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  • Autorización Consulta Externa: Documento: 1120026251

    Cargado por

    Cristian Machado
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    Este documento es una autorización para una consulta de control o seguimiento por especialista en ginecología para María Nancy Barbosa Torres. La consulta se realizará en Inversiones Clínica Meta SA y está cubierta por Salud Total EPS bajo el régimen contributivo del POS. La autorización es válida hasta el 16 de febrero de 2022.

    Descripción original:

    Título original

    364508210_50724895

    Derechos de autor

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    AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA


    No. Autorización 05217-2139531371 Fecha y Hora: 20 Ago 2021 16:14 PM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1120026251
    Nombre : MARIA NANCY BARBOSA TORRES Fecha Nacimiento : 03 Sep 1988
    Dirección : CNJ LOS CEREZOS CA 41 Telefono :0
    Departamento : META Municipio : Villavicencio
    Telefono Celular : 3115551357 E-Mail : yilberini@hotmail.com
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : INVERSIONES CLINICA META SA Nit : 892000401 Código : 5217
    Dirección : CL 33 36 50 BARZAL Telefono : 6614400 ext 1
    Municipio : Villavicencio Departamento : META
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
    Motivo : Autorización con Prerrequisito Fecha Vencimiento : 16 Feb 2022
    Diagnosticos :Q50.1 Nap Anterior :
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 08202021129318
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8903500800 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
    Semanas Cotizadas : 56 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : DianaNN Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES

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