https://cirugiaconcompetencias.blogspot.com/p/blog-page_56.html?

m=1

Apendicectomia abierta.
Dr. Juan Hernández Orduña.

Manejo quirúrgico de apendicitis aguda

El tratamiento correcto de la apendicitis aguda es la apendicectomía de urgencia. Puede realizarse a
través de una cirugía abierta o laparoscópica.
Los principales argumentos en favor de la laparoscopia son 4:
1. mejor resultado estético;
2. disminución del dolor y la morbilidad parietal;
3. reducción del tiempo de ingreso y de alta;
4. posibilidad de corregir un diagnóstico erróneo, sobre todo en la mujer;
5. obesidad. (Enochsson, 2001)

En favor de la laparotomía hay que recordar que:

1. es fácilmente reproducible;
2. la duración media de la intervención es más corta;
3. la frecuencia de abscesos endoabdominales es menor (Pairk, 1997);
4. el coste hospitalario es indiscutiblemente más bajo. (Heiklinen, 1998)

Las ventajas de la apendicectomía laparoscópica en relación a la laparotomía necesitan estudios adicionales.

Por estos motivos, la apendicectomía laparotómica sigue siendo hoy día una técnica adecuada (Moberg, 2005. Long,
2001. Pescjaud, 2006).

Apendicectomía «simple» en apendicitis aguda catarral

Acceso por vía de McBurney. Incisión cutánea
Se sitúa en el punto de McBurney, en la unión del tercio externo con los dos tercios internos de la línea que
une el ombligo a la espina ilíaca anterosuperior. Clásicamente, es vertical oblicua. También puede ser horizontal
siguiendo el pliegue cutáneo medio en su parte externa. Es manifiestamente más estética.
 Fig. 1. Incisiones cutáneas: 1. Vertical oblicua clásica. 2. Incisión aconsejada. 3. Incisión baja.

Un artificio banal puede ser de utilidad. Se practican muescas de localización con la punta del bisturí antes de
colocar los campos. En efecto, una vez éstos dispuestos, la localización exacta de la incisión se hacen al azar y es
imprecisa.

Tiempo parietal: acceso por disociación. Plano aponeurótico superficial

Se debe apartar con separadores de Farabeuf el tejido celular subcutáneo con la fascia superficialis en
profundidad, más que seccionar hasta el plano de la aponeurosis del oblicuo mayor. Se corta la aponeurosis más o
menos verticalmente, según el eje de las fibras, con bisturí mediante una muesca. Inmediatamente se amplía hacia
arriba y hacia abajo con tijeras (fig. 2)

Plano muscular
Los separadores de Farabeuf apartan los bordes aponeuróticos. Aparece el músculo oblicuo menor, sus
fibras musculares son transversales, perpendiculares al plano precedente. Se disocian transversalmente con tijeras,
introducidas cerradas y luego abiertas y reemplazadas inmediatamente por una pinza de disección que se mantendrá
abierta.

Plano tendinoso profundo

El plano del músculo transverso, que es tendinoso, es ahora más difícil, aunque más fino de atravesar que el
plano precedente. Este también se disocia horizontalmente. Una vez abierto, da acceso al tejido graso pre peritoneal.
Se introducen los separadores de Farabeuf en profundidad. Esta separación debe efectuarse hacia dentro, para
evitar al pasar hacia afuera, pasar desapercibidamente al espacio lateral y luego retroperitoneal. (fig. 3)
 Plano peritoneal
En este momento aparece el peritoneo. Su apertura debe ser prudente. El colon derecho o el intestino
delgado, sin estar adheridos a él, pueden unirse al peritoneo por la presión intraabdominal. Se ase el peritoneo con
una pinza atraumática. Se abre superficialmente mediante una muesca con tijeras. En el momento en que se realiza,
el ayudante debe ejercer una tracción de los separadores de Farabeuf hacia la superficie. Levantando la pared, esta
tracción facilita la separación del peritoneo de las vísceras intraabdominales en el momento de la entrada de aire en
la cavidad abdominal. A continuación, se introducen los separadores por la abertura peritoneal ampliada.

Búsqueda y exteriorización del apéndice

El colon derecho se puede individualizar fácilmente por la presencia de las tenías. La base del apéndice se
localiza donde coinciden estas tres bandas. En los casos simples, el apéndice está libre. Se encuentra sobre la cara
interna del ciego. Se exterioriza con la parte cecal adyacente a su implantación.

Apendicectomía control vascular

El mesoapéndice se expone adecuadamente traccionando en dirección contraria el ciego y el apéndice. La
distribución vascular es precisa. Se pasa una pinza a través del meso a nivel de la base apendicular y se pasa una
ligadura de reabsorción lenta. Al ligar la base del apéndice se evita el sangrado retrógrado que puede producirse al
seccionar el meso.
Se pasa una segunda ligadura a través del mismo orificio del meso, que servirá para ligarlo. Si el meso no es
demasiado ancho ni muy graso, puede ligarse de una sola vez. Cuando exista, se dejará intacta la rama arterial del
fondo del ciego. El meso se secciona entre la ligadura y el apéndice, siempre a distancia de la ligadura y más cerca
del apéndice, con el fin de fortalecer la zona y garantizar una buena hemostasia.

Una vez ligado el apéndice y seccionado el meso, el ciego se reintroduce en el abdomen. El apéndice
permanece exteriorizado hasta la base traccionándolo con una pinza de agarre. La reintroducción del ciego debe
realizarse en este momento de la cirugía: es más fácil. Si se realiza después de extirpar el apéndice y de tratar el
muñón, es más complicado y puede provocar una manipulación traumática para el intestino.

Tratamiento del muñón apendicular

Hasta ahora, la intervención ha sido aséptica. La sección de la base y el control del muñón deben obedecer a
estrictas reglas de limpieza.
Se colocan dos campos abdominales a uno y otro lado. El conjunto de las maniobras debe realizarse fuera
del abdomen, evitando absolutamente todo contacto con el espesor de la pared abdominal.
El muñón apendicular se trata con o sin invaginación. Ambas actitudes están justificadas.

Sin invaginación (Figura 10).

El contenido de la base apendicular se exprime con una pinza de Kocher hacia el extremo distal antes de
colocar, claramente por debajo, otra ligadura. Se pone una pinza al final del hilo de la ligadura de la base apendicular
para evitar que se meta espontáneamente en el abdomen. El apéndice se secciona por debajo de la pinza de Kocher
con el bisturí frío embebido en desinfectante yodado (Figura 10A). La mucosa del muñón se raspa con la punta del
bisturí (Figura 10B). La reintroducción del muñón se hace controlando la maniobra con la pinza que sujeta la ligadura,
para evitar el contacto directo con la pared abdominal (Figura 10C).
 Figura 10:
A. Sección apendicular.
B. Abrasión de la mucosa del muñón.
C. Reintroducción

Con invaginación (Figura 11, Figura 12, Figura 13, Figura 14).
Se prepara una invaginación con una sutura de reabsorción lenta y aguja curva. Se realizan puntos serosos
extramusculares de forma regular alrededor de la base apendicular. El tamaño de la bolsa debe ser proporcionado al
muñón que se invaginará (Figura 11).
 El ayudante mantiene la base del ciego exteriorizada con un pinza atraumática. El cirujano secciona el
apéndice con el bisturí a ras de una pinza colocada 1 cm por encima de la ligadura de la base del apéndice (Figura
12).

La mucosa del muñón se raspa cuidadosamente con la hoja del bisturí embebida en desinfectante yodado
(Figura 13).

Con la ayuda de otra pinza fina, atraumática, se invagina el muñón apendicular haciendo
contratracción con la pinza del ciego (Figura 14).
 El cirujano cierra y anuda la invaginación. La pinza que sujetaba el muñón no se utilizará más, al igual que la
sutura con la que se ha confeccionado la bolsa. Se dejan fuera de la mesa del instrumental. Los campos y compresas
que se hayan utilizado durante la invaginación también se eliminan.

Búsqueda del divertículo de Meckel

Se identifica la última asa ileal y se exterioriza con una pinza atraumática larga. Con una segunda pinza del
mismo tipo se explora el íleon y se reintroduce poco a poco, cerca de 1 m. Si se encuentra el divertículo, hay que
extirparlo sistemáticamente.

Cierre peritoneo (Figura 15A, B).

Se cogen los bordes del peritoneo con cuatro pinzas. Con un punto de molinero (con sutura de reabsorción
lenta) se asegura el cierre estanco del peritoneo.

Plano aponeurótico (Figura 16).

Los músculos oblicuos menores y transversos sólo se han disociado y no necesitan, a priori, repararse.
Puede ser útil un punto de aproximación. El plano aponeurótico superficial se sutura con dos o tres puntos de hilo de
reabsorción lenta.
 Plano cutáneo.
Con un punto se aproxima el plano subcutáneo; dos puntos cutáneos suelen ser suficientes.

Conclusión
Éste es el desarrollo de la extirpación de un apéndice en posición anatómica normal, medianamente
inflamado, con una base sana que permite elegir entre la ligadura simple sin invaginación y la invaginación del
muñón.
Si se respetan las reglas básicas de asepsia durante la intervención, acompañadas de una profilaxis
antibiótica desde el principio, la apendicectomía es una intervención benigna que transcurre, en la gran mayoría de
los casos, sin complicaciones.
Sin embargo, es necesario describir algunas variantes técnicas. Por múltiples razones que luego se verán, la
apendicectomía puede resultar una operación difícil.

Variantes técnicas incisiones

Incisión de Mac Burney
Incisión cutánea. Hay que encontrar un compromiso entre la necesidad de tener un campo quirúrgico
suficientemente amplio para que no sea peligroso y las consideraciones estéticas, totalmente legítimas. Es necesario
tener en cuenta al paciente, el espesor de la pared abdominal y la sospecha clínica preoperatoria del grado de
afectación apendicular.
La amplia incisión de al menos 5 cm que se ha erigido a menudo como un dogma parece excesiva. La
incisión debe ser razonable. El dogma es, en este caso, agrandar la incisión inicial a la mínima dificultad.

Agrandar la incisión.
La incisión cutánea vertical u horizontal se amplía claramente hacia arriba y/o abajo y hacia dentro y/o
afuera. La incisión de la aponeurosis se alarga ampliamente. El plano muscular se aísla del plano peritoneal y se
secciona con el bisturí eléctrico hacia arriba y abajo, lejos de la vaina de los rectos. Hacia abajo, se puede entrar en
conflicto con los vasos epigástricos que tienen que ser ligados al principio.
El cierre incluye, además de los planos ya descritos, la reparación del plano muscular.
Esta ampliación, cuando es necesaria, suscita las críticas del acceso de MacBurney, que implica una
deterioración muscular. Las ventajas de la incisión de MacBurney compensan este inconveniente poco frecuente. La
disociación de cada plano muscular en la dirección de las fibras es poco traumática y, sobre todo, su reparación es
muy sólida.
 Incisión de Jalaguier
La incisión cutánea es vertical, a nivel del borde externo del recto anterior. La aponeurosis anterior de la
vaina de los rectos se abre un poco por dentro de su borde externo. El cuerpo muscular se rechaza hacia dentro
(Figura 17).

La hoja posterior de la vaina también se incide hacia dentro. Por último, se abre el peritoneo. El cierre se
realiza, si es posible, plano por plano, peritoneo y aponeurosis posterior y luego la aponeurosis anterior.
Las ventajas del acceso de Jalaguier son la facilidad para agrandarlo hacia abajo y hacia arriba y su carácter
poco mutilante.
Sus desventajas son: poco adecuado desde el punto de vista anatómico: la región quirúrgica ileoapendicular
está más baja y más lateral; existe riesgo de inoculación de la vaina de los rectos en caso de apendicitis supuradas.
La indicación debería reservarse para cuando haya dudas en el diagnóstico y paredes espesas.

Incisión baja
 La incisión es horizontal, oblicua, baja, paralela al arco crural. Los músculos, ya aponeuróticos, se atraviesan
seccionándolos y no por disociación. Es fácil encontrar los vasos epigástricos. Esta incisión es claramente más
estética por su localización baja. Sin embargo, está dirigida exclusivamente a lesiones pélvicas.

Medial infraumbilical
Rara para un síndrome apendicular. Se elige tras exploraciones preoperatorias complementarias muy
precisas (ecografía y tomografía computarizada [TC]) que hagan sospechar un trastorno pélvico o una duda
diagnóstica.

Tratamiento del muñón apendicular

La exigencia de la invaginación es ancestral. Los estudios aleatorizados son muy raros y nunca se ha
probado la superioridad de uno u otro método. Sólo parecería existir una relación entre las oclusiones postoperatorias
tardías con la ligadura simple (Emgstrom, 1985)
La probabilidad de complicaciones sépticas locales y generales de la apendicectomía depende de la calidad
del tratamiento del muñón y de su evolución. Hay que insistir, por tanto, en la atención, la meticulosidad y la precisión
necesarias en ese momento de la intervención.
La actitud más lógica es:
 realizar invaginación siempre que la base esté sana y que sea fácil hacerla;
 no confeccionar invaginación cuando las condiciones anatómicas no se presten o se presten mal
(disposición en embudo de la inserción ileocecal, apéndice y ciego fijos y profundos);
 nunca invaginar el muñón si la base apendicular está inflamada.

Los argumentos contra la invaginación del apéndice son:

1. La sencillez del gesto;
2. La certeza de no «encerrar la infección», clásica crítica de la invaginación;
3. El ahorro relativo de tiempo, argumento que hay que citar pero que no debe considerarse.

Los argumentos contra la ligadura simple son:

1. No hay plano de sutura seroseroso, algo que a veces es motivo de un posible abandono;
2. El muñón apendicular libre es una fuente de contaminación infecciosa locorregional y de potencial
infección peritoneal.

Ligadura simple sin invaginación

Técnica clásica.
Es una ligadura simple de la base apendicular como la descrita anteriormente. Se realiza antes que la del
meso. El tratamiento del muñón se hace después, aunque estas fases pueden invertirse. Pauchet, la más utilizada en
pediátricos y en laparoscopia y que consiste en el pinzamiento y corte del apéndice dejando un muñón con ligadura
ya sea de poliglactina o Catgut crómico.
Halsted técnica ya casi sin utilizarse e indicada en apendicetomía profiláctica ya que consiste en la
esqueletización del apéndice e invaginación completa con punto de jareta en la base.

Otras técnicas.
— Cierre del muñón apendicular con clip de hemostasia a cielo abierto (Milani, 1983).
— Técnicas de apendicectomía por laparoscopia (Hoffman, 1984) utilizando un clip o una ligadura con
lazo sobre el muñón. Son recientes y probablemente experimentarán cierta difusión. Aún es demasiado pronto para
aconsejarlas formalmente.
 Empleo de instrumental de sutura mecánica: se trata de las pinzas GIA o TA. Esta aplicación parece
desproporcionada para un apéndice banal; sin embargo, puede ser útil y solucionar los raros casos de necrosis
apendicular extensa del fondo del ciego (Rubio, 1982), cuando se hace necesaria una auténtica resección cecal. La
TA55 se coloca a distancia de la inflamación (Figura 18) y de los límites de la necrosis, que puede extenderse más
lejos a nivel del plano mucoso, interno. La invaginación del plano de las grapas está totalmente prohibido dado el
estado inflamatorio y la fragilidad de la pared del ciego.

Métodos no invaginantes
Método de Deaver: Se corta el apéndice al ras del ciego. Se sutura en dos planos, el primero es invaginante y
el segundo seromuscular. Su interés no solo es histórico, pues en casos de necrosis total del apéndice, este es el
procedimiento ideal a seguir.

Método de Pauchet: Se liga la base del apéndice y se secciona. Complementariamente se exprime el muñón
para eliminar el tejido mucoso.

Aplastamiento del muñón con pinza fuerte o con una pinza especial machacadora de Kelly. El
machacamiento es para papirizar el sitio donde ha de hacerse la ligadura.
 En lo personal realizo técnica no invaginante con puntos seromusculares laterales y posteriormente
ligadura en 8. Consideramos mayor fijación, con menor riesgo de dehiscencia, sobre todo en muñones muy
inflamados, edematosos o gangrenados.

Métodos de invaginación

Dawbarn introdujo los sistemas de invaginación.

Además de la sencilla técnica ya descrita, se han utilizado muchas otras opciones: invaginación sin ligadura
clásica según la técnica de Parker-Kerr utilizada en casos de base apendicular mayor de 1.5 cm la cual consiste en la
colocación de puntos invaginantes gastrointestinales. (Conell/Mayo) (Chabal, 1987) o el procedimiento de Halstedt y
Leonel (Leonel, 1965). Estos procedimientos se practican raramente.

Técnica de Oshner: Jareta simple.

Técnica de Anton-Lilly: Invaginación completa. Indicada en niños.
Zuckerman: Técnica de invaginación en Z utilizada en pediátricos infantiles o en lugar de la técnica de
Oschner. Se coloca un punto en Z con seda calibre 2-0 para invertir aún más la sutura en bolsa de tabaco y el muñón
apendicular para asegurar el cierre. Se realiza un segundo punto en Z en Angulo recto con el anterior para invaginar
completamente la sutura en bolsa de tabaco.

Otras técnicas de invaginación Utilizadas a través de la historia:

A. Jareta en bolsa de tabaco con ligadura del muñón. ( Dawbarn o Halsted)

B. Jareta en bolsa de tabaco sin ligadura del muñón. ( Oshner)
C. Jareta de vuelta y media.
D. Jareta de 2 hebras (Finochietto).
 E. Jareta con asa (Spivack)
F. Invaginación con dos puntos iniciales de Lembert y después varios puntos de invaginación (
Kirchner)
G. Como el método de Kirchner pero invaginando el apéndice con un punto en U ( Haddad)
H. Invaginación automática con puntos de Cushing ( lineales)

K. Doble jareta de invaginación con punto en Z, X o U, de Lembert, en trébol, variante en Z, etc.

J. Doble jareta con un solo hilo: realizada la primera jareta con el mismo hilo de sutura hágase la segunda
jareta.
L. variante un solo hilo.
M. Sutura en Hélice punto en X.
 Problemas de la invaginación y resolución
Al apretar la jareta se arrancan las puntadas. La causa radica en:
a) el hacer puntos serosos y no seromusculares. Solución Repetir los puntos.

b) Por estar las paredes del ciego edematosas, friables como acartonadas.
Desístase de hacer jareta y hágase un Pauchet con una o dos ligaduras o desperitonizando
circularmente

Problemas con la invaginación

a) por haber hecho la jareta demasiado cerca de la base. Repítase la jareta a 1 cm o 1.5 cm
b) Por haber apretado la jareta antes de hacer la invaginación. Cierre siempre la jareta después de la
invaginación.
C) Por que el ayudante no sostiene convenientemente el ciego. Úsense pinzas adecuadas, puntos de sostén,
pelliscamiento con gasas húmeda.
 d) Por ciego de paredes acartonadas. La invaginación es imposible. Hágase Pauchet con o sin
liberación de la serosa de la base del apéndice.

Reglas para evitar problemas:

1. Empleo de aguja a traumática con filos redondeados
2. Dar puntos seromusculares
3. No dejar muñón residual
4. Seccionar el apéndice sobre una gasa de protección
5. Usar suturas delgadas pero resistentes ( catgut, seda, dexon, etc. ) del 3-0 o 2-0

Tácticas para invaginación

1. Los hilos de las jaretas deben anudarse con 3 o cuatro nudos.
2. Córtense lo hilos largos, ½ a 1 cm es suficiente.
3. Use en la invaginación pinzas de disección sin dientes.
4. Siempre que sea posible realice una o doble jareta
5. Deséchense los instrumentos utilizados en la invaginación
6. Elimínense las suturas usadas en la jareta
7. Secciónese el apéndice sobre gasa y elimínela
8. En algunos casos cúbrase con el meso el sitio operado, o el epiplón.

Apendicectomías atípicas o difíciles

Lo primero sobre lo que hay que insistir es que la discusión sobre la importancia de la herida quirúrgica
caduca y queda totalmente fuera de lugar desde el momento en que la intervención se torna difícil; dicho de otra
forma:
• si la sospecha clínica preoperatoria y los exámenes complementarios están a favor de una
apendicitis aguda que implica una verdadera urgencia, la incisión debe ser amplia desde el principio;
• si se trata de una dificultad (apéndice ectópico u inflamación mayor) aparecida durante la
intervención, antes de continuar la exploración abdominal hay que ampliar generosamente la herida. Ésta es una
obligación absoluta, ya que de otra forma pueden ocurrir catástrofes.
 •
Identificación difícil
Primero debe identificarse el ciego. Se puede distinguir del colon transverso por la ausencia de inserciones al
epiplón. A pesar de la gran movilidad de la punta, la base del apéndice siempre nace del ciego en la convergencia de
las tenías.

Localizaciones ectópicas
El apéndice no se encuentra: se empieza por ampliar la incisión quirúrgica, vale repetir.

Ciego ectópico.
El ciego no se encuentra en la fosa ilíaca derecha. Se exterioriza el intestino delgado; se le sigue hasta la
última asa ileal, que atraerá un ciego situado algo alto. Si el ciego está fijo más arriba o está subhepático, es posible
que haya que ampliar la incisión hacia arriba dos o tres veces.
El ciego pélvico es relativamente frecuente, y se moviliza con facilidad hacia arriba siempre que no se esté
ante un proceso inflamatorio apendicular que fije la región ileocecal en la pelvis menor.
El colon transverso o el sigma pueden aparecer en la fosa ilíaca derecha escondiendo el ciego. Hay que
saber reconocerlos: la sigma por sus apéndices epiploicos, el transverso por la inserción del epiplón.
El mesenterio común y el situs inversus son curiosidades que desafían cualquier técnica quirúrgica de la fosa
ilíaca derecha. En el primer caso, el ciego suele estar libre y se tracciona a partir del delgado.

Tácticas para localizar el apéndice

1. Introducir un dedo, y suavemente identificar el apéndice por su turgencia y consistencia.
2. Seguir una tenia.
3. Localizar no el ciego sino la parte final del íleo el cual se reconoce por presentar en un trayecto de 5
cm unos vasitos longitudinales (2 o 3) rectos señalados por Payne.

No se encuentra el apéndice
1. Por qué no existía.
2. Por qué el paciente haya sido operado y lo ignore ( profiláctica)
3. Porque el apéndice sea muy pequeño
4. Por ser filiforme

Apéndice oculto
1. Por estar esfacelado dentro del foco supurativo
 2. Por situs inverso
3. Por estar retrogrado
4. Por estar intraperitoneal
5. Meso apéndice ausente corto o muy graso
6. Por falsa forma del ciego

Apéndice oculto
1. Por estar sepultado por velos, repliegues, adherencias.
2. Por estar oculto en grasa

Como encontrarlo
1. Por el método de pinzamiento o transparentado.
En el sistema de transparencia se puede usar pinza de Allis, disector romo, sonda canalada, etc.

Exteriorización
Uno de los problemas que se presentan a menudo es el de la dificultad para exteriorizar el apéndice o el
ciego, por la presencia de adherencias o velos de origen congénito o adquirido.

Velos de Lane
 Los velos ileales de Lane que son frecuentemente simples bridas que dificultan su exteriorización. Estas
formaciones deben seccionarse.

Repliegues de Treves
Los repliegues ileocecales o ileomesoapendiculares de Treves son casi siempre avasculares, son a veces
obstáculo para la fácil exteriorización del apéndice. Su sección resuelve el problema.

Velos de Jackson
Los velos pericecoileales de Jackson pueden simular ciegos extraperitoneales

Regla de Spivack
Si la unión terminal del íleo está adherida al borde pelviano, hay 9 probabilidades contra 1 de que el apéndice
sea retrocecal o retrocólico.

Tratamiento del meso apéndice

Varias son las tácticas para la sección del meso apéndice
A. Transfixión con aguja a traumática
 B. Transfixión con pinza en zona a vascular

C. Transfixión con pinza en zona a vascular, doble toma del mesenteriolo y corte del mismo.
D. en apéndices retrógrados con meso libre se hace la ligadura en escalera es decir por secciones.

E. No se liga el meso en caso de mesos muy cortos, inexistentes o cuando es necesario o conviene
hacer una Apendicectomía subserosa.
En la Apendicectomía subserosa el lecho sangrante se sutura con un súrgete continuo o con puntos en X
para hacer mejor hemostasia.
 Localización anómala del apéndice en relación al ciego.
El ciego se ha encontrado fácilmente; el apéndice no se visualiza, ni se consigue encontrar al palpar con el
dedo la región ileocecal, la cara posterior del ciego y la última asa ileal.
Después de ampliar generosamente la herida quirúrgica, se exteriorizan el ciego y la última asa de delgado.
La base apendicular tiene que estar obligatoriamente por debajo de la unión ileocecal.

Apéndice retrocecal.
Se describirán las variantes:
1. apéndice totalmente subseroso, cuya punta puede llegar hasta el ángulo derecho del colon;
2. apéndice retraído por un meso corto o con un codo alto.
Lo principal es que, a partir de la base, se realice una disección cuidadosa, siguiendo paso a paso el
apéndice y su anomalía anatómica. En este tipo de situaciones es aconsejable realizar una apendicectomía
retrógrada (Figura 19).

Figura: Apendicectomía retrógrada. Sección apendicular primaria tras ligadura de la base.

Si el colon está fijo, es necesario seccionar la fascia de Toldt derecha (Figura 19, Figura 20, Figura 21) para
poder exteriorizar el ciego y la última asa ileal. Con cuidado, se realiza una pequeña brecha entre el apéndice y la
pared cecal a nivel de la base apendicular. La base se liga y su contenido se exprime hacia el extremo distal con una
pinza, por encima del hilo de sutura. El apéndice se secciona a ras de esta pinza y el muñón se trata inmediatamente
con o sin invaginación. La serosa, si el apéndice es subseroso, se incide en toda su longitud. El meso se controla con
sucesivas pinzas y ligaduras, poco a poco, desde la base hasta la punta del apéndice.
Estas maniobras resultan seguras y fáciles siempre que se exterioricen adecuadamente el ciego y el colon
derecho, ya que el apéndice queda alto.
 Figura 21: Control retrógrado del meso con hemostasia sucesiva. Control retrógrado del meso con
hemostasia sucesiva.

Apéndice para cecal adherido

Apéndice subserosa retrocecal

 Apéndice mesocólico. Se aplican los mismos principios. En este caso, la prioridad será exteriorizar el
mesenterio y no el colon. Esta disposición suele requerir una apendicectomía retrógrada.

Estado inflamatorio del apéndice

Más que las anomalías de posición del ciego y del apéndice, lo que dificulta la extirpación del apéndice es su
grado de inflamación, que puede asociarse a su carácter ectópico.

Tácticas en el manejo del apéndice

Apendicitis aguda antes de perforarse.
El apéndice está lleno de pus, recubierto de falsas membranas, a punto de estallar. A veces, el epiplón se
encuentra adherido al apéndice. La manipulación debe ser cuidadosa y hay que evitar sujetar el apéndice con
cualquier instrumental. La disección y la adhesiólisis de los órganos circundantes son delicadas. Los gestos son
suaves, lo más atraumáticos posible, intentando evitar la rotura del apéndice y la consiguiente diseminación séptica a
toda costa. El mejor instrumento de disección, que permitirá encontrar los planos de disección, es el dedo. En
cualquier situación que se pueda encontrar, hay que respetar los mismos principios.
Si la base es patológica y está inflamada, la confección de una invaginación está prohibida. La solución más
sencilla es ligar la base con una sutura de reabsorción lenta, anudada con mucho cuidado. Si la pared del ciego
también está inflamada, es preferible utilizar material de auto suturá. Es muy importante obtener una hemostasia de
calidad, sobre todo en un campo infectado. El mesoapéndice siempre se encuentra engrosado, friable, frágil,
infiltrado. Tiene que controlarse, como expuesto anteriormente, con ligaduras amplias y sucesivas. Si es necesario se
aplican puntos en X para completar una hemostasia rigurosa.
El drenaje parece estar justificado por:
• la infección local;
• la manipulación y frecuente dificultad de la disección de los tejidos periapendiculares dañados.
• debido a las manipulaciones y a la frecuente dificultad de disección de las zonas cruentas
periapendiculares
Es necesario siempre que haya habido que despegar los tejidos. Si no está perforada y no hay diseminación
peritoneal, la colocación de un drenaje se puede discutir. Para algunos es suficiente lavar cuidadosamente el lecho
quirúrgico y cerrar la cavidad abdominal sin ningún drenaje. La decisión depende del cirujano, aunque es preferible
favorecer el drenaje. Se asegura mejor con una lámina multidrén colocada cerca de la región ileocecal. Debe
exteriorizarse por una contraincisión lejos de la herida quirúrgica (Figura 22).

Apéndice sin lesiones aparentes.

La toma si se hace con delicadeza, puede el apéndice manejarse con pinzas de Foerster, Duval o
Babcock. En algunos casos el cirujano se da la libertad de enrollar en la pinza el apéndice
 Hay peligro de estallido, por verse lesiones inflamatorias macroscópicas.
A) Tómese el apéndice con los dedos y gasa
B) Tómese el meso montando el apéndice con pinzas de Babcock.
C) Tómese solo el meso con una pinza.

Estallido y necrosis visible. Roturas por la que sale pus o se ven coprolitos. Eliminar los tejidos necrosados
por segmentación del apéndice (Apendicectomía fragmentaria) Trátese posteriormente el apéndice que resta de
manera habitual
 Plastrón apendicular.
No es posible localizar el apéndice en una masa inflamatoria que no se puede disecar. La actitud clásica es
diferir la apendicectomía con o sin drenaje y pautar tratamiento antibiótico. Por el contrario, empeñarse en terminar la
apendicectomía podría acabar en una resección ileocecal.

Apéndice perforado. Peritonitis localizada.

La inflamación y el líquido peritoneal se limitan a la fosa ilíaca derecha.
Las lesiones peritoneales se tratan de forma clásica: evacuación del líquido purulento o del exudado, toma de
muestra para cultivo y lavado local. La apendicectomía se lleva a cabo con las rigurosas reglas de tratamiento del
muñón apendicular. Es preferible, en estos casos, utilizar material de auto suturá.
En estos pacientes no se discute la necesidad de dejar un drenaje; es obligatorio. Se coloca un solo drenaje
en la fosa parietocólica derecha, o bien asociando otro en el fondo de saco de Douglas (lámina ondulada o drenaje
de Penrose). Es posible instaurar un sistema de lavado en el postoperatorio.

Peritonitis generalizada.
El acceso sobre la fosa ilíaca derecha es, evidentemente, amplio. Si se sospecha una peritonitis
generalizada, se debería optar por una incisión medial subumbilical cuando el origen apendicular no esté muy claro.
Si al abrir el peritoneo se confirma el diagnóstico con la salida de pus, es necesario tomar una muestra para cultivo.
Por regla general, el apéndice se extirpa fácilmente, ya que no hay adherencias que hayan impedido la
generalización de la peritonitis. Se respetarán todas las reglas ya descritas: la base se trata con cuidado, sin
invaginación y preferiblemente con sutura mecánica.
Las lesiones peritoneales se tratan como cualquier peritonitis generalizada.

Absceso apendicular.
Estos abscesos son relativamente raros, y suelen aparecer en apendicitis agudas que se han descuidado.
La actitud tiene que adaptarse a cada caso:
∞ Abstención quirúrgica, con o sin apendicectomía posterior;
∞ Drenaje percutáneo bajo control ecográfico con o sin apendicectomía posterior (Bagi, 1987)
(Hoffmann, 1984);
∞ Intervención quirúrgica desde el primer momento.
Aparecen preferentemente cuando se retrasa la operación y pueden localizarse en sitios variados en el
siguiente orden de frecuencia:
 1. FID
2. En el Douglas ( suelo pélvico)
3. Subdiafragmatico
4. FII
5. En región mesocelíaca.

Absceso en fosa ilíaca derecha.

El absceso apendicular con masa palpable es el que se encuentra con más frecuencia en la fosa ilíaca
derecha. Tiene tendencia a exteriorizarse en las cercanías de la espina ilíaca anterosuperior (EIAS). La incisión
cutánea es vertical y amplia (5-6 cm), medial a la EIAS. Los diferentes planos de la pared aparecen edematosos. Al
abrir el peritoneo y romper la pared del absceso, el pus sale a presión. Se recoge una muestra para examen
citobacteriológico y antibiograma antes de aspirarlo y evacuarlo.
Si el apéndice se encuentra accesible, hay que extirparlo sin invaginar el muñón o utilizando sutura mecánica
sin realizar otras maniobras. Si la situación anatómica es complicada, es posible que la disección sea un factor de
diseminación de la infección al romper los límites del absceso que hacían de barrera. Podría ser aconsejable diferir la
apendicectomía. La cavidad del absceso se drena por contraincisión. La sutura cutánea se deja floja.

Absceso retrocecal.
La incisión es más alta. Si después de evacuarlo y drenarlo se encuentra un apéndice retrocecal, será una
buena razón para diferir la apendicectomía.

Absceso mesocólico.
Si el diagnóstico es seguro antes de intervenir al paciente, es preferible realizar una incisión medial
subumbilical en vez de en la fosa ilíaca derecha. El sitio quirúrgico se aísla del resto de la cavidad abdominal con
campos. El absceso se incide y vacía, se liberan las asas intestinales, las falsas membranas se evacuan y se realiza
la apendicectomía. Es indispensable dejar un drenaje, que se exterioriza por contraincisión.

Absceso pélvico (absceso en Douglas).

Puede estar justificado el drenaje por vía extraabdominal, realizando la apendicectomía posteriormente. En
todos los casos de infección avanzada está contraindicado buscar el divertículo de Meckel y, en ocasiones, extirparlo.
• En la mujer (fig. 26)
Se realiza la evacuación mediante colpotomía posterior. Se coloca a la paciente en posición ginecológica
bajo anestesia general, con la vejiga vacía. Se atrae hacia delante el cuello uterino con una pinza y se empuja hacia
atrás el recto mediante una valva larga. A nivel del fondo del saco vaginal posterior se percibe y se incide la
convexidad del absceso. Tras evacuar el pus, se coloca un drenaje.

• En el hombre (fig. 27)

La rectotomía es la vía de abordaje de elección. El paciente está en posición de talla, con la vejiga vacía y
bajo anestesia general. Se dilata manualmente el ano, se punciona, se incide y luego se drena la convexidad de la
pared rectal anterior.

Apendicectomías parciales
 La dificultad de las condiciones locorregionales no justifica una extirpación parcial. Si el apéndice se rompe
con las manipulaciones, será necesario extirpar el resto a toda costa. Estará justificado ampliar para completar la
disección.

Sondas y drenajes
El uso de drenajes solo se considera en etapas complicada o perforadas aunque está indicado en fase
gangrenada por las microperforaciones y translocación bacteriana.
En algunos casos de apendicitis aguda complicada puede requerirse hemicolectomía derecha con
anastomosis primaria íleo-colo anastomosis término-lateral o termino-terminal o ileostomía con fístula mucosa.

Drenajes
Canalización con penrose en la parte más declive del absceso única o múltiple por contrabertura y anclarse a
piel. Colocar cuando no fue posible extirpar el apéndice, Exudados malolientes, Para evacuar pus, En caso de dejar
restos de tejidos infectados o necrosados, si hay sospecha de que los intestinos puedan hacer necrosis en sus
paredes.
El drenaje parece estar justificado por:
La infección local; la manipulación y frecuente dificultad de la disección de los tejidos periapendiculares
dañados.
Si no está perforada y no hay diseminación peritoneal, la colocación de un drenaje se puede discutir. Para
algunos es suficiente lavar cuidadosamente el lecho quirúrgico y cerrar la cavidad abdominal sin ningún drenaje. La
decisión depende del cirujano, aunque es preferible favorecer el drenaje. Se asegura mejor con una lámina multidrén
colocada cerca de la región ileocecal. Debe exteriorizarse por una contraincisión lejos de la herida quirúrgica.

Complicaciones
El porcentaje de complicaciones aumenta de acuerdo al tipo de apendicitis aguda, el grado de evolución de la
misma y la edad del paciente.
La perforada o gangrenada, consideradas como heridas contaminadas o sépticas aumentan el índice de
infecciones de la herida operatoria hasta el 60% y la posibilidad de abscesos intraabdominales. Otra complicación es
la fístula cecal, poco frecuente, sin embargo, debe ser tratada como todas las fístulas de intestino de acuerdo a los
criterios de Sheldon.
La mortalidad es de 15% en ancianos cuando ya está perforada y en pacientes no ancianos la tasa va de
0.1 a 3%.
 Complicaciones posquirúrgicas
Primer día: hemorragia, evisceración e íleo
2do a 3er día: Dehiscencia de muñón, fistula.
4to a 5to día: Infección de herida
6to a 7mo día: Absceso intraabdominal
10mo día o más: Bridas o Adherencias (oclusión)

Complicaciones vasculares
Complicaciones peroperatorias
La calidad del control del meso apendicular es esencial. Por un lado, por motivos elementales que podrían
suponer una reintervención quirúrgica urgente; por otro lado, por razones sépticas, ya que un pequeño sangrado que
no necesitaría por sí mismo ser tratado, puede ser una fuente de infección locorregional.
En caso de tener un meso bien visible y de base estrecha, si es necesario se ligará con una sutura doble y,
sobre todo, el meso se seccionará dejando un muñón amplio. Puede encontrarse cualquier variante anatómica. Si es
poco habitual, se ligará en varias veces, más si el meso es ancho y espeso. Puede ser necesario aplicar algunos
puntos adicionales con aguja montada.
Un meso ancho y espeso, edematoso e inflamado, puede aflojarse y desgarrarse por debajo de las ligaduras.
El control del meso no debe dejar lugar a dudas ni imperfecciones. Si se lacera de forma total o parcial, hay que
volver a controlarlo pacientemente.
Si por desgracia, y a veces pasa, el meso se retrae y se mete en la cavidad abdominal, hay que volver a
exteriorizarlo completamente. Es posible que haya que ampliar la incisión inicial y exteriorizar el ciego y la última asa
ileal. Este «sacrificio» de la pared es indispensable y no es discutible. Más vale ampliar y controlar un meso que
cerrar con dudas sobre la hemostasia, el desarrollo de un hematoma o la aparición de un hemoperitoneo que habrá
que reintervenir.

Lesión Vascular
a) Lesión Vascular
l. Hematoma del mesenterio apendicular o del mesenterio ileocecal.
2. Hemoperitoneo secundario a una ligadura inadecuada del mesenterio del apéndice.
3. Sangrado intraluminal.
4. Lesión a los vasos iliacos derechos (especialmente con un apéndice que se proyecta hacia abajo;
proyección pélvica).

Complicaciones hemorrágicas
Cuadro agudo Un cuadro de hipovolemia (palidez, hundimiento arterial, aceleración del pulso, etc.) en el
postoperatorio inmediato, debe hacer pensar, en primer lugar, en el fallo completo de la ligadura del meso. Si se
había colocado un drenaje y sale sangre roja, no hay lugar a dudas. La reintervención quirúrgica para realizar
hemostasia debe ser inmediata. El acceso quirúrgico es a través del anterior pero ampliado.
Se exterioriza la región ileocecal, se retiran los coágulos y se examina el meso. Normalmente se evidencia
una arteriola retraída detrás de la última asa o que la ligadura del meso se ha soltado completamente. Se realiza
hemostasia rigurosa y se lava la zona, antes de cerrar la incisión, previa colocación de un drenaje en profundidad.

Hematomas
Las complicaciones hemorrágicas pueden ser menos agudas. El hematoma se acumula progresivamente
después de una disección difícil, a partir de un sangrado en sábana progresivo de las zonas cruentas.
Si se deja un dren, el diagnóstico será más fácil; persiste la salida de sangre roja, aunque esta vez sin signos
generales: sólo habrá una disminución progresiva del hemograma.
Si persiste la salida de sangre, es necesario reintervenir, también por la misma incisión ampliada. Al retirar
los hematomas organizados que se han formado, es posible que no se consiga evidenciar ningún sangrado arterial
que pueda coagularse. Sin embargo, es posible que se encuentre algún sangrado en sábana.
La zona se lava cuidadosamente. Se coloca un drenaje y se cierra. Por lo general, las cosas se detienen
aquí. Este argumento está a favor de colocar un drenaje desde el primer momento cuando la disección haya sido
difícil, sobre todo en apéndices retrocecales. El drenaje no evita la hemorragia, pero favorece su salida impidiendo la
formación de una colección, lo que permite el diagnóstico e incluso, a veces, favorece la remisión progresiva del
círculo vicioso hemorrágico.
 Lesiones intestinales
Complicaciones digestivas
Las lesiones serosas, seromusculares o completas de la pared intestinal (colon o delgado) pueden
provocarse al abrir el peritoneo de manera poco cuidadosa. Ya se ha señalado la importancia de abrir el peritoneo
con atención y cuidado.
Una solución de continuidad tiene que repararse inmediatamente siempre que se encuentre. Si pasa
desapercibida, tendrá consecuencias que no hace falta precisar.
Las desperitonizaciones producidas durante las maniobras de liberación de una apendicectomía difícil,
aunque de menor gravedad, también tiene que repararse cuidadosamente, con puntos sueltos de reabsorción lenta.

Muñón apendicular
Los gestos durante el manejo del muñón apendicular deben ser sencillos y cuidadosos. Las maniobras, a
veces complicadas, de algunas técnicas de invaginación con o, sobre todo, sin ligadura, pueden provocar lesiones y
salida de contenido intestinal. La invaginación tiene que ser perfecta: los puntos estrictamente subserosos, sin
transfixión. Si se forma un hematoma de la pared cecal, debería controlarse al cerrar la bolsa.

Lesiones extradigestivas
Todo existe, se ha descrito de todo. El cirujano puede perderse en el espacio retroperitoneal porque la
incisión es demasiado lateral o baja. Se ha informado sobre lesiones de la uretra, de los vasos extraperitoneales o del
nervio crural ( Kourtopoulos,1982). Es necesario recordar un detalle técnico importante: saber buscar el peritoneo
hacia la línea medial, bajo del plano del transverso, para no perderse en el espacio retroperitoneal.

Complicaciones sépticas parietales

• Absceso superficial
• Complicaciones sépticas
La hipertermia sin signos generales y con reinstauración del tránsito normal sugiere, sistemáticamente, un
absceso subcutáneo precoz. La exploración de la herida quirúrgica lo confirma. La efracción cutánea simple,
extrayendo o no un hilo, y la evacuación del absceso subcutáneo más o menos importante, solucionan, a priori, el
problema, sin precisar de sutura secundaria, a menos que se dé una dehiscencia completa. Este absceso
puede aparecer tardíamente en el primer mes del postoperatorio. El tratamiento es el mismo e, inicialmente, no
precisa de reintervención bajo anestesia general.

Abscesos profundos extraperitoneales

Tienen la misma sintomatología y requieren una reintervención con anestesia general con evacuación y
drenaje.

Gangrena parietal
Actualmente es rara. El tratamiento se basa en la ablación quirúrgica de los tejidos necrosados, la
antibioticoterapia a dosis altas y la oxigenoterapia hiperbárica.

Complicaciones sépticas peritoneales

«Síndrome del quinto día» [Loup, 1986, Long, 2001)
El historial clínico es inequívoco: niño de cinco a doce años, sin predominancia de sexo,
apendicectomía en frío practicada con o sin invaginación. El cuadro clínico es igualmente preciso, con un
postoperatorio simple y una reinstauración normal del tránsito. Aparece hacia el quinto día una peritonitis difusa, con
fiebre y contractura abdominal generalizada.
En este cuadro, se deben considerar ciertos elementos negativos. El estado general es bastante correcto, no
hay signos clínico-radiológicos y ecográficos a favor de un absceso, no hay neumoperitoneo. La patogenia es
discutible.
— Infección quirúrgica y diseminación microbiana, durante la sección apendicular, a un peritoneo sano y
virgen; se trata de una complicación de la apendicectomía en frío: incubación de cinco días, luego difusión de un
síndrome de infección peritoneal. Según esta hipótesis, no hay lesión precisa que explique la peritonitis. La
invaginación o la ligadura simple no se han incriminado, no hay lesión cecal ni especificidad de germen.
— Por el contrario, aparece una etiología precisa en el elemento mucoso séptico del muñón
apendicular insuficientemente destruido y en un vaciado purulento del muñón apendicular invaginado o no.
La actitud terapéutica depende de la hipótesis patogénica considerada.
 — En el primer caso, lo más lógico es empezar con un tratamiento médico urgente con antibioticoterapia
masiva y reanimación. Su resultado debe ser espectacular y rápido con la desaparición completa de los síntomas. En
ausencia de eficacia, se considera la indicación quirúrgica; la exploración no encuentra una explicación con, casi
siempre, una región apendicular intacta con un poco de pus peritoneal. Se procede al cierre dejando el drenaje.
— En el segundo caso, la regla absoluta es la reintervención inmediata (Meynaud-Kraemer, 1999) por
vía de MacBurney ampliada o, mejor aún, por laparotomía media con lavado peritoneal y drenaje descubriendo un
estado de fusión purulenta de la base apendicular.

Peritonitis secundarias
Se deben a:
— una dehiscencia de la ligadura del muñón;
— necrosis del muñón sin dehiscencia de ligadura;
— necrosis del fondo de saco cecal esfacelado.
El cuadro peritoneal y febril con suboclusión más o menos pronunciada es precoz. No existe intervalo libre
como en el síndrome del quinto día. La reinstauración del tránsito es,
A menudo, incompleta o bajo la forma de diarreas. Los signos generales son patentes y el estado general se
deteriora rápidamente.
Se practica forzosamente la reintervención por laparotomía media amplia supra e infraumbilical, se liberan las
adherencias, se evacua el absceso, se lava y se drena la cavidad peritoneal con una irrigación-lavado. Algunas
maniobras particulares son discutibles por las transformaciones de la región ileocecal:
— puede no ser necesaria ninguna maniobra; una sutura de puntos sueltos, una reparación mediante
bolsas, una sección cecal con pinza grapadora, se adaptan al estado del muñón apendicular; una resección ileocecal
con salida a la piel constituye un último extremo, a veces inevitable.
Cabe recordar también la existencia de peritonitis multiloculares con varias localizaciones de colecciones
abscesificadas. En particular, plantean el difícil problema de una vía de abordaje electiva para el absceso, ignorando
la difusión peritoneal de la sepsis. El examen por tomografía computadorizada (TC) puede ayudar mucho en la
localización del absceso.

Abscesos residuales
La colección supurada postoperatoria intraperitoneal se manifiesta por síntomas generales, una
reinstauración tórpida del tránsito con distensión, episodios suboclusivos, diarreas. Las exploraciones
complementarias (ecografía, gammagrafía con galio y, sobre todo, escáner) localizan el absceso.
∞ Absceso del Douglas. Es la localización más frecuente. Se evacua por rectotomía anterior o colpotomía
posterior y se drena cuando se tiene la certeza del carácter aislado y localizado del foco.
∞ Absceso de la fosa ilíaca derecha. Se retoma la incisión ilíaca en caso de absceso laterocecal o, más
frecuentemente, retrocecal.
∞ Abscesos residuales profundos mesocelíacos. Se remiten al tratamiento y pronóstico de las peritonitis
secundarias.
∞ Abscesos subfrénicos. Aparecen siempre tardíamente, tras múltiples complicaciones. Su drenaje se
realiza por una vía electiva (vía torácica posterolateral extrapleural). Sin embargo, cabe destacar el progreso de las
técnicas de punción bajo ecografía que pueden aportar una elegante solución.
∞ Abscesos hepáticos (Paik, 1997) No han desaparecido del todo. La maniobra quirúrgica debe ser precoz
con una vía de abordaje lo más electiva y directa posible, abdominal en los abscesos de desarrollo anterior torácico,
pura o mixta en los abscesos posteriores y superiores derechos. La punción evacuadora transparietal bajo control
ecográfico puede permitir la evacuación y la colocación de un catéter para instilación de antibióticos.

Fístulas pioestercoráceas
Las fístulas cecales se manifiestan por un exudado estercoráceo a través de la incisión. Tras desbridar la
lesión, la evolución generalmente es a la curación espontánea en unos quince días. Raramente se precisa cierre
quirúrgico.
Las fístulas ileales cierran exclusivamente con tratamiento médico (alimentación parenteral, luego enteral e
irrigación- lavado). Pueden requerir un tratamiento más agresivo: desbridamiento, exteriorización de la fístula,
nutrición parenteral, incluso resección intestinal con anastomosis en el mismo tiempo, maniobra que se debería
practicar sólo tras la involución de los fenómenos inflamatorios.

Lesión Nerviosa
Nervios motores
 Con una incisión vertical existe la posibilidad de lesión a los nervios dorsales décimo, onceavo y duodécimo o
en ocasiones el nervio iliohipogástrico. Tal lesión resultará en cierto grado de atrofia muscular tardía de la parte
inferior de los músculos oblicuo menor y transverso del abdomen. Se puede desarrollar una hernia inguinal.
Nervios sensoriales
La división de los nervios lateral y anterior puede producir un adormecimiento transitorio alrededor de la
incisión que desaparecerá en dos o tres meses.

Oclusiones
— Precoces: aparecen en el primer mes postoperatorio y, a priori, se deben a las adherencias a nivel de
un foco inflamatorio persistente con las zonas de desperitonización. La resistencia al soporte postoperatorio correcto
impone siempre una reintervención por laparotomía media para eliminar la causa mecánica de la oclusión.
— Tardías: se deben exclusivamente a las bridas. La reintervención, siempre por laparotomía media,
consiste casi siempre en la simple sección de la brida.