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  • Autorización Consulta Externa Por Utilizar en La Ips: Página 1 de 1

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    Luis Fernando Sierra
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    Este documento es una autorización para que Luis Fernando Sierra D Andréis reciba atención oftalmológica en la Unidad Oftalmológica de Cartagena. La autorización incluye información sobre el paciente, el prestador, el diagnóstico de H40.0, y un cobro de cuota moderadora de $4,100 pesos. La autorización fue emitida por MateoAC en representación de Salud Total EPS.

    Descripción original:

    Título original

    547704715

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    AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN


    LA IPS
    No. Autorización Fecha y Hora: 27 Abr 2023 09:53 AM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 73164597
    Nombre : LUIS FERNANDO SIERRA D ANDREIS Fecha Nacimiento : 16 May 1974
    Plan:
    Dirección : TURBACO SEC LOMA DE PIEDAR Telefono :6414395
    BOSQUE DELA CASTELLA
    Departamento : BOLIVAR Municipio : Turbaco
    Telefono Celular : 3126700204 E-Mail : LFSD74@GMAIL.COM
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : UNIDAD OFTALMOLOGICA (SEDE Nit : 800008240 Código : 12602
    PRINCIPAL)
    Dirección : PIE DE LA POPA CALLE 30 N° 20-71 Telefono : 6056940193 Ext. 0268 Cel.
    3168337142
    Municipio : Cartagena Departamento : BOLIVAR
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 26 Abr 2024
    Diagnosticos :H40.0 Nap Anterior : 12602-2322776279
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 04272023074916

    8902761000 1 INGRESO AL MODELO DE SALUD VISUAL

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 4100
    Semanas Cotizadas : 56 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : MateoAC Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES

    CÓDIGO QR

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