GINECOLOGIA

INTEGRANTES:

• FERNANDEZ HOLGUIN VERONICA

• ESCOBAR GAVILAN ALEX

CATEDRATICO

• DR OSCAR MACIAS
La incapacidad de concebir después de un año de tener
relaciones sexuales sin protección, con frecuencia razonable
se denomina esterilidad.

ESTERILIDAD
ESTERILIDAD
SECUNDARIA
PRIMARIA
(infecundidad después
(sin embarazos
de una concepción
previos)
previa)
CAUSAS DE ESTERILIDAD

OVULACION

LA CALIDAD
CAPTACIÓN DEL ÓVULO POR ADECUADAS DE
LA TROMPA DE FALOPIO DEPOSITAR LA ESPERMATOZOIDES
CANTIDAD EN EL CUELLO
UTERINO CERCA DE
LA OVULACIÓN

FECUNDACIÓN

TRANSPORTE DEL ÓVULO

FECUNDADO HACIA EL ÚTERO

IMPLANTACIÓN EN UNA
CAVIDAD UTERINA RECEPTIVA.
ANTECEDENTES

ANAMNESIS DE LA MUJER LA MENSTRUACIÓN

GINECOLÓGICOS

USO PREVIO DE ANTICONCEPTIVOS

ANAMNESIS DETALLADA Y UNA
EXPLORACIÓN FÍSICA MINUCIOSA

se interroga
FRECUENCIA DEL COITO Y
CRONOLOGIA

Ciertos síntomas, como la

dispareunia, señalan la posibilidad de
endometriosis y necesitan valoración
laparoscópica pronta.
ANTECEDENTES SOBRE
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO,
COMO ABORTOS, PARTO PREMATURO,
PLACENTA RETENIDA, CORIOAMNIONITIS
O ANOMALÍAS FETALES
ANTECEDENTES

ANAMNESIS DE LA MUJER hiperprolactinemia

MEDICOS

tiroidopatías

Se busca síntomas

síndrome de
ovarios
poliquísticos

hiperplasia
suprarrenal
congénita
ANTECEDENTES

ANAMNESIS DE LA MUJER
QUIRÚRGICOS
• Los antecedentes quirúrgicos principales son las intervenciones
quirúrgicas pélvicas y abdominales.
• El tratamiento quirúrgico de un apéndice roto o una diverticulitis
despierta la sospecha de adherencia pélvica, obstrucción tubaria o
ambas.
• La cirugía uterina previa puede estar asociada con adherencias
intrauterinas.

FARMACOS
Los antiinflamatorios esteroideos en ocasiones repercuten sobre la
ovulación. En la mayor parte de los casos, la pareja debe evitar los
remedios herbolarios.
• La mujer debe tomar una vitamina diaria por lo menos con 400 μg de
ácido fólico para reducir las posibilidades de malformaciones del tubo
neural. En mujeres con un hijo previo afectado, se deben de administrar
4 g al día por vía oral.
ANTECEDENTES

ANAMNESIS DE LA MUJER
SOCIALES

• La marihuana suprime el eje hipotalámo-hipófisis-gónadas

• la cocaína altera la espermatogénesis
ANTECEDENTES
la pubertad
ANAMNESIS DEL VARON

dificultad con la función sexual

disfunción en la eyaculación

Hipospadias

se interroga infecciones genitourinarias (epididimitis o la

prostatitis, provocan obstrucción de los
conductos deferentes)

La parotiditis en los adultos genera inflamación

testicular y lesión de la célula espermatógena

El antecedente de criptorquidia, torsión o

traumatismo testiculares sugiere la presencia de
una espermatogénesis anormal
EXPLORACIÓN FÍSICA

EXPLORACIÓN DE LA MUJER

EXPLORACIÓN DEL VARON

VALORACIÓN DE CIERTAS CAUSAS DE ESTERILIDAD
CARACTERÍSTICA
ANATÓMICAS PROPIEDADES
NORMALES DEL
OVULACIÓN NORMALES DEL
APARATO
REPRODUCTOR SEMEN
FEMENINO
DISFUNCIÓN OVÁRICA

• La ovulación se altera por anomalías del hipotálamo, la hipófisis

anterior o los ovarios.
• Los trastornos hipotalámicos pueden ser adquiridos o hereditarios.
• Los adquiridos incluyen a los originados por el estilo de vida, por
ejemplo, ejercicio excesivo, trastornos alimenticios o estrés.

• La disfunción o el desplazamiento incorrecto de las neuronas

hipotalámicas productoras de hormona liberadora de gonadotropinas
puede ser hereditaria, como sucede en el hipogonadismo hipotalámico
idiopático.

• Las tiroidopatías y la hiperprolactinemia también contribuyen a las

alteraciones menstruales
PATRÓN MENSTRUAL
Los antecedentes menstruales constituyen un factor
pronóstico excelente de una ovulación regular.
La mujer con menstruaciones cíclicas a intervalos de 25 a 35 días y con
duración de tres a siete días, probablemente está ovulando.

Otros factores que sugieren ovulación

normal:
TEMPERATURA CORPORAL BASAL

• Para realizar esta prueba, la mujer debe tomarse la temperatura bucal

diariamente durante la mañana para anotarla en una gráfica.
• La temperatura bucal por lo general es de 36.1 a 36.6°C durante la fase
folicular.
• La elevación postovulatoria de la progesterona eleva la temperatura
basal 0.175 a 0.178°C. Este patrón bifásico es altamente predictivo de
ovulación.
ECOGRAFÍA

• La ecografía ovárica seriada muestra el crecimiento del folículo antral

maduro y su colapso ulterior durante la ovulación.
• Este método es lento y en ocasiones pasa por alto la ovulación. No
obstante, la ecografía constituye un recurso excelente para confirmar
el diagnóstico de poliquistosis ovárica
ENVEJECIMIENTO DE LA MUJER Y
DISFUNCION OVULATORIA

DR. OSCAR MACÍAS

 EPIDEMIOLOGÍA

• La relación entre la edad de la mujer y la fecundidad es

inversamente proporcional
 FISIOLOGÍA
La causa de esterilidad relacionada con la edad suele ser la falta de ovocitos
viables
A mitad de la gestación el feto femenino humano normal posee 7 millones de
ovocitos, que disminuyen de 2 a 3 millones en el nacimiento.
En la vida reproductiva de la mujer los folículos no dominantes sufren atresia ,
de manera que hacia la pubertad solo posee 300.000 folículos
Cuando comienza la menopausia la mujer posee <1.000 folículos
Conforme la mujer envejece se aumenta el riesgo de anomalías genéticas y de
supresiones mitocondriales en los ovocitos restantes.
 CONCENTRACIÓN DE HORMONA FSH
Constituye un análisis simple y sensible de la reserva ovárica.
Células Se eleva
Disminución Secretan
granulosa y concentración
función ovárica lúteas menos inhibina FSH

La cuantificación de las concentraciones de FSH en suero se realiza

en el día 3 del ciclo, pero también es razonable hacerlo en el día 2 y
4.
 Concentración >10mUI/ml Perdida de función ovárica. (valoración y

tratamiento intensivo)
 CONCENTRACIÓN DE ESTRADIOL

Concentración sérica del estradiol al mismo tiempo de

medición de concentración FSH (para reducir posibilidad de falsos
resultados negativos)

La concentración de estradiol >80 pg/ml, al día 3 se

considera Anormal.
 INHIBINA B

Producto de las células granulosa.

Aumenta durante la fase folicular
Ocasiona la inhibición progresiva de la secreción de FSH por la
hipófisis
Debe cuantificarse temprano en la fase folicular debido a las
amplias variaciones de sus concentraciones en suero a lo largo
del ciclo menstrual.
 HORMONA ANTIMÜLLERIANA (AMH)

Factor mas reciente para analizarse como predictor de la reserva ovárica

Desempeña función en el reclutamiento del folículo dominante.
 Es expresada por los testículos fetales durante la diferenciación masculina
para prevenir el desarrollo del sistema müelleriano (trompas de Falopio,
útero, y tercio superior de la vagina).
Tiene como ventaja que la cuantificación es independiente de la etapa del
ciclo
Proporciona un marcador mas temprano de disminución de la función
ovárica
 PRUEBA DE EXPOSICIÓN CON CITRATO DE
CLOMIFENO (CCCT)
Indicador mas sensible de reserva ovárica reducida
El fármaco es un modulador no esteroideo de los
receptores de estrógeno
La mujer recibe 100mg por vía oral de citrato de
clomifeno los días 5 a 9 del ciclo
 El tercer día mide la concentración de estradiol y FSH,
y el decimo día solo de la FSH. (La elevación de la FSH en
cualquiera de estos puntos indica reducción de la reserva
ovárica)
Se de considerar realizar la CCCT en mujeres con FSH
limítrofe o >40años de edad.
RECUENTO DE FOLICULOS ANTRALES (AFC)

Valoración ecográfica del AFC de la fase folicular se utiliza como

predictor confiable de la respuesta posterior a la inducción de
ovulación.
Numero de folículos antrales pequeños refleja el tamaño de la
reserva de folículos restantes.
Folículos antrales de 2 a 10mm se cuentan en ambos ovarios.
En edad reproductiva, el AFC total es de 10 a 20. >10 predice escasa
respuesta a estimulación con gonadotropinas.
 FACTORES TUBARIOS Y PELVICOS

Síntomas como dolor pélvico crónico o dismenorrea, sugieren obstrucción

tubaria con adherencias pélvicas o ambas.
Las adherencias impiden la motilidad tubaria normal, la captación de los
óvulos y el transporte del ovulo fertilizado hacia el útero.
Los trastornos tubarios tienen variedad de causas como: infecciones
pélvicas, endometriosis e intervención quirúrgica pélvica incorrecta.
Aproximadamente 25 a 33% de todas las mujeres infértiles en países
desarrollados son diagnosticadas con enfermedad tubaria.
 ANOMALÍAS UTERINAS

Anomalías congénitas Dietiletilbestrol

Pueden ser hereditarias (abarcan  la exposición intrauterina a este
tabiques uterinos, el útero bicorne, útero estrógeno sintético genera
unicorne y el útero didelfo) o adquiridas. malformaciones uterinas y
Hoy en día un tabique uterino puede aumenta el riesgo de padecer
extirparse de manera segura adenosis vaginal.
mediante la histeroscopia. (Si se detecta Este fármaco ya no se utiliza lo
esta anomalía los especialistas en esterilidad que minimiza la frecuencia de
proceden con intervención quirúrgica). padecimiento.
 ANOMALÍAS UTERINAS
Anomalías adquiridas
• Protuberancias carnosas y blandas, se forman de 3
a 5% de las mujeres infértiles
Polipos endometriales: • Mayor en mujeres con síntomas como hemorragia
intermenstrual o ulterior al coito

• Tumores benignos del musculo liso que impiden la

implantación, según tamaño y ubicación.
Leiomiomas • El endometrio que cubre estos tumores se encuentra
menos vascularizado
• Miometrio circundante muestra contractilidad
disfuncional

• Presencia de adherencias intrauterinas (sinequias)

• Frecuente en mujeres con antecedentes de dilatación
Sindrome de asherman y legrado
• Tratamiento comprende la lisis histeroscópica de las
adherencias
 TÉCNICAS RADIOLÓGICAS Y QUIRÚRGICAS
PARA VALORAR ESTRUCTURAS PÉLVICAS
Métodos para valorar anatomía pélvica
1) HSG 3) Ecografía transvaginal 5) Laparoscopia
tridimensional
2) Ecografía transvaginal con o 6) Resonancia magnética
sin solución salina 4) Histeroscopia
 TÉCNICAS RADIOLÓGICAS Y QUIRÚRGICAS
PARA VALORAR ESTRUCTURAS PÉLVICAS

Histerosalpingografía HSG
Estudio radiográfico para valorar forma y tamaño de la cavidad uterina y
también para definir el estado de las trompas de Falopio
Por lo general la HSG se lleva a cabo entre los días 5 y 10 del ciclo.
Se administra medio de contraste yodado a través de catéter colocado
dentro del útero
Bajo fluoroscopia, el colorante se observa conforme llena la cavidad
uterina.
La luz tubaria se vacía a través de la fimbria hasta la cavidad pélvica
A. HSG normal. El colorante
radiopaco llena la cavidad
uterina y sale de las trompas de
Falopio hacia la cavidad
peritoneal, el catéter que inyecta
el colorante se observa bajo el
contorno endometrial
B. Síndrome de Asherman. El
medio de contraste llena una
cavidad endometrial de forma
irregular, que a menudo se describe
con aspecto “comido por polilla”
C. Hidrosálpinx bilateral.
Notese la dilatación tubaria
pronunciada y la ausencia
de medio de contraste fuera
de la fimbria
 TÉCNICAS RADIOLÓGICAS Y QUIRÚRGICAS
PARA VALORAR ESTRUCTURAS PÉLVICAS

Trastornos tubarios
La SHG tiene sensibilidad del 65% y especificidad del 83% para el
diagnostico de obstrucción tubaria.
Los trastornos tubarios repercuten por lo general en ambas trompas de
Falopio.
La SHG no es confiable para identificar adherencias peritubarias o pélvicas
Las tasas de embarazo aumentan después de la SHG debido al arrastre de
los detritos intratubarios con la presión del medio de contraste. (estas
publicaciones se basan en el uso de colorantes oleosos no acuosos, pero los que tienen base en
agua son los que se prefieren hoy en día.)
 TÉCNICAS RADIOLÓGICAS Y QUIRÚRGICAS
PARA VALORAR ESTRUCTURAS PÉLVICAS
Patología Uterina
La SHG permite analizar el contorno de la cavidad uterina.
Un Pólipo, un leiomioma o una adherencia dentro de la cavidad bloquea la difusión del colorante,
lo cual genera un “defecto” intrauterino en la opacidad del colorante en la radiografía.
 TÉCNICAS RADIOLÓGICAS Y QUIRÚRGICAS
PARA VALORAR ESTRUCTURAS PÉLVICAS
Patología Uterina : La HSG permite definir las anomalías congénitas del útero
Fig 19-8. Aspecto histerosalpingográfico donde se muestran ciertas anomalías de los conductos Müller

A. Útero Bicorne. Por falta de
fusión de dichos conductos, que
genera un defecto fúndico con
cuernos uterinos espaciados.
B. Útero Tabicado Por una falla en
la reabsorción. Este tabique
moderado desplaza el colorante
radiopaco a nivel del globo que
inyecta el material radiolúcido.
C. Útero Didelfo consta de
dos sistemas de Müller,
incluso duplicación del
cuello uterino.
 TÉCNICAS RADIOLÓGICAS Y QUIRÚRGICAS
PARA VALORAR ESTRUCTURAS PÉLVICAS
Ecografía
La ecografía pélvica transvaginal es
útil para definir la anatomía uterina,
especialmente en la fase lútea.
(cuando el endometrio engrosado actúa
como medio de contraste para el miometrio)
Otro método para lograr contraste entre
la cavidad y las paredes uterinas es la
administración de solución salina en la
cavidad endometrial en la fase folicular.
La ecografía con solución salina por lo
general es menos dolorosa que la HSG y
no requiere de contacto con radiación.
 TÉCNICAS RADIOLÓGICAS Y QUIRÚRGICAS
PARA VALORAR ESTRUCTURAS PÉLVICAS
Laparoscopia
Permite realizar valoración mas precisa de la enfermedad pélvica
debido a la inspección directa.
Se puede realizar una cromotubacion en la que se inyecta
colorante diluido a través de una cánula en el cuello uterino o una
sonda con globo instalada dentro del útero.
La imagen muestra el derrame tubario a través del laparoscopio, se
prefiere utilizar carmín índigo en lugar de azul de metileno.
Un vial de 5ml de índigo carmín mezclado con 50 a 100ml de
solución salina estéril para inyección a través de cánula cervical.
La laparoscopia permite tanto el diagnostico como el tratamiento
quirúrgico inmediato de ciertas anomalías como endometriosis o
adherencias pélvicas.
 TÉCNICAS RADIOLÓGICAS Y QUIRÚRGICAS
PARA VALORAR ESTRUCTURAS PÉLVICAS
Histeroscopia
El Método principal para definir la presencia de anomalías
intrauterinas es la valoración endoscópica de la cavidad uterina.
La Histeroscopia se puede realizar en el consultorio o el quirófano
En el quirófano se puede llevar a cabo una intervención quirúrgica
mucho mas extensa.
 FACTORES DEL CUELLO UTERINO

 El moco cérvico uterino preparado con

estrógenos filtra del semen los
componentes que no son
espermatozoides y forma conductos que
dirigen a los espermatozoides hacia el
útero.
 Este moco crea un reservorio para los
espermatozoides permitiendo su
liberación constante durante las
siguientes 24 a 72 horas
 Las anomalías en la producción de moco
son mas frecuentes en mujeres que han
sido objeto de criocirugía, conización
cervicouterina o procedimiento de
extirpación con asa electroquirúrgica.
 FACTORES DEL CUELLO UTERINO
Prueba posterior al coito
Conocida como prueba de Sims-Huhner, se realiza para valorar la presencia de
moco cervicouterino normal.
 La pareja tiene relaciones el día de la ovulación y horas después la mujer acude
al consultorio
 Se toma muestra del moco cervicouterino con una pinza o por aspiración
 Cuando la concentración de estrógenos es elevada el moco debe ser:
*Abundante *Elástico *Relativamente transparente
 Se deben extender >5cm después de colocarse entre 2 portaobjetos (lo que se
llama FILANCIA)
 Al secarse el moco forma patrón de helecho por la concentración de sal a
causa de los estrógenos elevados (figura A)
 CAUSAS DE ESTERILIDAD EN
EL VARÓN
Anomalías en la Alteraciones en la
Obstrucción de los
producción de función de los
conductos
espermatozoides espermatozoides
 ESPERMATOGENESIS NORMAL
FISIOLOGIA
Testículos: generación de células germinativas maduras, producción de
hormonas masculinas.
Túbulos seminíferos: espermatozoides y células de Sertoli
células de Sertoli tienen uniones firmes que forman una barrera
hematotesticular.
Este espacio avascular dentro de los túbulos seminíferos protege a los
espermatozoides de anticuerpos y toxinas, pero también los hace
dependientes de la difusión para obtener oxigeno, nutrimentos y precursores
metabólicos
 ESPERMATOGENESIS NORMAL
A diferencia del ovario, el testículo contiene células
madre que permite la producción constante de células
germinativas durante la vida del varón.
El varón fértil produce diariamente entre 100 y 200
millones de espermatozoides
 La producción de espermatozoides tiene una duración
aproximada de 70 días, se necesitan de 12 a 21 días
más para que el espermatozoide sea transportado
hacia el epidídimo (allí termina de madurar y se torna móvil).
La espermatogénesis normal depende de una
concentración elevada de testosterona.
ANALISIS DEL SEMEN
RECUENTO ESPERMATICO
MOTILIDAD ESPERMATICA
MORFOLOGÍA ESPERMATICA
TERATOSPERMIA
  ANTICUERPOS
ANTIESPERMATOZOIDES

ANALISIS DE LA FUNCION
ESPERMATICA

ANÁLISIS DE LA
FLUORESCENCIA DE LA
MANOSA

ANALISIS DE LA HEMIZONA
ANALISIS DE LA PENETRACIÓN
ESPERMATICA

REACCIÓN ACROSÓMICA
•GRACIAS….