MINISTERIO DE SALUD Y DE LA PROTECCION SOCIAL

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO AUTORIZACION 0 6 7 5 6 4 3 7 8 9 Fecha: 2 0 2 1 - 0 8 - 2 6 Hora: 0 3 : 0 0 P M

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO SALUD TOTAL EPS CODIGO: 4 7 1 3 0 0

INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E DE II NIVEL NIT x 9 0 0 6 0 9 3 0 9 - 0
CC Número DV
Código 0 0 0 2 3 2 0 1 0 2 0 2 Dirección prestador: Dg .34 #5,43
6 0 3 1 2 3 4 5 2 3 6
Teléfono:
indicativo número Departamento: CUNDINAMARCA 2 5 Municipio: BOGOTA 1 1
DATOS DEL PACIENTE
GONZALES MEJIA JUAN ESTEBAN
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificación
Registro Civil Pasaporte 0 0 0 0 0 0 0 1 0 5 5 7 5 5 9 5 8
X Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de Identificación
Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 2 0 0 4 - 0 8 - 1 0
Dirección de Residencia Habitual: CL .79 # 79,10 Bogota Teléfono: 3 0 0 7 1 2 0 2 0
Departamento: CUNDINAMARCA 2 5 Municipio: BOGOTA 1 1
Teléfono celular 3 0 0 9 3 2 0 0 9 4 Correo electrónico JUAN1008@HOTMAIL.COM

SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:
Consulta Externa x Hospitalización Servicio Cama 0 2 1
Urgencias

Manejo integral según Guía de : Guia de manejo apendicitis aguda (AAg)

Código CUPS Cantidad Descripción

1 0 8 8 1 3 0 2 0 0 1 ECOGRAFIA ABDOMINAL
2 0 9 0 2 2 1 0 0 0 1 CUADRO HEMATICO (HEMOGRAMA)
3 0 9 0 3 8 5 6 0 0 1 NITROGENO UREICO (BUN)
4 0 9 0 3 8 2 3 0 0 1 CREATININA DEPURACION
5 0 9 0 7 1 0 7 0 0 1 UROANALISIS
6 0 8 9 0 4 3 5 0 0 1 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL
7 0 4 7 1 1 1 2 0 0 1 APENDICECTOMIA VIA ABIERTA
8 0 5 4 0 0 1 0 0 0 1 DRENAJE DE COLECCION DE LA PARED ABDOMINAL VIA ABIERTA
9 0 8 9 0 6 0 1 0 0 1 CUIDADO (MANEJO)INTRAHOSPITALARIO POR MEDICINA GENERAL
10
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NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN: 0 6 7 5 6 4 3 7 8 9 Fecha: 2 0 2 1 - 1 0 - 2 6 Hora: 0 3 : 0 0

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del prestador Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor máximo (Tope) en pesos
Cuota moderadora 3 5 0 0 1 1 7 2 6 0 7 0 0
x Copago
Cuota de recuperación
Otro

INFORMACION DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA

Nombre de quien autoriza Teléfono 6 0 1 6 1 5 8 7 9 2 1 1 0
DANIELA SARMIENTO indicativo número extensión
Cargo o actividad: ANALISTA DE CARTERA Teléfono celular: 0 8 8
INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA IPS RECEPTORA QUE ACEPTA RECIBIR AL PACIENTE
Nombre de quien acepta la remisión Teléfono 0 0 6 0 7 7 8 2 3 5 5 0 2 8
DIANA MILENA HERNANDEZ ARANDA indicativo número extensión
Cargo o actividad: AUXILIAR ADMINISTRATIVO Teléfono celular: 3 1 1 5 0 7 1 4 7 8
Versión actualizada. Resolución 4331 de 2012