EXPLORACIÓN FÍSICA Y HALLAZGOS

TEMA 2: SIGNOS VITALES.

PRINCIPALES ALTERACIONES DE LOS SIGNOS VITALES:
1- TENSIÓN ARTERIAL
Valora el estado anatomofuncional de corazón izquierdo.
Cantidad de volumen sanguíneo circulante.
Resistencia Periférica Arteriolar.
Registro Pr Arterial implica determinar: Presión Arterial Máxima o Sistólica y
Presión Arterial Mínima o Diastólica.
Se mide con: Esfigmomanómetro, calibrado. Usar el método auscultatorio.
-PROCEDIMIENTO DE MEDICIÓN
1. El paciente debe evitar fumar, ingerir cafeína o hacer ejercicio durante 30 min
antes de la medición.
2. La sala de exploración debe estar en silencio, ser cómoda y con temperatura
confortable.
3. El paciente debe sentarse tranquilo durante 5 min en una silla con los pies en el
piso, más que sobre la mesa de exploración.
4. El brazo seleccionado no debe estar cubierto por ropa, presentar fístulas para
diálisis, cicatrices por disecciones de la arteria humeral, linfedema por disección
de ganglios axilares o radioterapia.
5. Palpa la arteria humeral para confirmar un pulso viable y coloca el brazo de
manera que se encuentre el vaso en el surco precubital, a nivel cardíaco, casi en
el cuarto espacio intercostal en la unión con el esternón.
6. Si el paciente está sentado, apoya su brazo sobre una mesa un poco por arriba
de su cintura; si se encuentra de pie, trata de sostener su brazo a nivel medio del
tórax.
 POSICIÓN DEL MANGUITO Y EL BRAZO: Con el brazo a nivel cardíaco,
centra la bolsa inflable sobre la arteria humeral. El borde inferior del
manguito debe estar casi 2.5 cm por arriba del surco precubital. Asegura de
forma ajustada el manguito. Flexiona ligeramente el brazo del paciente en
el codo.
 POSICIÓN DEL ESTETOSCOPIO EN LA ARTERIA HUMERAL: Ahora
coloca la campana del estetoscopio ligeramente por arriba de la arteria
humeral, teniendo cuidado de que se logre un sello de aire con su borde
 completo. Debido a que los ruidos a escuchar, de Korotkoff, son de tono
relativamente bajo, en general se perciben mejor con la campana.
 IDENTIFICAR LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA: Infla el manguito con
rapidez hasta la cifra predeterminada según sospecha clínica y después
desínflalo despacio, a una velocidad de casi 2-3 mm Hg por segundo.
Observa el nivel cuando escuches los ruidos de al menos dos latidos
consecutivos; ésta es la presión sistólica.
 IDENTIFICAR LA PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA: Continúa
desinflando con lentitud el manguito hasta que los ruidos se amortigüen y
desaparezcan. Para confirmar el punto de desaparición, escucha conforme
la presión desciende otros 10-20 mm Hg, y después, desinfla el manguito
con rapidez hasta cero. El punto de desaparición, que suele ser de sólo
unos cuantos milímetros de mercurio por debajo del punto de
amortiguación, proporciona el mejor cálculo de la presión diastólica.
 MEDIR LA PRESIÓN ARTERIAL EN AMBOS BRAZOS AL MENOS UNA
VEZ: Por lo general, puede haber una diferencia de 5 y a veces 10 mm Hg
en la presión entre ambos brazos. Deben hacerse las lecturas
subsiguientes en el brazo con los valores más altos.
CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN LOS ADULTOS
(JNC: Eighth Joint National Committee – American Society of Hypertension, JNC 8 y 7)
Categoría Sistólica (mm Hg) Diastólica (mm Hg)
Normal <120 <80
Prehipertensión 120-139 80-89
Hipertensión de Etapa 1 - -
-Edades de 18 años 140-159 90-99
o mayores hasta menos
de 60 años; Diabetes o
Enfermedad Renal.
-Edad de 60 años y 150-159 90-99
mayor.
Hipertensión de Etapa 2 >160 >100

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
La hipertensión es una de las principales enfermedades en seres humanos a nivel
general. En todo el mundo, cada año causa 7.6 millones de fallecimientos (13 a
15% del total); en el año 2001 se le atribuyeron casi 92 millones de años-vida de
discapacidad. Duplica el riesgo de enfermedades cardiovasculares, que incluyen
cardiopatía coronaria (CHD), insuficiencia congestiva cardiaca (CHF), enfermedad
cerebrovascular isquémica y hemorrágica, insuficiencia renal y arteriopatía
periférica. Suele acompañarse de otros factores de riesgo de enfermedades
cardiovasculares e incrementa la carga total de los factores de riesgo.
● Presión arterial medida de forma manual o automática en el consultorio con
base en el promedio de dos lecturas en dos ocasiones separadas: ≥ 140/90.
● Presión arterial medida en el domicilio con dispositivo automático: < 135/85.
● Presión arterial ambulatoria con dispositivo automático:
● Promedio de 24 h: ≥ 130/80.
● Promedio diurno (paciente despierto): ≥ 135/85.
● Promedio nocturno (paciente dormido): > 120/70.
CAUSAS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL
-Primaria o desconocida (90%).
-Secundaria:
-Renal: Aterosclerosis, Glomerulonefritis Crónica, Riñón Poliquístico, Tumores
productores de Renina.
-Suprarrenal: Aldosteronismo Primario, Feocromocitoma, Síndrome de
Cushing.
-Tiroidea: Hiper e Hipotiroidismo.
-Vascular: Coartación de la Aorta, Estenosis de la Arteria Renal.
-Misceláneos: Hipertensión Endocraneana, Tumores de Cerebelo, Fármacos.
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
-HTA.
-Tabaquismo.
-Obesidad (IMC >30 Kg/m2).
-Inactividad Física.
-Dislipidemias.
-Diabetes Mellitus.
-Microalbuminuria.
-Edad >55 Hombre, >65 Mujeres.
-Historia Familiar de Enfermedad Cardiovascular Prematura.
CRISIS HIPERTENSIVA
Emergencia Hipertensiva (EH): Es la elevación tensional que se acompaña de
compromiso en los órganos diana (corazón, cerebro y riñón) que entraña un
compromiso vital inmediato y que obliga a un descenso de tensión arterial en el
plazo máximo de una hora con medicación parenteral.
Urgencia Hipertensiva (UH): Es la elevación tensional que no se acompaña de
lesiones que entrañen un compromiso vital inmediata y que permite una corrección
gradual en un periodo de 24-48 horas con un fármaco oral.
TIPOS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL
HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA (HIPERTENSIÓN CLÍNICA AISLADA). Se
define por una cifra mayor o igual a 140/90 mm Hg de la presión arterial en
contextos médicos y las lecturas medias menores de 135/85 mm Hg en el paciente
ambulatorio. Es importante identificar este fenómeno, del que se informa en hasta
el 20% de los pacientes con presión arterial elevada en el consultorio, ya que
conlleva un riesgo cardiovascular normal a ligeramente alto y no requiere
tratamiento. Se atribuye a una respuesta de ansiedad condicionada. La técnica de
medición deficiente, incluyendo redondear la cifra obtenida a cero, la presencia de
un médico o un miembro del personal de enfermería e incluso un diagnóstico
previo de hipertensión también pueden modificar de manera sustancial las lecturas
obtenidas en el consultorio. La sustitución de las mediciones manuales en el
consultorio con el empleo de un dispositivo automático que hace varias lecturas
con el paciente sentado, solo o en un cuarto tranquilo, ha mostrado disminuir el
efecto “de la bata blanca”.
HIPERTENSIÓN OCULTA. Esta forma de hipertensión, definida como una presión
arterial menor de 140/90 mm Hg en el consultorio, pero con una cifra elevada
mayor de 135/85 mm Hg en el día que se obtiene mediante un dispositivo
domiciliario o ambulatorio, es más grave. Los adultos con hipertensión oculta no
tratados, que se calcula constituyen el 10-30% de la población general, presentan
un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y daño de órgano terminal.
HIPERTENSIÓN NOCTURNA. La mayoría de los pacientes presentan una
disminución fisiológica de la presión arterial por la noche, cuando cambian del
estado completo de alerta al de sueño. Un descenso nocturno menor del 10% de
la cifra diurna se relaciona con malos resultados cardiovasculares y puede
identificarse sólo con la vigilancia ambulatoria de la presión arterial durante 24 h.
Otros dos patrones conllevan malos resultados cardiovasculares, uno de
incremento nocturno y otro de descenso nocturno mayor del 20% respecto de las
cifras diurnas.
SIGNOS Y SINTOMAS
Complicaciones de la presión arterial alta
 Aneurismas:
 Enfermedad renal crónica:
 Lesiones en los ojos
 Ataques al corazón
 Enfermedad arterial periférica
 Accidente cerebrovascular
SEMIOLOGÍA DEL PACIENTE HIPERTENSO
ANAMNESIS
ANAMNESIS
La valoración inicial de un hipertenso debe incluir la anamnesis y la exploración
física completas para confirmar el diagnóstico de hipertensión, identificar otros
factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y causas secundarias de
hipertensión, detectar consecuencias cardiovasculares de la hipertensión y otras
enfermedades intercurrentes, valorar el modo de vida proveniente de la presión
arterial y conocer las posibilidades de intervención.
Muchos sujetos hipertensos no presentan manifestaciones específicas atribuibles
al incremento tensional. La cefalea, aunque es considerada popularmente como
una manifestación de incremento de la presión arterial, aparece por lo común sólo
en individuos con hipertensión intensa. De manera característica por la mañana
surge una “cefalea por hipertensión” en la región occipital. Otras manifestaciones
inespecíficas que podrían vincularse con el incremento tensional son mareos,
palpitaciones, fatiga fácil e impotencia. Al parecer los síntomas por lo común
provienen de enfermedad cardiovascular hipertensiva o de manifestación de
hipertensión secundaria.
Cuando evaluamos a un paciente que consulta por elevación de la presión arterial,
o encontramos cifras anormales de presión arterial en quien consulta por otra
causa, debemos:
• Evaluar si la presión arterial es por HTA real o por fenómeno de alerta
• Evaluar si es esencial o secundaria
• Valorar el estado de los órganos de impacto (blanco)
• Evaluar el mecanismo fisiopatológico
• Estratificar el riesgo global cardiovascular
Se destaca en todo momento la importancia de este acto del cual depende en
gran parte un diagnóstico correcto y un tratamiento acorde.
1. Motivo de consulta.
2. Antecedentes vasculares familiares directos (mínimo primera generación), HTA,
diabetes, ACV, IAM, IRC, etc.
3. Factores de riesgo coexistentes (tabaco, dislipidemias, diabetes, adicciones,
etc.).
4. Comorbilidades (enfermedad renal, peso al nacer, colagenopatías
enfermedades metabólicas, enfermedades neurológicas, tumores, etc.).
5. Utilización de Sustancias vaso-activas : café, tabaco, alcohol, cocaína, AINE,
esteroides, contraceptivos orales, eritropoyetina, antimigrañosos, etc.
6. Situaciones especiales, familiares, psico-sociales, sexo, etc.
7. Hábitos alimentarios, actividad física, sueño, ingesta de sal.
8. Evaluación de HTA secundaria.
9. Búsqueda de signos y síntomas de daño de órgano blanco.
10. Analizar la experiencia con tratamientos previos (si lo tuvo) eficacia, efectos
adversos, etc.
Una vez efectuado el diagnóstico de HTA, corresponde averiguar el tiempo de
evolución conocido por el paciente, si ha recibido tratamiento farmacológico y, en
este caso, los agentes utilizados para conocer su efectividad, tolerancia, efectos
colaterales y el grado de adherencia. Una evolución prolongada de la HTA y la
existencia de antecedentes familiares sugieren el diagnóstico de HTA primaria o
esencial. Es útil también conocer su situación psicosocial, el grado detoma de
conciencia de la enfermedad y su predisposición a hacer cambios en el estilo de
vida y a ser medicado. En aquellos que conocen su diagnóstico de hipertensos
puede haber manifestaciones de ansiedad. Esta se expresa en oportunidades con
crisis recurrentes agudas de hiperventilación o ataques de pánico, asociadas con
aumento de la reactividad vasoconstrictora simpática. Aunque la HTA primaria o
esencial suele ser silenciosa, la cefalea occipital matutina es el síntoma más
relatado por los pacientes, lo que ocurre sobre todo entre aquéllos que se saben
hipertensos.
Stewart informó una prevalencia del 17% de cefaleas en hipertensos que
desconocían su enfermedad versus 71% en hipertensos conocidos. La cefalea
parece estar más relacionada con la ansiedad que con las cifras elevadas de PA.
Cooper y cols. observaron que su prevalencia fue similar entre pacientes con PAD
de 95 mmHg como entre aquéllos con 125 mmHg. Weiss y cols señalaron que las
cefaleas tuvieron igual prevalencia entre hipertensos. El examen clínico del
paciente hipertenso que desconocían su condición y en normotensos. Además, las
cefaleas referidas durante el monitoreo ambulatorio de PA no se hallaban
asociadas con incrementos simultáneos de la PA.
También debe interrogarse sobre la ingesta de sal y alcohol, el hábito de fumar, la
práctica de ejercicios aeróbicos y la medicación asociada que recibe el paciente ya
que a veces puede aumentar la PA (corticosteroides, vasoconstrictores,
anticonceptivos orales, etc) o interferir con la acción de los fármacos
antihipertensivos (AINEs). Corresponde averiguar si hay antecedentes de
enfermedad cardiovascular o cerebrovascular, que requieren la institución de una
adecuada prevención secundaria. La apnea del sueño es una causa frecuente de
HTA secundaria, por lo que hay que preguntar al paciente en especial si es obeso,
y a sus familiares acerca de si emite ronquidos durante el sueño y si tiene
somnolencia diurna.
La cefalea matutina en estos pacientes refleja la hipoxia nocturna más que de
HTA.
Es útil conocer si existía disfunción sexual previa al tratamiento antihipertensivo,
tema muchas veces excluido del interrogatorio y que luego se presenta durante el
tratamiento. La disfunción eréctil puede estar presente en alrededor de 1/3 de
pacientes hipertensos no tratados y está probablemente más relacionada a su
enfermedad vascular subyacente. Se debe interrogar acerca de la presencia de
nocturia, que puede deberse a diversas causas como la hipertrofia benigna de
próstata, la apnea del sueño, pero también puede significar pérdida de la
capacidad de concentrar la orina, signo precoz de falla renal.
EXAMEN FÍSICO
Este trascendente momento lo debemos realizar en un ambiente relajado,
acondicionado, con una relación médico paciente apropiada, donde este último se
encuentre colaborativo y agradado.
• Relajación del paciente, no menos de cinco minutos antes de los registros de
presión arterial.
• Toma de presión según las reglas acordadas en consensos nacionales e
internacionales reproducibles.
• Facies y aspecto general: algunas características de la distribución de grasa
corporal se pueden estimar a simple vista; por ejemplo, son detectables los tipos
ginecoide, andrógino, cushingoide, de feocromocitoma, hipertiroideo, de
mixedema hipotiroideo y acromegálico. A su vez, la actitud de alerta, hipotónica o
somnolienta en la consulta pueden aportar datos útiles. Se pueden observar
también desviaciones del tabique nasal, escasa longitud del cuello, respiración
ruidosa, disnea suspirosa o exoftalmos.
• Piel, mucosas: estrías de tipo cushingoide, manchas café con leche, palidez,
sequedad, sudoración.
• Sistema Nervioso: secuelas sensitivas o motoras, signos de déficit o irritativos,
incluyendo la evaluación cognitiva.
• Sistema Cardiovascular: pulsos periféricos, signos de hipertrofia ventricular
izquierda, frecuencia cardíaca, ritmo, soplos, edemas.
• Sistema Genitourinario: la presencia de globo vesical puede asociarse con
alteraciones transitorias de la PA. A su vez, los trastornos de la diferenciación
sexual podrían sugerir la presencia de alteraciones mineralcorticoideas asociadas
con HTA.
• Abdomen: soplos aórticos o renales, hepatomegalia, masas renales.
• Aparato respiratorio: signos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, roncus,
espiración, rales.
INSPECCIÓN GENERAL
En la mayoría de los pacientes afectos de HTA esencial no complicada, la
inspección general no revelará ningún signo característico que lo diferencie de una
persona sana con PA normal.
No obstante, algunos signos físicos sugestivos de HTA secundaria pueden
ponerse de manifiesto en la inspección general. Así, el síndrome de Cushing
puede sospecharse cuando se detecta alguno de los siguientes signos: obesidad
troncular y facies de luna llena, extremidades hipotróficas, atrofia cutánea,
equímosis espontáneas y estrías abdominales características. Otras
enfermedades endocrinas capaces de producir HTA como el hipotiroidismo o la
acromegalia también pueden ser descubiertas en el examen físico. La presencia
de neurofibromas múltiples o manchas cutáneas hiperpigmentadas “café con
leche” sugieren una base familiar de un feocromocitoma asociado a la
neurofibromatosis múltiple, y la presencia de neuromas mucosos y hábito
marfanoide son característicos del síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo
IIb asociado también al feocromocitoma.
EXPLORACIÓN DEL CORAZÓN
Uno de los primeros signos físicos que pueden observarse es el aumento en la
intensidad del latido de la punta. Este signo es especialmente aparente en
hipertensos jóvenes con una circulación hiperdinámica y aumento del gasto
cardíaco. Si el latido está desplazado hacia la izquierda o es prolongado puede
reflejar una hipertrofia subyacente del ventrículo izquierdo. En la HTA grave puede
auscultarse un segundo ruido aórtico acentuado acompañado de un soplo de
regurgitación aórtica. Asimismo, la contracción de un ventrículo hipertrófico puede
dar lugar a un soplo eyectivo audible en el foco aórtico.
Exploración del sistema vascular
Los pacientes hipertensos son especialmente sensibles a presentar problemas
oclusivos vasculares tanto centrales como periféricos. Por dicho motivo la
auscultación de los territorios vasculares carotídeos, aórticos, renales y femorales
es de suma importancia. En casos seleccionados, la medida mediante ecodoppler
de la PA en el tobillo y el cálculo del índice tobillo/brazo puede ayudar al
diagnóstico de una arteriopatía periférica. Valores inferiores a 0,9 se consideran
como propios de isquemia arterial y tienen una excelente correlación con patología
vascular a otros niveles. La presencia de soplos a nivel lumbar o en epigastrio es
altamente sugestiva de estenosis de las arterias renales, que pueden constituir la
causa de la HTA, mientras que la presencia de soplos en los otros territorios
vasculares indican la existencia de lesiones estenosantes a nivel de las arterias en
cuestión.
Exploración del abdomen
Debe procederse a la palpación y auscultación cuidadosa de la aorta abdominal y
de los flancos. En ocasiones puede detectarse una masa pulsátil abdominal como
consecuencia de un aneurisma aórtico. Como ya se ha dicho, la auscultación de
soplos en flancos es altamente sugestiva de una estenosis de la arteria renal,
mientras que la existencia de masas palpables a dicho nivel puede indicar la
existencia de riñones poliquísticos, hidronefrosis, tumores renales o, más
difícilmente, un feocromocitoma de gran tamaño.
Exploración neurológica
Debe realizarse un examen neurológico completo con vistas a detectar trastornos
focales motores o sensitivos, aunque en estos casos es habitual encontrar datos
positivos en la anamnesis del paciente.
Examen del fondo de ojo
Ha sido recomendado durante muchos años como una exploración rutinaria y
esencial en la evaluación del paciente hipertenso. Las alteraciones funduscópicas
en la HTA se clasifican en 4 grados según los criterios de Keith-Wagener. No
obstante, la mayoría de los pacientes hipertensos presentan grados 1 y 2
(cambios arteriolares), aunque sin evidencia de que dichos cambios tengan una
importancia pronóstica. Por el contrario, la presencia de alteraciones de grado 3
(hemorragias o exudados) y grado 4 (edema de papila) son marcadores de HTA
grave complicada. Las recomendaciones actuales de las Sociedades Europeas de
Hipertensión y Cardiología sólo recomiendan la práctica sistemática del fondo de
ojo en los casos de HTA grave o sospecha de HTA acelerada.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Glicemia
Colesterol
Creatinina
Orina
Ekg
Radiografía de Tórax
-HIPOTENSIÓN ARTERIAL
La presión Arterial desciende de 90 mm de hg (sistólica) o de 60 mm de hg
(Diastólica); o si la Presión arterial media cae por debajo de 60 o 50 mm de hg.
 CLASIFICACION:
Primaria o Esencial
Secundaria: Temporal, Persistente y Ortostatica.
HIPOTENSION PRIMARIA:
25-30%. Frecuente en leptosomicos, mujeres. Asintomáticos.
Síntomas: fatiga fácil. Lasitud, dificultad para concentrarse en sus labores,
Vértigos, obnubilación, bostezos. Inapetencia, nausea, eructos, inquietud,
irritabilidad.
HIPOTENSION SECUNDARIA
CAUSAS:
-Hipovolemia: Deshidratación; Hemorragias; diuréticos.
-Vasodilatación Excesiva: drogas vasodilatadoras
-Disminución de la contracción miocárdica: IM, Miocardiopatías, Pericarditis
constrictiva.
HIPOTENSION ORTOSTATICA
La hipotensión ortostática es producida por un cambio súbito en la posición del
cuerpo, generalmente al pasar de estar acostado a estar parado, y usualmente
dura sólo unos pocos segundos o minutos.
Generalmente hay un descenso mayor de 15 mmhg en la presión arterial al estar
en bipedestación.
CAUSAS:
Primaria (Falla autonómica)
Secundaria: DM, Síndrome de Guillain-Barre; LES, AR, Edad avanzada, Alcohol;
antihipertensivos, Antidepresivos.