CESAREA

Bermúdez H Internado G y O

CESAREA 
OPERACIÓN  se

CESAREA.

define como la intervención quirúrgica que tiene por objeto extraer el producto de la concepción (vivo o muerto) a través de una laparotomía e incisión en la pared uterina, después de que el embarazo ha llegado a las 27 semanas.

CESAREA 
La

definición no incluye la extracción del feto cuando el producto o parte de el se encuentran en el abdomen por la existencia de una ruptura uterina. 

HISTEROTOMIA.  Es

cuando se efectúa la extracción del feto antes de las 27 semanas.

1.CESAREA  INDICACIONES.relativas 2. Son todas aquellas indicaciones en donde puede existir discusión para su realización y el motivo de la misma.  Son todas aquellas indicaciones donde no existe controversia para su realización..- absolutas.  2. .  1.

INDICACIONES ABSOLUTAS              Iterativa Situación fetal anormal SFA DPPNI RCIU Inserción baja de placenta Pretérmino Antecedentes de corporal previa VPH activo Prolapso de cordón Hidrocefalia Presentación cefálica variedad de cara Embarazo de alto orden fetal. .

INDICACIONES RELATIVAS                 DCP EHIE RPM Baja reserva fetal Embarazo gemelar (doble) Distocia dinámica Postérmino Nulípara añosa Isoinmunización DM Compromiso de histerrorafia Antecedente de deciduo-miometritis y miomectomía deciduoOligohidramnios Miomatosis uterina Cirugía vaginal previa Metroplastía .

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y en los muy pequeños o inmaduros para sobrevivir. su uso tampoco debe ser indiscriminado.CONTRAINDICACIONES  Según Hellman y Pritchard (l973) en la práctica de la obstetricia moderna no hay virtualmente ninguna contraindicación absoluta para realizar la cesárea.  . salvo que existan complicaciones adicionales que la hagan obligada (placenta previa o gran estrechez pélvica). Debe evitarse en los fetos muertos intrautero.

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CESAREA SEGMENTARIA INTRAPERITONEAL  Es esta la técnica de uso más común.transperitoneal. Por atravesar las dos hojas peritoneales para poder llegar al segmento inferior .  Se le denomina también:  Cesárea transperitoneal.

INCISIONES VERTICALES 2..LAPAROTOMIA          TECNICAS DE ABERTURA PARIETAL 1.INICISIONES TRANSVERSALES 1.Incisión media Incisión paramédica.Incisión de pfannenstiel Incisión de Mouchel Incisión de Bastien Incisión de Rapin Küstner 2. ..

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Formación de espacios virtuales Incisión de músculos y nervios El tiempo operatorio puede alargarse con algunos cirujanos inexpertos.      . lo que comporta un riesgo de eventración postoperatoria menos importante.   INSICIONES TRANSVERSALES. Son más estéticas Es 30 veces más resistente que la incisión media. INCONVENIENTES: Abertura de múltiples capas de fascia y de aponeurosis.

 INCISION DE PFANNENSTIEL. por debajo del limite superior de la vellosidad. La incisión suprapubica de Pfannentiel es el método tradicional de abertura parietal cuando se realiza una cesárea segmentaría. por encima del reborde superior del pubis.     . Se sitúa alrededor de 3 cm. aproximadamente. La longitud total de la incisión cutánea debe ser de 12 a 15 cm. La incisión se trazara horizontalmente o bien de modo arciforme con una ligera concavidad superior.

arriba con el bisturí.  Parece inútil realizar una sección completa de todos los elementos subcutáneos y especialmente a nivel de los ángulos por donde circulan las venas subcutáneas abdominales.se incide oblicuamente hacia TCS. INCISION  La DE PFANNENSTIEL incisión cutánea se realiza de I-D Icuando el operador esta situado a la derecha de la paciente o viceversa  El TCS. ..

TCS. Por tracciones divergentes esta se aparta sin que sea necesario seccionar los vasos visibles y eventualmente los nervios menos visibles. INSICION DE PFANNENSTIEL.    . En cambio es fácil hacer sujetar por el ayudante. mediante dos separadores de Farabeuf la masa de tejido subcutáneo abierto hasta la aponeurosis en la línea media.

La sección de la aponeurosis prosigue lateralmente tras desprenderse siguiendo un trayecto oblicuo hacia arriba y hacia fuera con una incisión más arciforme que la de la piel. por encima del borde superior del pubis.   .  INSICION DE PFANNENSTIEL. y 2 cm. aproximadamente por cada lado lo que permite acceder a los músculos rectos. por encía del nivel de la incisión cutánea. Obteniendo un campo de 3 cm. Se practica una abertura central en la aponeurosis subyacente con bisturí eléctrico o de hoja a unos 4 ó 5 cm.

con el fin de que el cirujano pueda practicar la incisión aponeurótica hasta el punto deseado.  APONEUROSIS. Para realizarla hace falta que el ayudante separe los tejidos subcutáneos y levante los planos subyacentes por encima de la aponeurosis mediante los separadores de Farabeuf. .  Su longitud total es casi de 16 cm. INCISION DE PFANNENSTIEL.

colocando dos pinzas a uno y a otro lado de la línea media tiradas verticalmente por el ayudante. INCISION DE PFANNENSTIEL. Tras la abertura de la aponeurosis esta se desprende hacia arriba: la vaina aponeurótica no se adhiere a los músculos rectos y es fácil liberar a continuación estos músculos en toda la altura necesaria unos 5 a 6 cm. Esta sección aponeurótica se realiza con tijeras de mayo y en algunos casos con bisturí eléctrico.   . Hay que practicar la hemostasia de los vasos laterales..

ya sea con tijeras o con bisturí eléctrico. La separación es digital en ambas partes de la línea blanca que une la aponeurosis sobre la línea media con el espacio fibroso entre los músculos rectos. Es inútil realiza un desprendimiento demasiado externo por los dos lados que comportaría el riesgo de seccionar algunos vasos perforantes y filamentos nerviosos sin ningún beneficio apreciable para la extracción fetal que podría comprometer a la calidad de los resultados operatorios.  INSICION DE PFANNENSTIEL.   . Se seccionan estas uniones progresivamente hacia arriba.

Hacia abajo el desprendimiento se empezara a hacer lateralmente mediante tijeras. A continuación. los músculos rectos se separaran totalmente con las tijeras hasta su inserción pubica. y esto permitirá la buena reparación de la inserción de los piramidales que deben dejarse perfectamente unidos a los músculos rectos.   . INCISION DE PFANNENSTIEL.

   . que no contiene ningún elemento peligroso. INCISION PFANNESTIEL. e incisión prudente del peritoneo con la punta de las tijeras que posteriormente se introducen y se retiran abiertas. Hay que tener presentes algunas precauciones: Sujetar el peritoneo mediante elementos de tracción con el fin de realizar un pliegue transversal asegurándose por control digital. La apertura del peritoneo parietal se efectúa lo más arriba posible y no difiere en nada de la apertura habitual que se efectúa en las laparotomías medias.

La incisión hacia abajo debe detenerse a un cm.   INCISION DE PFANNENTIEL. Tras haber protegido la pared mediante un campo plástico circular o mediante campos de borre clásico se coloca el separador.   . variable según la preferencia del cirujano. se hará con bisturí electrónico o con tijeras. El agrandamiento de la incisión hacia arriba y después hacia abajo. de la vejiga. PERITONEO..

el campo operatorio esta despejado. en los canales parietocolicos. . para evitar el paso de una cantidad importante de liquido amniótico a la cavidad abdominal con motivo de la incisión del útero. INCISION  Cuando DE PFANNESTIEL. algunos cirujanos prefieren introducir grandes compresas empapadas en suero fisiológico.

EL MUSCULO PIRAMIDAL QUEDA ADHERIDO A LA MISMA ...DESPEGAMIENTO SUPERIOR DE LA APONEUROSIS 14-18.14-16.. SE ESTA TERMINANDO LA SECCION DE LA APONEUROSIS EL MUSCULO ES VISIBLE 14-17.DESPEGAMIENTO INFERIOR DE LA APONEUROSIS.INCISIÓN DE PFANNENSTIEL.

14-19.INCISION DEL PERITONEO PARIETAL 14-21..SEPARACION DE LOS MUSCULOS RECTOS 14-20...SECCION DEL PERITONEO Y FASCIA TRANSVERSALIS PREVESICAL .

 INCISION  Se DE MOUCHEL. . trata de una incisión totalmente transversal en todos los planos que presenta un ventaja sobre la incisión de Pfannenstiel al ofrecer una abertura más extensa sobre el útero.  De tal forma que frecuentemente es posible prescindir de los separadores parietales.

  INSICION DE MOUCHEL. La electrosección se realiza de adentro hacia fuera y sólo interesa la mitad interna de los músculos rectos. pues. Implica una incisión transversal de todos los planos comprendiendo. una sección de los músculos rectos por encima del nacimiento de los piramidales.   . Un estudio aleatorio ha proporcionado la prueba de su eficacia y de su inocuidad en relación a la incisión de Pfannenstiel.

la cual evita a menudo la utilización de separadores   . INSICION DE MOUCHEL. insiste en la rapidez de este tipo de incisión y sobre todo en la exposición tan grande que se obtiene. Mouchel a partir de una experiencia llevada a cabo en 191 cesáreas. Es importante no efectuar ningún desprendimiento músculo-aponeurótico por el músculopeligro de comprometer la cicatrización muscular.

 INCISIÓN  Implica

DE BASTIEN.

una abertura transversal de todos los planos parietales con desinserción suprapúbica de los músculos rectos.  No hay ningún punto particular que determine la incisión cutánea y subcutánea.  La incisión aponeurótica debe realizarse según las incisiones precedentes.

 INCISION  La

DE BASTIEN.

desinserción de los rectos se verifica muy fácilmente:  Se hace mediante con sección con tijeras curvas o con bisturí eléctrico y los músculos se inclinan hacia arriba lo que permite acceder fácilmente al peritoneo sobre el que se realizará una incisión de igual modo transversal.

 INCISION  La

DE BASTIEN.

exposición que se obtiene es muy importante y permite hacer frente a todas las dificultades de extracción previsibles.  Este tipo de incisión se practica raramente y queda como un procedimiento de elección cuando se desea realizar una cesárea por vía extraperitoneal.

Se trata de una laparotomía media que requiere un amplio desprendimiento subcutáneo desde la parte más alta a la más baja posible. Son frecuentes los hematomas de la pared a pesar del drenaje aspirativo sistemático del espacio subcutáneo. RAPINSólo tiene en común con la Pfannenstiel la incisión cutánea. lo que explica que haya caído en desuso.    . INCISION DE RAPIN-KÜSTNER.

indicadas cuando se necesita hacer una exploración de la cavidad abdominal debido a una situación patológica asociada al embarazo ó cuando existe un tumor cuyo diagnóstico etiológico es incierto. . INCISIONES  Están VERTICALES.

de obesidad materna o de dificultades previsibles en el acceso uterino y en la extracción fetal. INCISION  La MEDIA. laparotomía media subumbilical es rápida. . fácil y poco hemorrágica.  Puede utilizarse en los casos de extrema urgencia.  Sin embargo ofrece a menudo un aspecto inestético mal aceptado y puede ser responsable de eventración postoperatoria.

. por encima del borde superior del pubis y llega hasta un través de dedo del anillo umbilical. INSICION  La MEDIA incisión cutánea comienza 2 cm.  La prolongación de la incisión cutánea en dirección latero umbilical izquierda esta justificada excepcionalmente en el caso de brevedad congénita de la distancia umbilicopubica.

La incisión de la aponeurosis se realiza a continuación en dirección vertical de abajo hacia arriba sobrepasando los limites de la incisión cutánea. después. hasta la diastasis de los músculos rectos y se sigue. especialmente en la parte superior donde se encuentra a menudo una anastomosis venosa suprapubica cuya hemostasia debe efectuarse por medio de 2 ligaduras. Llega por arriba.   . el protocolo de separación de los músculos y de abertura del peritoneo ya expuesto anteriormente.  INCISION MEDIA. La grasa subcutánea es recorrida por algunos vasos transversales.

Su indicación principal reside en la existencia de apendicitis o la practica de una cesárea extraperitoneal. Guillon y col. Se practica muy raramente. una diferencia significativa con respecto a las infecciones. complicaciones respiratorias y dehiscencias a favor de la incisión paramédica  . encontraron en un estudió prospectivo.   INSICION PARAMEDIA.

JJJ FFFFFFFFFF 14-6.INCISION LONGITUDINAL..INCISION DE LA GRASA 14-8.LIGADURA HEMOSTATICA EN GASA 14-9...7. INCISION DE LA PIEL 14.SE ACOMPLETA CON TIJERAS LA SECCION DE LA APONEUROSIS .INCISION DE LA APONEUOROSIS CON BISTURI 14-10...

APERTURA DE LA FASCIA TRANSVERSALIS PREVESICAL .14-11..DESPEGAMIENTO DE LAS ADHERENCIAS ENTRE MUSCULO Y APONEUROSIS....SEPARACION DE LOS DOS MUSCULOS RECTOS 14-13.PROLONGACION CON TIJERA DE LA INCISION PERITONEAL 14-15.APERTURA DEL PERITONEO PARIETAL CON BISTURI 14-14. 14-12..

 INSICION  Consta UTERINA.incisión de peritoneo visceral uterino 1. 2...incisión del miometrio (histerotomía) 2.- . de 2 etapas:  1.

   . INCISION DEL PERITONEO VISCERAL. La separación subperitoneal es muy simple. El desprendimiento del peritoneo visceral empieza mediante una incisión con tijeras sobre la línea media tras haber levantado un pliegue longitudinal 2 a 3 cm. por encima de la vejiga. generalmente se completa retirando las tijeras abiertas. A través de la abertura así creada se deslizan las tijeras largas cerradas lateralmente en la dirección del borde uterino derecho.

  INCISION DEL PERITONEO VISCERAL. En la parte inferior la separación intervesicosegmentaria es muy fácil también se efectúa con la tijera cerrada y con la concavidad virada hacia el segmento inferior   . Se continua con el desprendimiento del lado opuesto y después se puede abrir la membrana serosa sin ninguna dificultad procurando no realizar una abertura demasiado grande. Después se sigue con el desprendimiento del colgajo superior mediante separación de las tijeras adheridas hasta las proximidades de la zona de unión sólida del peritoneo.

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.DISECCION HACIA ABAJO EN CORTA EXTENSION DEL PERITONEO PARA FORMAR EL LABIO INFERIOR DE LA BRECHA SEROSA Y RECHAZAR LA VEJIGA 14-27..14-26.COLOCACION DEL PUNTO FIJADOR .

 5.. 3.1.incisión vertical baja (Krönig-Opitz3.incisión segmentaría corporal 5..HISTEROTOMIAS  1.incisión clásica o corporal 4.segmentaría transversal rectilínea 2..- Incisión transversal baja arciforme ó curvilínea (Kerr)  2.longitudinal .(Krönig-OpitzBeck)  4..

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 Esta incisión arciforme de concavidad superior ofrece diferentes ventajas:  Se minimiza el riesgo de rotura uterina o de dehiscencia de las cicatrices en embarazos sucesivos. INSICION  Se TRANSVERSAL BAJA (KERR).  La perdida hematica es mínima  Las adherencias postoperatorias son excepcionales  La reparación es más fácil de realizar. . practica en el 90% de las cesáreas.

En este caso es mejor practicar una incisión vertical baja.  INCISION TRANSVERSAL BAJA (KERR) Cuando el segmento inferior esta mal ampliado tanto en altura como en sentido transverso: no son despreciables los riesgos de extensión lateral con afección vascular de los vasos uterinos lo que aumenta el riesgo de la histerectomía hemostática.  . Algunos autores prefieren inclinar la vejiga con una valva. Tras el desprendimiento vesicosegmentario la vejiga se retrae espontáneamente hacía el pubis.

 Se empezara a hacer alrededor de 3 a 4 cm. INSICION  Se TRANSVERSAL BAJA (KERR) pueden comenzar a practicar sin dificultad la incisión uterina siempre que el segmento inferior este bien ampliado. por debajo de la línea de unión sólida del peritoneo. teniendo mucho cuidado de no dañar una parte fetal subyacente. .  La abertura del segmento inferior se realizara mediante una pequeña incisión transversal de de 3 a 4 cm. con bisturí de hoja fría.

protegiendo al feto subyacente. practicar la incisión con tijeras con una ligera curvatura hacia fuera y hacia arriba. de ancho   . INCISION TRANSVERSAL BAJA.(KERR) En esta escarificación las membranas sufren a menudo una hernia por lo que la introducción de un dedo en ella permite. La incisión se hará por los 2 lados para efectuar una abertura de alrededor 15 cm.

  INCISION TRANSVERSAL BAJA (KERR). para evitar lesionar al feto. Durante toda la abertura el ayudante pondrá atención a aspirar la sangre y el liquido amniótico continuamente siguiendo el trazado de la incisión realizada y manteniendo limpio de este modo el campo operatorio. El acceso del segmento inferior varia de un cirujano a otro algunos recomiendan la sección media de 2 a 3cm y de todo el grosor del segmento inferior continuando después la incisión con tijeras  .

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En teoría también es segmentaría Posee la mismas ventajas teóricas que la incisión transversal.. Después de la incisión transversal del peritoneo se efectúa un desprendimiento muy hacia arriba y después esencialmente hacia abajo sobre la línea media comprimiendo profundamente la vejiga para obtener la liberación casi completa de toda la cara anterior del segmento inferior. Es muy difícil que permanezca siendo estrictamente segmentaría y sobre pasa más o menos la parte inferior del cuerpo uterino perdiendo de esta forma la ventaja de una incisión estrictamente segmentaría. INCISION VERTICAL BAJA (KRÖNIG-OPITZ(KRÖNIG-OPITZ-BECK).      . Se baja más la vejiga que en las incisión transversal baja.

sinequias vesico-segmentarías.)    . La incisión inicial de algunos centímetros permitirá introducir dos dedos para proteger el feto y se continuara la incisión verticalmente con bisturí de hoja parando la incisión antes de la línea de unión sólida del peritoneo a una altura de 10 a 12 cm. Las dificultades pueden subir de punto cuando nos encontramos con un segmento inferior poco formado (mujer gestante en las primeras etapas del parto. La incisión se inicia igualmente lo mas abajo posible donde exista miometrio. fondo vesicovesicovesicouterino alto. INCISION VERTICAL BAJA (Krönig-Opitz(Krönig-Opitz-Beck).

       INCISION SEGMENTARIA LONGITUDINAL. . Algunos inconvenientes son: Se cortan las fibras musculares en sentido opuesto a su dirección. Es necesario despegar más extensamente la vejiga y por tanto existe peligro de lesión vesical La sutura tanto del miometrio como del peritoneo es más dificil Dejan una cicatriz peor que se presta a la dehiscencia Las cifras de mortalidad y morbilidad materna son mayores.

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.VIA DE ACCESO EN LA CESAREA SEGMENTARIA TRANSPERITONEAL.

   . la cavidad peritoneal deberá protegerse mediante una serie de paños humidificados dispuestos entre el útero y la pared que evitaran el derrame de líquidos procedentes de la incisión uterina y en particular de sangre. que puede ser corta. Lo sobrepasa mas o menos según la distancia umbilicopubica. La incisión cutánea tiene que ser media y contornear el ombligo por la izquierda. INCISION CLASICA O CORPOREA. Se exteriorice o no el útero.

practica la incisión en la cara anterior del cuerpo uterino a través de un miometrio siempre engrosado y muy hemorrágico.  Es vertical de aproximadamente unos 15cm de longitud empezando por la parte superior de la vejiga la cual no se habrá desprendido y subiendo verticalmente hasta aproximarse al fondo uterino . INCISION  Se CLASICA O CORPOREA.

o de esterilización tubaria.  . Solo se practica cuando: El segmento inferior no esta expuesto del todo o no lo esta en absoluto.    INCISION CLASICA (CORPOREA) Casi no se utiliza en la actualidad. Feto transverso con espalda hacia abajo. y no puede ser cambiada a posición de nalgas o cefálica. cuando la cesárea es seguida de una histerectomía programada.

También se utiliza en casos de placenta previa anterior lo suficientemente alta como para que sea preciso desprender y contornear en lugar de atravesar. Inconvenientes: Dificultad de reparación Frecuente formación de adherencias Tasa de infección mas importante Riesgo de rotura uterina claramente mas alto con ocasión de embarazos posteriores.      .  INCISION CORPORAL O CLASICA.

.VIA DE ACCESO AL UTERO EN LA CESAREA CORPORAL TRANSPERITONEAL.

 Es defendida aun en la actualidad para los casos de placenta baja.  Buscando el acceso a la cavidad uterina se cae sobre la placenta una vez seccionado el segmento inferior el tocólogo puede seguir dos caminos: . cuando la incisión segmentaría recae muchas veces sobre la masa placentaria (esta conducta no esta justificada). INCISION SEGMENTARIASEGMENTARIA-CORPORAL LONGITUDINAL.

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 Otra indicación puede ser la situación transversal complicada. . INCISION SEGMENTARIASEGMENTARIA-CORPORAL LONGITUDINAL.

Esta manera de proceder ofrece la ventaja de la pequeña hemorragia. Pero adolece del defecto de que en los casos de escasa formación segmentaría el paquete vascular está todavía poco apartado hacia atrás y con aberturas insuficientes para el paso fetal pueden producirse laceraciones con hemorragias por lesión de alguna colateral de la uterina    . se agranda la incisión con la introducción de los dedos y se separan los bordes hasta obtener el espacio necesario para obtener la extracción fetal. Después de haber practicado un pequeño ojal. INCISION SEGMENTARIA TRANSVERSAL RECTILINEA.

 INCISION SEGMENTARIA TRANSVERSAL RECTILINEA.  Preferimos la incisión curvilínea (Fush). . que proporciona un aumento de espacio bastante apreciable que facilita la extracción. alejándose al mismo tiempo del paquete vascular.  Sangra más que la rectilínea transversal. pero como la hemorragia depende de las superficie de sección. la hemostasia resulta más fácil.

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.EXTRACCION DEL FETO    Se trata del momento más delicado de la intervención. No existe ninguna razón (salvo excepciones) para que la extracción fetal sea una carrera contra reloj y debe hacerse con la misma lentitud meditada que se adopta espontáneamente para la extracción por la vía baja. El principio general es practicar la incisión uterina a nivel del polo fetal que se presenta.

será preciso utilizar maniobras de compresión que a veces requieren una ayuda por vía vaginal. antes de la extracción del polo. Es importante asegurarse de que las incisiones uterina y abdominales sea suficientes. Cuando el polo esta por encima de la incisión no suele haber ninguna dificultad para extraer el feto. EXTRACCION FETAL. pero a veces es necesario retirar el separador.    . En caso de que este polo este en situación baja con respecto a la incisión.

subir la presentación a nivel de la 1. ..  1.cabeza.  3.incisión..extraer o más bien guiar la salida de la 3.occipitooccipito-pubica. cual sea el modo elegido la maniobras deben comportar 3 fases..  2.orientar la cabeza en dirección 2. EXTRACCION  Sea FETAL.

Después de haber retirado la valva la mano izquierda del cirujano se coloca en el interior de la cavidad uterina por debajo de la cabeza fetal.. EXTRACCION FETAL. Al mismo tiempo el cirujano ejerce un movimiento de expresión fundica transparietal    .A). lo que permite tomarla y conducirla suavemente a través de la incisión uterina. A).Si se trata de una presentación cefálica en la que es fácil acceder al occipucio la incisión se encuentra a nivel de la cabeza fetal.

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- FETAL.  Los dedos segundo u tercero de la mano derecha del cirujano Irán a buscar la boca y efectuaran una rotación de la cabeza fetal para que puede controlarse con la vista . por su puesto. EXTRACCION  B). en el caso en el que el feto parezca voluminoso. se recomienda obtener una presentación de cara en relación a la abertura uterina.B).

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 EXTRACCION DEL FETO. En esta maniobra es importante apoyarse en la base de la lengua y no directamente sobre el suelo de la boca. La aspiración puede limpiar con facilidad la secreciones buco-faringeas. bucoLa tracción sobre el maxilar inferior se mantiene mientras el ayudante efectúa una expresión fundica como fue anteriormente descrito. lo que comportaría el riesgo de crear un traumatismo en esta región. lo que a veces es suficiente para asistir a la salida progresiva de la cabeza.    .

Si las dificultades parecen insuperables el intento de enucleación manual de la cabeza con una mano que se desliza por debajo del occipucio corre el riesgo de hacer perder todo el beneficio de la maniobra al agrandar la incisión uterina sin posibilidad de control real.   . La única salida es realizar una aplicación de Fórceps de Pajot. EXTRACCION DEL FETO. que permitirá flexionar la cabeza y sacarla simplemente sin riesgo de agrandamiento.

Se efectúa según el manual operatorio clásico.-Extracción de nalgas. Se sujeta el pie anterior y se baja después en caso de necesidad ejerciendo tracción sobre el miembro inferior liberado. útil conocer las diversas maniobras obstétricas puesto que a veces serán indispensables para permitir la extracción de un feto incluso mediante cesárea.    EXTRACCION DEL FETO C).C). Los brazos a veces están levantados.   . lo que precisa un descanso progresivo y la salida de la cabeza puede requerir una maniobra de Bracht. Parece pues.

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 EXTRACCION DEL FETO.2. AYUDA INTRUMENTAL 1. Es suficiente disponer de una pequeño Fórceps de hojas cruzadas tipo Pajot o Smellie o de hojas convergentes ³Suzor´. Es conveniente tener un Forcep de estos en una equipo de Cesáreas y exigir que este disponible desde el inicio de la intervención..Aplicación de Fórceps 1..       .Ventosa 2.APLICACIÓN DE FORCEPS.

 EXTRACCION FETAL Aplicación de Fórceps. favorecer la salida de la cabeza fetal. Eventualmente se puede utilizar una sola hoja del fórceps en el lugar y en puesto de la mano deslizada por delante de la presentación y mediante un movimiento de palanca apoyándose en la sínfisis pubica. Esta maniobra presenta los mismos peligros que los de la extracción manual.    .

Instrumental. .  La tracción es siempre fácil y permite. EXTRACCION  Ayuda FETAL. combinada con movimientos de asinclitismo a la derecha y a la izquierda alternativamente llegar a extraer la cabeza fetal sin perjuicio uterino.  Extracción con Fórceps.

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 Esta técnica recomendada por Evelbauer.  La aplicación de ventosa puede hacer descender esta cabeza y ayudar a la expulsión .  VENTOSA.  Esta indicada si la cabeza es demasiado alta en relación hacia la incisión. reaparece en el manual de obstetricia operatoria de Martius se aplica con idéntico criterio que en el protocolo utilizado para la asistencia de un parto. AYUDA INSTRUMENTAL.

es posible pedir a un ayudante que aparte manualmente la presentación para permitir las diferentes técnicas citadas.. La cabeza o las nalgas pueden estar a punto de salir.caso en que el polo no es accesible directamente. EXTRACCION FETAL C).C). Cuando la incisión se encuentra a nivel del plano de los hombros. Teniendo en cuanta las precauciones de asepsia. parece mucho más fácil y menos arriesgado extraer el feto mediante versión     .

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 La búsqueda de los dos pies es fácil generalmente y la extracción de las nalgas es seguida de la salida de la cabeza sin dificultad. .Caso en que el polo no es accesible C).  C).directamente.. EXTRACCION FETAL.

 EXTRACCION FETAL.  Por otra parte y de modo general la mayoría de las dificultades de extracción fetal se resolverán mediante la versión podálica: en la eventualidad de un oligoamnios o de una ruptura prolongada de las membranas con el útero ceñido al feto hay que solicitar al anestesista una útero relajación eficaz que se obtiene mediante la administración de halotano. .

 EXTRACCION FETAL.  Por último hay que saber que en caso de dificultad en la extracción fetal. pero en este caso la extensión de la incisión transforma a menudo la cesárea segmentaría en segmento corpórea lo cual constituye un riesgo de ruptura con ocasión de embarazos posteriores. se puede convertir la incisión en una J o T agrandándola hacia arriba por los bordes laterales o bien por la línea media. .

.  En caso de sufrimiento indiscutible el camplaje debe ser precoz.  Un vez extraído el feto se le coloca en el campo operatorio con la cabeza en posición declive.  En la inmensa mayoría de los casos conviene dejar al niño así durante algunos segundos antes de tocarlo para evitar las apneas secundarias. EXTRACCION FETAL.

 Es en este momento cuando en general interviene la profilaxis antibiótica cuya eficacia preventiva sobre la infección postoperatoria está perfectamente demostrada hoy en día . EXTRACCION FETAL.  El interrogante sobre el momento de camplaje del cordón es aún controvertido puesto que algunos preconizan esperar el cese de los latidos cardiacos vasculares antes de practicar esta sección.

Puede acelerarse o instaurarse la perfusión oxitócica para estimular la contracción uterina y reducir la pérdida sanguínea.     EXTRACCION FETAL. . Posteriormente se entrega al RN a una enfermera vestida con ropa estéril la cual tendrá un clamp estéril suficientemente amplio. Algunos autores utilizan una pera de aspiración para la desobstrucción nasofaringea inmediata El lugar para la reanimación neonatal tiene que estar cerca o incluso en la misma sala de operaciones.

ALUMBRAMIENTO  

 

Es preferible asegurar el desprendimiento rápido de la placenta aplicando la técnica del alumbramiento asistido que consiste en una inyección iv por el anestesista de una ampolla de metilergometrina cando el niño sale. La cara fetal de la placenta aparece muy deprisa en la incisión uterina. La mano libre ejercerá una tracción suave sobre el cordón para exteriorizar la masa placentaria. En general las membranas siguen sin gran dificultad ayudadas por la colocación de pinzas en corazón para evitar su desgarro

 ALUMBRAMIENTO.  Cabe

recordar que una tracción forzada sobre el cordón puede originar una inversión uterina si el útero es muy hipotónico y se asocia a fuertes adherencias de la placenta al endometrio.  Es más prudente proceder sin prisa, pero así mismo sin contemporización, al desprendimiento de la placenta que se facilitará, eventualmente, por un alumbramiento artificial, siempre muy fácil.

Otros la contraindican por el riesgo de sinequia postoperatoria. se aconseja practicar la revisión uterina con la mano izquierda y la mano derecha sujetando fuertemente el fondo uterino. ALUMBRAMIENTO.  En casos de fragmentos de membrana adheridos. .  Algunos autores recomiendan la utilización de una gran compresa en el momento de la revisión uterina para eliminar con más seguridad los elementos ovulares.

que se atraviesa a través de toda la longitud del canal cervical y se abre en diferentes diámetros sucesivamente para practicar una dilatación de este canal . hay que realizar rápidamente la sutura uterina que asegurara definitivamente el cese del sangrado. Si el cuello es largo y cerrado se puede realizar la abertura por cateterismo con una sonda dilatadora de Hegar o con una pinza larga tipo Faure.    ALUMBRAMIENTO. Una vez vaciado el útero totalmente. La perforación digital del cuello es una maniobra inútil y séptica que se debe abolir.

.  En el caso en que la dilatación se considere irrealizable y de un modo excepcional. lo cual asegurará la evacuación de los loquios durante los 2 a 3 primeros días del posparto. ALUMBRAMIENTO. por vía alta. puede colocarse una sonda de Foley. cuyo balón se inflara.

una ligera tracción del cordón. no son suficientes para lograr la expulsión del anexo se procederá a la extracción manual de este. ALUMBRAMIENTO.  No es conveniente demorar excesivamente la extracción de la placenta. . unida a una suave expresión sobre el fondo uterino.  Si pasados 2 a 3 minutos.

Los dedos del operador envueltos en una gasa suelen ser el mejor sistema para dejar totalmente vacuo el útero. Para la extracción de las membranas que en parte suelen quedar retenidas se procederá con meticulosidad.    ALUMBRAMIENTO. Esta decisión se tomara en seguida después de la extracción fetal si se comprueba que el sangrado de la brecha es importante y urge efectuar su hemostasia. .

ALUMBRAMIENTO POR SIMPLE EXPRESION DEL FONDO UTERINO .

ALUMBRAMIENTO MANUAL .

ALUMBRAMIENTO MANUAL REVISION UTERINA CON LA MANO ENVUELTA EN GASA REVISION DEL CANAL CERVICOSEGMENTARIO .

si no el más difícil.  Se trata del momento. .  SUTURA DEL UTERO.  Las dificultades son diferentes según si la abertura es transversal o longitudinal.HISTERORRAFIA  CIERRE DE LA BRECHA UTERINA. al menos el más importante de la técnica de la cesárea.

En el caso en el que la histerotomía A).sea transversal.  para poner correctamente el primer punto. .  Prácticamente solo se utilizan los hilos poliglicolicos de reabsorción lenta. SUTURA DEL UTERO. hay que apartar la vejiga por medio de una valva (de Leriche) y debe sustituirse la aguja de Reverdin por una aguja engastada menos traumatizante..  A).

. SUTURA DEL UTERO (Histerotomía transversal)  Al igual que en cirugía digestiva. Benbassa y Racinet parece definitivamente demostrado que la técnica de sutura en un plano extramucoso ofrece una cicatriz de mejor calidad que en la sutura de 2 planos.  A partir de los trabajos experimentados de Poidevin y de Waniorek y de los estudios histerograficos en Francia por parte de Thoulon. la simplificación de la técnica de sutura ha conducido a la generalización del monoplano.

   SUTURA UTERINA. Lo mismo ocurre en cuanto a la superioridad de los puntos simples sobre los puntos en X o las suturas continuas considerados más isquemiantes. Se colocaran primero los puntos de ángulo: se guardaran los cabos largos para hacer una tracción sobre estos y tener así los labios uterinos perfectamente enfrentados . (Histerotomía transversal).

 Una eventualidad semejante comportaría un riesgo de endometriosis. luego el debilitamieto de la cicatriz y algias secundarias. SUTURA UTERINA (Histerotomía transversal).  Se procurara que cada punto coja sucesivamente la fascia presegmentaria y el miometrio y se evitara cuidadosamente la inclusión de la decidua uterina dentro de la sutura. .

 La sutura de la incisión se realizara con puntos separados alrededor de un centímetro. cogidas por una pinza y sirven de tractores que permitirán exponer perfectamente la incisión en toda su longitud. SUTURA UTERINA (histerotomía transversal). . las ligaduras se conservaran largas. empezando por los ángulos de la incisión uterina: después de anudarse.

En caso de que los dos bordes no correspondan. Es posible realizar una sutura en dos planos sin doblar hacia dentro. el primer plano abarca únicamente el miometrio y el segundo comprende la fascia presegmentaria sujetándola al plano subyacente.    SUTURA UTERINA. es sencillo utilizar el procedimiento esquematizado en la figura siguiente: . (histerotomía transversal) Si el corte uterino sangra es preferible practicar la hemostasia con pinza o mediante ligadura.

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 Deben evitarse las pinzas aplastantes ya que producen la desvitalización del tejido en la incisión uterina. con fines de ejercer tracción y compresión de los senos venosos hemorrágicos. SUTURA UTERINA. .  Los bordes seccionados de la pared uterina se sujetan con pinzas de Allis u otras no aplastantes.  Histerotomía transversal.

.  Es preferible no elevar el útero fuera de la cavidad abdominal y así reparar la incisión.  Histerotomía transversal. ya que ocurre traumatismo innecesario de los oviductos. SUTURA UTERINA.

 Debe ser una sutura de material absorbible con una puntada continua y cerrada. anclada de forma segura en el ángulo de la incisión. PRIMER PLANO DEL CIERRE. .  Sea cual fuere el caso. que consideran del todo satisfactoria.  Algunos utilizan una sutura continua sin cierre. hay que mantener el material a tensión firme durante el cierre.

se logran buenos resultados con una banda angosta y se elimina el riesgo de senos venosos abiertos que produzcan hemorragia postoperatoria. .  Aunque debe evitarse la inclusión de grandes segmentos de endometrio en el cierre. PRIMER PLANO DEL CIERRE.

Se sobrepone en parte al primero. En caso de identificar áreas hemorrágicas en la línea de incisión durante el cierre. puntos de Lembert o una sutura continua colocada de manera que cubra por completo el primer plano del cierre.    SEGUNDO PLANO DEL CIERRE. deben aplicarse en ellas puntos separados con material absorbible en 8 para lograr la hemostasia. Después se reaproxima el peritoneo con una sutura continua de material absorbible. . con uso de material absorbible con puntos separados en ocho.

    SUTURA UTERINA. lo más abajo posible sobre los dos bordes.en caso de histerotomía vertical segmentaría. .. Para poner correctamente el primer punto hay que separar la vejiga mediante una valva (de Leriche) y ayudarse de un hilo tractor colocado mediante control visual. B). La dificultad reside a veces en evidenciar el ángulo inferior de la incisión que puede haberse deslizado muy abajo hasta el cuello encontrándose escondido por la vejiga. cuya tracción permita atraer hacia arriba el ángulo inferior de la incisión.B).

clásica corpórea.)  Se procederá a la sutura de la incisión según la misma técnica ya descrita.. SUTURA UTERINA (Histerotomía v. Ver figura. .  La sutura del útero puede realizarse en uno o dos planos.  C).Cuando se trata de una incisión C). mediante puntos separados apretados moderadamente.s.

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c.) Puede realizarse en uno o dos planos. . Pero no hay que creer que la sutura en dos planos sea comparable al cubrimiento peritoneal de las suturas segmentarías: el revestimiento peritoneal es inseparable del músculo uterino y no asegura ninguna protección contra la transmisión de la infección a la gran cavidad. mediante puntos separados apretadamente moderadamente.   SUTURA DEL UTERO.c. (h.

 El grosor de la pared uterina puede requerir un cierre en 3 planos. . con inclusión de la serosa.  Aunque es factible utilizar surgete continuo suele lograrse mayor precisión con puntos separados. INCISION CLASICA.

el cierre debe ser continuo. no anclado con material absorbible. con puntos espaciados a intervalos muy breves y que pueden ser sencillos o en 8. Abarca casi la mitad del grosor de la pared. Se cierra la sutura a modo de reducir al mínimo la superficie cruenta a que esta expuesta la cavidad abdominal. PRIMER PLANO. TERCER PLANO. . SEGUNDO PLANO. Se colocan a manera de no dejar espacios entre los planos de sutura y de que lleguen hasta la serosa sin penetrarla.       INCISION CLASICA.

 Esta técnica que sirve para plegar dicho borde hacia adentro y cubrirlo con la superficie de serosa. Cada penetración de la aguja comienza en la superficie cruenta de la incisión y sale de la serosa a unos cuantos milímetros del borde seccionado. en ocasiones se denomina ³punto en costura de pelota de béisbol´. .

Se practicara después de haber comprobado cuidadosamente la hemostasia uterina. PERITONIZACION. Se localiza la abertura peritoneal y se sutura muy fácilmente de derecha a izquierda con material fino mediante una sutura continua no pasando por el bucle del punto anterior. .     CIERRE DE LA BRECHA UTERINA. Al apretarse arruga la membrana serosa pues la encoge y la línea de cierre sobrepasara apenas algunos cm.

(peritonización) .

  PERITONIZACION. En la mayoría de los casos se colocan fácilmente cara a cara los dos borde de la incisión o mejor enfrentando sus caras serosas según Cushing. .

    CIERRE DE LA BRECHA UTERINA. . Se inicia la sutura uterina colocando un punto suelto en cada ángulo lateral de la incisión. La sutura continua tenia a su favor el proporcionar rápidamente una hemostasia perfecta pero según han demostrado numerosos estudios histerograficos (lönnberg y cols. l962) ofrece el inconveniente de alterar la circulación local y proporcionar cicatrices menos perfectas.. Se efectúa una primera línea de sutura de puntos sueltos procurando no englobar la mucosa.

   CIERRE DE LA BRECHA UTERINA. Al efectuar la segunda línea de sutura músculomúsculomuscular con puntos sueltos invaginantes es conveniente ir en busca de los tejidos a cierta distancia de la primera sutura aproximadamente a 1. La aguja debe introducirse aproximadamente a 1 cm de la sección uterina. Los puntos separados con catgut crómico del número 0 deben cerrar totalmente la brecha y lograr además una buen hemostasia.5 cm. .

2.       CIERRE DE LA BRECHA UTERINA. 3.usando puntos sueltos y no excesivos. Es mejor evitar los puntos en X o en Z salvo que se considere imprescindible para efectuar la hemostasia.- . 1... Poidevin (l965) fundándose en minuciosos estudios histerograficos e histológicos llega a la conclusión de que los mejores resultados se obtienen: 1.3..2. De 5 a 6 puntos son casi siempre suficientes.empleado catgut del 0 ó del 1.evitando interesar la decidua en la sutura.

 Para el cierre de la serosa basta por lo común una sutura continua con catgut del 0 o 00. CIERRE DE LA BRECHA UTERINA. .

HISTERORRAFIA .

Para esto se aspira la sangre y el líquido amniótico restante del fondo de saco laterouterino y eventualmente puede colocarse a la mujer en posición horizontal. es preciso efectuar un cuidadoso lavado peritoneal. incluso bascularla en la posición inversa de Trendelenburg para que la sangre intraperitoneal drene hacia abajo .CIERRE PARIETAL   Después de retirar los paños intraabdominales y de verificar el recuento de las compresas.

 A continuación se revisan los anexos.  Seguidamente se cierra el peritoneo mediante una sutura continua de cat gut fino 2x0 y antes de estrechar el ultimo punto se expulsará el aire existente en la cavidad peritoneal apretando el abdomen. CIERRE PARIETAL. .

 Se unirán los músculos rectos mediante 2 a 3 puntos flojos en X colocados en la parte posterior. CIERRE PARIETAL.  A continuación se cierra la aponeurosis con puntos separados o mediante una sutura continua con hilo reabsorbible.  Cuando la incisión es media es mejor recurrir a la utilización de puntos separados. .

 No parece justificado utilizar de forma sistemática el drenaje mediante una sonda aspirativa de Redon.  No obstante si el desprendimiento muscular ha sido bastante hemorrágico se puede dejar un drenaje subaponeurotico y a veces un drenaje subcutáneo que se retirara al 2 o 3 er día postoperatorio. . CIERRE PARIETAL.

.  El tejido subcutáneo se aproxima mediante puntos separados de cat-gut fino catcolocados a nivel de la fascia superficial. se evitan así depresiones inestéticas de la cicatriz cutánea y/o la desagradable percepción de los granulomas que rodean el material de sutura subyacente. CIERRE PARIETAL.

 La piel se cierra con grapas o mediante una sutura intradérmica la cual no parece tener ninguna ventaja decisiva a nivel estético sobre la primera técnica. . CIERRE PARIETAL.

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