normoimplantado,
conducto auditivo externo permeable, con cerumen de aspecto seroso en ambos conductos; Pirámide nasal
central, fosas nasales simétricas, permeables, sin secreciones; Labios simétricos, mucosa oral humeda, rojiza,
lengua centrada, normotónica, móvil y húmeda.

-Cuello: Central, simétrico, largo, normotónico, sin alteraciones en función motora y sensibilidad. Tráquea
central, tiroides no visible ni palpable, pulso carotideo rítmico en sincronía con pulso periférico.
 EXAMEN FÍSICO:
PA PAM FC FR SATO2 TALLA PESO IMC
160/100 mmHg 120 mmHg 88 lpm 24 rpm 94% 170 cm 90 Kg 31.14kg/m2

-Tórax pulmonar: Tórax simétrico, normoexpansible, patrón respiratorio abdominal, se evidencia matidez
en ambos campos pulmonares, que se extiende desde la base, hasta el tercio medio a la percusión, ruidos
respiratorios presentes en ambos hemitórax, con presencia de agregados tipo crepitantes bilaterales que
se extienden hasta tercio medio.
-Tórax cardiaco: Choque de punta palpable en el quinto espacio intercostal izquierdo, con ápex desplazado
por fuera de la línea media clavicular, sin presencia de fremitos o latidos agregados, ruidos cardiacos
normofonéticos, rítmicos, en sincronía con pulso perférico sin soplo ni galope.

-Abdomen: Globoso, a expensas de panículo adiposo, sin presencia de lesiones, ruidos hidroaéreos
presentes en los diferentes cuadrantes, matidez hepática y esplénica conservada, timpanismo en resto de
cavidad abdominal, blando y depresible. Sin dolor a la palpación superficial y profunda.
Hepatometria: LPE: 9cm LMC: 12cm LAA: 9cm
 EXAMEN FÍSICO:
PA PAM FC FR SATO2 TALLA PESO IMC
160/100 mmHg 120 mmHg 88 lpm 24 rpm 94% 170 cm 90 Kg 31.14kg/m2

-Extremidades: Se evidencia edema en ambos miembros inferiores, simétrico, ascendente hasta tercio
medio, antigravitatorio, blando, frío, con presencia de signo de fóvea, móviles, sin evidencia de varices,
fuerza y tono muscular conservados 5/5pts.

-Neurológica: Consciente, vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Pupilas normorreactivas a la luz.
Sensibilidad superficial y profunda conservada en todos los segmentos corporales. Movimientos
involuntarios ausentes. Reflejos osteotendinosos ++/++++ bicipital, tricipital, rotuliano, aquiliano
bilaterales. Nervios craneales sin alteraciones. Marcha pesada y lenta, con pequeño arrastre debdo al
aumento de volumen en miembros inferiores. Glasgow: RO 4/4pts RV 5/5pts RM 6/6pts (15/15).