HISTORIA CLÍNICA

Fecha: 18 DE JUIO DEL 2023

Número de expediente clínico: 001
Nombre del paciente: LORENA
Apellidos del paciente: VAZQUEZ DIAZ

Edad: 42 AÑOS
Fecha de nacimiento: 01 DE JULIO DE 1981
Sexo: FEMENINO
Ocupación: HOGAR
Estado civil: SOLTERA

Nacionalidad: MEXICANA
Tipo de sangre: O+
Teléfono: 55
Correo electrónico: NISULAR@GMAIL.COM

Motivo de consulta: DOLOR EN ABDOMEN ____

Enfermedad actual: PRESENTA DOLOR UBICADO EN ZONA EPIGASTRICA QUE SE

IRRADIA A FLANCO DERECHO

Antecedentes de enfermedad actual: PRESENTA DOLOR TIPO COLICO DESDE HACE 3

MESES SIN LLEAGAR A LA LIMITACION DE ACTIVIDADES EL DIA DE HOY MENCIONA
QUE EL DOLOR ES MAS FUERTE QUE LOS ANTERIORES.

Antecedentes personales:
Hábitos tóxicos
Alcohol: SOLO EN REUNIONES

Tabaco: PREGUNTADO Y NEGADO

Drogas: PREGUNTADO Y NEGADO
Infusiones: PREGUNTADO Y NEGFADO
Actividad física: REFIERE QUE REALIZA DIARIO CAMINATAS DE 30 A 60 MIN
Hábitos fisiológicos

Alimentación: SIN DIERA ESTABLECIDA

Diuresis: 3 A 5 VECES AL DIA.
Sueño: MENCIONA QUE DUERME DE 6 A 8 HORAS POR LAS NOCHES
Sexualidad: APROX. DE 10 A 12 VECES AL MES

Alergias: PREGUNTADAS Y NEGADAS

Enfermedades de la infancia: VARICELA A LA EDAD DE 12 AÑOS.

Enfermedades:
Respiratorio: COVID 19 EN 2021
Gastrointestinales: ESTREÑIMIENTO

Nefro urológicos: NINGUNO DE RELEVANCIA

Neurológicos: NINGUNA
Hematológicos: NINGUNA
Ginecológicos: 5G 1C 3P 1A

Infectológicos: NINGUNA DE RELEVANCIA

Endocrinológicos: NINGUNA
Quirúrgicos: CESAREA EN 2022
Traumatológicos: FRACTURA DEL 1ER ORTEJO DEL PIE IZQUIERDO
Alérgicos: NINGUNA
Socioeconómicos/Epidemiológicos: INDIGENTE

Antecedentes heredofamiliares: REFIERE QUE EL ABUELAS PATERNA CON

DIAGNOSTICO DE DM 2 FINADA POR MISMAS COMPLICACIONES DE ENFERMEDAD;
ABUELO PATERNO SIN DATOS DE CONOCIMIENTO POR PARTE DE LA OACIENTE;
ABUELA MATERNA FINADA POR CAUSAS DE CA PANCREAS; ABUELO MATERNO FINADO
CON HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA CON CARDIOPATIAS ISQUEMICAS; PADRE
FINADO POR COMPLICACINES DE DM2 CON ANTECEDENTES DE HAS ; MADRE VIVA
ACTUALMENTE CON DE ARTRALGIAS EN ZONA DE RODILLAS.

HERMANOS 4 SIN DATOS DE RELEVANCIA

Cirugías y hospitalizaciones: CESAREA EN 2022, AMEU EN 2010, PARTOS EN 2006,
2008 Y 2009.

Inmunizaciones: CUENTA CON TODAS LAS VACUNAS DESDE EL NACIMIENTO,

INFLUEZA 2, HEPATITIS , TETANOS, COVID 19 –3 APLICACIONES SPUTNIK

Examen físico:

TA: 90/60
FC:70
FR:19
Temperatura: 36.5 °C

Peso: 70 KG
Altura: 160 MTS
IMC: 21.85

Impresión general:

Constitución: ROBUSTA
Facies: NINGUNA
Actitud:
Decúbito: CON BUENA POSTURA
Marcha: SIN DATOS DE ALTERACION

Piel, faneras y tejido celular subcutáneo:

Aspecto: BIEN HIDRATADA
Distribución pilosa: CUENTA CON BUENA DISTRIBUCION AL IGUAL QUE IMPLANTACION
EN ZONAS FOLICULARES

Lesiones: EN ZONA ABDOMINAL REFERIDA POR CESAREA

Faneras: SIN DATOS DE ALTERACIONES
Tejido celular subcutáneo: SIN DATOS DE ALTERACION
Cabeza:

Cráneo y cara: NORMOCEFALO, SIMETRICA Cuero cabelludo CON BUENA

IMPLANTACION ,SIN DATOS DE ALTERACIONES O ASIMETRIAS ,SIMETRICAS ENTRE
AMBA,S SIN ALTERACIONES ,MUCOSAS BIEN HIDRATADAS, UVULA SE ENCUENTRA
BIEN HIDRATADA CON FORMA ADECUADA ANATOMICAMENTE, LENGUA HIDRATADA
SIN DATOS O ALTERACIONES EN MORFOLOGIA, PIEZAS DENTYALES INTEGRAS SI DATOS
DE GINGIVITIS, FALTA DE PREMOLARES 2DO Y 3EROS, AMIGDALAS ADECUADAS EN
SITUACION Y MORFOLOGIA.

Oftalmológico:
Ojo derecho: ANATOMICAMENTE EN FORMA Y SITUACION NORMAL

Ojo izquierdo: ANATOMICAMENTE EN FORMA Y SITUACION NORMAL

Lentes graduados: REFIERE QUE NECESITA SEGUN EXAMENES OFTALMICOS
Distancia requerida para ver del paciente: 20/18 OJO DERECHO 20/16 OJO IZQUIERDO

Cuello:

CILINDRICO ,BLANDO SIN ALTERACIONES O MASAS PALPABLES NO SE PALPAN

GANGLIOS INFLAMADOS, CON BUENA PERFUCION EN COLUMNA AEREA TRAQUEA SIN
DATOS DE ALTERACIONES ANATOMOFUNCION ALES

Respiratorio:
TORAX NORMOLINEO, SIN DATOSM DE RUIDOS AGREGADOS, CON ADECUADA
VENTILACION EN CAMPOS PULMONARES, ADECUADA AMPLEXACION Y AMPLEXION,
SE PERCIBEN RUIDOS TIMPANICOS A LA PERCUCION, ARCOS COSTALES SIN DATOS DE
PERDIDA DE LA SOLUCION, SE CUENTAN 10 ARCOS Y 2 FLOTANTES.

Cardiovascular:
NO SE PERCIBEN DATOS DE ALTERACIONES A LA AUSCUKLTACION SE PERCIBEN
RUIDOS CARDIACOS DE BUENA INTENCIDAD SIN COMPROMISO NI RUIDOS
AGRAGADOS, SE PERCIBEN 1ER Y 2DO RUIDOS CARDIACOS. EN FOC0S DE
AUSCULTACION
Abdomen:

BLANDO CON DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS AGREGADAS

NI ZONAS DE INDURACION, SE OBSERVA UNA CICTRIZ EN ZONA MEDIA EN AREA
UMBILICAL QUE REFIERE SER DE LA CESAREA EN 2022. RUIDOS PERISTALTICOS
PRESENTES AUMENTADOS, REFIERE DOLOR EN FOSA ILIACA DERECHA, CON SIGNO DE
MURPHY POSITIVO Y DE REBOTE POSITIVO.

UROGENITAL:
ADECUADOS EN FORMA Y ANATOMICO PARA EDAD Y GENERO.

Neurológico:

Glasgow: 15 /15
Pares Craneales: SE EXAMINAN Y SE ENCUENTRAN SIN ALTERACIONES
Sensibilidad: PRESENTE

Diagnósticos:

1. APENDICITIS AGUDA
2. DOLOR ABDOMIMNAL POR IRRITACION PERITONEAL

Diagnósticos etiológicos (por síndrome):

APENDICITIS AGUDA
Plan diagnóstico:

ENVIO A SU UNIDAD HOSPITALARIA CON DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA

Exámenes complementarios:
TOMA DE LABORATORIOS
TOMA DE PLACA DE TORAX

TOMA DE EKG
Plan terapéutico:

ENVI0O A UNIDAD HOSPITALARIA PARA VALORACION DE ESTADO DE SALUD Y

REALIZACION DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Y PROCEDIMIENTO QUIRURGUICO
DE SER CONFIRMADO.
ATTE DR. DAVID LUIS PEREZ CARRILLO