Evaluación en Embarazadas

I- INTRODUCCIÓN
1- Justificación de la relevancia del tema
Los problemas de alimentación y nutrición en América Latina han sido temas de investigación y acción desde hace ya varias décadas. Pero sobre todos los otros temas, existe un interés especial por la salud del binomio madre- hijo y de los factores que la alteran, ya que se sabe que este es un indicador del nivel de bienestar social de un país. En un informe realizado con motivo del Decenio de las Naciones Unidas para la Mujer, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda, entre otras cosas, fomentar actividades que den a conocer mejor cuáles son las necesidades nutricionales especiales durante el embarazo y la lactancia. En este contexto, uno de los principales ímpetus del Programa de Salud Reproductiva e Infantil, es la prestación de servicios a las mujeres embarazadas. Según la OMS, más de un millón de vidas al año en todo el mundo podrían salvarse si se cumpliera el Programa de Maternidad y Paternidad Consciente, que consiste en preparar a la mujer y a su familia para enfrentar los muy variados procesos del ser padres, e incluye entre sus principales estrategias de trabajo, todo lo concerniente a la calidad de vida y nutrición de la madre y su hijo.
(1)

Existen estudios que reportan la relación existente entre el estado nutricional de la gestante y el peso del recién nacido, su crecimiento y desarrollo, debatiendo la utilidad al pronosticar evolución. Varias veces se ha demostrado la relación que entre los factores nutricionales maternos, el bajo peso al nacer y el retardo de crecimiento intrauterino, por lo que se sabe que la alimentación deficiente repercute en el crecimiento y desarrollo fetal y en el bienestar de la embarazada, por lo cual, resulta conveniente conocer el estado nutricional materno para poder identificar aquellas pacientes con posibilidad

de sufrir complicaciones durante el embarazo y posibles neonatos con problemas nutricionales.
(2)

A pesar lo antes dicho, aún no se ha sistematizado en el hospital una red que conecte al nutricionista con los otros profesionales responsables de la ejecución del control prenatal. Esta situación ocurre en menor medida en los Centros de Salud, en donde la nutricionista está integrada al equipo y se trabaja en forma interdisciplinaria derivándose la mayor parte de embarazadas para el control nutricional. A pesar de esto, muchas mujeres al momento de la internación no han realizado consulta alguna con el servicio de nutrición. Otras veces, la derivación se realiza en casos considerados especiales o debido a complicaciones (bajo peso o aumento excesivo) pero generalmente en etapas avanzadas del periodo gestacional. Esta situación impide alcanzar los objetivos de prevención y educación nutricional, dificultando el acceso a un nivel adecuado de pautas y conocimientos alimentarios necesarios para el óptimo desarrollo del embarazo; ya que no siempre la temática de alimentación es abordada por el resto del equipo médico en los controles prenatales y de hacerlo, no es en profundidad. Por todo lo antes dicho, con el presente trabajo se propone estudiar las características maternas determinando el estado nutricional de la embarazada y su neonato, así como sondear los conocimientos previos y las pautas recibidas, a los fines de poder efectuar medidas educativas y aportar realidades a los entes responsables de su atención para ejecutar planes específicos.

2

2- Marco teórico Definiciones básicas y antecedentes
Sin lugar a dudas, una etapa fundamental en la vida del ser humano es su período de formación dentro del útero materno, época durante la cual se inicia el desarrollo de sus características físicas y mentales, de manera que cualquier deficiencia en ese proceso de formación se verá reflejada en la vida futura. Por este motivo, es de notable importancia proporcionar a la madre todos los recursos necesarios y el ambiente adecuado para el crecimiento y desarrollo del niño durante la gestación. Así, se sabe que la nutrición materna es muy importante, dado que durante el embarazo y la lactancia los requerimientos nutricionales aumentan en forma significativa.

Hábitos y conocimientos alimentarios en mujeres embarazadas
Al llevar a cabo la elección de los diversos alimentos que serán consumidos cotidianamente, la opción está integrada por seis grupos básicos, según las Guías Alimentarias Argentinas: leche y derivados lácteos, frutas y verduras, cereales y legumbres, carne, pollo, pescado y huevos, aceites y grasas, y azúcares y dulces. Sin embargo, a pesar de todo lo conocido, no se debe dejar de reflexionar sobre que el consumo de alimentos está radicalmente condicionado por las creencias y los hábitos alimentarios que la población posee, que pueden mantenerse, modificarse o bien adquirirse durante periodos tan particulares como son el embarazo y la lactancia. Los hábitos alimentarios surgen como producto de la interacción existente entre la cultura y el medio ambiente, se transmiten de una generación a otra, e incluyen desde la manera en que se seleccionan los alimentos, hasta la forma en que los consumen o sirven a las personas cuya alimentación está en sus manos. En el caso de la embarazada, otro de los factores identificados es la posible diferencia entre el número de gestaciones previas, por la exposición de la mujer a
3

mayor información sobre los requerimientos nutricionales durante el embarazo, en comparación con la mujer primigesta. (1) En cuanto a los conocimientos que poseen las embarazadas sobre alimentación y nutrición, es importante destacar que estos, muchas veces han resultado insuficientes, y los hábitos alimentarios referidos no siempre concuerdan con sus conocimientos, principalmente por cuestiones de índole económica.
(1) (3)

De lo anterior, deriva la importancia de atender las necesidades nutricionales de la mujer antes, durante la gestación y después del parto, a través de la identificación de los conocimientos y saberes que estas poseen sobre sus hábitos, actitudes y preferencias alimentarias, con una perspectiva económica pero también cultural, que sostenga la implementación de acciones en beneficio de la salud y el bienestar de las mujeres, sus hijos y sus familias. En 1995, Barbosa realizó un estudio con el propósito de explorar los conocimientos de un grupo de mujeres gestantes sobre requerimientos nutricionales del embarazo en pacientes que acudían a la consulta materno- infantil. De el mismo, se concluyó que un 63% de las mujeres embarazadas tenía conocimientos sobre los requerimientos nutricios durante el embarazo y 37% de ellas, en menor proporción. Aunque no fue el propósito del estudio, existe la probabilidad, de que estos conocimientos estén relacionados con la asistencia periódica a la consulta prenatal; no obstante, fue preocupante el hecho de que los mismos no fueron completos.
(1)

Necesidades Nutricionales del embarazo
El embarazo constituye una de las etapas de mayor vulnerabilidad nutricional en la vida de la mujer, y esto se debe a que durante el transcurso del mismo, existe una importante actividad anabólica que determina un aumento de las necesidades nutricionales maternas de casi todos los nutrientes, con relación al periodo preconcepcional, puesto que el feto se alimenta sólo a expensas de la madre. (4)
(5)

Se calcula que el embarazo insume un total de 85.000 kcal correspondientes a la madre, la unidad feto-placentaria y el metabolismo, por lo tanto es de suponer que habrá que aumentar los valores calóricos ingeridos. Con esta información, un comité de expertos propuso en 1996 un incremento de sólo 110 Kcal los primeros dos trimestres del embarazo y de 150-200 Kcal durante el
4

último, en mujeres con estado nutricional normal. Cabe aclarar que no deben usarse dietas restrictivas, ya que determinan mayor riesgo para la madre y el niño. De este modo, la nutrición en el embarazo debe ser equilibrada y adecuarse a las esas necesidades nutricionales aumentas durante ese momento.
(3, 5-7)

Sin embargo, a pesar de los avances obtenidos en materia de salud materno-infantil, persisten aún deficiencias nutricionales en la mujer embarazada, por diversos factores:
(4)

- La gestación temprana - El déficit ponderal al momento de la concepción - Los hábitos alimentarios incorrectos - El nivel cultural deficiente, etc.
Los consejos nutricionales para la mujer embarazada han variado con el tiempo: anteriormente, las mujeres eran estimuladas a tener modestos incrementos de peso durante la gestación y a consumir dietas hipocalóricas, mientras que en otros momentos, fueron incentivadas a “comer por dos”, lo que contribuyó a ganancias de peso excesivas, con mayor patología materna y fetal. En la actualidad se comprenden mejor cuáles son las necesidades nutricionales durante el embarazo y el rol de los diferentes nutrientes específicos para esta etapa de la vida, sin embargo las recomendaciones en cuanto al consumo de energía y calorías, muchas veces no son concordantes y generan confusión en el equipo de salud. (5) En síntesis, se puede decir que durante la gestación, la alimentación deberá proveer un ingreso incrementado de ciertos nutrientes, especialmente calorías, proteínas, calcio, hierro y ácido fólico, entre otras vitaminas y minerales.

5

En caso de constatarse una ingesta deficiente o inadecuada, la nutricionista deberá proporcionar a la embarazada un plan de alimentación acorde a las necesidades particulares de cada paciente, respetando sus características antropométricas pero fundamentalmente, sus hábitos, gustos y preferencias alimentarias. (3)

Control prenatal
Se entiende por Control Prenatal a la serie de entrevistas o visitas programadas de la embarazada con integrantes del equipo de salud, con el objeto de vigilar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto y también, si es posible, la crianza. La atención prenatal permite identificar algunas complicaciones del embarazo y admite establecer medidas preventivas oportunas de acuerdo con la situación de la embarazada, lo que significa un costo menor en su atención posterior, mejorando la atención y la calidad de vida de las gestantes y sus hijos. A la vez, reduce la morbimortalidad materna y perinatal, los partos prematuros y el número de recién nacidos con bajo peso al nacer, al identificar diversos factores de riesgo biológicos. Implica no sólo el número de visitas sino cuándo fueron realizadas durante el transcurso del embarazo y con qué calidad.
(3, 8, 9)

A pesar de todos estos beneficios, una gran porción de las mujeres gestantes continúan sin tener consultas prenatales, aún cuando es algo que les permitiría detectar y tratar problemas y posibles complicaciones del embarazo.
(1)

Por la experiencia acumulada en los servicios de salud y las evidencias científicas que hasta hoy se disponen, se puede decir que el cuidado de la salud durante el embarazo (control prenatal) es un buen ejemplo de medicina preventiva en el campo perinatal. Por este motivo, los planificadores y organizadores del sector salud deben considerar al cuidado prenatal como una etapa dentro del cuidado continuo de la salud de la mujer.
(8)

Los objetivos del control prenatal son: 1. Brindar contenidos educativos para la salud de la madre, la familia y la crianza.
6

2. Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo. 3. Vigilar el crecimiento y la vitalidad fetal. 4. Detectar enfermedades maternas subclínicas. 5. Aliviar molestias y síntomas menores asociados al embarazo. 6. Preparar a la embarazada física y psíquicamente para el momento del nacimiento de su bebé.
(8)

Para que el control de la embarazada sea considerado adecuado, deberá contemplar los requisitos básicos recomendados por los organismos de salud, a saber ser:

- Precoz: concurrir a la 1º visita en el primer trimestre, lo que posibilita la
ejecución oportuna de acciones de promoción, protección, y recuperación de la salud, permitiendo además la detección temprana de embarazos de riesgo.

- Periódico: La frecuencia dependerá del nivel de riesgo: para la población de
bajo riesgo se requieren un mínimo de cinco controles.

- Completo: Las consultas prenatales deben ser completas en contenidos de
evaluación del estado general de la mujer, de la evolución del embarazo y de los controles e intervenciones requeridos según edad gestacional.

- De Amplia cobertura: En la medida que el porcentaje de población controlada
es más alto (lo ideal es que comprenda el total de las embarazadas) se espera que aumente su contribución a la reducción de la morbimortalidad perinatal. Se debe promover el control prenatal a la mayor cantidad de población posible en base a programas educacionales, garantizando la igualdad, accesibilidad y gratuidad de la atención.
(3, 8, 10)

Respecto a la periodicidad en el número total de consultas para embarazadas con bajo riesgo perinatal, la gran mayoría de los países latinoamericanos y del Caribe, junto con el Programa Materno Infantil del Ministerio de Salud de la Argentina, hace tiempo que redujeron las metas de 8 a 12 controles y adoptaron en sus normas los 5 controles propuestos por el Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP), de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1988 (Schwarcz R y col. 1988, 1992 y 1995).

7

Esta propuesta de 5 controles prenatales posteriormente fue respaldada por los resultados de un estudio clínico multicéntrico controlado llevado a cabo por la OMS en el 2001 (Villar J y col. 2001). En Argentina, muchas mujeres, especialmente la adolescentes y mujeres de condición socioeconómica baja, reciben su primer examen integral de salud recién durante el control prenatal. Sabiendo que estos contactos son fundamentales para promover la salud, la educación de los padres, para la crianza de sus hijos y el establecimiento de un vínculo con los recursos de atención primaria de la comunidad, surge la necesidad de asegurar de este contacto sea oportuno y adecuado . Se estima que el 18 % de las embarazadas argentinas presenta alguna patología durante el periodo de gestación (Dir. Mat. Inf., 2001), y de estas, son muchas las que se beneficiarían directamente del cuidado prenatal si la captación fuese amplia y precoz. En argentina, en cuanto al número de controles prenatales, de un total de 143.223 partos registrados en el subsector oficial de quince provincias durante el año 2001, el 78 % tuvo algún tipo de control prenatal, pero con una captación al primer trimestre de solo el 33%.
(8)

Magret y colaboradores, en 1995, estudiaron en un hospital de Cuba las características del control prenatal considerándolo adecuado si se habían efectuado más de cinco consultas durante el embarazo. Los resultados arrojaron que el 49.6 % tenía más de cinco consultas prenatales y estaba en el inicio del primer trimestre. Dichos resultados fueron similares a los presentados en publicaciones anteriores que enfatizan la oportunidad y la efectividad del control prenatal.
(9)

Importancia del control y seguimiento nutricional
Luego de varias décadas de estudio, se conoce que el estado nutricional deficiente de la madre afecta el desarrollo general y neurológico del feto, y que, particularmente, la desnutrición materna es un factor esencial a tener en cuenta, por sus consecuencias desfavorables para el binomio madre-hijo.
8

Al respecto, algunos autores estiman que es vital atender rigurosamente a las gestantes mal nutridas por defecto, dada su gran influencia sobre el bajo peso al nacer en los niños.
(11)

Consabido esta que una madre bien alimentada cualitativa y cuantitativamente, es capaz de proporcionar suficientes reservas de energía para proteger al feto. Por esta razón, además de proporcionarle oportunamente los cuidados prenatales, es primordial realizar un riguroso control de la educación nutricional para obtener resultados favorables. (1) El seguimiento nutricional ocupa un lugar relevante en el control de la embarazada, por el impacto que el mismo produce sobre el resultado final.
(10, 11)

Aunque este criterio es aceptado en forma general, se evidencia cierta controversia respecto a cuál de las variables antropométricas maternas es la mejor predictora tanto para peso y talla bajos, como para prematurez del recién nacido.
(10)

La nutrición en la embarazada es un aspecto a considerar ya desde la primera consulta prenatal, por cuanto constituye el marco propicio para orientar a la mujer gestante sobre la manera de suministrarle al organismo los niveles requeridos de carbohidratos, proteínas, vitaminas y minerales, entre otros nutrientes. (12) Este tema resulta discutido, incluso hasta ignorado por algunos obstétras o abordado en forma desatinada, por falta de tiempo durante la consulta o bien por resultarles difícil la tarea de traducir los conceptos teóricos en recomendaciones prácticas, cotidianas y accesibles a todo tipo de población. No es raro entonces que, cuando dicha tarea no es asumida por nutricionistas, este pilar tan elemental del control gestacional como es el control nutricional, pueda ser relegado a lugares secundarios. (5) Los objetivos del asesoramiento nutricional a la embarazada están relacionados con: 1. Aconsejar a la embarazada para que continúe con una dieta balanceada. 2. Interrogar a la paciente para: a) Confirmar que realiza una adecuada ingesta de alimentos, sobre todo en aquellas de bajos recursos. b) Descubrir hábitos alimentarias o dietas no acordes para el embarazo.
9

3. Controlar la ganancia de peso materno. 4. Instruir a las madres que se encuentran por debajo del peso ideal sobre el plan de alimentación que deben seguir en cuanto a la cantidad de calorías y proteínas mediante el uso de alimentos con los que está familiarizada. 5. No aconsejar la pérdida de peso durante el embarazo en el caso de las madres obesas, como así tampoco el aumento esperado en la embarazada normal.
(6)

10

Estadísticas y control nutricional en el Hospital Piñero:
Este nosocomio abarca una estadística muy alta de partos, probablemente, como consecuencia del amplia extensión de cobertura del área programática que posee integrada por ocho Centros de Salud periféricos (CeSACs), que en conjunto cubren alrededor del 50 % de las villas de la capital federal. En el año 2005, fueron internadas 3738 mujeres en las unidades de Obstetricia y Puérperas. De este total, se efectuaron 2269 partos, con 1827 partos naturales (80,5 %), 384 cesáreas (17 %) y 58 fórceps (2,5 %).*
Tipos de partos realizados en el H. Piñero Fórceps Cesáreas 17% 3% Partos naturales 80%

fuente: elaboración propia

En cuanto al estado nutricional de los recién nacidos, de 2269 niños sólo se constató un Índice de Bajo peso al nacer de 135 niños, es decir un 6% del total, constituyendo este el valor actual más bajo de todos los hospitales del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.* Y con respecto a la Índice de Mortalidad Prenatal Precoz y Tardía del niño, el número disminuyó de 23 casos, acontecidos durante el año 2004, a 9 en 2005 cuyas causas estarían relacionadas con casos de prematurez extrema, síndromes genéticos y partos domiciliarios sin control prenatal previo, entre otras.

Cabe destacar que la disminución en el número de niños muertos es atribuida al esfuerzo puesto en la calidad de atención ofrecida en los centros de salud periféricos del área programática correspondiente al nombrado hospital, donde cada vez se atienden mayor cantidad de embarazadas

Nota: datos proporcionados por la Lic. Mirtha Rodríguez, Obstétrica coordinadora de la residencia de obstetricia de Htal. P. Piñero.

11

Hasta la actualidad, sólo uno de los ocho centros de salud periféricos del Htal. cuenta con un nutricionista de planta (CeSAC 18), desempeñándose además la Residencia de Nutrición en los CeSACs 18 y 24, con rotaciones en el CeSAC 20. Durante el año 2005, 483 mujeres embarazadas (de 772 citadas, 62.5%) fueron atendidas en el CeSAC 18 dentro del Programa de Atención Nutricional durante el Embarazo que se lleva a cabo en el mismo desde hace ya varios años. En cuanto al estado nutricional de las mismas, la estadística revela un 32.3 % con peso normal, un 48,6 % con sobrepeso y obesidad y el grupo restante con bajo peso (19 %).
Estado Nutricional embarazadas CeSAC 18 Año 2005
bajo peso 19% peso normal 32%

sobrepeso y obesidad 49%

fuente: elaboración propia

Con respecto a los datos estadísticos de este mismo Programa recolectados en el CeSAC 24, estos resultan similares. Del total de embarazadas citadas en el año, que fueron 669, la asistencia fue de 360, que representan al 54 %. Antropométricamente, se halló un 39 % de gestantes con peso adecuado, seguido de un 39 % de mujeres con sobrepeso y obesidad y un 22 % padeciendo bajo peso.
Estado Nutricional embarazas CeSAC 24 Año 2003-2004 bajo peso 22% peso normal 39%

sobrepeso y obesidad 39%

Nota: datos proporcionados por la Lic. Andrea Méndez y Residencia de Nutrición

12

fuente: elaboración propia

Antropométricamente, se halló un 39 % de gestantes con peso adecuado, seguido de un 39 % de mujeres con sobrepeso y obesidad y un 22 % padeciendo bajo peso.

Evaluación nutricional de la embarazada
La valoración antropométrica durante el embarazo tiene como objetivos:

- Identificar a las gestantes con déficit nutricional o sobrepeso al inicio de la
gestación.

- Detectar a las gestantes con ganancia de peso menor o excesivo para la edad
gestacional, en función del estado nutricional previo.

- Permitir orientarlas a conductas adecuadas en cada caso, mejorando su estado
nutricional, sus condiciones para el parto y el peso del recién nacido.
(8)

Estado Nutricional Inicial: Se utiliza el IMC pero con puntos de cortes distintos a los convencionales, a saber:

- Bajo peso: IMC < 19,8 - Normal: IMC ≥ 19,8 a < 26,1 - Sobrepeso: IMC ≥26,1 a < 29,0 - Obesidad: IMC ≥ 29,0 (13)
Valoración nutricional durante el transcurso del embarazo Para efectuar la valoración, se utiliza frecuentemente la Gráfica de Incremento de Peso para embarazadas de Rosso y Mardonez, que es un instrumento mediante el cual el personal del equipo de salud puede evaluar la situación nutricional (peso y talla) en cada control prenatal. Este mismo consta de dos elementos: • Un nomograma: que permite realizar el cálculo del porcentaje de peso para la talla (P/T) considerando el peso y la talla de la mujer. • Una gráfica de incremento de peso: donde se proyecta el porcentaje hallado en el nomograma en relación con la edad gestacional en la que se efectuó el control. Categorías del estado nutricional, a saber:
(14)

- Área de Bajo peso: comprende el área “A” inferior de la curva.
13

- Área de Normalidad: comprende el área “B” de la gráfica. - Área de Sobrepeso: comprende el área “C”. - Área de Obesidad: comprende el área “D” superior de la curva.
Entre las mujeres con mayor riesgo nutricional se encuentran las madres con períodos intergenésicos cortos y las madres adolescentes.
(6, 14)

La desnutrición materna pregestacional o bien durante el embarazo se asocia a un mayor riesgo de morbi-mortalidad infantil, en tanto que la obesidad también constituye un factor importante de riesgo, al aumentar algunas patologías del embarazo, la proporción de niños macrosómicos y por ese mecanismo, las complicaciones del parto.
(5)

Ganancia de peso óptimo durante la gestación
El incremento de peso optimo podría ser definido como aquel valor que se asocia al menor número de eventos negativos de la madre y del niño, tanto en el embarazo, parto y puerperio, como aún en etapas posteriores de la vida. (5) Por lo general, las mujeres con un bajo índice de masa corporal (BMI) tienden a ganar más peso mientras que aquellas con un alto BMI suelen ganar menos peso que el recomendado.
(3)

Tradicionalmente la mayor preocupación ha estado dirigida a evitar los eventos asociados al déficit nutricional, pero afortunadamente, cada vez hay más conciencia sobre la necesidad de reducir los sucesos asociados al exceso, incluyendo la retención de peso post parto de la madre.
(5)

Con relación a la ganancia ponderal se recomienda (OMS):

- IMC pregestacional o en el primer trimestre del embarazo < de 19,8: ganancia
total entre 12,5 y 18 Kg.

- IMC pregestacional entre 19,8 y 26,1: ganancia total entre 11,5 y 16 Kg. - IMC pregestacional entre 26,1 y 29: ganancia total entre 7 y 11,5 Kg. - IMC pregestacional mayor o igual de 29: ganancia total entre 6 a 7 Kg (13, 15)
Un trabajo realizado en Cuba en el año 1997, muestra la buena evolución nutricional de las mujeres estudiadas, ya que de un 88 % de embarazadas normopeso al
14

momento de la captación, esta cifra se elevó al 97 % al final de la gestación, al ser corregidos los niveles de malnutrición por exceso, pero sobre todo por déficit.
(12)

Varios estudios apoyan que la ganancia de peso durante la gestación varia con el nivel nutricional pregestacional, y que cuanto mayor es el peso pregestacional materno, menor es la ganancia de peso durante la gestación. Otro estudio realizado por Grados Valderrama en el 2000, observó una disminución en la ganancia de peso estadísticamente significativa y progresiva conforme se incrementaba el IMC pregestacional. Estos resultados se corroboran con lo hallado en otros trabajos de la literatura mundial (Scholl y col. en 1995, Cnattingius y col. en 1998 y Baeten y col. en 2001). En este estudio, al comparar la ganancia de peso por IMC se observó que los rangos de aumento de peso de las mujeres adelgazadas y con IMC normal se encontraban cercanos al límite inferior de los valores recomendados por la OMS, mientras que para el grupo de las mujeres con sobrepeso el rango era parecido aunque más amplio. En las mujeres obesas la ganancia ponderal fue mayor a lo recomendado.
(15)

Un estudio chileno, realizado con 344 madres mostró que sólo el 54% presentaba características nutricionales previas al embarazo definidas como normales, mientras que el 35% tenía bajo peso y un 11% presentaba sobrepeso y obesidad.
(7)

Por otra parte, entre 1995 y 1998 se realizó en Cuba un estudio retrospectivo con 130 pacientes que al iniciar el embarazo fueron clasificadas, según su estado nutricional, en embarazadas con bajo peso, embarazadas normopeso y con sobrepeso de acuerdo a su peso inicial. Resultaron estadísticamente significativas (p < 0,01) las gestantes adolescentes clasificadas como bajo peso, el grupo de embarazadas cuya edad oscilaba entre los 20 y 24 años del grupo normopeso y las gestantes mayores de 35 años del grupo clasificadas como sobrepeso. Con respecto a la ganancia de peso total, hubo un predominio de aquellas gestantes que ganaron entre 8 y 12 kg en los grupos bajo peso y normopeso, y también se comprobó que existió una ganancia media ligeramente inferior en las pacientes con sobrepeso, en relación con los demás grupos. Fue significativo (p < 0,01) el grupo de gestantes bajo peso que tuvo menos de 8 kg de aumento de peso en todo su embarazo, de igual forma se comportaron aquellas
15

gestantes clasificadas con sobrepeso, mientras que en el grupo de las normopeso resultaron significativas aquellas que tuvieron una ganancia total entre 8 y 12 kg. (4) Otro trabajo realizado por Magret y colaboradores en 1995, con 98 gestantes del Hospital Gineco Obstétrico de Cuba, mostró un predominio del grupo etario comprendido entre los 18 y 35 años (97,6 %). Al efectuar la captación de la embarazada, el 88 % (86 mujeres) tenía peso normal, seguidas por un 8 % con bajo peso (8 mujeres) y 4 %(4 mujeres) con peso alto. En cuanto al aumento ponderal al final del embarazo, con más de 12 kg aparece: el 93 % de las gestantes con peso normal, el 75 % de las que tenían bajo peso y el 25 % de aquellas con peso alto.
(12)

Estado nutricional matero y crecimiento fetal
Uno de los aspectos relevantes del control prenatal es el diagnóstico, la evaluación y el manejo de la condición nutricional de la embarazada, puesto que se conoce que el estado nutricional materno, antes y durante la gestación, es un determinante fundamental para el crecimiento fetal y el peso del recién nacido habiéndose establecido su relación con riesgos para el desarrollo de bajo peso al nacer, retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) y prematuridad. (7, 15) El peso materno pregestacional al igual que la ganancia ponderal durante el embarazo influyen directamente sobre el peso al nacer, el cual es probablemente el parámetro que se relaciona más estrechamente con la morbimortalidad perinatal, crecimiento antropométrico y el desarrollo mental ulterior del recién nacido. Según algunos autores, las mujeres adelgazadas tienden a procrear niños con bajo peso al nacer y las obesas niños macrosómicos. Del mismo modo, las mujeres con pobre ganancia ponderal durante la gestación, procrean niños con bajo peso al nacer y aquellas con ganancia ponderal excesiva recién nacidos macrosómicos.
(2,7,15)

Los trabajos de Kramer y cols. mostraron que los factores nutricionales maternos eran los determinantes más importante de retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) en países en desarrollo, y además, que estos factores por sí solos eran los responsables del 50% de las diferencias en la frecuencia de RCIU entre los países industrializados y aquellos en vías de desarrollo.
(7)

Se entiende que el crecimiento fetal es un fenómeno complejo multifactorial, que se haya influido en forma predominante por la madre y su desarrollo uterino, por lo

16

tanto,

el

estado

nutricional

materno,

tanto

durante

la

infancia

como

inmediatamente antes del embarazo, influye en la futura generación. Del estudio cubano realizado entre 1995 y 1998 con 130 pacientes, también se pudo apreciar que 11 gestantes tuvieron niños con peso inferior a 2500 g, siendo las pacientes bajo peso las que predominaron con 9 recién nacidos, lo cual resultó estadísticamente significativo (p < 0,01). Del mismo modo, se produjo una asociación estadísticamente significativa en el grupo de los recién nacidos con peso superior a los 3500 g en las pacientes que habían sido clasificadas con sobrepeso.
(4)

De un estudio realizado por Grados Valderrama en el 2000, también se observó una relación lineal positiva entre la ganancia ponderal de la madre durante la gestación y el peso del recién nacido.
(15)

Una madre que presenta peso bajo en cualquier control, desde el punto de vista nutricional, se considera de alto riesgo y se incluye en el programa de rehabilitación nutricional, debiendo ser evaluadas con frecuencia mensual. (14) Cuando la carencia nutricional materna (carencia de macro y micronutrientes) afecta al feto durante el primer trimestre, puede provocar muerte embrionaria o malformaciones, mientras que si la misma acontece durante el transcurso del segundo y tercer trimestre de gestación provocará retardo de crecimiento intrauterino y aumento de la morbimortalidad postnatal.
(6)

Por otra parte, distintos autores encontraron que existe una estrecha relación particularmente entre la adolescencia y el bajo peso durante la gestación, mostrando también que las embarazadas desnutridas adolescentes llegaron a tener frecuencias aproximadas del 50 %. (4)

Embarazo adolescente
La OMS define como adolescencia al "período de la vida en el cual el individuo adquiere la capacidad reproductiva, transita los patrones psicológicos de la niñez a la adultez y consolida la independencia socio- económica", fijando sus límites entre los 10 y 19 años. (12, 16) En Argentina la tasa de madres adolescentes se mantiene cercana al 15%, datos semejantes a la mayoría de los países de la región.
(17)

17

Las adolescentes que se embarazan antes de alcanzar la madurez fisiológica, se encuentran en situación de alto riesgo nutricional, ya que deben satisfacer las necesidades de energía y nutrientes de su crecimiento y además, cubrir las demandas propias del embarazo. Es conocido que en las adolescentes embarazadas puede haber competencia con el feto por los nutrientes lo que pudiera afectar su estado nutricional. Debido a esto, la adolescente embarazada requiere un mayor aporte de nutrientes cuya magnitud es inversamente proporcional al nivel de su desarrollo.
(17- 20)

Por todo esto, el embarazo, definitivamente constituye un estrés adicional sobre el estado nutricional de la adolescente en plena etapa de crecimiento, siendo este tan importante que incluso puede poner en riesgo su propio crecimiento y el del feto, además de asociarse con complicaciones durante la gestación y el momento del parto.
(18)

Algunos autores relatan que, desde el punto de vista fisiológico, un embarazo en una adolescente saludable de 17 años no comportaría riesgos especiales, dado que los mayores riesgos estarían relacionados con el entorno socio económico y familiar (incluidas las carencias nutricionales) y el menor acceso a los controles prenatales de salud, y que por lo tanto, tendría menos relación con la edad de la adolescente.
(21)

Se realizó un estudio con 132 madres adolescentes y los controles de 132 mujeres de 20 años o más que parieron en el Hospital Gineco- obstétrico de Cuba durante el año 2002. En el mismo prevaleció el bajo peso materno, con el 59,8 %, mientras que en el grupo control fue sólo del 28,7 %, lo cual se corresponde con lo expuesto por otros autores. Con respecto a las complicaciones, el 6,8 % de los neonatos presentó bajo peso al nacer mientras que en el grupo control se observó una incidencia mucho menor.
(16)

Además de su estado nutricional, la edad materna es otro de los factores asociados con el peso al nacer, habiéndose reportado pesos menores en los recién nacidos de madres adolescentes.(22) Sin embargo, algunos estudios controlados no parecen sugerir evidencias que apoyen la asociación entre la escasa edad materna y las complicaciones perinatales, y sí en cambio una dependencia entre estado nutricional y riesgo aumentado de retardo de crecimiento intrauterino. (20)
18

Un estudio realizado con 885 embarazadas y sus recién nacidos (1996) en el Hospital Materno Infantil de San Clemente, Buenos Aires, presentó diferencias significativas respecto de las adultas en el peso pregravídico y del último control prenatal, con tasas de bajo peso mayores (IMC< 19,8). Sin embargo, independientemente de la edad, se vió que una madre con diagnóstico de bajo peso tenía una probabilidad tres veces mayor de presentar un recién nacido con bajo peso para la edad gestacional (RN BPEG). A pesar de que los RN de las madres adolescentes tuvieron menor tamaño corporal que los de las adultas, la tasa de BPEG no mostró diferencias(12.6% y 12.4% respectivamente).
(23)

Lactancia Materna
Es bien sabido que la lactancia materna es la forma óptima de alimentación y de crianza del niño debido a los innumerables beneficios que le brinda a él y su madre, tanto desde el punto de vista físico como emocional. Sin embargo, esta práctica ancestral se fue perdiendo en todo el mundo y las causas que condujeron a esto son múltiples y complejas. Algunos están relacionados con cambios ocurridos en las últimas décadas: ingreso de la mujer al mercado laboral, organización social de la familia, migraciones, etc. mientras que otros corresponden al debilitamiento de las redes sociales de apoyo, la desvalorización social de la crianza y la falta de legislación que proteja el período de lactancia. Actualmente hay una revalorización de la lactancia materna, haciéndose hincapié en recuperar el vínculo entre madres e hijos. En mayo de 2001 la Organización Mundial de la Salud, en su Resolución Nº 54.2, expresó que la nutrición óptima para los lactantes es la lactancia materna exclusiva hasta el 6º mes de vida, y la lactancia materna con alimentación complementaria a partir de entonces y hasta los dos años de edad. Posteriormente, en el “Acuerdo de San Nicolás” (2003), todas las provincias se adhirieron al Plan Federal de Salud, en el cual se fijaron nuevas metas nacionales para el quinquenio 2003-2007, y entre las metas de nutrición se fijaron las metas de lactancia, a saber: • Lograr el amamantamiento en forma exclusiva hasta el 4º mes de vida en un 45% de los niños.
19

• Lograr el amamantamiento en forma completa hasta el 6º mes de vida en un 35% de los niños. La experiencia demuestra, a pesar de todos los esfuerzos realizados, que se alimenta equivocadamente muy temprano a los bebés con otras leches y alimentos distintos de la leche materna. (24) Beneficios de la lactancia materna • • • Un mejor desarrollo psicomotor, emocional y social. Desarrollo de una personalidad más segura e independiente. Nutrición óptima, especialmente del Sistema Nervioso Central asociada a una inteligencia superior. • Menor incidencia de: desnutrición infantil, muerte súbita del lactante, alergias e infecciones respiratorias y digestivas, enfermedad celíaca e infecciones urinarias, eccemas y otras afecciones de la piel, enfermedades intestinales del adulto como la Colitis Ulcerosa y la Enfermedad de Crohn. • Protección contra Diabetes Mellitus, obesidad, hipercolesterolemia, algunas formas de cáncer, e infecciones del oído medio en la primer infancia. • No requiere la suplementación vitamínica y mineral, ni de agua u otros líquidos mientras tome pecho exclusivo.
(25)

Entre marzo y mayo de 2001 se ejecutó un estudio con recolección de datos en fuentes primarias acerca de los conocimientos y prácticas que tenían sobre lactancia materna las mujeres en edad reproductiva y mujeres puérperas en diez municipios del Valle del Cauca, Colombia. Los resultados obtenidos muestran un 99,9% de mujeres en edad fértil que conocía las razones por las que se cree que la leche materna es buena para el recién nacido, como ser sus bondades inmunológicas, nutricionales, vitamínicas y afectivas, entre las que fueron citadas, creencias que compartieron las mujeres puérperas. El conocimiento sobre la duración de la lactancia exclusiva puede parecer adecuado cuando se reporta que esto debe hacerse hasta los 5 meses de vida del bebé (mediana de 4 e intervalo de confianza al 95% de 4 a 5), lo cual está próximo a los 4 a 6 meses recomendados.
20

Al preguntárseles sobre el mes en que se debe iniciar la oferta de alimentos complementarios a la leche materna, la respuesta promedio fue de 5 meses. El 25% de las mujeres creía que se debía comenzar esta oferta en el tercer mes; otro 25% entre el mes cuarto y quinto, y hasta un 40% opinaba que debía darse entre el quinto y el sexto mes de vida del niño. La mitad de las 690 puérperas dijo no haber recibido ninguna orientación, dentro o fuera de los hospitales, sobre aspectos clave de lactancia materna durante el embarazo. (26)

Alimentación Complementaria:
En la actualidad, se maneja el término de alimentación complementaria oportuna, debido a que muchas veces se introducen los alimentos precoz o tardíamente. En cuanto a las recomendaciones para esta etapa es importante recalcar algunos aspectos: • Los alimentos a incorporar deben ser de alto valor energético y se seleccionarán de acuerdo a las costumbres y recursos de cada región. Es conveniente comenzar a los 6 meses con una comida al día que incluya: papillas de harina de maíz, féculas, puré de zapallo, mandioca, batata, zanahoria o papa; incorporándole una cucharadita de leche en polvo y aceite o manteca. • Se irá variando la alimentación gradualmente, incorporando carnes bien cocidas y trituradas en comidas siguientes, hígado semanalmente, purés de fruta cocida, yogur, así como cereales de distinto tipo y huevos. • Es importante ir adecuando la consistencia y ofrecer diferentes texturas conforme avanza el desarrollo madurativo, dejando al niño experimentar con la alimentación. • Es recomendable la preparación de los alimentos en el hogar y no el empleo de productos industriales para bebés, estos últimos son costosos, contienen conservantes que pueden perjudicar al lactante, y su sabor y consistencia son homogéneos, lo que no favorece la iniciación del lactante en el reconocimiento de sabores y texturas. • No conviene agregar sal a las comidas del bebé.
21

En el caso de niños con antecedentes familiares de enfermedad celíaca se aconseja retrasar la incorporación de productos a base de trigo, avena, cebada y centeno (TACC), hasta después del octavo mes de vida. En igual período conviene incorporar también otros alimentos de origen animal potencialmente alergénicos como la clara de huevo y los pescados (sólo se recomendaría su inclusión más temprana en el caso de aquellos niños sin acceso a otras fuentes proteicas).(25, 28)

3- Problemas:
1. ¿Cuáles son las características epidemiológicas, de la historia reproductiva anterior y del control prenatal de su último embarazo, de las puérperas internadas en el Hospital P. Piñero? 2. ¿Cuál es la situación alimentaria- nutricional durante el embarazo y de los recién nacidos, de las puérperas internadas en el Hospital P. Piñero?

4- Objetivos:
Objetivos generales Conocer: 1. la historia reproductiva anterior, las características epidemiológicas y del control prenatal del último embarazo de las puérperas internadas y encuestadas en el Hospital P. Piñero. 2. el estado nutricional durante el embarazo, y su relación con los conocimientos nutricionales de las puérperas encuestadas internadas en el Hospital P. Piñero. 3. la evolución del estado nutricional durante el embarazo y la asociación que existe con el estado nutricional y grado de madurez del recién nacido de las puérperas encuestadas internadas en el Hospital P. Piñero.

Objetivos específicos:
En las puérperas internadas y encuestadas se trató de establecer los siguientes objetivos específicos: 1. Determinar si existe asociación entre el estado nutricional al inicio y al final del embarazo. 2. Estimar el promedio del incremento de peso total durante el embarazo.
22

3. Determinar si existe asociación entre el estado nutricional de las puérperas al final de su embarazo o en su último control prenatal, y el estado nutricional y de madurez de los RN. 4. Estimar qué porcentaje identificó adecuadamente los alimentos

nutricionalmente recomendados para el embarazo. 5. Estimar que porcentaje habían realizado al menos un control nutricional. 6. Estimar qué porcentaje recibió pautas alimentarias completas por parte del equipo de nutrición y del resto del equipo de salud u otras personas allegadas. 7. Estimar qué porcentaje recibió pautas alimentarias adecuadas por parte del equipo de nutrición y del resto de equipo de salud u otras personas allegadas. 8. Describir la información que poseen sobre lactancia materna. 9. Describir la información que poseen sobre alimentación complementaria.

23

II- DESARROLLO
5- Operacionalización de las Variables: Variables de caracterización 1- Características epidemiológicas de las puérperas: Edad: Definición: Se refiere al tiempo medido en años que ha vivido una persona, tomándose para la definición de la misma la edad cumplida. Clasificación:

- menor a 19 años - 19 a 35 - mayor a 35
Nacionalidad Definición: Se refiere al estado propio de la persona nacida o naturalizada en una nación. Clasificación:

- argentina - boliviana - paraguaya - peruana - otros
Ayudas económico- alimentarias: Definición Se refiere a un tipo de prestación pública asistencial de carácter económico y/o alimentario, de duración determinada. Clasificación:

- Plan Jefes y Jefas de Hogar - Plan vida o Programa materno infantil (leche) - Caja de alimentos o vale ciudad - Otros
24

Antecedentes patológicos. Definición Se refiere a las enfermedades o episodios patológicos ocurridos antes o durante el embarazo actual o en los anteriores. Clasificación:

- HTA previa y gestacional - DBT gestacional - Mal de Chagas - Sífilis - TBC - HIV - Abortos, otros.
2- Antecedentes obstétricos Número de gestas: Definición: Se refiere al número de estados fisiológicos de la mujer que se inicia con la fecundación.

Número de partos: Definición: Se refiere al número de conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión del producto, la placenta y sus anexos. Clasificación: Multípara: Toda paciente que haya tenido 4 o más partos No multípara: Toda paciente que haya tenido menos de 4 partos Número de abortos: Definición: Se refiere al número de expulsiones del producto de la concepción de menos de 500 gramos de peso o hasta 20 semanas de gestación.

25

Número de hijos vivos: Definición: Se refiere al número de niños, producto de sus gestaciones previas, con vida a la fecha de la encuesta. Características de los partos (natural o por cesárea)

- Parto normal:
Definición: Conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión del producto, la placenta y sus anexos por vía vaginal.

- Parto por cesárea:
Definición: El que se hace abriendo la matriz para extraer el feto.(1) 3- Características del control prenatal (médico y nutricional) Control prenatal médico: Definición: Se refiere a la evaluación del control prenatal en cuanto a el número, el lugar y de la semana de inicio de los mismos. (3, 8) Número de controles: Definición: Se refiere al número de veces que las embarazadas acudieron a la consulta obstétrica prenatal. (3,8) Clasificación Si fuese una embarazada eutrófica:

- adecuado: mínimo de 5 - inadecuado: menos de 5 controles
Si fuese una embarazada de bajo peso o desnutrida:
26

- adecuado: mínimo de 8 - inadecuado: menos de 8 controles
Semana gestacional de inicio del control Definición Se refiere a la fecha en que la embarazada inició su primer control prenatal obstétrico. (8) Clasificación

- Precoz: en el 1er trimestre del embarazo - Tardío: después del 1er trimestre del embarazo
Lugar de realización de los controles: Definición Se refiere al lugar donde concurrió la embarazada para la realización de su control prenatal obstétrico. Clasificación

-

Htal público Htal privado CeSAC del GCBA CeSAC privados CeSAC de Pcia Bs. As.

Control prenatal nutricional: Número de controles Definición: Se refiere al número de veces que las embarazadas acudieron a la consulta con el equipo de nutrición, sea en el hospital o en otra institución pública o privada. (8) Clasificación Se tomará el mismo punto de corte usado para el número de controles obstétricos)

- adecuado: mínimo de 5
27

- inadecuado: menos de 5 controles.
Semana gestacional de inicio del control nutricional Definición Se refiere a la fecha en que la embarazada inició su primer control prenatal con el equipo de nutrición. Se tomará el mismo punto de corte usado para el número de controles obstétricos) Clasificación

- Precoz: durante el 1er trimestre del embarazo - Tardío: después del 1er trimestre del embarazo
Lugar de realización de los controles Definición Se refiere a el lugar donde concurrió la embarazada para la realización de su control con el equipo de nutrición. Clasificación

-

Htal público Htal o sanatorio privado Centro de Salud y Acción Comunitaria (CeSAC) del GCBA Centro de salud de la Pcia Bs. As.

Realización de la consulta nutricional por derivación o motus propio Definición: Se refiere a la indicación profesional (obstétrica, médico) o no profesional (familia, amigos) o a la elección personal la embarazada de realizar una interconsulta con la especialidad de Nutrición. Clasificación:

- Por derivación: profesional o no profesional - Por motus propio o elección personal

28

Variables en estudio:
1- Estado nutricional pregestacional:
Definición: Estado nutricional que presenta la mujer antes del embarazo. (Se evaluará a través del IMC). Clasificación:

- Bajo peso: IMC < 19,8 - Normal: IMC ≥ 19,8 a < 26,1 - Sobrepeso: IMC ≥26,1 a < 29,0 - Obesidad: IMC ≥ 29,0
2- Incremento de peso durante el embarazo según peso pregestacional Definición: Se refiere al aumento de peso total logrado durante el embarazo, determinado al final del mismo o en el último control prenatal. Clasificación: Incremento Adecuado IMC pregestacional Incremento deficiente > 18 kg > 16 kg > 11.5 kg > 7 kg Incremento Excesivo < 12.5 kg < 11.5 kg < 7 kg < 6 kg
(13)

<19.8
IMC pregestacional

12.5- 18 kg 11.5- 16 kg 7- 11.5 kg 6- 7 kg

19.8- 26.1
IMC pregestacional

26.1- 29
IMC pregestacional

>29

3- Estado nutricional al momento del último control prenatal: Definición: Estado nutricional que presenta la mujer previa al parto o en el último control prenatal. (Se evaluará a través del porcentaje Peso/talla según la gráfica de RossoMardones.)
29

Clasificación:

- Bajo peso: cuando la intersección del P/T con la edad gestacional materna cae
en el área inferior de bajo peso.

- Normal: cuando la intersección del P/T con la edad gestacional materna cae en
el área de normalidad.

- Sobrepeso: cuando la intersección del P/T con la edad gestacional materna cae
en el área de sobrepeso.

- Obesidad: cuando la intersección del P/T con la edad gestacional materna cae en
el área superior de obesidad. 4- Estado nutricional del recién nacido: Definición: Se refiere al estado nutricional que presenta el recién nacido al momento del nacimiento. Clasificación:

- Pequeño o de bajo peso: Cuando el peso resulta inferior del percentilo 10 de
la distribución de los pesos correspondientes a la edad gestacional.

- Adecuado: Cuando el peso corporal se sitúa entre el percentilo 10 y 90 de la
distribución de los pesos correspondientes a la edad gestacional.

- Grandes o de alto peso: Cuando el peso corporal sea mayor a la percentilo 90
de la distribución de los pesos correspondientes a la edad gestacional. 5- Grado de madurez del recién nacido según edad gestacional: Definición: Se refiere a la clasificación del recién nacido según la edad gestacional alcanzada al momento del nacimiento. Clasificación:
(27)

-

Recién nacido inmaduro: Producto de la concepción de 21 semanas a 27 semanas de gestación. Recién nacido prematuro o pretérmino: Producto de la concepción de 28 semanas a menos de 37 semanas de gestación.
30

-

Recién nacido a término: Producto de la concepción de 37 semanas a 41 semanas de gestación. Recién nacido postérmino: Producto de la concepción de 42 semanas o más de gestación.

6- Identificación de alimentos recomendados para el embarazo: Definición: Se refiere a la enumeración de, al menos, cuatro de los seis grupos alimentarios recomendados por las Guías Alimentarias Argentinas. Los grupos alimentarios considerados serán: Cereales y legumbres Frutas y verduras Lácteos y derivados Carnes y huevo Grasas y aceites Azúcares y dulces

Clasificación: Identificación adecuada: enumeración de un alimento de al menos cuatro de los seis grupos alimentarios. Identifica inadecuada: enumeración de alimentos de menos de cuatro de los seis grupos alimentarios.
Nota: Se tomará como identificación adecuada a la enunciación de, por lo menos, un alimento perteneciente a cuatro del total de los grupos.

7- Pautas alimentarias recibidas Definición: Se refiere a la enumeración de las pautas recibidas por la puérpera durante su embarazo de parte tanto del nutricionista y personal profesional no nutricionista (obstétricas, obstetras, enfermeras, etc.) como de otras personas (familiares, vecinos, amigos, etc.). Se tomará como adecuada la enumeración de, al menos,
31

cuatro de los seis grupos alimentarios recomendados por las Guías Alimentarias Argentinas. Los grupos alimentarios considerados serán: Cereales y legumbres Frutas y verduras Lácteos y derivados Carnes y huevo Grasas y aceites Azúcares y dulces

Nutricionista Clasificación: - No recibieron pautas

- Recibieron pautas
Completas: enumeración de un alimento de al menos cuatro de los seis grupos alimentarios. Incompletas: enumeración de alimentos de menos de cuatro de los seis grupos alimentarios.

Adecuadas: enumeración de pautas científicamente conocidas Inadecuadas: enumeración de pautas científicamente conocidas
Nota: Se tomará como identificación adecuada a la enunciación de, por lo menos, un alimento perteneciente a cuatro del total de los grupos. Se utilizará la misma clasificación para las pautas recibidas de parte del profesional no nutricionista y no profesionales.

Profesional no nutricionista Clasificación: - No recibieron

-

Recibieron

Completas Incompletas Adecuadas Inadecuadas No profesionales: familiares y allegados

32

Clasificación: No recibieron

-

Recibieron

Completas Incompletas Adecuadas Inadecuadas 8- Información sobre lactancia materna: Definición: Se refiere al reconocimiento o no de la leche materna como alimento ideal para la alimentación del recién nacido y de la edad de 6 meses durante la que debe administrársela en forma exclusiva como alimento único. Clasificación: Leche materna como alimento ideal

- Si la reconoce como alimento ideal - No la reconoce como alimento ideal
Alimento único hasta los 6 meses.

- Si: expresa que debe administrársela hasta los 6 meses de vida en forma
exclusiva.

- Expresa que debe administrársela hasta antes o después de los 6 meses de vida
en forma exclusiva. 9- Información sobre alimentación complementaria: Definición: Se refiere a la enumeración de los alimentos recomendados para iniciar la introducción de alimentos sólidos o líquidos conjuntamente con la lactancia materna y la edad de 6 meses para su inicio. Clasificación: Alimento adecuado - Si - No Introducción a los 6 meses - Si - No
33

Diseño del estudio: descriptivo, analítico, exploratorio y transversal. Población estudiada: puérperas internadas en las salas de Obstetricia, Puérperas y Ginecología del Hospital P. Piñero durante febrero del 2006. Tipo de muestreo: no probabilístico. Muestra Criterios de inclusión:

- Puérperas internadas en las salas de Obstetricia, Puérperas y Ginecología,
presentasen o no el carnet prenatal.

- Puérperas internadas con recién nacidos vivos.
Criterios de exclusión:

- Puérperas internadas con recién nacidos que presentasen malformaciones
genéticas u otras enfermedades metabólicas.

- Puérperas internadas con recién nacidos fallecidos. - Puérperas internadas que por razones físicas y/o psíquicas no estuviesen en
condiciones de responder a la encuesta.

- Puérperas que se negasen a contestar la encuesta o a participar del estudio.
6- Fuentes de Datos e Instrumentos de Recolección:
Instrumentos de Recolección: encuesta de elaboración propia semi dirigida. Ver anexos. Fuentes de datos: puérperas internadas encuestadas, carnet de control prenatal en el caso de las que lo acreditaran e historia clínica hospitalaria. Reparos Éticos: a todas las puérperas internadas encuestadas se les realizó la encuesta previo consentimiento informado.

34

III- RESULTADOS
7- Análisis de Datos
Variables de caracterización La muestra del presente trabajo estuvo constituida por 151 puérperas que estaban internadas en las salas correspondientes. Con respecto a los grupos etarios, la muestra estuvo integrada por rango de edad comprendido entre los 13 y 40 años, con una edad promedio de 25,13 años (DS 5,78 años). Del total de mujeres, el 11,26 % fueron adolescentes (n=17), con edades entre los 13 y 18 años: el 81,46 % presentaron edades entre los 19 y 35 años y el resto (7,28 %) eran mayores de 35 años.
Distribución poblacional por edad
7% 11% 13-18 años 19-35 años >35 años

82%

Fuente: elaboración propia

Al estudiar la nacionalidad, se vió que la más prevalente fue la boliviana representada por el 46,3 % de las puérperas encuestadas, seguida por las argentinas con el 40,4 %; las puérperas que refirieron haber nacido en Paraguay fueron 16 (10,6 %), más un 1,9 % de origen peruano. Sólo una de ellas (0,66 %) refirió ser uruguaya.
Nacionalidad de origen
Peruana 2% Argentina 40% Boliviana 46% Uruguaya 1% Paraguaya 11%

fuente: elaboración propia

35

Ochenta de las 151 puérperas manifestaron recibir algún tipo de prestación económica y/o alimentaria. Dentro de las ayudas alimentarias el 17,2% retiraba cajas de alimentos, mientras que un 18,5 % recibía suplementación a través de la entrega de leche en los CeSACs. El 13,9 % percibía ambas prestaciones (cajas de alimentos y leche). Con respecto a las prestaciones económicas el 13,2 % cobraba el plan de “Jefes y Jefas de Hogar”, y, de las veinte madres que percibían este plan, un 15% lo absorbía como única prestación, mientras que el 10% gozaba además de la entrega de leche y el de 40% cajas de alimentos. El 35% restante se beneficiaba de las tres prestaciones (plan económico, leche y cajas de alimentos). Otras prestaciones percibidas por las puérperas fueron los planes denominados “Con todo derecho”, “Plan Vida” y “Familia”. Al indagar sobre los antecedentes obstétricos patológicos, el 31,1 % de las

puérperas encuestadas mencionó haber padecido alguna complicación durante el periodo gestacional. De estas, las más representativas fueron la anemia, la hipertensión arterial, los abortos y el Mal de Chagas, junto a otras menos prevalentes como infección urinaria, edemas, convulsiones, varicela, diarrea, etc. Evaluando los antecedentes obstétricos, se halló que el 31,7 % de las puérperas eran primigestas con edades comprendidas entre 13 y 39 años. De las diecisiete adolescentes que integraron la muestra, la mayoría (76,47%) era primigesta, a excepción de una adolescente boliviana de 17 años que había padecido un aborto, y tres puérperas de 18 años, de nacionalidad argentina, que estaban dando a luz su segundo hijo. El 68.2 % de las puérperas restantes (n=103) tenía antecedentes de gestas previas: un 80.5% había tenido entre una y tres gestaciones (n=83), un 15.5 % entre cuatro a cinco (n=16) y el porcentaje restante entre seis y ocho (n=4).

36

Gestaciones anteriores Primigesta 32% Gestas previas 68%
Fuente: elaboración propia

Al considerar la paridad (número de partos previos), se obtuvo como dato que 60 puérperas eran nulíparas (39,7%), es decir, no habían pasado por la experiencia del parto, pero con predominando el grupo que había tenido entre uno y tres partos, con el 49,7%. En total 16 mujeres eran multíparas (10,6%), con un número de partos mayor o igual a cuatro. Paridad previa
Multíparas 11%

Nulíparas 40%

1-3 partos 49%

Fuente: elaboración propia

En cuanto a la modalidad de los partos previos que habían tenido las puérperas, de un total de 196 partos producidos, el 89,8% (n=176) se efectuaron por vía vaginal, es decir, fueron partos normales y el porcentaje restante por cesárea. Con respecto al número de abortos, de las 151 puérperas encuestadas, 37 mujeres (24,5%) habían tenido como antecedente entre uno y tres abortos en su historia obstétrica. Como ya se ha mencionado, sólo una de las gestantes adolescentes tenía como antecedente un aborto. Sólo una de las adolescentes tenía como antecedente un aborto.

37

Características del control prenatal (médico y nutricional)
Al analizar el control prenatal obstétrico, de las 151 puérperas integrantes del estudio sólo 2% de ellas (n=3) no habían tenido ningún control obstétrico, y de éstas, 2 eran adolescentes de entre quince y dieciséis años de edad. De las que sí se controlaron durante el embarazo, que fueron 148 (98%), en el 22,9% de los casos el número de controles fue insuficiente, es decir, concurrieron menos de cinco veces a la consulta obstétrica. El 77.1% restante (n=114), realizó un número de controles obstétricos adecuados. El menor porcentaje de adecuación al número de controles prenatales, se produjo en las embarazadas que presentaron bajo peso al inicio de su embarazo, es decir que de las 15 gestantes que iniciaron el periodo adelgazadas, sólo 5 (33,3%) tuvo los ocho controles requeridos para ese estado nutricional. En promedio, la edad de inicio del control prenatal obstétrico, fue a las 18,6 semanas de gestación (DS 7,21). Sólo el 27.1 % de las puérperas (n=40) realizaron el control prenatal de manera precoz, es decir, comenzaron a controlarse dentro del primer trimestre de gestación (hasta la 13° semana). El resto (72,9 %), realizaron su primera visita de control obstétrico tardíamente, es decir, a partir del segundo trimestre del embarazo (entre la semana 14° y 24°). De las 15 madres adolescentes que sí tuvieron controles obstétricos, sólo el 13,3 % concurrió al control prenatal oportunamente. Características del Control Obstétrico
100% 80% 60% 40% 20% 0% con controles N°suficientes Precoz

fuente: elaboración propia

38

Control prenatal en CeSACs H. Piñero
30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

25% 21% 19% 15% 6% 3% 9% 1%

6 13 19 24 31 14 18 20 c s a s ac s ac s ac s ac s ac s ac s ac Ce Ce Ce Ce Ce Ce Ce Ce

Fuente: elaboración propia

Lugar de realización del control obstétrico De las 148 madres que realizaron controles prenatales obstétricos, el 49,2 % los realizó en algún centro de salud (CeSAC) de la Ciudad de Buenos Aires (n=73), y 67 de estos pertenecían al Área Programática del Hospital P. Piñero. Hubo 10 gestantes (6.7%) que asistieron a centros de salud del Conurbano Bonaerense. El resto de las puérperas que se controlaron lo hicieron en hospitales públicos: 51 en hospitales de la Ciudad de Buenos Aires (Piñero, Santojanni, Durand, Álvarez, Rivadavia, Vélez Sarfield), 6 en hospitales del Conurbano Bonaerense, y una más en la provincia de Jujuy. Sólo 7 puérperas realizaron sus controles en instituciones privadas.

Lugar de control prenatal obstétrico
Htal pvcia 5% Privado 5% CeSAC GCBA 48%

Htal GCBA 35%

CeSAC pvcia 7%
Fuente: elaboración propia

39

Control prenatal nutricional Al indagar sobre la concurrencia al control prenatal nutricional, de las 35 puérperas que habían sido derivadas por algún integrante del equipo de salud, 26 tuvieron al menos un encuentro con el nutricionista, (24 adultas y 2 adolescentes) cifra que representa al 17.2% del total de las puérperas encuestadas. De estas, el 84.6% (22/26 casos que consultaron) lo realizaron por derivación del equipo de salud y el resto por motus propio argumentando razones como que “consideraba que era importante consultar”, “para realizar un buen control”, “por aumento excesivo de peso” y “para que el bebe nazca bien”, entre otras. Los motivos de derivación a la consulta prenatal nutricional, enunciados por las puérperas durante la encuesta, se enumeran en la tabla a continuación. De las que tuvieron consultas nutricionales, el 46,2% había realizado un único control. Un 38,5 % de ellas tuvo entre 2 y 3 controles, el 11.5% entre 4 y 5, y sólo una de las embarazadas alcanzó un número de 7 controles.

Causa
Por ser adolescente Anemia Aumento excesivo de peso Bajo peso o inadecuado aumento de peso Control Era importante consultar HTA Para aprender a comer No sabe

N° casos 1 2 16 4 3 1 4 1 3

Total
Fuente: elaboración propia

35

Algunas de las causas esgrimidas por las madres para la falta de concurrencia al control nutricional fueron: falta de tiempo, ausencia de la nutricionista, no conseguía turnos, problemas económicos. Lugar de realización y semana de inicio del control nutricional La edad gestacional promedio en la cual las puérperas que sí concurrieron a Nutrición iniciaron el control prenatal nutricional fue a las 22,8 semanas (DS 5,96).
40

Sólo dos de estas puérperas, ambas adultas, iniciaron su control nutricional precozmente (antes de la 13° semana de gestación). El 73% de las gestantes efectuó los controles en CeSACs del GCBA, siguiendo con el mayor porcentaje la consulta en el Hosp. Piñero. Lugar de control prenatal nutricional
H.Piñero CeSACs Gcba

Privado

4%

15%

73%

CeSACs pvcia

8%
fuente: elaboración propia

De las gestantes que efectuaron sus controles en CeSACs del Gcba, 18 de ellas (94.7%) concurrieron a centros del Área Programática del Hospital P. Piñero: el 55.5% consultó con nutricionistas del CeSAC 18, el 38.8% con las del CeSAC 24 y el resto, asistió para su consulta nutricional al CeSAC 20 (5.5%). Evolución del estado nutricional de las puérperas con control nutricional: Al analizar el estado nutricional de las 26 mujeres que habían asistido al control nutricional, al menos una vez, se observó que sólo una tenía bajo peso al inicio del embarazo y concluyó el mismo con diagnóstico nutricional de obesidad. De las puérperas que comenzaron su embarazo eutróficas (n=21), el 38% lo mantuvo (8 casos) mientras que las 13 puérperas restantes desmejoraron su estado nutricional, presentado al finalizar la gestación, los siguientes diagnósticos: el 19% bajo peso (4casos) y el 43% sobrepeso y obesidad (9 casos). En el caso de las gestantes que iniciaron el periodo de gestación con exceso de peso, 3 con sobrepeso y 1 con obesidad, en todos los casos se mantuvo el diagnóstico inicial.

41

Conocimientos nutricionales: valor asignado a los alimentos Al indagar en las puérperas encuestas respecto a los alimentos considerados por ellas “buenos” para ser consumidos durante el embarazo, el 7.2% de las puérperas no supieron contestar acerca de los mismos, y de estas, la mayor parte eran adultas (73%), el resto adolescentes. De las que 140 puérperas que contestaron a la pregunta, el 95% lo hizo adecuadamente, es decir que enumeraron alimentos de los diferentes grupos alimentarios: lácteos, carnes y huevos, verduras y frutas, cereales y legumbres, aceites y grasas y azúcares y dulces. Sin embargo, sólo el 27.2% de las mismas contestó en forma completa, es decir, pudieron enumerar, al menos, un alimento de cuatro de los seis grupos alimentarios recomendados. A continuación se detallan los alimentos, grupos de alimentos y preparaciones enumerados, como buenos o adecuados, por las madres durante la encuesta.

Alimentos o preparaciones “Buenos”
Lácteos Huevo Carne Hígado Vegetales Frutas Cereales Legumbres Jugos Líquidos Sopa Alimentos hervidos Alimentos con vitaminas Alimentos con hierro Otros

N° Casos
112 7 68 18 91 98 16 16 9 3 12 1 2 3 2

Con la encuesta, también se inquirió sobre el concepto que tenían las embarazadas con respecto a aquellos alimentos o preparaciones considerados por malos o inadecuados. ellas como

42

Alimentos o preparaciones “Malos”
Ninguno Picantes Ají Gaseosas Alimentos grasosos Alcohol Productos de panadería Café Embutidos Enlatados Comida chatarra Sal Azúcar/ Dulces Carne de cerdo Fritos No sabe

N° Casos
22 23 10 24 16 51 9 11 12 2 1 4 4 2 10 24

Otros igualmente enunciados como “alimentos malos” fueron los helados, jugos muy concentrados, la banana, la sandía, las carnes crudas y pescados, las carnes muy asadas, el agua fría, los alimentos en venta callejera, los fideos y guisos, los jugos en polvo y los champiñones. Al indagar sobre las razones por las cuales las madres consideraban la leche materna como el alimento ideal para el bebé, surgieron premisas como ser que aporta todo lo que el bebé necesita, aumenta las defensas, el bebé sólo toma pecho, es lo mejor para que el bebé crezca sano, por costumbre, aporta vitaminas y minerales, desarrolla mejor al bebé, dicen que no hay otra igual, es la más completa, es la más sana, y es lo mejor para el bebé. También se les preguntó a las madres en cuanto a cuál o cuáles alimentos ellas consideraban que eran los indicados para iniciar la complementación de la lactancia materna. La mayoría de ellas acertó en que estos eran las papillas de verduras permitidas para esa edad junto a la carne y el puré de frutas, pero hubo muchas que se destacaron por nombrar como alimento de inicio el Danonino, el huevo, el tomate, los jugos naturales, los caldos de carne y pollo, el Nestúm y la leche de lata.

43

Variables en estudio
Del total de 151 puérperas internadas que fueron entrevistadas, con respecto a la evaluación antropométrica al inicio del periodo gestacional o en el primer control, se halló que el 67.5 % de ellas se encontraban eutróficas (n=102), con un 9.9 % (n=15) de mujeres con bajo peso, 14.5 % con sobrepeso (n=22) y 7.9 % con obesidad (n=12). Del total de gestantes que presentaron bajo peso (n=15), 3 fueron adolescentes y ninguna de ellas fue derivada al control prenatal nutricional.
Estado Nutricional Inicial de las Embarazadas
obesidad sobrepeso 15% 8%

bajo peso 10% eutróficas 67%

fuente: elaboración propia

Incremento de peso según estado nutricional Al evaluar el incremento de peso de las gestantes, de las 15 embarazadas que empezaron el embarazo con bajo peso, el 26.6% (4 casos) tuvo un incremento de peso adecuado al finalizar el embarazo (entre 12,5 y 15,5 Kg), todas adultas. De las 11 embarazadas restantes cuyo incremento de peso fue inadecuado, en el 53.3% (8 casos: 3 adolescentes y 5 adultas) el aumento fue escaso, de entre 7 a 12 Kg, mientras que en el 20% restante (3 casos, todas adultas), todas tuvieron un incremento de peso excesivo, aumentando entre 19 y 29 Kg. Sólo 1 de las 15 embarazadas con diagnóstico inicial de bajo peso fue derivada por el equipo de salud al nutricionista para su control y seguimiento. De aquellas 102 mujeres que iniciaron su embarazo con un estado nutricional adecuado (eutróficas), el 35.2% de las embarazadas (n=36) incrementó su peso apropiadamente (34 adultas, 2 adolescentes). El resto (n=66) presentó un aumento de peso incorrecto: el 43.1% por defecto (44 casos: 9 adolescentes, 35 adultas) y en el 21.5% por exceso (22 casos: 3 adolescentes, 19 adultas).

44

En el caso de las 22 gestantes que iniciaron el embarazo con sobrepeso (todas adultas), el 36.3% de ellas (8 casos) aumentó su peso adecuadamente. De las que lo hicieron en forma inadecuada, (14 casos), el 18.1% (4 casos) percibió un aumento escaso mientras que el 45.4% restante (10 casos) por haberse excedido respecto de la recomendación. Al evaluar el incremento de peso de las 12 embarazadas con diagnóstico de obesidad al inició de la gestación, sólo 1 de ellas tuvo un aumento de peso adecuado (8.3%), mientras que las restantes, el 25% (3 casos) incrementó su peso en forma insuficiente y el 66.6% remanente (8 casos) excesivamente. De todo lo anterior se desprende que, respecto al incremento de peso total conseguido al finalizar el embarazo, independientemente del estado nutricional del que se tratase, el 33.1 % de las gestantes (n=50) tuvo un incremento adecuado (IC 95% 25.6- 41.2%), mientras que el 38.4 % (n=58) aumentó menos de lo recomendado para su estado nutricional (IC 95% 30.6-46.6%). El 28.5 % del total (n=43) aumentó en demasía con respecto a este mismo (IC 95% 21.4-36.3%). Incremento de peso segun estado nutricional inicial
Obesidad Sobrepeso Eutrofica Bajo Peso
0%

99%

9% 36,3% 35,2%
73,3% 63,6% 64,7%

26,6%
20% 40% 60% 80% 100%

Adecuado

Indacecuado

Fuente: elaboración propia

Al analizar la tabla siguiente, se observa que, al finalizar el periodo de gestación, el 43 % (44/102) de las embarazadas con peso adecuado mantuvo su estado nutricional normal, pero un 30 % alcanzó valores correspondientes a bajo peso para la edad gestacional, y un 36 % que se excedió en el mismo.

Estado Nutricional final
45

Bajo Estado Nutricional inicial Bajo Peso Normal Sobrepeso Obesidad Totales EN Final 11 31 0 0 42
(27,8%)

P e s o

Normal

Sobrepeso Obesidad

Totales EN inicial 15 (9,9%) 102 (67,5%) 22 (14,5%) 12 (7,9%)

2 44 2 0 48
(31,7%)

1 15 3 0 19
(15,5%)

1 12 17 12 42
(27,8%)

151

Fuente: elaboración propia

El 13 % de las gestantes con déficit nutricional recuperaron peso y culminaron el embarazo eutróficas (2/15), pero un 73 % mantuvo el estado inicial de inadecuación. El 9 % de las mujeres que padecían de sobrepeso corrigieron esta alteración y terminaron eutróficas (2/22), pero la totalidad de las embarazadas obesas mantuvieron esta anormalidad (12/12).
En resumen puede decirse que menos de la tercera parte de la muestra, 31.7 % de las embarazadas (n=48), mejoró su estado nutricional mientras que el resto no logró hacerlo.

Estado Nutricional al inicio y final del embarazo 67,50%
70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

31,70%

27,80%

27,80%
14,50%

9,90%
eutróficas bajo peso EN inicial

12,50%
sobrepeso EN final

7,90%

obesidad

Fuente: elaboración propia

De la información anterior se desprende que, al finalizar el periodo de gestación, el 31.7 % (n=48) de las embarazadas concluyó el mismo en estado de eutrofismo, mientras que el 68.1 % restante llegó a fin en estado patológico: 27.8 % con bajo peso (n=42), 12.5 % con sobrepeso (n=19) y 27.8 % con obesidad (n=42).
46

obesidad 28%

Estado Nutricional Final de las Embarazadas eutróficas
31%

sobrepeso 13% bajo peso 28%

Fuente: elaboración propia

Los datos anteriores determinan que sí existe asociación estadísticamente significativa entre el estado nutricional al inicio y al finalizar el embarazo (Chi square = 89.993 P< 0.0001). Al intentar establecer una relación entre el estado nutricional materno al finalizar el periodo de gestación y el grado de madurez del recién nacido, se vió que tuvieron sus nacidos vivos a término (37- 41 semanas de gestación), el 97.9 % del total de las puérperas eutróficas (47/48 madres eutróficas), el 92.8 % de aquellas con bajo peso (39/42 madres con bajo peso), el 94.7 % de las que padecían de sobrepeso (18/19 madres con sobrepeso) y el 85.7 % de las madres obesas (36/42 madres obesas). De esta manera, se puede decir que el 92.7 % de los recién nacidos fueron de término (n=140), en contraposición con un 3.9 % de recién nacidos pretérmino (n=6), y 3.3 % de postérmino (n=5).
Grado de madurez de los Recién Nacidos
Pretérmino 4% Postérmino 3%

A término 93%

Fuente: elaboración propia

La contrastación de los datos anteriores muestra que no existe relación estadísticamente significativa entre el estado nutricional materno al final del embarazo y el grado de madurez del recién nacido (Chi square = 6.304 P= 0.3900).

47

Siguiendo la misma línea, al establecer el grado de asociación entre el estado nutricional materno al finalizar el periodo de gestación y estado nutricional del recién nacido, se desprende que tuvieron niños eutróficos (peso al nacer según edad gestacional entre Pc 10-90), el 93.7 % de las mujeres con peso normal (45/48 madres eutróficas) al igual que el 92.8 % de las que padecían bajo peso (39/42 madres con bajo peso), el 89.4 % de aquellas con sobrepeso (17/19 madres con sobrepeso) y el 78.5 % de las madres obesas (33/42 madres obesas). En resumen, el 88.7 % de los recién nacidos tuvo un peso adecuado para su edad gestacional, con un promedio de 3,350 Kg (DS 0,488), en contraposición al 6.6 % de recién nacidos con bajo peso, y 4.6 % con alto peso.
Estado nutricional de los Recién Nacidos Alto peso Bejo peso 7% 5% Eutróficos 88%

Fuente: elaboración propia

Nuevamente, la verificación de los datos anteriores denota una relación no estadísticamente significativa entre el estado nutricional materno al final del embarazo y el estado nutricional del recién nacido según su edad gestacional (Chi square = 10.826 P= 0.0939).

Identificación de alimentos adecuados para el embarazo: Al indagar sobre el reconocimiento de los grupos alimentarios (o alimentos) adecuados a consumirse durante el embarazo para satisfacer las demandas nutricionales del momento biológico, surge que el 27.2% de las gestantes (n=41) identificó adecuadamente al menos cuatro de los seis grupos alimentarios correspondientes (IC 95%, 20.4- 34.9%).

48

Identificación de alimentos buenos para el embarazo
no los identifica identifica alim buenos

73%

27%

fuente: elaboración propia

Pautas nutricionales recibidas por el Nutricionista: Con respecto al control nutricional, de las 151 puérperas internadas que fueron entrevistadas, se obtuvo el dato de que sólo el 17.9 % de ellas (n=26) tuvo al menos un control con un nutricionista (IC 95%, 12.1- 24.2%). De estas 26 mujeres que sí tuvieron controles nutricionales prenatales, el 76.9 % (n=20) cumplió con los criterios elegidos para decir que las pautas recibidas fueron completas, es decir, reconocieron por lo menos 4 de los 6 grupos alimentarios requeridos (IC 95%, 53.7-88.8%), y, acorde a lo esperado, el 100 % de estas 27 enunció pautas que se consideraron nutricionalmente adecuadas. Pautas nutricionales recibidas por el resto del Equipo de Salud: Del mismo modo, el 64.2 % de las embarazadas (n=97, IC 95%, 56.04- 71.8%), recibió pautas alimentarias durante la consulta obstétrica; pero de estas mujeres (n=97), sólo un 18.6 % (n=18) recibió pautas completas (IC 95%, 11.3- 27.7%) aunque el 85,6% (n=83) refirió pautas que resultaron adecuadas (IC 95%, 76.9- 91.8%). Pautas nutricionales recibidas por familiares y allegados: El 76.2 % de las embarazadas (n=115) manifestó haber recibido pautas y consejos alimentarios de familiares, vecinos, amigos y otros allegados (IC 95%, 68.5- 82.7%), y en este caso, el 13 % de ellas (n=15) enunció pautas que resultaron completas (IC 95%, 7.4- 20.5%) con un porcentaje mayor 73.9 % que resultó adecuadas (n=85, IC 95% 64.8- 81.6%).
49

Características de las pautas alimentarias recibidas
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

100% 74,1% 64,2%

85,6%

76,2%

73,9%

17,9% 18,6%
nutricionista recibió equipo de salud Completas

13%

flia y otros Adecuadas

fuente: elaboración propia

En cuanto a los conocimientos que tenían las mujeres embarazadas sobre el alimento ideal para ser administrado a sus recién nacidos, el 95.4 % (n=144) manifestó saber que este era la leche materna (IC 95 % 90.6- 98.1 %). Sin embargo, este valor resulta menor, 55.6% (n=84), al investigar acerca de la edad hasta la cual ellas pensaban que debería administrarse en forma exclusiva (IC 95 % 47.3- 63.7%). Al investigar a cerca de lo que ellas reconocían como “alimentos adecuados” para la iniciación de la alimentación complementaria a la lactancia (natural o artificial), el 37.1 % contestó en forma acertada (IC 95 % 29.3- 45.3 %). Contrariamente a lo sucedido con el tiempo de exclusividad de lactancia materna, el porcentaje resulta mayor con un 53.6 % (n=81) de mujeres que sabían que la edad de introducción de estos alimentos adecuados era recién a los 6 meses de vida (IC 95 % 45.3- 61.7 %).
Aciertos sobre alimento recién nacido y alimento de inicio

100% 50% 0%

95% 37%

Leche Materna

Alimento adecuado

fuente: elaboración propia

50

IV- DISCUSIÓN
Al analizar el estado nutricional inicial de las 151 mujeres gestantes que fueron encuestadas en el presente trabajo, se advierte que el 67.5 % comenzó su embarazo eutrófica, entre tanto el porcentaje restante con bajo peso, 9.9 %, y sobrepeso y obesidad, 22.4 %. Nuestros datos no coinciden con el estudio chileno de 344 madres que mostró que sólo el 54% presentaba características nutricionales previas al embarazo definidas como normales, con un porcentaje muy superior de bajo peso, el 35%, pero valores menores de sobrepeso y obesidad, un 11%. (7) Por otra parte, el trabajo de Magret y colaboradores del Hospital Gineco Obstétrico de Cuba (1995), al efectuar la captación de la embarazada, mostró un valor superior de mujeres eutróficas, 88 %, al hallado en nuestro estudio, pero con valores similares de bajo peso, un 8 % y menor porcentaje de sobrepeso y obesidad, el 4%.
(12)

En relación al estado nutricional al finalizar el periodo de gestación se observó que del 67.5 % de las embarazadas que iniciaron el embarazo con peso adecuado, ese valor se redujo al finalizar el periodo de gestación al 31.7 %, dato que no coincide con lo hallado en un trabajo cubano realizado en el año 1997, en el que de un 88 % de embarazadas normopeso al momento de la captación, esta cifra se elevó al 97 % al final la gestación, al ser corregidos los niveles de malnutrición por exceso, pero sobre todo por déficit. Esto no ocurrió con nuestro trabajo en el que se incrementó el porcentaje de mujeres tanto con bajo peso como con sobrepeso.
(12)

Al discriminar el incremento de peso según el estado nutricional inicial de las gestantes, en nuestro estudio, se observó que de las embarazadas con diagnóstico de bajo peso, la mitad (53.3%) presentó un aumento de peso insuficiente, al igual que 43% de las embarazadas eutróficas. Estos datos resultan similares a los obtenidos en el estudio de Grados Valderrama (2000) en el que las embarazadas con IMC bajo tuvieron un aumento cercano al límite inferior del valor recomendado por la OMS. Del mismo modo ocurrió en un estudio Cubano realizado con 130 mujeres.
13, 15) (4,

En el caso de las gestantes que empezaron el embarazo con obesidad, en nuestro trabajo el 66.6% percibió un incremento de peso excesivo, al igual que en el estudio antes mencionado en el que las mujeres obesas presentaron una ganancia ponderal
51

mayor a la recomendado. Estos datos no coinciden con otros trabajos de la literatura mundial (Scholl y cols. 1995, Cnattingius y cols 1998 y Baeten y cols 2001) que demuestran que suele ocurrir una disminución en la ganancia de peso estadísticamente significativa conforme se incrementa el IMC pregestacional.
(15)

Inversamente a lo esperado, en el presente trabajo, la contrastación de los datos muestra que no existe relación estadísticamente significativa entre el estado nutricional materno alcanzado al finalizar el periodo de gestación y el diagnóstico nutricional del recién nacido; ni siquiera entre las madres bajo peso y sus recién nacidos, a pesar de que es substancialmente conocido de que el estado nutricional materno deficiente afecta el desarrollo general del feto, y que la desnutrición materna es un factor esencial a tener en cuenta. Este hecho resulta altamente llamativo por tratarse de un tema sumamente descripto y revisado en varias investigaciones, sobre todo en lo que hace a la relación entre desnutrición materna y bajo peso del recién nacido, u obesidad materna y nacidos macrosómicos.
(4- 7, 11, 15, 22, 23)

Del mismo modo, no pudo establecerse asociación significativa entre el estado nutricional materno y el grado de madurez del recién nacido. Estos datos nos orienta a pensar en que, en futuras exploraciones, sería de suma utilidad relacionar qué asociación existe en el hospital entre el estado nutricional inicial de la embarazada y el diagnóstico nutricional del recién nacido, puesto que son varias las investigaciones y los trabajos que apoyan fuertemente el mayor vínculo que este posee con el estado pregravídico de la mujer.
(4, 5, 22)

Respecto al control prenatal, según lo expuesto en la Guía para la Práctica del Cuidado Preconcepcional y del Control Prenatal, en Argentina, el 78% de los partos ocurridos en el 2001 en 15 provincias del país tuvo control prenatal, cifra menor en relación al 98% que surgió de la presente investigación.
(8)

Sin embargo, en ese año,

el 33% de esas mujeres efectuó sus controles durante el primer trimestre, mientras que en nuestro estudio lo hizo un porcentaje menor, un 27%. En cuanto a la periodicidad del control prenatal, de los 5 controles recomendados por el Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP, OMSOPS), en nuestro trabajo el 77% cumplió con dicha recomendación, mientras que en el trabajo de Magret y colaboradores, realizado en Cuba en 1995, lo hizo sólo lo hizo
52

el 49.6 %. Dichos resultados fueron similares a otros presentados en publicaciones anteriores que enfatizan la oportunidad y la efectividad del control prenatal.
(8, 9)

En relación al control Nutricional, a pesar de la sabida importancia que conlleva efectuar una adecuada alimentación durante el periodo de gestación, para proporcionarle al feto suficientes reservas de energía, y por otra parte, que el nutricionista es el profesional indicado para guiar esta necesidad, aún sigue siendo muy bajo el número de embarazadas que consultan con el equipo de nutrición para asesorarse durante esa etapa biológica. En nuestro estudio se observó que sólo 26 de las 151 mujeres encuestadas efectúo al menos un control con nutrición (17.2 %), y máxime, un 24.2 % de la población podría realizarlo, si se mantuvieran las mismas circunstancias. Por otra parte, la evolución del estado nutricional durante la gestación de las puérperas que asistieron a la consulta nutricional fue similar a la de aquellas que no la tuvieron. Además, la mayoría de las que concurrieron lo hicieron en edades gestacionales avanzadas (promedio: a las 22,8 semanas). Evidentemente, esta circunstancia no permite desarrollar un adecuado proceso de educación alimentaria nutricional. Además, y lo cual es más importante, que los hábitos alimentarios se encuentran fuertemente enraizados y están condicionados por múltiples factores (culturales, económicos, sociales, geográficos, religiosos, educativos y psicológicos), lo que hace difícil su modificación en períodos de tiempo breves. Esto nos obliga a pensar en qué lugar del sistema de salud se ausenta el eslabón conector, dado que la mayor parte de las veces, la falta de concurrencia al nutricionista tiene que ver no con la inasistencia en si misma, sino con la falta de derivación referida por las pacientes: sólo la cuarta parte de la población en estudio fue derivada al nutricionista, y de estas, sólo una de las 15 embarazadas con bajo peso. Con respecto a los conocimientos nutricionales, el igual que en el estudio efectuado por Barbosa en el 2005, utilizando como instrumento de recolección de datos una encuesta, se evaluaron las características sociales y del control prenatal (obstétrico y nutricional) en una muestra de 151 embarazadas internadas en el Htal. P.Piñero.
(1)

53

En el estudio anteriormente citado, se obtuvo que, en promedio, el 63% de las mujeres embarazadas tenía conocimientos sobre los requerimientos nutricios durante el embarazo, mientras que en el trabajo que efectuamos en el hospital se obtuvo que sólo un 27.2% logró reconocer adecuadamente cuáles eran los requerimientos alimentarios del embarazo, aunque en forma cualitativa. (1) En cuanto al reconocimiento de la leche materna como alimento ideal para ser administrado al recién nacido en forma exclusiva hasta los 6 meses de vida, el 55% de las mujeres contestó en forma acertada. Si así ocurriera, se estaría cumpliendo con lo acordado por todas las provincias adheridas al Plan Federal de Salud, en el cual se fijaron las nuevas metas nacionales nutricionales, de lactancia entre otras, para el quinquenio 2003-2007, a saber: lograr el amamantamiento en forma completa hasta el 6º mes de vida en un 35% de los niños.
(24)

Las razones cualitativas por las cuales las madres encuestadas en nuestro hospital elegían la leche materna como alimento ideal para el recién nacido, coinciden con aquellas del estudio efectuado en el 2001 acerca de los conocimientos que tenían sobre lactancia materna un grupo de puérperas colombianas. Estas manifestaron conocer los motivos por los que se cree que la leche materna es buena para el recién nacido, como ser por sus bondades inmunológicas, nutricionales y vitamínicas, del mismo modo nuestras puérperas encuestadas.
(26)

54

V- CONCLUSIONES
De todos los resultados obtenidos en el estudio, algunos de ellos resultan llamativos e incluso paradójicos. A pesar del papel relevante del Nutricionista, según lo avalado por la bibliografía y los estudios consultados, en el seguimiento nutricional para la prevención y el control de las complicaciones asociadas tanto al bajo peso como al sobrepeso y la obesidad durante el embarazo, estos datos parecerían resultar insuficientes para la toma de una mayor conciencia a los fines de asegurar la asistencia de la gestante al consultorio de nutrición. Aunque se conoce que el seguimiento nutricional ocupa un lugar relevante en el control de la embarazada, por el impacto que el mismo produce sobre el resultado final, cuando dicha tarea no es asumida por nutricionistas, este pilar tan elemental del control gestacional puede ser relegado a lugares secundarios. Como se mostró, los datos obtenidos reflejan que sólo el 17.2% de las puérperas encuestadas en el presente trabajo pudieron acceder al control prenatal nutricional durante el periodo gestacional. Si se toma en consideración que había embarazadas adolescentes que padecían bajo peso, esto adquiere mayor trascendencia. Del mismo modo, resulta llamativo el hecho de que a pesar de la falta de control nutricional materno, y de los altos índices de bajo peso obtenidos al finalizar el periodo gestacional, no exista relación significativa ni con el grado de madurez ni con el estado nutricional del recién nacido. Igual importancia adquiere aún el hecho de que un porcentaje considerable de embarazadas que iniciaron su embarazo eutróficas lo finalizaran con bajo peso o bien con sobrepeso, cifras que en ambos casos se agravaron al finalizar el periodo gestacional. Tal vez, esto esté reflejando que sólo el 33% del total de embarazadas presentó un incremento de peso adecuado. Nuevamente, si se considera que sólo el 17.2% tuvo controles prenatales nutricionales, queda en evidencia que en estos casos de empeoraron el estado nutricional al finalizar el embarazo, tampoco hubo oportunidad por parte del equipo de nutrición de trabajar en las sucesivas consultas en un intento por prevenir o revertir, en el mejor de los casos, esta situación. Asimismo, de las embarazadas que llegaron al consultorio de nutrición, la mayoría tenía registros de diagnóstico inicial
55

adecuado. Sin embargo, al haber comenzado este control nutricional tardíamente, ya habían cambiado su diagnóstico en forma desfavorable. Esto demuestra que, de haber intervenido tempranamente con un seguimiento conveniente, se podría haber procedido en forma preventiva mejorando los resultados obtenidos. Del mismo modo, se contempló que un grupo significativo de embarazadas inició en forma tardía sus controles prenatales por venir de su país de origen cercano a la feche de parto, para parir en Argentina, por razones económicas o de otra índole. Como se dijo, de la investigación surge también inesperadamente que, a pesar de la inasistencia al control nutricional, del bajo peso materno inicial, del inadecuado incremento de peso o del empeoramiento del estado nutricional materno durante el transcurso del embarazo, en este trabajo, la mayor parte de los nacidos tuvieron tanto un peso como un grado de madurez adecuado. Tal vez entonces, habría que pensar entre otras cosas que, hasta el momento del nacimiento, los bebés se encuentran protegidos por un estado de adaptación o resiliencia materna. Por lo tanto, habría que focalizarse en la educación materna, pero no sólo priorizándola durante el embarazo sino también a partir del periodo puerperal, enfatizando cuál es la alimentación ideal para el recién nacido. Esto surge de que en esta investigación, las madres manifestaron conocer que su leche era lo mejor que podían recibir sus recién nacidos, pero sólo se la darían en forma exclusiva hasta los 6 meses la mitad de ellas. De la misma manera, solamente un poco más de la cuarta parte de las puérperas conocía cuál es el alimento ideal para el inicio de la alimentación complementaria del bebé, al igual que la edad de introducción que no resulta en su mayoría satisfactoria. Por todos estos datos, no quedan dudas de que la misión más importante del equipo de Nutrición no sólo es asesorar a las mujeres gestantes sobre los requerimientos alimentarios que deben satisfacerse durante el embarazo, sino, concientizar al equipo de salud sobre lo imprescindible que resulta efectuar la derivación de todas las embarazadas al consultorio del nutricionista, en forma sistemática y oportunamente.
56

Por lo tanto, se propone mejorar la red de derivación a la consulta nutricional dentro del hospital, así como afianzarla dentro de los CeSACs, priorizando los casos de mayor riesgo aunque sin desatender los menos comprometidos en los que se puede actuar con un real sentido de prevención. Se debe destacar la insistencia en la implementación de medidas para optimizar la captación de mujeres desde una etapa temprana de su embarazo, tal vez desde la consulta pediátrica de sus niños, en las campañas de vacunación o en las reuniones barriales de otras injerencias.

57

VI- BIBLIOGRAFÍA
1. Barbosa Ruíz R. Conocimientos de mujeres gestantes sobre los requerimientos
nutricios en el embarazo. Rev Enferm IMSS 2005; 13(1): 3-7.

2. Faneite P. Estudio nutricional de la embarazada y su neonato. Revista de Obstetricia
y Ginecología de Venezuela. Rev Obstet Ginecol Venez v.63 n.2. Caracas jun. 2003.

3. Casini y col. Guía de Control Prenatal. Embarazo normal. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón
Sardá 2002, 21 (2).

4. Balestena Sánchez J. Valoración Nutricional de la Gestante. Hospital Universitario
“Abel Santamaría” Pinar del Río. Rev Cubana Obstet Ginecol 2001;27(2):165-71.

5. Uauy R et al. ALIMENTACION Y NUTRICION DURANTE EL EMBARAZO. Departamento de
Obstetricia y Ginecología. Facultad Medicina, Universidad de Chile.

6. www.hospitalposadas.org.ar. Gamarino S, Salvo M. Nutrición materna y salud fetal.
Revista Nuestro Hospital Año 1. Nº 3. 1997. Servicio de Obstetricia.(2/02/06)

7. www.escuela.med.puc.cl. Boletín Escuela de Medicina. Pontificia Universidad
Católica de Chile. Nutrición materna y embarazo. (3/12/05)

8. www.msal.gov.ar. Schwarcz R y col. El cuidado prenatal. Guía para la práctica del
cuidado preconcepcional y del control prenatal. Ministerio de Salud de la Nación. 2001. (12/12/05)

9. Sánchez Nuncio H et al. Impacto del control prenatal en la morbilidad y mortalidad
Neonatal. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2005; 43 (5): 377-380.

10. Poletti O y col. Antropometría materna y factores de riesgo para peso bajo, talla baja
y prematurez del recién nacido. Universidad Nacional del Nordeste. Facultad de Medicina, Corrientes.

11. Díaz Torres S et al. Variaciones del estado nutricional en embarazadas desnutridas y
su repercusión en el peso del recién nacido. MEDISAN 2002;6(1): 41-45. 58

12. Torres Magret E et al. Evaluación nutricional de las embarazadas ingresadas en la sala
de gestantes patológicas. Rev Cubana Enfermer 1997;13(1):10-14.

13. WHO: World Health Organization. Maternal anthropometry for prediction of
pregnancy outcomes: Memorandum from a USAID/ WHO/PAHO/ MotherCare meeting. Bull WHO 1991; 69: 523-532.

14. Gráfica de incremento de peso para embarazadas. Dirección de Salud Materno
Infantil. Dirección Nacional de Atención Médica. Subsecretaría de Salud Comunitaria. Ministerio de Salud y Acción Social. Secretaría de Salud. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 1996, XV, Nº 3.

15. Grados Valderrama F et al. Estado nutricional pregestacional y ganancia de peso
materno durante la gestación y su relación con el peso del recién nacido. Rev Med Hered 14 (3), 2003.

16. Valdés Dacal S et al. Embarazo en la adolescencia. Incidencia, riesgos y
complicaciones. Hospital Ginecoobstétrico Docente Provincial “Ana Betancourt de Mora”, Camagüey. Rev Cubana Obstet Ginecol 2002;28(2):84-8 (12).

17. Bolzan A et al. Antropometría pregestacional y gestacional en adolescentes y sus
recién nacidos. Arch. Arg. de Pediatr. 2001; 99 (4) 294-301.

18. Risques J et al. Simposio: Atención nutricional de la adolescente embarazadaImportancia de la nutrición durante el embarazo y lactancia en las adolescentes. Centro Médico Docente La Trinidad Caracas, Venezuela

19. Peña E et al. Evaluación dietética de adolescentes embarazadas durante el primer,
segundo y tercer trimestre ALAN v.53 n.2 Caracas jun. 2003.

20. Bolzan A et al. Relación entre el estado nutricional de embarazadas adolescentes y el
crecimiento fetal. MEDICINA - Volumen 59 - Nº 3, 1999; 59:254-258.

59

21. www.ops-oms.org.ve. Algunos comentarios al trabajo realizado por un equipo de
Investigadores acerca de la Encuesta Nacional de Población y Familia ENPOFAM 1998. Organización Panamericana de la Salud - Organización Mundial de la Salud. (18/12/05)

22. Chaviano Quesada J et al. Edad materna, riesgo nutricional preconcepcional y peso al
nacer. Rev Cubana Aliment Nutr 2000;14(2):94-9.

23. Bolzán A et al. Índice de masa corporal en embarazadas adolescentes y adultas e
indicadores de crecimiento neonatal. Relación con el bajo peso para la edad gestacional Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 1997, XV, Nº 3.

24. www.msal.gov.ar. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. Iniciativa: Centro de
Salud Amigo de la Madre y el Niño. Lineamientos para su implementación. Diciembre de 2004. Dirección Nacional de Salud Materno Infantil. (25/02/06)

25. www.msal.gov.ar. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. Propuesta Normativa
Perinatal. Promoción, protección y apoyo a la lactancia materna. TOMO III JULIO 1998. (25/02/06)

26. Cabrera A G et al. Conocimientos acerca de la lactancia materna en el Valle del
Cauca, Colombia. Rev. Fac. Nac. Salud Pública 2003; 21(1): 27-41..

27. www.salud.gob.mx. SECRETARIA DE SALUD. Norma oficial mexicana, NOM-007-SSA21993, Atención a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio a recién nacidos. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. (pp 1-24). (15/01/06)

28. www.sap.org.ar. Sociedad Argentina de Pediatría. (03/02/06)

60

VII- AGRADECIMIENTOS

- A la jefa del servicio, Lic. Palmira Giménez de Cetera y a todo el Servicio de
Alimentación del Hospital P. Piñero, por permitirnos haber realizado esta investigación.

- A la Dra. Nora Castiglia y su equipo de colaboradores, por habernos recibido y
contestado personalmente las inquietudes surgidas a partir del trabajo.

- A la Lic. Mirta Rodríguez, por su gentileza en el suministro de datos estadísticos
del Servicio de Obstetricia del Hospital Piñero.

- A nuestra jefa de residentes, por su desinteresada contribución. - Al personal de los CeSAC 18 y 24, por los datos proporcionados. - A todas las puérperas que participaron del estudio, sin ellas, este trabajo no se
podría haber realizado.

61

62

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful