Está en la página 1de 10

HISTORIA CLINICA

EPOC

UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANAB

Facultad de Ciencias Mdicas

SEMIOLOGIA
PERTENECE A:
Menndez Mera Rubn Adrin

SEMESTRE/ PARALELO:
Quinto C
DOCENTE:
Dr. Hernn Lpez
PERIODO LECTIVO:
2015-2016 (2)
Manta Manab Ecuador

HISTORIA CLINICA-EPOC

ESTABLECIMIENTO

NOMBRE

HOSPITAL IESS
MANTA

JUAN CARLOS

1 MOTIVO DE CONSULTA
AINFORMANTE
B

QUISPE RUIZ

2. ENF.
PERIN
ATAL
3. ENF.
INFA

HISTORIA CLINICA

9. ENF.
NEUROLO
GICA

13. ENF.
TRAUMA
TICA

10.ENF.
METABO
LICA

14. ENF.
QUIRUR
GICA

11.ENF.
HEMO
LINF.

15. ENF.
MEN
TAL

EXPECTORACION

C
D
DESCRIBIR ABAJO, ANOTANDO EL NUMERO

CITOLOGIA

5. ENF.
ALER
GICA
6. ENF.
CARD
IACA
7. ENF.
RESPIRAT
ORIA

NUMER
O
DE

ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSION DEL

TOS
DISNEA

2 ANTECEDENTES PERSONALES
1.
VAC
UNA
S

SEX
MO F

APELLIDO

17. TENDENCIA
SEXUAL

21. ACTIVIDAD
FISICA

18. RIESGO
SOCIA
L

22. DIETA
Y
HABIT
OS
23. RELIGION
Y
CULTURA

19. RIESGO
LABOR
AL
20. RIESGO

FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACION FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA

MENARQ
UIA
GE
ST

MENOPAU
SIA
-EDADPAR
TOS

F
U
METODO
DE P.
FAMILIA

CIC
LO
ABOR
TOS

CESAR
EAS

F
U

F
U
C

TERA
PIA
HORM

VIDA
SEXU
AL
H
IJ
O
BIO
PSI
A

M
AM
O-

CO
LP
OS

1.- ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO


22.- TABAQUISMO DESDE LOS 16 AOS
24.- CHOQUE POR ACCIDENTE AUTOMOVILISTICO, LESIONES CONTUSAS Y CERRADAS

3 ANTECEDENTES FAMILIARES
2.
1.
3.
NUMERO.

CARDI
OPAT

ENF.
C.

DIABET
ES

4.- PADRE HIPERTENSO.

DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL


4.
HIP
ER

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

5.
CANC

6.TUBE
RCU
LOSI

7. ENF.
MENTAL

8.
ENF.
INFECCI

9.
MALFORMA
CION

10.
OTRO

CRONOLOGIA, LOCALIZACIN, CARACTERSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SNTOMAS
ASOCIADOS,
EVOLUCIN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXAMENES ANTERIORES, CONDICION

PACIENTE DE 68 AOS ACUDE A CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA CON UN CUADRO


CLINICO DE APROXIMADAMENTE 4 MESES DE EVOLUCION, CARACTERIZADO POR
PRESENTAR TOS, AL PRINCIPIO SECA, PERO DESDE HACE 2 SEMANAS PRODUCTIVA
TIPO HEMOPTOICO, CON EXPECTORACION APROXIMADAMENTE 3 VECES AL DIA.

5 REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO

SP = SIN EVIDENCIA DE

PATOLOGIA:

CP SP
ORGAN
OS
SENTIDOS
2
RESPIRATORIO

CP SP

7 GENITAL
X
8 URINARIO
CARDIOVASCUL
X
AR 5 DIGESTIVO
2.- DESCRITOX EN ENFERMEDAD
ACTUAL
1

CP SP

X
X

CP SP
9 MUSCULO
ESQUELET
ICO

X13
14

10 ENDOCRINO

HEMO LINFATICO
NERVIOSO

CP
SP

X
X

6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES


PRE
SIN
ART

136/

7 EXAMEN
FISICO

FRECUE
NCIA
CARDIAC

CP

1R PIEL Y

RESPIRA.

R= REGIONAL S=
SISTEMICO
6R BOCA

FANERAS
2R CABEZA

X
X

3R OJOS
4R OIDOS

FRECUEN
CIA

10R TORAX

Kg

CP

11R ABDOMEN

MAMAS

X
X

AXILAR

PESO

X X

12R COLUM

NA

13R INGLE-PERINE

3S CARDIO

14R MIEMBR

OS

15R MIEMBR

OS

SENTIDOS

2S RESPIRATORIO

VASCULAR
4S DIGESTIVO

5S GENITAL

I.
MASA
CORP
PERIM
ETRO
CEFAL

SP = SIN EVIDENCIA DE
PATOLOGIA: MARCAR "X" Y
NO DESCRIBIR

CP

DE
1S ORGANOS
LOS

1,

TALLA

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR


ABAJO ANOTANDO EL NMERO Y LETRA
CORRESPONDIENTES

9R AXILAS -

5R NARIZ

TEMPERA
TUR

BUCAL

CP

7R ORO FARINGE
8R CUELLO

TEMPERAT
UR

CP

X
X
X
X

6S URINARIO

MUSCULO
TICO
8S ENDOCRINO
7S ESQULE

X
X

9S HEMO

LINFTICO

10S NEUROLGICO

INFERIO

1. CABEZA: NORMOCFALO. A LA PALPACIN SE RECONOCE UNA PEQUEA


DEFORMIDAD OSEA DE APROXIMADAMENTE 1,5 CM DE DIAMETRO
2. OJOS: APERTURA OCULAR NORMAL
3.- OIDOS: PABELLON AURICULAR DE IMPLANTACION NORMAL.
4.- NARIZ: PIRAMIDE NASAL SIMETRICA, NO SE EVIDENCIA DESVIACION DEL TABIQUE
5.- BOCA: LABIOS SIN ALTERACIONES, MUCOSA PALIDA Y HUMEDA. ALIENTO A TABACO
6.- CUELLO: SIN ALTERACIONES, NI SIGNOS DE INGURGITACION YUGULAR.
7.- TORAX: LIGERO AUMENTO DEL DIAMETRO ANTEROPOSTERIOR.
ELASTICIDAD Y DISTENSIBILIDAD LIGERAMENTE DISMINUIDAS.
8.- ABDOMEN: PLANO, SIMETRICO, BLANDO Y DEPRESIBLE. NO DOLOROSO
9.GENITALES: DISTRIBUCION PILOSA ANDROIDE. NO SE EVIDENCIA ULCERAS U
PALPACION
10.- EXTREMIDADES: TONO CONSERVADO. REFLEJOS MOTORES CONSERVADOS
OTROS
8 DIAGNOSTICOS
1
2
3

CIE
DEF

EPOC
BRONQUITIS
ASMA BRONQUIAL

X
X

9 PLANES

PRE= PRESUNTIVO

PRE

4
5

DEF= DEFINITIVO

CIE

DEF

OBSTRUCCION PULMONAR
CANCER PULMONAR

PRE

X
X

DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS Y

EDUCACIONALES

PACIENTE ES INTERNADO EN EL AREA DE CLINICA PARA CONTROL Y VISUALIZACION


EXAMENES COMPLEMENTARIOS: HEMOGRAMA, ESPIROMETRIA, PRUEBA
GASOMETRIA ARTERIAL, CULTIVO DE ESPUTO
TRATAMIENTO: PACIENTE SE LE SUMINISTRA:
1. TIOTROPIO, AEROSOL: 1 DESCARGA/ 18 GR, 1 VEZ AL DA.
2. AMOXICILINA CON CIDO CLAVULNICO, 1GR, 30 COMPRIMIDOS: CADA 8 HORAS
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO: DEJAR DE FUMAR.
10:OO

HORA
FIN

10:3

MEDI
CO

FIR
MA

HISTORIA CLNICA: EPOC


Datos Personales:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

Nombre: Juan Carlos Quispe Ruz.


Sexo: Masculino.
Edad: 68 aos de edad.
Fecha de nacimiento: 25 de abril de 1943.
Lugar de nacimiento: Oruro.
Estado civil: Casado.
Nacionalidad: Boliviana.
Procedencia: Oruro.
Residencia: Cochabamba.
Domicilio: Avenida Petrolera, N 2745
Telfono celular: 60767893.
Telfono domiciliar: 4746894.
Ocupacin: Curandero.
Grupo Sanguneo: O Rh +
Escolaridad: 2 de primaria.
Religin: Catlica.
Nombre del Cnyuge: Mara Virginia Torrez Achacata.
Raza: Indgena - Quechua.
C.I.: 3456824 Oruro.

Motivo de consulta: Mucha tos, disnea, expectoracin.

Enfermedad actual:
Paciente de 68 aos acude a la consulta externa de medicina con un cuadro clnico de
aproximadamente cuatro meses de evolucin, caracterizado por presentar tos, al principio
seca, pero desde hace 2 semanas productiva de tipo hemoptoico, con expectoracin
aproximadamente tres veces al da. El cuadro se acompaa de disminucin de peso, que
segn refiere el paciente no se debe a cambios en la dieta. Refiere tambin que
aproximadamente medio ao atrs, sufri un fuerte cuadro gripal, para el que no recibi
tratamiento mdico, y se auto limit alrededor de dos semanas despus del inicio. El paciente
no presenta dolor torcico, ni disnea. Es la primera vez que consulta al mdico por este cuadro,
no habiendo recibido ningn tratamiento.

Antecedentes Personales:

Antecedentes No Patolgicos:
Nacimiento e infancia: Parto domiciliario con partera. Lactancia por seno materno.
Alimentacin: Alimentacin con predominio de carbohidratos y lpidos. Ayuno voluntario
todos los martes y jueves.
Catarsis Intestinal: Catarsis de aproximadamente 1 vez cada 3 das, de consistencia
pastosa, color marrn, sin presencia de sangre o moco.
Diuresis: Diuresis aproximadamente 2 veces al da.
Intolerancia Alimentaria: Ninguna.
Sueo: 7 Hrs.
Bebidas Alcohlicas: Consume vino tinto y vino blanco, aproximadamente tres veces a
la semana. Cantidad aproximada de 1 vaso. Ocasionalmente consume chica, alrededor
de 3 cascos.
Tabaco: Fuma aproximadamente 40 cigarrillos Astoria diarios. Fuma desde los 16
aos. Los primeros 15 aos fumaba aproximadamente la mitad.
Drogas: Masca coca, diariamente.
Actividad Fsica: Ninguna.
Vivienda: Casa propia. Construccin con adobe y ladrillo, obra fina acabada. Servicios
bsicos de agua potable, alcantarillado, luz, telfono.
Ncleo familiar: Esposa y 6 hijos, solo vive con 2 hijos.

Antecedentes Patolgicos:
o Enfermedades de la Infancia: Sarampin, IRAS, EDAS.
o Enfermedades Mdicas: Quemadura elctrica por un rayo, a los 20 aos.
Muchos cuadros gripales, aproximadamente tres por ao. Ninguno fue tratado.
o Antecedentes Alrgicos: Ninguno.
o Antecedentes Quirrgicos y traumticos: Choque por accidente
automovilstico, con lesiones contusas y cerradas. No fue tratado por un hospital.
o Transfusiones: Ninguna

Antecedentes Heredofamiliares:
o Padre: Muere a los 75 aos, por senectud.
o Madre: Muere a los 60 aos, por senectud.
o Hermanos: 5 hermanos: 3 hombres y dos mujeres. 1 muere a los 4 aos por
deshidratacin secundario a un cuadro diarreico agudo. El resto aparentemente
sanos.
o Enfermedades congnitas: Ninguna.

Revisin por Sistemas:

Sensitivo Sensorial: Todos los sentidos conservados.


Ganglionar Hematolgico: No presenta masas palpables ni dolorosas.
Cardiovascular: No presenta palpitaciones, dolor torcico, disnea, sncope.
Respiratorio: Descrito en enfermedad actual.
Sistema Digestivo: No presenta alteraciones en el ritmo evacuatorio. No refiere
odinofagia, dispepsias ni dolor abdominal.
Sistema Genitourinario: Diuresis normal, sin alteraciones en frecuencia ni
caractersticas.
Locomotor: No presenta artralgias, ni mialgias. Amplitud me movimientos ligeramente
disminuida, secundario al deterioro fsico por la edad.
Tegumentario: No presenta alteraciones, nevos ni alopecias.
Endcrino: Disminucin de peso en el ltimo mes.
Nervioso: Cefalea pulstil de moderada intensidad.

Examen Fsico:
Impresin General: Paciente en buen estado general, consciente, orientada en las 3 esferas.
Actitud compuesta. Hbito constitucional longilneo. Facies compuesta. Estado de nutricin
regular. Deshidratacin leve. Mucosas ligeramente plidas y secas.

Signos vitales:

FC: 90 x.
FR: 22x.
PA: 136/72 mm Hg.
Temp: 33.6 C.
Peso: 65 kg.
Talla: 166 cm.
IMC: 23,55 Kg/m2.

Examen Regional:
1.
Cabeza: Normocfalo. A la palpacin se reconoce una pequea deformidad sea, de
aproximadamente 1,5 cm de dimetro en la regin occipital derecha.
2.
Ojos: Apertura ocular normal. No se evidencian alteraciones en estructuras externas.
Conjuntivas plidas y secas. Pupilas isocricas, fotorreactivas. Reflejo consensual y de
acomodacin conservados. Campo visual conservado.
3.
Odos: Pabelln auricular de implantacin normal, conducto auditivo externo con una
pequea cantidad de cerumen impactado. No se evidencian malformaciones, tofos ni
adenopatas a la inspeccin y palpacin.
4.
Nariz: Pirmide nasal simtrica, no se evidencia desviacin del tabique, fosas nasales
permeables, mucosa nasal hmeda y seca.

5.
Boca: Labios sin alteraciones, mucosa yugal ligeramente plida y hmeda. Aliento a
tabaco. Piezas dentarias de coloracin amarillenta, ausencia de piezas 17 y 18. Orofaringe
opaca y plida.
6.
Cuello: Sin alteraciones, ni signos de ingurgitacin yugular. Movimientos conservados.
No se evidencian masas a la palpacin.
7.
Trax: Ligero aumento del dimetro anteroposterior. Respiratorio: A la inspeccin se
observa respiracin costoabdominal. Pulmonar: Elasticidad y distensibilidad ligeramente
disminuidas. Roncos aislados diversos en ambos hemitorax. Sonoridad disminuida a la
percusin. Cardiaco: Taquicardia rtmica, con ruidos cardiacos normofonticos. No se auscultan
soplos ni frotes pericrdicos.
8.
Abdomen: Abdomen plano, simtrico, blando y depresible, no doloroso a la palpacin
moderada y profunda en epigastrio. RHA (+) normoactivos y normofonticos. A la percusin,
timpanismo abdominal y matidez heptica conservadas, matidez con concavidad superior en
hipogastrio.
9.

Genitales: Distribucin pilosa androide. No se evidencia lceras, masas ni edema.

10.

Extremidades: Tono y trofismo conservados. Reflejos motores conservados.

Impresin Diagnostica:

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica.

Exmenes Complementarios:

1.
Hemograma: Hb: 15.6, GR: 5,36, GB: 12.8, Plaquetas: 17.900/mm3, TP: 12", INR 1,
Glicemia: 103, Urea: 38, Creatinina: 1.2, BD: 0.3, BI: 0.5, GPT 22, Na+ 127, K+ 3.5.
2.

Espirometra:

FVC: 2800 ml. 1900 %.

3.

Prueba broncodilatadora: Negativo: 0.

FEV1: 66 ml. 68 %.

FEV1 postBD: 1970 ml (66%). FEV1/FVC postBD 66%.


4.

Gasometra Arterial:

PaCO2: 45 mmHg.

FEV1/FVC 63 %.

PaO2: 74 mmHg. Leve hipoxemia.


pH: 7,43.
Saturacin O2: 92%.

5.

Cultivo de Esputo: Staphylococus aureus, sensible a Amoxicilina Clavulnico.

6.

ECG: Ritmo sinusal a 90 l/min. Trazado normal.

Diagnstico Definitivo: Enfermedad Obstructiva Crnica (EPOC) de grado leve de tipo


bronquitis por infeccin por Staphylococus aureus.

Tratamiento:

Tratamiento Farmacolgico

Tiotropio, aerosol.
1 cilindro.
1 descarga/ 18 gr, 1 vez al da.

Amoxicilina con cido Clavulnico, 1gr.


30 comprimidos.
Tomar uno cada 8 horas, durante 10 das.

Tratamiento No farmacolgico:
Dejar de fumar, o disminuir el consumo

BIBLIOGRAFIA

http://www.buenastareas.com/ensayos/Historia-Clinica-Epoc/2697796.html