LAPAROTOMIA

Definición
 Celiotomía
 Acceso quirúrgico a órganos intraabdominales
 Se denomina exploratoria cuando se determina la conducta a seguir posterior a la
observación de los hallazgos operatorios una vez abierto el abdomen

Indicaciones
 Traumatismo abdominal con: Signos de peritonitis, shock inexplicable,
evisceración, deterioro clínico
 Observación o distensión progresiva del abdomen
 Hemoperitoneo
 traumatismo durante en embarazo con shock
 trauma abdominal con lesión vascular
 traumatismo con lesión del diafragma
 traumatismo con lesión visceral
 Síndrome abdominal agudo con: Peritonitis, neumoperitoneo, apendicitis,
diverticulitis, perforación gástrica o intestinal, colecistitis aguda calculosa con
peritonitis, abseso intraabdominal
 Tratamiento quirúrgico de la colecistitis crónica calculosa y coledocolitiasis
 Sangrado de tubo digestivo no controlable por otro medio
 Isquemia intestinal o infarto mesentérico con necrosis
 Aneurisma de aorta abdominal
 Reoperación por sepsis abdominal
 Síndromes ginecoobstétricos
 Complicaciones de cirugía laparoscópica

Anatomía quirúrgica

Planos superficiales:
 piel
 tejido celular subcutáneo
 se encuentran los vasos y los nervios superficiales
 nervios sensitivos superficiales  provienen de los 5-6 últimos intercostales en
la porción superior y de los nervios iliohipogástricos e ilioinguinales en la
porción inferior

 En el corte horizontal de la pared abdominal está implicado el rafe medio

longitudinal o línea alba  producto del entrecruzamiento de los fascículos
tendinosos de los músculos anchos del abdomen

 Hacia los flancos la formación única y longitudinal se divide en dos hojas:

anterior y posterior envuelven en su interior a los músculos rectos del
abdomen
  A cada lado, entre el músculo y la hoja profunda arteria epigástrica profunda,
acompañada de dos venas
 La vaina anterior se desdobla para fusionarse con los tendones planos de los
músculos oblicuo externo y oblicuo interno del abdomen
 Hoja posterior de la vaina de los rectos se desdobla para abrazar al oblicuo
interno y al transverso en los tercios superiores, y en la cuarta parte inferior pasa
por delante del músculo

 Las formaciones músculo aponeuróticas son importantes ya que el cirujano

interviene en diferentes planos anatómicos, dependiendo de la ubicación de la
incisión con respecto a la línea media

 La última capa es el peritoneo parietal  capa fibroserosa que reviste el interior

de la pared en el tercio inferior está reforzada por la fascia transversal que es
delgada en la parte superior, pero fibrosa y resistente en la porción inferior
 En el abordaje lateral, por los flancos, la pared tiene los tres músculos planos del
abdomen con sus revestimientos aponeuróticos y con sus fibras musculares
orientadas en los sentidos oblicuo y transverso
 La mayoría de los cirujanos prefiere separar los músculos en el sentido de sus
fibras más que seccionarlos en forma transversal

Preparación

1. Asegurar dos vías para venoclisis

2. Instalar línea para medir presión venosa central
3. Monitoreo invasivo de presión arterial y gases en sangre.
4. Instalar sonda nasogástrica de Levin para drenar por gravedad
5. Instalar sonda de Foley a la vejiga.
6. Preparar sangre y realizar pruebas cruzadas
7. Aplicar antibiótico profiláctico de amplio espectro, que abarque aerobios y
anaerobios.
8. Profilaxis antitetánica
9. Preparación de la piel de tercio medio del tórax, abdomen, genitales y muslos,
abarcando hasta las rodillas precaución de preparar los muslos por si hay
necesidad de disponer de injertos venosos

 El enema no está indicado cuando hay signos de irritación peritoneal

Instrumental y equipo

 Juegos de instrumental para cirugía general rotulados y esterilizados en

contenedores o en charolas de Mayo
 Tijeras de Mayo rectas y curvas.
 Electrocoagulador con hoja para corte y coagulación
 Mangos de bisturí núm. 3 con hojas 11 y 15.
 Mangos de bisturí núm. 4 con hojas 20 a 24
 Pinzas de hemostasia Kelly, Halsted, Tracción, Aliss, Babcock
 Portaagujas de Hegar Mayo
 Pinzas de disección con dientes de ratón
 Pinzas de disección sin dientes
 Separadores
 Mango cánula de aspirador de tipo Yankauer
 Tijeras de Metzenbaum rectas y curvas.

Posición del paciente

 Generalmente las cirugías abdominales se las realiza con el paciente en posición de

decubito supino

Anestesia

 Es recomendado utilizar anestesia general con intubación endotraqueal

 Recomendación: Monitorear la presión venosa central, capnografía y oximetría de
pulso

Incisiones

 Tomar en cuenta la facilidad y la velocidad a la que se desea penetrar a la cavidad

abdominal
 Lograr la máxima exposición del órgano a abordar

 Incisión infraumbilical: Logra exponer la mitad inferior del abdomen

 Incisión supraumbilical: Se usa en operaciones del abdomen alto y no
 predispone a la lesión nerviosa

Laparotomía paramedia

 Incisión de la piel y tejido celular subcutáneo

 Incisión de la aponeurosis
 Separación del músculo recto anterior
 Tracción de la vaina posterior del músculo recto anterior
 Con tijeras extender la incisión y abordar la cavidad peritoneal
 La vaina posterior del recto se aproxima con sutura continua de material
absorbible
 El músculo recto se regresa a su posición
 La vaina anterior del músculo se sutura con puntos separados de material no
absorbible
 La piel se reconstruye con puntos separados de monofilamento calibre 3-0

Incisión vertical infraumbilical:

 4 cm a la derecha de la línea media y se incide la piel con un primer bisturí de
mango 4 y hoja 23
 La tela de tejido celular subcutáneo se corta con electrobisturí, y los vasos
pequeños se tratan con electrocoagulador
  El ayudante se sirve de los separadores manuales de Farabeuf o de Richardson
para apartar la capa de tejido graso
 Ha quedado expuesta la hoja posterior de la vaina de los rectos, la fascia
transversal y el peritoneo parietal
 Cuando se abre el peritoneo entra un poco de aire y se separan de manera
espontánea las estructuras intraabdominales.
 Tener siempre el cuidado de cortar sólo el peritoneo visible y que sea de
dimensiones ligeramente más pequeñas que las incisiones en la piel y en la
aponeurosis

Reconstrucción de la pared abdominal

 Antes de proceder al cierre de la cavidad se deben contar las gasas y los

materiales utilizados responsabilidad del miembro del equipo que hace la
instrumentación.
 Las gasas relativamente grandes podrían ser extraviadas en el campo
operatorio marcadas con hilo radiopaco para que sea posible identificarlas
mediante radiografía en caso necesario
 La reconstrucción anatómica y la integridad del plano aponeurótico  da la
consistencia necesaria para la cicatrización
 Si la hoja posterior de la vaina de los rectos y el peritoneo forman dos planos
separados por el tejido adiposo, se unen sus bordes con pinzas de hemostasia, de
preferencia de Crile, con el fin de ofrecerlos a la sutura como un solo plano.
 El peritoneo se aproxima con una sutura continua de material absorbible de
calibre 1-0 o 2-0, atraumática y con aguja engargolada de sección redonda
 Durante la sutura se acostumbra interponer una compresa húmeda entre los
planos que se aproximan y el contenido abdominal con el fin de evitar lesiones
inadvertidas de las asas intestinales se retira a medida que avanza la sutura
indispensable contar con adecuada relajación del plano muscular

 Cerrar con rapidez la incisión 

 sutura con puntos separados de material inabsorbible en los que se hace la toma
amplia de todos los planos (incluyendo la hoja anterior, el músculo, la hoja
posterior y el peritoneo) de un borde de la herida y luego del otro después, se
toman sólo los bordes de la hoja anterior de la aponeurosis con la misma hebra y
se anuda con un punto parecido a un 8
 técnica  sutura de Smead-Jones

 El tejido celular subcutáneo (tejido graso) se aproxima con algunos puntos de

sutura flojos con material absorbible y de calibre 3-0
 Esta aproximación tiene por objeto evitar la permanencia de espacios vacíos, que
el cirujano llama espacios muertos, en los que se puedan acumular líquidos
orgánicos o sangre

LAPAROSCOPIA
Definición
 La laparoscopia es el examen del contenido abdominal utilizando laparoscopio e
iluminación con fibra óptica

Indicaciones
 Recomendado para el abordaje abdominal con fines de diagnóstico y tratamiento
 Elemento valioso para la educación quirúrgica y para realizar cirugía de invasión
mínima sin elevar la morbimortalidad
 1967 Los primeros usos fueron en ligadura electiva de trompas de Falopio y
extirpación de quistes de ovario
 1985 Primera colecistectomía en Alemania

Intervenciones:
 Intervención de las vías biliares.
 Tratamiento ERGE.
 Acalasia.
 Úlcera duodenal.
 Apendicitis aguda.
 Hernia inguinal.
 Enfermedad diverticular.
 Resección de colon (neoplasias malignas).
 Resección abdominoperineal del recto.
 Resección del bazo.
 Intervenciones ginecológicas.
 Diagnóstico oncología.
 Cirugía urológica.
Anatomía quirúrgica

 La línea alba abdominal es una zona en donde la confluencia de las fascias

aponeuróticas presenta un solo plano fibroso poco vascularizado, cubierto por
piel y tejido subcutáneo en su longitud
 En la periferia de la cicatriz umbilical la piel se adhiere al plano fibroso
 En la cara posterior de la línea alba está el ligamento redondo (ligamento teres
del hígado), rodeado de la atmósfera grasa de mayor o menor densidad del tejido
celular subperitoneal y la fascia umbilical.
 vasos epigastrios profundos  pasan delante de la vaina posterior de los rectos
del abdomen vasos parietales de mayores dimensiones que pueden ser
lesionados con la punción de la pared

 considerar que la cavidad peritoneal es un espacio virtual y se debe reconocer

con exactitud la relación de los órganos intrabdominales con la pared anterior

Preparación

 Todo paciente que ingresa para el procedimiento debe ser informado de la

posibilidad de que se tenga que realizar una operación convencional
 Consentimiento informado
Equipo e instrumental

Equipo básico:
 Trocares
 Camisa
 mandril
 laparoscpoio
 aguja de Veress

 Camarógrafo de televisión y un ingeniero

 biomédico --> parte del grupo quirúrgico

Laparoscopio:
 Instrumento telescópico óptico
 Visión frontal o desde un ángulo
 Componentes delicados
 Esterilizado en autoclave de gas
 Endoscopio de calibre 10 mm  preferible
 Endoscopios de menor calibre  pérdida de luminosidad de la imagen

Cable de fibra y fuente luminosa:

 Cable estéril que conduce la luz sin deformarla.
 Por uno de sus extremos se conecta al laparoscopio y por el otro lado a la fuente
luminosa.
 conectada fuera del campo estéril para que personal no estéril lo maneje.
 El cable no debe estar torcido o doblado ni se deben dañar sus paredes al
sujetarlo.
 La fuente luminosa consiste en una lámpara de luz de halógeno o de xenón

Sistema de video:
 Consta de una pequeña cámara de televisión con imagen cromática de alta
resolución que se adapta al endoscopio.
 La cámara está equipada con sistema de acercamiento para amplificar la imagen
a voluntad del cirujano.
 La unidad se instala en una consola fuera del campo estéril que es manejada por
un miembro del grupo no estéril
 Se esteriliza sumergiéndolo en ácido peracético o en autoclave de gas

Monitor de video:
 Se acostumbra tener uno o dos monitores de video con pantallas de 20″ en donde
el grupo sigue visualmente las maniobras quirúrgicas que se ejecutan dentro del
abdomen.
 La ubicación depende de las escuelas quirúrgicas y obedece a la necesidad de
una posición confortable del cirujano.
  Actualmente han aparecido pantallas planas estériles que son desechables en las
que el sistema proyecta la imagen, y tienen la ventaja de que se pueden colocar
en posición más ergonómica.

Sistema de insuflación de dióxido de carbono:

 Formado por la aguja de Veress
 desde 1938 para producir neumoperitoneo
 Tiene un estilete hueco y romo que se usa como válvula y una llave que se
conecta a la tubería del insuflador.
 tubo conector esteril e insuflador automático de flujo alto con tanque de Co2
 tiene una alarma que se activa en caso de presión intraabdominal elevada y
control del flujo de gas
 indicadores de: presión intraabdominal, volumen residual de tanque, medición
del flujo por minuto y del volumen total insuflado con cánula de recirculación.
Sistema de irrigación y aspiración:
 Canulas de succión y aspiración son estériles y pasan por los accesos.
 Se conectan a tubos que salen del campo qx y se acoplan a equipos de aspiración