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1.

PARED DEL ABDOMEN Lmite superior bordes costales Lmite inferior snfisis del pubis y los huesos de la pelvis Limite posterior columna vertebral

Sirve para apoyar y proteger las estructuras abdominales y retroperitoneales y sus funciones musculares complejas permiten los movimientos de torcimiento. a) Anatoma quirrgica: Se origina en el mesodermo, se desarrolla en la forma de hojas bilaterales migratorias. Los bordes guas forman los msculos rectos del abdomen, que al final se encuentran en l alinea media de la pared anterior del abdomen Lnea blanca capas de fibras musculares del recto del abdomen dispuestas en sentido vertical e incluidas dentro de una vaina aponeurtica fusionadas en la lnea media. Lnea semiluna borde externo de los msculos rectos de forma convexa que da lugar a la referencia anatmica. 3 intersecciones tendinosas que cruzan los msculos rectos: A nivel del apndice xifoides A nivel del ombligo Entre el apndice xifoides y el ombligo

El musculo oblicuo mayor proviene de los mrgenes de las ocho costillas y los cartlagos costales ms inferiores El musculo oblicuo menor surge de modo externo en los msculos dorsal ancho y serrato mayor y asimismo en la cresta iliaca. El ligamento inguinal es el borde mas inferior de la aponeurosis del oblicuo mayor, que se refleja hacia la parte posterior en el rea que media entre la espina iliaca antero superior y el tubrculo pbico. El musculo transverso es el ms profundo de los 3 msculos laterales, desde las 6 ltimas costillas ms inferiores, la fascia lumbosacra y la cresta iliaca hasta el borde externo del recto del abdomen Lnea arqueada (Douglas) a nivel de la espina iliaca antero superior Casi la totalidad de la irrigacin de los msculos de la pared anterior del abdomen proviene de las arterias epigstricas superior e inferior.

La arteria epigstrica superior procede de la arteria mamaria interna La arteria epigstrica inferior surge de la arteria iliaca externa. A la perfusin de la pared del abdomen contribuye asimismo una red colateral de ramas de las arterias subcostales y lumbares El drenaje linftico se dirige sobre todo a las cuencas ganglionares mayores en las reas inguinal y axilar superficiales Los nervios motores de los msculos rectos, oblicuos menores y transversos del abdomen discurren desde las ramas anteriores de los nervios raqudeos hasta los niveles T6 y T12 b) Anormalidades adquiridas: Diastasis de los rectos del abdomen. Separacin obvia, en trminos clnicos de los pilares de los msculos rectos del abdomen que suele resultar de una disminucin del tono de la musculatura abdominal. Se confunde con hernia ventral Puede ser congnita, como consecuencia de una insercin mas externa de los msculos rectos en las costillas y las uniones costocondrales, pero de manera caracterstica es un trastorno que se adquiere con el envejecimiento, la obesidad o despus del embarazo La correccin quirrgica de una diastasis considerable de los rectos mediante el plegamiento de la vaina anterior del recto puede practicarse por indicaciones cosmticas o cuando se acompaa de incapacidad de la funcin msucular de la pared abdominal. Hernias de la pared del abdomen o hernias ventral: Representan defectos de la fascia y los msculos de la pared abdominal a travs de los cuales puede salir contenido intrabdominal o pre peritoneal Pueden ser congnitas o adquiridas Las hernias adquiridas se forman por un deterioro lento de la estructura de las aponeurosis musculares o se desarrollan por fracaso de la cicatrizacin de una incisin en la pared anterior del abdomen (hernia incisional). El hallazgo ms comn es una masa o abultamiento en la pared anterior del abdomen que aumenta de tamao con la maniobra de Valsalva. Una hernia que no se reduce se describe como incarcerada y exige correccin quirrgica La incarceracion de un segmento del intestino puede acompaarse de nuseas, vmitos y dolor considerable. Cuando se altera el riego del intestino incarcerado, le hernia se describe como estrangulada y la isquemia localizada origina infarto y perforacin. Las hernias ventrales primarias (no incisionales) se conocen como verdaderas, se denominan segn sea su localizacin anatmica. Las hernias epigstricas se hallan en la lnea media entre el apndice xifoides y el ombligo. Casi siempre son pequeas, pueden ser mltiples y en la reparacin electiva se encuentra que contienen epipln o una porcin del ligamento falciforme. Las hernias umbilicales se forman en el anillo umbilical, pueden existir al nacer o desarrollarse de modo gradual durante toda la vida de la persona. Casi todas las hernias congnitas se cierran de manera espontanea alrededor de los 5 aos de edad. Los adultos con hernias umbilicales asintomticas pequeas pueden seguirse de forma clnica, se ha propuesto el tratamiento quirrgico cuando la hernia crece y se acompaa de sntomas o en presencia de incarceracion en el cual se indica terapia quirrgica urgente que consiste en una reparacin primaria con sutura.

Las hernias spigelians, pueden aparecer en cualquier parte a lo largo de la lnea o zona spigeliana (una banda aponeurtica de anchura variable en el borde externo del recto del abdomen). El sitio ms frecuente es l alinea arqueada y apenas arriba de ella, llaman la atencin medica por dolor o incarceracion Los factores e riesgo de una hernia incisional ventral incluyen: Infeccin posoperatoria de la herida Desnutricin Obesidad Inmunosupresin Elevacin crnica de la presin intrabdominal Tcnicas para la reparacin de hernias ventrales: Reparacin primaria Abierta con malla Laparoscpica con malla

La reparacin primaria se acompaa de una tasa elevada de recurrencia subsecuente La reparacin abierta con malla de hernias incisionales requiere superposicin de la prtesis en las superficies anterior o posterior de la fascia intacta de la pared abdominal a una distancia cuando menos de 3-4 cm del borde del defecto. Es necesario disecar y alejar el peritoneo y el saco herniano de todos los defectos fasciales, a continuacin se asegura la malla aislada del contenido peritoneal a la fascia mediante puntos separados con material no absorbible. El crecimiento final de tejido en los intersticios de la malla da lugar a una fijacin densa a cualquier tejido con el que entre en contacto, pero cuando se expone al intestino subyacente a las adherencias densas de la malla pueden provocar dolor crnico del abdomen, obstruccin intestinal o fistulizacin. El objetivo principal de la reparacin laparoscpica es reducir las tasas de recurrencia al eliminar la necesidad de una incisin grande en el abdomen, cuando ya esta alterado el riesgo de la pared abdominal. La tcnica incluye la colocacin de portillos en ambos lados para los defectos de la lnea media y en el rea contra lateral en defectos laterales. Se cortan todas las adherencias de la pared anterior del abdomen con cuidado de no lesionar el intestino de manera directa o con instrumental de energa. Se reduce por completo el contenido del saco herniano pero en contraste con las reparaciones abiertas, se deja colocado el saco. Una vez identificados los bordes fasciales del defecto herniano se pone la malla de polipropileno en la pared sana del abdomen. Despus de insertarse se fija la prtesis con suturas transdasciales colocadas de modo circunferencial alrededor de la malla y tachuelas espirales, segn sea la preferencia del cirujano. 2. HERNIAS INGUINALES: a) Introduccin: En el siglo XV se publicaron descripciones formales de reparaciones herniarias. En la primera mitad del siglo XVIII Sir Astley Cooper sugiri un braguero en lugar del procedimiento quirrgico y pens que la nica indicaciones para operar una hernia inguinal era la estrangulacin. En 1881 Lucas Championniere efectu la ligadura alta del saco de una hernia inguinal indirecta en el anillo interno con cierre primario de la herida

A Edoardo Bassino se le considera el padre de la ciruga moderna de la hernia inguinal, tras incorpreas las disciplinas de antisepsia y anestesia e incluy la reconstruccin del piso inguinal junto con la ligadura alta del saco herniario Lichtenstein asumi tericamente que mediante una prtesis en malla para llenar el defecto herniario en lugar de cerrarlo con suturas como en la reparacin de Bassini y sus modificaciones, se evitaba la tensin y se lograba una operacin menos dolorosa, es el mtodo de eleccin en EUA Epidemiologia: 75% de todas las hernias de la pared abdominal ocurre en la ingle. Las hernias indirecta sobrepasan en frecuencia a las directa 2:1 Ms comunes las hernias inguinales del lado derecho Ms comn en varones que en mujeres 7:1 Hernias femorales corresponden menos del 10% ms comunes en pacientes de mayor edad y varones en los que se reparo antes una hernia inguinal Las hernias inguinales congnitas en personas con peso bajo al nacer con preponderancia por el lado derecho Evolucin: Los factores de riesgo tiles para predecir complicaciones en un paciente adulto con hernia inguinal incluyen edad avanzada, corta duracin, hernia femoral y afecciones mdicas concurrentes. En nios los factores de riesgo son edad muy pequea, sexo masculino, corta duracin y hernia del lado derecho Los cirujanos estn entrenados para reparar todas las hernias inguinales cuando se diagnostican, incluso si no causan sntomas, con el fin de prevenir la complicacin de estrangulacin y las herniorrafias ms difciles por retraso de la reparacin. El resultado es que es difcil encontrar a un grupo total de pacientes con hernias aun tratadas. b) Complicaciones de las hernias Por definicin una hernia incarcerada es irreducible y se recomienda tratamiento quirrgico Un sujeto con una hernia inguinal incarcerada y signos de obstruccin intestinal o un enfermo que desarrolla una incarceracion aguda muy sensible representan cuadro clnicos del todo distintos A diferencia de las obstrucciones del intestino delgado por adherencias son raras las obstrucciones del intestino delgado La mayora de las personas sufre vmitos y estreimiento absoluto (constipacin) Despus de la obstruccin por adherencias y el cncer, la hernia inguinal es en pases occidentales la 3era causa ms comn de obstruccin intestinal Las radiografas simples del abdomen revelan los signos usuales de una obstruccin intestinal La TC demuestra con seguridad una hernia con caractersticas distintivas de obstruccin y deben considerarse si el diagnostico clnico es incierto. El tratamiento inicial cuando no existen signos de estrangulacin es la reduccin con manipulaciones que se lleva a cabo con el paciente sedado y colocado en posicin de Trendelenburg:

Se toma el cuello del saco herniario con una mano y con la otra se aplica presin en la parte ms distal de la hernia. El objetivo es alargar el cuello de la hernia de tal manera que pueda introducirse de nueva cuenta su contenido en la cavidad abdominal con un movimiento oscilante.

La complicacin ms importante de la incarceracion u obstruccin intestinal aguda es la estrangulacin. Es un trastorno grave y pone en peligro la vida porque el contenido de la hernia puede tornarse isqumico e inviable. La hernia esta tensa y muy sensible y la piel que la recubre puede tener una tonalidad rojiza o azulosa, no existen ruidos intestinales dentro de la hernia misma. Hay leucocitosis son desviacin a la izquierda y esta toxico, deshidratado y febril. El estudio de gases en sangre arterial revela muchas veces cidos metablica. Es esencial la reanimacin rpida con lquidos intravenosos, adems de electrolitos, antibiticos y aspiracin nasogastrica. La conducta quirrgica inicial consiste es practicar la incisin par a hernia inguinal abierta. Si el intestino es viable, se reduce hacia el interior de la cavidad abdominal antes de reparar la hernia. Cuando se encuentra alguna dificultad para hacerlo, se ensancha el cuello de la hernia. Cuando existe la ms mnima sospecha de no poder efectuar todo el proceso desde la ingle, debe realizarse una laparoscopia o laparotoma exploradora para comprobar de manera inequvoca que se reseco todo el tejido viable. c) Etiologa: Es multifactorial

Hernias inguinales indirectas: Teora sacular de Russell; en todos los casos era esencial la presencia de un divertculo del desarrollo relacionado con un proceso vaginal persistente. Pensaba que la elevacin de la presin intraabdominal podra ser determinante para estirar y debilitar de modo adicional el anillo interno, lo que posibilitaba que se herniaran otros rganos intraabdominales a travs del orificio, pero no poda causar en realidad una hernia inguinal indirecta: 1ero: en necropsias es posible encontrar un proceso vaginal persistente sin pruebas clnicas de una hernia 2do: existen individuos con un proceso vaginal obliterado que tienen un efecto en la pared del abdomen lateral respecto de los vasos epigstricos. 3ero: las malformaciones estructurales congnitas de la fascia transversal y la aponeurosis del transverso del abdomen pueden alterar la fuerza y tamao dl anillo inguinal interno

Lipoma del cordn: es el tejido adiposos excesivo que incluye el cordn o ligamento redondo, hallado durante una herniorrafia electiva y es importante por: Puede inducir sntomas parecidos a los de una hernia, aunque menos a menudo que las hernias indirectas con un saco peritoneal. Muchas veces es difcil diferenciarlo en un examen fsico de una hernia indirecta con un saco peritoneal. Puede originar un resultado inaceptable porque no hay cambios en el examen fsico despus de un herniorrafias inguinal electiva

Por definicin no hay saco peritoneal ya que el contenido de la hernia indirecta (es decir, grasa pre peritoneal) proviene del espacio pre peritoneal y no de la cavidad abdominal. Hernias inguinales directas: Son importantes 2 factores: Elevacin de la presin intraabdominal que acompaa a una diversidad de padecimientos sealados Debilidad relativa de la pared inguinal posterior

Tambin contribuyen una insercin limitada del musculo transverso del abdomen en el pubis, debilidad del haz iliopectineo, insercin limitada de la aponeurosis del haz iliopectineo en el ligamento de Cooper. Hernias femorales: El tamao y la forma del anillo femoral y la elevacin de la presin intraabdominal son factores que contribuyen el desarrollo de una hernia femoral. La vena femoral y la rama superior del pubis son un factor en el desarrollo de esta hernia. El haz iliopectineo en la parte anterior e interna explica la variabilidad que permite el desarrollo de una hernia que se inserta 1-2 cm a lo largo de la cresta pectnea entre el tubrculo pbico y la porcin media de la rama superior del pubis

Las hernias femorales que ocurren despus de una herniorrafia inguinal no se advirtieron durante la intervencin original o incluso son consecuencias de la operacin Orificio miopectineo de Fruchaud: Consisti en examinar la causa anatmica comn de hernias directas y femorales en lugar de observar cada una de forma individual. Una rea limitas en l aparte superior de los msculos oblicuos menor y transverso del abdomen, en la interna, por el msculo y la vaina del recto, en la externa por el musculo psoas iliaco y en la inferior por el ligamento de Cooper

Hernia inguinal por deslizamiento: Cualquier hernia en la que parte del saco es la pared de un rgano Rara vez se halla en individuos menores de 30 aos de edad, pero aumenta a 20% despus de los 70. Anatoma: Esqueleto seo de la pelvis constituido por los 2 huesos grandes de la cadera que son los lmites anterior, el sacro y el cccix en la parte posterior Cada hueso se subdivide en iliaco, isquion y pubis que se unen alrededor del acetbulo Los huesos pbicos se fusionan en la lnea media anterior para formar la snfisis pbica. El extremo posterior o estrecho del embudo forma un anillo con el cccix, las tuberosidades isquiticas y las ramas superiores de los huesos pbicos Estas referencias seas son importantes para los cirujanos de hernias debido a las diversa estructuras musculopaneuroticas y ligamentosas que se insertan en ellas. Perspectiva anterior (abierta) La piel de la pared anterior e inferior del abdomen esta inervada por ramas cutneos anteriores y externas de las ramas ventrales de los nervios intercostales inferiores y las ramas ventrales de los 2 primeros nervios lumbares Las primeras capas que se encuentran son las fascias de Camper y Scarpa en el tejido subcutneo; pueden reaproximarse cuando se desarrollan lo suficiente para proporcionar otra capa entre un piso inguinal reparado y el exterior Aponeurosis: porcin de un musculo que no contiene fibras musculares y que suele encontrarse en los puntos de insercin Fascia: es el tejido fibroso que recubre o envuelve msculos. La aponeurosis del musculo oblicuo mayor o externo es la siguientes estructura. El musculo de origina en las superficies posteriores de las 8 costillas inferiores y se inserta en la cresta del iliaco. Las fibras antero inferiores de la aponeurosis del musculo oblicuo mayor dispuestas de modo oblicuo se doblan sobre s mismas para formar el ligamento inguinal (sinnimos: arco crural, arco de Falopio, arco femoral, arco inguinal, ligamento de Falopio, ligamento de Poupart y ligamento inguinal) Los vasos espermticos internos y la rama genital del nervio genitocrural, una rama del plexo lumbar se unen al conducto deferente en el anillo inguinal interno para iniciar el cordn espermtico interna, la media se denomina fascia cremasterica y contiene los haces del musculo cremaster. Las fibras del musculo oblicuo menor del abdomen se despliegan en abanico, apegadas a al forma de la cresta iliaca. Las fibras superiores siguen hacia arriba en direccin de los extremos distales de las 3 o 4 costillas inferiores. En el espacio entre el musculo oblicuo menor y la aponeurosis del oblicuo mayor se encuentran varios nervios:

1er nervio lumbar que se divide en los nervios abdominogenitales menor y mayor que pueden dividirse dentro del musculo psoas mayor de modo retroperitoneal o entre los msculos oblicuo menor y transverso del abdomen

El nervio abdominogenital menor puede comunicarse con el nervio abdominogenital mayor antes de inervar el musculo oblicuo menor; pasa a travs del anillo inguinal externo para seguir con el cordn espermtico El nervio abdominogenital mayor perfora el oblicuo mayor para inervar la piel superior del pubis Las fibras del musculo cremaster que proceden del musculo oblicuo menos, reciben inervacin del genitocrural L1, L2. El musculo transverso del abdomen se origina en el ligamento inguinal, la parte interna de la cresta iliaca, la fascia endoabdominal y los 6 cartlagos y costillas inferiores. S e insertan en l alinea pectnea del pubis y la cresta del pubis para formar la hoz inguinal Reparacin de tipo Lichtensteins son importantes el musculo recto y su vaina porque es necesario fijar con seguridad la prtesis a esta estructura 2 cm adentro del tubrculo pbico. El triangulo inguinal de Hesselbach es el sitio de hernias inguinales directas. La fascia transversal es la estructura que define la pared anterior del espacio pre peritoneal, forma el arco iliopectineo, el haz iliopectineo, los pilares del anillo inguinal profundo y el ligamento de Cooper Abajo del haz ilipectineo se encuentra los elementos anatmicos crticos que conducen el desarrollo de una hernia femoral. El anillo femoral est limitado por la rama superior del pubis en la parte inferior y la vena femoral en la externa. El haz ilipectineo en su insercin curva en la rama del pubis, es el borde anterior e interno. El conducto incluye gras peritoneal, tejido conjuntivo y ganglios linfticos, incluido el ganglio de Cloquet en su entrada, el anillo femoral. En conjunto este contenido constituye el cojn femoral que permite a la ven femoral una expansin, como podra ocurrir durante una maniobra de Valsalva; as mismo es un tapn para impedir que penetre en el musculo el contenido abdominal. Existe una hernia femoral cuando el extremo ciego del conducto femoral se transforma en una abertura (el orificio femoral) a travs de la cual puede salir el saco peritoneal. Perspectiva posterior (laparoscpica) El pliegue umbilical medio se extiende desde el ombligo hasta la vejiga urinaria y recubre el uraco El pliegue umbilical interno est formado por la porcin obliterada subyacente de la arteria umbilical fetal. La arteria proporciona las arterias vesicales superiores respecto de la vejiga, el pliegue umbilical externo cubre la arteria epigstrica inferior en su trayecto hacia la vaina posterior del recto y penetra en ella a nivel de la lnea arqueada

Entre los ligamentos medio e interno: fosa supra vesical (hernias del mismo nombre) Entre los ligamentos medio y externo: fosa media (hernias inguinales directas) Cuando se corta el peritoneo y se penetra en el espacio pre peritoneal es posible reconocer los elementos anatmicos fundamentales para una herniorrafia pre peritoneal. Este espacio se conoce como espacio de Retzius mientras que a los lados se denomina espacio de Bogros La arteria epigstrica inferior representa el principal riego de la pared anterior profunda Se encuentra un vasos anastomotico entre los vasos obturadores y los epigstricos inferiores y forma un arco sobre el ligamento de Cooper, se conoce como corona de la muerte (corona mortis) y es notable por la hemorragia profusa que puede ocurrir si se daa durante la reparacin de una hernia inguinal pre peritoneal o del ligamento de Cooper Durante una herniorrafia pre peritoneal tienen riesgo 5 ramas terminales del plexo: Nervio abdominogenital mayor Nervio abdominogenital menor Nervio genitocrural Nervio femorocutaneo Nervio crural

d) Sntomas: Es ms probable que induzcan sntomas las hernias indirectas que las directas. Dolor intenso de la ingle Sensacin de pesadez o tiramiento incomodo Dolor intermitente y es comn que se irradie al testculo Dolor agudo localizado o difuso Diagnostico: Examen fsico: Abultamiento visible Revisar con dedos el conducto inguinal con el paciente acostado o de pie, quien examina debe colocar la yema del dedo ndice en la parte ms inferior del escroto y dirigirlo hacia el anillo inguinal externo. A continuacin se pide al paciente que puje Una hernia femoral se presenta como una tumefaccin abajo del ligamento inguinal y justo afuera del tubrculo pbico, se diagnostican en exceso por la presencia de un cojn adiposos femoral prominente.

Investigaciones radiolgicas: Herniografia, inconveniente invasividad Ultrasonido Se observa como una dilatacin anormal de dm antero superior del conducto inguinal o una saliente simultanea de grasa o intestino dentro del conducto inguinal o amabas cosas Se considero que la laparoscopia era el medio final parad determinar una afeccin verdadera de la ingle en ambos lados Clasificacin.

e) Sustitutos de la pared abdominal: Materiales no protsicos: los injertos libres de tejido autologos (piel, fascia lata, pericardio y periostio...).hay mayor dolor por el sitio donador y son comunes cicatrices desagradabels. Materiales protsicos: en la actualidad se ha comprobado que la herniorrafia con malla puede disminuir la tasas de recurrencias casi 50%. Los materiales adecuados para uso comn en las operaciones de hernias son: polipropileno o polifilamento f) Anestesia para herniorrafia inguinal: El tipo de anestesia es muy variable. En ocasiones se infunde anestesia epidural en especial en individuos de alto riesgo, pero es raro La herniorrafia inguinal abierta a travs de una incisin en la ingle puede practicarse bajo anestesia local o regional Casi todas las herniorrafias abiertas se practican bajo anestesia general

g)

Reparaciones de hernias inguinales: Anterior abierta sin prtesis.

Incisin inicial: ente la espina iliaca antero superior y el tubrculo pbico, se profundiza a travs de las fascias de Camper y Scarpa y el tejido subcutneo para exponer la aponeurosis del oblicuo mayor Diseccin de las estructuras del cordn: se separa el colgajo superior de la aponeurosis del oblicuo mayor del msculo oblicuo menor en la parte externa y superior, se identifica el nervio abdominogenital mayor. Se separan las estructuras del cordn del colgajo inferior de la aponeurosis del oblicuo mayor y se expone el borde en entrepao del ligamento inguinal y el haz iliopectineo. S e levantan en nada las estructuras del cordn con los dedos de una mano en el tubrculo pbico. Se aplica diseccin para terminar el corte de las estructuras del codn y se coloca alrededor un dren Penrose para retraerlas. Seccin del musculo cremaster: facilita la identificacin del saco y alarga el cordn para observar mejor el piso inguinal Ligadura alta del saco: reduccin del saco al espacio prepiritoneal sin incisin Tratamiento de sacos de hernias escrotales inguinales: cortar los sacos de hernias inguinales indirectas en la parte media dl conducto inguinal Incisin para relajacin: permite que los diversos componentes de la pared abdominal se desplacen hacia los lados y abajo Cierre de la herida: se cierra la fascia del oblicuo mayor que sirve para reconstruir el anillo superficial (externo). Se cierran la fascia de Scarpa y la piel Tcnica de marcy: es la tcnica sin prtesis ms simple que s prctica. Su principal indicaciones es la hernia inguinal indirecta tipo I de Nyhus Tcnica de Bassini: 1. Seccione de la aponeurosis del oblicuo mayor sobre el conducto inguinal a travs del anillo externo 2. Corte del msculo cremaster en toda su longitud seguido de reseccin 3. Seccin del piso o pared posterior del conducto inguinal en toda su longitud 4. Ligadura alta de un saco indirecto 5. Reconstruccin del a pared posterior con sutura de la fascia transversal