Anexo 6. P-HSEQ-S-005 Descripción de Causas Básicas y Raíz

Código: P-HSEQ-S-005
Versión 1
Fecha: Mayo de 2012
Controlado REPORTE E INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Página 1 de 32
ANEXO 5. DESCRIPCIÓN DE CAUSAS BÁSICAS Y RAÍZ
Después de identificar la causa raíz en su metodología de Investigación de Incidentes,

debe buscar la causa raíz, en el listado que se presenta a continuación:
Lea todos los grupos de causas y sus definiciones y escoja las causas raíz, identificadas
con color azul y un número. Estas serán sus causas raíz representadas en esta
metodología de investigación. Las cuales plasmará en el formato de investigación de
incidentes R-HSEQ-S-013 en la sección de Acciones de Control y Prevención.
ID GRUPO DE CAUSAS DEFINICIÓN

Hace referencias a las dificultades en la experiencia de
las personas (Operadores, Mecánicos, Enfermeros,
DIFICULTAD DE Ingenieros, Supervisores, etc) desarrollando un trabajo
1.
DESEMPEÑO HUMANO o actividad.
¿Mejoraría el rendimiento si utilizara, de forma correcta,

un procedimiento bien redactado? Si la respuesta es sí,
continúe analizando este grupo de causas. Un
PROCEDIMIENTOS procedimiento es una descripción escrita, paso a paso,
de cómo se ha de realizar una tarea determinada y que
se usa durante la ejecución de un trabajo por la persona
1.1 que lleva a cabo la tarea.
¿Se realizó la tarea sin un procedimiento cuando
debería haber utilizado uno?
No usado/No seguido ¿Mejoraría el trabajo si se utilizara una lista de
verificación?
1.1.1 ¿Decidió la persona no utilizar el procedimiento?
¿Se carecía de procedimiento para el trabajo, pero
Falta de procedimiento debería haber estado disponible un procedimiento?
1.1.1.1
¿El procedimiento no disponible para su uso?
¿El procedimiento era incómodo de usar? (Condiciones
Procedimiento no disponible o espacios limitados, zonas de contaminación o ropa
1.1.1.2 protectora incómoda).
¿el personal que llevaba a cabo el trabajo consideró
que el procedimiento era muy difícil de utilizar y por lo
Procedimiento difícil de utilizar tanto, decidió no usarlo? ( Son incómodos, no se
entienden, son imposibles de llevar a cabo y como
1.1.1.3 están escritos, están equivocados o mal secuenciados)
Procedimientos que son usados como referencias, pero
que deberían estar y ser usados como una lista de
verificación cada vez que se realice el trabajo.
No se requiere el uso de un Si existe un procedimiento, pero no se exige su uso,
¿debería exigirse su uso a causa de la trascendencia
procedimiento pero debería del trabajo o por otros motivos?
exigirse ¿Estaba disponible el procedimiento pero no se siguió
conscientemente porque las normas permitían
desviaciones del procedimiento sin una revisión y
1.1.1.4 aprobación adecuada?
1.1.2 Incorrecto ¿Se utilizó el procedimiento y:
estaba el procedimiento equivocado?
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Fecha: Mayo de 2012
Dejó de tratas una situación que se debería esperar que

se produjera durante la ejecución del procedimiento?
Se utilizó la versión incorrecta del procedimiento?
Debería haber requerido el procedimiento una segunda
revisión de alguna acción, a causa del riesgo que
implicaba, pero no fue así?
¿Fue un error tipográfico responsable del problema?
1.1.2.1 Error Tipográfico
¿No estaban las tareas y los pasos de actuación
1.1.2.2 Secuencia Incorrecta secuenciados según las necesidades técnicas y la
distribución física del equipo en cuestión?
¿Eran los pasos del procedimiento incorrectos (puntos

de ajuste, números de válvulas o posición de las
1.1.2.3 Datos Incorrectos válvulas o posición de las válvulas incorrectas, valores
numéricos, identificación equivocada)?
¿Dejó de tratar el procedimiento todas las situaciones
1.1.2.4 Situación no cubierta que se deberían esperar que se produjeran durante su
realización?
¿Se estaba utilizando una revisión incorrecta del
1.1.2.5 Uso de revisión equivocada procedimiento?
Un segundo controlador es una persona adicional con
capacitación que se revisa formalmente de forma
1.1.2.6 Segundo controlador necesario independiente el trabajo para verificar que fue realizado
correctamente.
Es cuando las personas estaban tratando de seguir el
procedimiento, pero cometieron un error y no hicieron lo
que quería el redactor del procedimiento, tal vez porque
el procedimiento, de algún modo, era difícil de seguir.
¿Intentó la persona que lleva a cabo la tarea utilizar el
1.1.3 Seguimiento Incorrecto procedimiento tal como estaba escrito, pero de todos
modos cometió un error?
¿tuvo relación el problema con e seguimiento incorrecto
de un procedimiento?
¿faltó o se omitió un segundo chequeo?
¿Era tal el diseño o el formato del procedimiento, que
no se podía leer y comprender con facilidad, rapidez y
precisión?
¿Disminuiría la comprensión a causa del formato de los
pasos de actuación y la información que los
respaldaba?
¿No se ajusta el diseño del procedimiento a las
directrices de la instalación en cuanto a su organización
en secciones?
¿Son los avisos de advertencia o precaución inexactos
1.1.3.1 Formato confuso o demasiado extensos?
¿Contienen los avisos de advertencia o precaución
pasos de actuación?
¿Estaba el procedimiento escrito demasiado elevado
que era confuso y no podía ser utilizado de forma
confiable por los que llevaban a cabo el trabajo?
¿No era el vocabulario empleado lo suficientemente
sencillo, conocido y específico para expresar con
exactitud el significado deseado?
¿Eran las abreviaturas, siglas y símbolos empleados
desconocidos para el usuario?
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¿Tenía el paso del procedimiento más de una acción lo

cual condujo a que se saltara una acción?
1.1.3.2 > 1 acción/paso ¿Estaba una acción escrita en formato de párrafo en
lugar de estarlo en afirmaciones tersas de una sola
acción y esto condujo a que se saltara una acción?
¿Se refería el procedimiento a demasiados otros
procedimientos provocando que la persona que la
1.1.3.3 Exceso de referencias persona que utilizaba el procedimiento se confundiera,
perdiera el lugar u omitiera pasos en uno de los
múltiples procedimientos?
Referencias a Unidades ¿Hubo confusión o errores porque el procedimiento
1.1.3.4 contenía referencias a múltiples plantas o unidades?
múltiples
¿No se expresaron los límites o intervalos operativos
1.1.3.5 Límites NM permisibles en cifras absolutas sino que se expresaron
en formato de “+ o –“
¿Estaba escrito el procedimiento a un nivel inadecuado
de detalle técnico dada la capacitación y la experiencia
exigida para el personal que llevaba a cabo el trabajo?
1.1.3.6 Detalles NM ¿Indicaba un paso del procedimiento una acción, pero
exigía que se le llevaran a cabo de memoria diversos
pasos no escritos? (Por ejemplo, cambiar una bomba,
requiere muchos pasos implícitos)
¿Se cometió un error a causa de una equivocación en el
registro, la transferencia e datos o a causa de cálculos
incorrectos?
Datos /Cálculos Incorrectos o ¿Se cometió un error durante los pasos del
1.1.3.7 procedimiento con fórmulas o cálculos, donde las
Incompletos
fórmulas no eran lo más sencillas posible o no se
proporcionaba espacio suficiente para realizar los
cálculos?
¿Se cometió un error mientras se usaban gráficos,
ilustraciones, diagramas de línea o dibujos del sistema
poco claros confusos o engañosos en el procedimiento?
1.1.3.8 Gráficos NM ¿Eran inexactos los dibujos del procedimiento en
comparación con los dibujos de referencia de la planta o
con la propia planta?
¿Se cometió un error, porque cada acción separada no
tenía un recuadro para verificación colocado como
1.1.3.9 No hay verificación medio para asegurar que no se omitan pasos
importantes?
¿Se utilizó mal la verificación (tal vez realizando varios
pasos al mismo tiempo en lugar de realizar un paso,
marcarlo como realizado y después realizar el siguiente
paso)?
1.1.3.10 Mal Uso de Verificación Si se utilizó mal una verificación, hay que considerar
también la identificación de una causa raíz en el grupo
de Sistema de Administración – Estándares, Normas o
Controles Administrativos no usados.
¿Se exigía un segundo control, pero no se llevó a cabo,
Mal Uso de Segunda o se llevó a cabo de forma no independiente? Un
1.1.3.11 segundo control es una verificación independiente de
Verificación
que una tarea fue ejecutada correctamente?
¿Estaban las instrucciones redactadas de tal modo que
podían ser interpretadas de más de un modo?
1.1.3.12 Instrucciones ambiguas ¿Condujo el uso impreciso del lenguaje a una mala
interpretación del trabajo a realizar?
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¿No estaba de acuerdo la identificación de

componentes/equipo o su rotulación en el campo con la
identificación en el procedimiento? (Por ejemplo: el
1.1.3.13 Identificación del equipo procedimiento dice que se dejara un interruptor en Sala
de Equipos “SE”, pero en el campo las dos posiciones
del interruptor están rotuladas “normal” y “alternativa”)
¿Debió la persona tener mejor capacitación para
entender la tarea, desarrollar la habilidad necesaria,
o mantener el conocimiento y habilidades
1.2 CAPACITACIÓN necesarias para realizar la tarea con éxito? No
importa el método que se estaba utilizando para
proveer la capacitación.
¿No se proporcionó capacitación para una tarea para la
cual se requería entrenamiento?
¿Hubo falta de capacitación para la persona que llevaba
a cabo la tarea sobre un determinado sistema o asunto?
1.2.1 Falta capacitación ¿No asistió la persona que llevaba a cabo la tarea a la
capacitación necesaria?
¿No se cubrió durante la capacitación un tema que
debía haber sido cubierto a causa de un mal (o nulo)
análisis durante el desarrollo de la capacitación?
¿Se dejó de ofrecer capacitación acerca del problema
porque nadie realizó un análisis de las tareas y, por lo
tanto, no se reconoció la necesidad de dar
entrenamiento para esa tarea en particular,
1.2.1.1 tarea no analizada requerimientos de conocimiento o habilidades?
¿No se ofreció capacitación debido a que un análisis
incompleto de la tarea falló en reconocer la necesidad
de capacitación?
¿Se dejó de ofrecer capacitación porque se tomó una
1.2.1.2 decidió no capacitarse decisión consciente de no proporcionar la capacitación
para esa tarea (por cualquier motivo)?
¿Se dejó de proporcionar capacitación a la persona
porque no existían objetivos de aprendizaje escritos
para los conocimientos o la destreza necesarios para
1.2.1.3 falta del objetivo de aprendizaje llevar a cabo la tarea y, por consiguiente, la persona
jamás aprendió las cosas necesarias para su eficaz
ejecución?
¿Dejó de asistir la persona que llevaba a cabo la tarea a
inasistencia a la capacitación
1.2.1.4 la capacitación requerida y por consiguiente carecía de
requerida los conocimientos o la destreza necesaria?
¿Tuvo relación con el problema con la falta de
comprensión de una tarea, de un sistema, de la
respuesta del sistema o de otra información necesaria
porque la capacitación fue inadecuada de algún modo?
1.2.2 Comprensión NM ¿Se permitió que una persona superase la capacitación
y adquiriese capacitación sin los conocimientos
necesarios para llevar a cabo con éxito las tareas?
¿Se dejó de proporcionar capacitación continua con una
frecuencia suficiente para mantener la competencia?
¿los objetivos de aprendizaje, escritos en los planes de
estudios, causaron que no se diera una capacitación
adecuada acerca de una tarea importante?
1.2.2.1 objetivos del aprendizaje NM ¿Dejaron los objetivos de aprendizaje de relacionar las
acciones que requería la tarea?
¿Dejaron de explicar los factores que influyen en la
ejecución de la tarea y los acontecimientos que
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determinan cuándo se lleva a cabo la tarea?

¿Dejaron de incluir los criterios para la ejecución eficaz
de a tarea?
¿Era deficiente el plan de estudios porque no era
específico para la planta?
¿Era deficiente el plan de estudios porque era
técnicamente impreciso?
¿Dejó de incluir el plan de estudios los objetivos de
1.2.2.2 plan de estudios NM aprendizaje, los medios, referencias o ayudas a la
enseñanza, métodos y materiales de evaluación de los
alumnos?
¿Especificaba el plan de estudios medios de enseñanza
inadecuados?
¿Fue inadecuada lla presentación de la capacitación?
¿Se incumplieron los planes de estudios?
¿Necesitaba mejorar el rendimiento del instructor?
¿Estaba el material de curso ilegible, equivocado o no
disponible?
¿Fue el ritmo de la capacitación demasiado rápido o
1.2.2.3 instrucción NM demasiado lento?
¿Se dejaron de cubrir los temas exigidos?
¿Dejó de proporcionar el material de enseñanza las
acciones a realizar, las condiciones bajo las que se ha
de realizar la acción y el estándar de ejecución
aceptable?
¿Se dejó de repetir el tema dentro de la capacitación,
causando que no se pudiera aprender la información y
agudizar la destreza?
¿Hacía falta más tiempo de simulador para alcanzar un
buen dominio?
1.2.2.4 práctica / repetición NM ¿Se necesitaba más práctica de una destreza bajo
supervisión para adquirir buen dominio?
¿Hacía falta más repetición para asegurar que la
capacitación se fijara en la memoria a largo plazo del
alumno?
¿Tenía la persona en cuestión una deficiencia de
destreza o conocimientos que debería haberse
detectado con las evaluaciones y haberse corregido
antes de permitir que la persona llevase a cabo un
1.2.2.5 pruebas NM trabajo como miembro plenamente capacitado del
equipo?
¿Dejaron las pruebas de evaluar y asegurar el dominio
de la destreza, conocimientos y capacidad necesarios
para llevar a cabo eficazmente el trabajo?
¿Era la capacitación continua o de seguimiento del
personal demasiado infrecuente de poca profundidad o
inadecuada de algún de otro modo?
¿Completó la persona con éxito la capacitación y las
pruebas iniciales pero no pudo actuar adecuadamente
en fecha posterior porque había olvidado la capacitación
1.2.2.6 capacitación continua NM o perdido la destreza necesaria con el tiempo?
Si el problema implicaba cambios en el equipo en el
equipo, los procedimientos o las obligaciones del puesto
¿se dejaron de incorporar estos cambios al programa
de capacitación con la rapidez debida?
¿Se dejó de proporcionar capacitación acerca de los
equipos o procedimientos nuevos o modificados u otra
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nueva información relacionada con el trabajo al

personal?
Si se produjo anteriormente un problema similar, ¿se
dejaron de incorporar las lecciones aprendidas de esa
experiencia al programa de capacitación continua?
¿Se llevaron a cabo pruebas e inspecciones, pero
dejaron de detectar el problema cuando una inspección
razonable lo hubiese detectado?
¿Se dejaron de descubrir fallas de los equipos o
dificultades de mantenimiento por la omisión de la
realización de inspecciones independientes razonables,
pruebas funcionales o controles de verificación de
calidad durante o después de la ejecución del trabajo?
1.3 CONTROL DE CALIDAD (CC) ¿Era tan crítico este trabajo, que alguien debería haber
“mirado por encima del hombre” cuando lo realizaban,
para asegurarse que no se cometieran errores?
¿Era este trabajo tan propenso a los errores pero crítico
para el éxito que debería haber sido inspeccionado
cada vez que se llevaba a cabo?
¿Fue el control del trabajo inadecuado para prevenir la
entrada de material extraño o basura en lugares que no
eran accesibles o inspeccionables?
¿No fueron requeridos los chequeos de CC,
evaluaciones funcionales o chequeos de verificación de
calidad durante o después de la conclusión del trabajo?
¿Se dejaron de exigir o se exigieron pero no se llevaron
a cabo revisiones de CC, pruebas funcionales o
controles de verificación de calidad durante o después
de la ejecución del trabajo?
1.3.1 Falta de inspección ¿Era tan crítico este trabajo que alguien debería haber
“mirado por encima del hombro” cuando lo realizaban,
para asegurarse que no se cometieran errores, pero no
se exigió este tipo de observación del trabajo?
¿Era este trabajo tan propenso a los errores, pero
crítico para el éxito, que debería haber sido
inspeccionado cada vez que se llevaba a cabo, pero no
se exigieron estas inspecciones?
¿Se dejó de llevar a cabo la inspección del trabajo
porque no se había exigido (pero debería haberse
exigido a causa de la importancia del trabajo para la
seguridad o la producción)?
¿Era tan crítico este trabajo que alguien debería haber
“mirado por encima del hombro” cuando lo realizaban,
1.3.1.1 inspección no requerida para asegurar que no se cometieran errores, pero no se
exigió este tipo de observación del trabajo?
¿Era este trabajo tan propenso a los errores pero crítico
para el éxito que debería haber sido inspeccionada
cada vez que se llevaba a cabo pero no se exigieron
inspecciones?
¿Se exigía una inspección pero el procedimiento o el
1.3.1.2 falta de punto de espera plan de trabajo no incluían un punto de espera de
inspección?
¿Se omitió, eliminó, ignoró, olvidó o no se respetó por
no se respetó el punto de
1.3.1.3 algún otro motivo un punto de espera de inspección
espera exigido y especificado?
CC NM (CONTROL DE Se enfoca en que tan completo y adecuado es el
1.3.2 programa formal de control de calidad / inspección para
CALIDAD NECESITA
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el trabajo.
¿Se exigía una inspección o verificación de calidad,
pero alguna deficiencia de la inspección hizo que no se
advirtiera el problema?
¿Se utilizaron técnicas incorrectas de toma de
muestras, medición o inspección?
¿Superaba la inspección especificada la capacidad de
las técnicas de inspección o de los equipos de medición
disponibles?
MEJORAR) ¿Se debió un problema de los equipos a la
especificación de inspección o prueba que no eran
adecuadas o completas para detectar un problema que
debería haber sido detectado?
¿No se tomó suficiente cuidado, durante el trabajo para
asegurar que la calidad fuera documentada a la
terminación de la tarea?
¿Fue inadecuado el control del trabajo para prevenir la
entrada de material
¿Eran de algún modo inadecuadas las instrucciones
(incluyendo cualquier información escrita o verbal) para
la inspección o prueba?
¿Contenía muy poco detalle a hoja de control de
Verificación de Calidad (VC)?
1.3.2.1 instrucciones de inspección NM ¿Debería un control de VC razonable buscar y detectar
este error concreto, pero no se especificó el
procedimiento o prueba de inspección?
¿Contenían las instrucciones de inspección muy poca
información específica para describir con claridad la
prueba o verificación que había que llevar a cabo?
¿Superaba la inspección especificada, la capacidad de
las técnicas de inspección o de los dispositivos de
medición disponibles?
¿Dejaron las técnicas de aislar el elemento adecuado a
1.3.2.2 técnicas de inspección NM inspeccionar para asegurar un rendimiento adecuado
después de la inspección?
¿Podría una mejora de la técnica de inspección ayudar
a detectar este tipo de cuestión y prevenir por tanto
problemas futuros?
¿Fue inadecuado el control del trabajo para evitar que
penetrasen materiales extraños y restos en lugares
eliminación de materiales indebidos que son inaccesibles o imposibles de
1.3.2.3
extraños durante el trabajo NM inspeccionar (por ejemplo, los engranajes de reducción
de una turbina de vapor o el colector de admisión de un
motor)?
¿Incluyó el problema un error de comunicación o falta
de comunicación entre las personas que llevaba a cabo
el trabajo?
¿Se entendieron mal las instrucciones de un
supervisor?
¿Se entendieron mal o no fueron recibidas las
1.4 COMUNICACIONES reacciones o la información del personal que llevaba a
cabo un trabajo por parte del supervisor o de otras
personas que participaron en el trabajo?
¿Fue inadecuado el traspaso del trabajo ocambio de
turno entre el personal?
¿Se hubiera evitado el problema si las personas se
hubieran comunicado de forma más efectiva?
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La causa raíz se centra en el equipo de comunicación

Falta de comunicación o (hardware/software).
1.4.1 ¿Se debió el problema a la omisión de la comunicación
retrasada
demasiado retrasada?
¿Se dejó de realizar la comunicación porque no existía
ningún método o sistema para comunicarse?
Si se utilizó un equipo de comunicación e voz, ¿era el
equipo inadecuado para el tráfico de comunicación
1.4.1.1 sistema de comunicación NM esperado durante situaciones normales y/o emergencia
que debían haber sido previstas?
¡Era tan malo el tono o la calidad del sistema de
comunicación que no se intentó comunicación alguna?
¿Se proporcionaron las comunicaciones demasiado
tarde porque los acontecimientos tuvieron lugar muy
rápido para dar tiempo a las comunicaciones?
1.4.1.2 comunicación retrasada ¿Se dejaron de proporcionar comunicaciones a causa
de limitaciones de tiempo que impidieron disponer de
tiempo para comunicarse?
¿Provocó la información verbal o escrita inadecuada
durante el relevo de un turno / guardia un error dejó de
prevenirlo?
1.4.2 El traspaso NM ¿Provocó el formato de traspaso de información
incorrecto, incompleto o de algún modo inadecuado un
error durante el traspaso del trabajo entre el personal o
dejó de prevenirlo?
¿Fracasó el traspaso de información o de la situación
del trabajo a causa de la informalidad de los métodos
empleados?
¿se hubiese evitado la falla de comunicación con un
falta de proceso estándar de traspaso formal por escrito que incluyera cierta
1.4.2.1 información normalizada y en su caso información
traspaso
específica?
¿La persona que traspasó la información, olvidó decirle
a la otra persona algo que podía haber sido recordado
si hubiera sido anotado?
¿Se exigía un proceso normalizado /estandarizado de
1.4.2.2 proceso de traspaso no utilizado traspaso pero no se utilizó y si se hubiese utilizado,
podría haber prevenido el problema?
¿Podría mejorarse el proceso de traspaso para prevenir
1.4.2.3 proceso de traspaso NM este tipo de problema?
¿Condujo la falta de comprensión de la comunicación
Comunicaciones verbales mal verbal a un problema?
1.4.3 ¿Alguien entendió mal algo que fue dicho?
comprendidas
¿Alguien malinterpretó lo que se dijo?
¿Podría el uso de terminología estándar hacer más
confiables las comunicaciones y por tanto, evitar el error
de comunicación que provocó el problema?
Si se tomó la medida incorrecta o se hizo funcionar el
terminología estándar no
1.4.3.1 equipo inadecuado ¿se dejó de utilizar terminología
utilizada estándar o aceptada?
En lugar de utilizar terminología normal estándar, ¿se
empleó un término de argot para designar un artículo y
el término fue mal comprendido?
¿Sonaban igual los nombres de los artículos (fármacos,
procesos, equipos, herramientas, instrumentos, etc.)?
1.4.3.2 terminología estándar NM ¿Era fácil confundir el nombre de un artículo con el de
otro?
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¿Hubo confusión porque un artículo tenía dos o más

nombres utilizados comúnmente?
¿Hubo confusión porque dos artículos diferentes
compartían el mismo nombre?
¿Se debió un problema a la omisión de la repetición de
1.4.3.3 verificación verbal no utilizada un mensaje (para verificar que el mensaje fue
escuchado y comprendido correctamente)?
¿Se comprendió mal un mensaje o instrucción parque
era demasiado largo y no pudo ser comprendido o
1.4.3.4 mensaje largo recordado con exactitud y por tanto, debió ser dividido
en partes o escrito en lugar de hablado?
¿Se comprendió mal un mensaje o instrucción a causa
de una interferencia de ruido del oyente?
Si se utilizó un sistema de comunicación (por ejemplo,
1.4.3.5 entorno ruidoso un sistema de megafonía, radios, teléfonos, teléfonos
celulares o teléfonos activados por el sonido), ¿Interfirió
el ruido de fondo con la comprensión del oyente?
¿Podía haberese prevenido un problema mediante
mejores estándares, normas o controles
administrativos?
¿Eran las normas confusas, incompletas, poco claras,
ambiguas o insuficientemente estrictas?
¿Fue el estándar de diseño o el dibujo inexactos o
necesitan mejorar?
¿Había un error técnico en un estándar?
¿Se debió un problema a la omisión del empleo de una
norma o procedimiento?
¿Alguien violó una regla?
¿Fue inadecuada la puesta en práctica de una norma o
directiva?
¿No fue utilziado un procedimiento cuando la política de
la administración requería que se usara?
¿Fue hecha en forma inadecuada la implementación de
una política o directiva?
¿Se dejó de detectar y corregir un problema mediante
un programa de auditoría, cuando debería haber
SISTEMA DE existido un programa?
1.5
ADMINISTRACIÓN ¿Se exigía auditorías que deberían haber detectado
este problema, pero las auditorías no se estaban
llevando a cabo?
¿Se debió un problema a una cultura de conveniencia
que se centraba en terminar las cosas, en lugar de
hacer el trabajo con calidad y seguridad?
¿Las comunicaciones de los empleados fallaron en
trasmitir las preocupaciones de la administración sobre
la seguridad y la calidad?
¿Las preocupaciones de los empleados no llegaron al
nivel de la administración que podía iniciar acciones
correctivas efectivas?
¿Estaba la administración poco dispuesta a escuchar
sugerencias o críticas?
¿Dejó la administración de desarrollar y poner en
práctica acciones correctivas para fallas o deficiencias
conocidas?
¿Un mejor análisis de tendencias habría llevado al
descubrimiento de un problema genérico (sistémico)
que debe haberse corregido, hubiera previsto el
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Fecha: Mayo de 2012
incidente?
Los estándares, normas y controles administrativos
específicos de una planta son prácticas de trabajo y
reglas estándar. Los ENCA existen para reducir al
mínimo los errores estableciendo la manera en que una
organización coordina y especifica el trabajo. ¿Fue
necesario un nuevo ENCA para prevenir este problema
ENCA NM (ESTÁNDARES, o para cumplir con una ley?
NORMAS, CONTROLES ¿Fue un problema causado por un ENCA inadecuado?
1.5.1
ADMINISTRATIVOS ¿Fue el problema causado por un ENCA que no
NECESITAN MEJORAR) cumplía con regulaciones?
¿Fueron los ENCA confusos, incompletos, poco claros,
ambiguos, no lo suficientemente estrictos o de alguna
otra manera inadecuados?
¿Fue el estándar de diseño o dibujo inexacto o necesita
de mejora?
¿Hubo un error técnico en el estándar?
¿Había una ley que requiriera que la compañía tuviese
un ENCA, pero no lo tenía?
¿Era la situación o el trabajo en cuestión lo bastante
importante o complicado para justificar algún tipo de
ENCA con el objeto de asegurar la calidad del trabajo y
1.5.1.1 falta de ENCA un control laboral adecuados pero no se disponía de
ENCA alguno?
¿Tienen otras instalaciones, plantas, unidades u
operaciones similares ENCA, para controlar este tipo de
trabajo, pero no había ENCA para esta instalación?
¿Eran los ENCA existentes demasiado indulgentes para
proporcionar calidad del trabajo, seguridad o control
laboral adecuado?
¿Había permitido la tolerancia de los ENCA la violación
1.5.1.2 no son suficientemente estrictos de sus propósitos?
¿Requerían los ENCA frecuente “interpretación” que
permitía utilizar estándares más bajos?
¿Eran los ENCA más indulgentes que las leyes o
normas que deberían haber sido la base de los ENCA?
¿Eran los ENCA ambiguos, confusos, difíciles de
comprender o interpretar?
¿Eran los ENCA incompletos o insuficientemente
1.5.1.3 confusos o incompletos específicos?
¿Dejaban los ENCA de atender a todas las situaciones
que debieran?
¿Existía algún error técnico o dato incorrecto en los
1.5.1.4 error técnico ENCA y contribuyó esto al problema?
¿Fue causado el problema por dibujos o impresiones
que estaban incorrectos?
1.5.1.5 dibujos - láminas NM ¿Se debió el problema a dibujos o láminas que eran
incorrectos o no estaban actualizados, o no reflejaban
las condiciones actuales “tal como estaba construido”?
¿Se dejaron de utilizar los ENCA, no se respetaron, no
1.5.2 ENCA no utilizados se siguieron o se siguieron intencionalmente de forma
incorrecta?
¿Se dejaron de comunicar estándares o normas desde
la administración a toda organización?
1.5.2.1 comunicación de ENCA NM ¿No comprendieron los empleados que ellos eran
responsables del cumplimiento de los ENCA?
¿No entendieron las personas que eran responsables
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de cumplir con los ENCA, porque este fue comunicado

inadecuadamente?
¿Se han modificado recientemente los estándares o las
1.5.2.2 recientemente modificados directivas, ocasionando confusión acerca de las nuevas
formas?
Esta causa raíz tiene que ver con las acciones de la
administración para ejercer control, influenciar el
comportamiento y asegurar que la persona que es
responsable realmente siga el ENCA, al asignar
responsabilidades claras al personal y llamarlos a
cuentas.
¿La administración recompensó en ocasiones a los
empleados por los mismos comportamientos por los que
en otras ocasiones los castigó?
¿Se percibió la imposición de los ENCA como
contradictoria por parte de los empleados?
¿Ha sido poco estricta la imposición de los ENCA en el
pasado?
¿Ha sido laxo el refuerzo (imposición, motivación y
disciplina) de los ENCA en el pasado?
¿Ha dejado de corregirse o castigarse el incumplimiento
de los ENCA en el pasado?
¿Ha sido aceptado el incumplimiento por la supervisión?
1.5.2.3 imposición NM ¿Ha sido práctica común no utilizar o desviarse de los
ENCA, sin que se entere la administración?
¿Dejó de proporcionar la administración incentivos
positivos para las personas que siguieran los ENCA?
¿Entraban en conflicto los incentivos positivos y
negativos para utilizar los ENCA?
¿Hubo alguna recompensa o beneficio por no seguir el
ENCA (por ejemplo ahorrar tiempo, evitando malestar,
reconocimiento de los compañeros, alegrar al
supervisor o alguna clase de bonificación oficial o
extraoficial), que debió ser comprendido y de ser posible
reemplazado por un premio mayor por seguir los
ENCA?
¿Volteaba hacia otro lado la administración o supervisor
cuando las reglas eran rotas?
Cuando los supervisores o administradores notaron que
había problemas con el desempeño de los trabajadores,
¿Dejaron de apoyar a los trabajadores y por ende,
dejaron los problemas sin corregir?
¿Se dejaron de seguir los ENCA, o se siguieron
incorrectamente porque no se proporcionó un método
de puesta en práctica de los ENCA o porque no existía
ningún modo práctico de poner en práctica los ENCA?
¿Era la puesta en práctica de los ENCA poco viable a
ub1.5.2.4 imposibles de poner en práctica causa del tiempo y el esfuerzo necesario para
cumplirlos, dado el nivel de personal y la cantidad de
trabajo que se esperaba?
¿No había manera de implementar los ENCA porque no
había recursos suficientes?
Esta causa raíz tiene que ver con las personas,
entendiendo quién es responsable por los ENCA y de la
1.5.2.5 responsabilidad NM habilidad de la administración para detectar fallas, para
seguir los ENCA de aquellos responsables.
¿Se produjo un problema porque nadie era
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responsables, encargado o debía responder por una

acción o trabajo específico que era necesario, pero no
se llevaba a cabo?
¿Fue imposible determinar quién era responsable de
esta aplicación concreta de los ENCA?
¿Creían las personas implicadas que algún otro
responsable o debía responder por los ENCA?
La administración debe ser capaz de verificar que una
acción requerida por un ENCA haya sido realizada.
¿Fue imposible para la administración, el verificar si el
ENCA fue seguido, el paso fue verificado, se realizó
segunda revisión por pares correctamente o que un
chequeo de control de calidad había sido revisado?
¿Es necesario incrementar el nivel de responsabilidad
de los ENCA para hacer que las personas sean más
responsables de sus actos?
¿No se enteró la administración del problema y era
necesaria su participación para asegurarse que se
tomaran acciones correctivas adecuadas?
¿Puso haberse evitado el problema mediante la
participación de la administración en un programa
adecuado de evaluación con acciones correctivas
oportunas?
Se debió el programa la incapacidad del programa para
trasmitir las inquietudes de los empleados con la
administración sobre el trabajo de calidad, sus
Descuido/Relaciones de convicciones sobre la seguridad, administración
1.5.3
empleados programática, etc.
¿Dejó de crear la administración la cultura o el entorno
laboral adecuados para prevenir este tipo de problema?
¿Dejó la administración de ofreceré el ejemplo
adecuado y recompensas, para la calidad de la mano
de obra, el buen desarrollo de la seguridad y el cuidado
del medio ambiente?
¿Pudo haber sido detectado y corregido el problema por
una auditoría llevada a cabo por un auditor externo
independiente y debería la administración haber
solicitado esta auditoría?
¿Se llevaron a cabo auditorías y evaluaciones con poca
auditorías y evaluaciones (a+e) frecuencia para detectar deficiencias del sistema o del
1.5.3.1
poco frecuentes equipo?
¿El problema no fue previsto por una auditoría o una
evaluación porque las auditorías no están diseñadas
para profundizar lo suficiente para detectar las
deficiencias del sistema?
¿Se llevaron a cabo auditorías y evaluaciones sin la
suficiente minuciosidad para detectar las deficiencias
del sistema?
1.5.3.2 a+e carecen de fondo ¿No fue previsto un problema porque los auditores
fallaron en usar la suficiente diligencia para preparar y
realizar auditorías y por ende, fallaron para analizar a
fondo el problema a ser auditado?
¿El problema no puedo ser previsto por auditoría o
evaluación, porque los auditores no investigaron tan
profundamente como debieron?
¿Dejó de detectar el programa de auditoría interna un
1.5.3.3 a+e no independientes problema que probablemente hubiera sido detectado y
Versión 1
Fecha: Mayo de 2012
corregido si se hubiese llevado a cabo una auditoría

independiente?
¿Se debió el problema a la omisión de una auditoría
independiente?
Si el problema implicaba un componente de seguridad o
ambiental o un trabajo de baja calidad:
¿Dejó de comunicar el programa de la administración,
recompensas y ejemplos adecuados para el trabajo de
calidad, el buen comportamiento de seguridad y la
administración ambiental en la organización?
¿Son coherentes las comunicaciones verbales / escritas
y las medidas de la administración y respaldan la
comunicaciones entre excelencia en seguridad, ambiente y calidad?
1.5.3.4
empleados NM ¿Tuvo algo que ver con el problema la baja moral o la
sensación del personal de que “A la administración no le
importa lo que hago bien, sólo se acuerdan de mí para
llamarme la atención cuando hago algo mal”?
¿Tomaron los empleados un atajo (que provocó el
problema), porque no tenían una actitud de “hacerlo
bien a la primera” o porque la presión para cumplir
objetivos de producción importaba más que todos los
demás objetivos verbales?
¿Contribuyó alguno de los siguientes puntos a que la
administración no recibiera información que pudiera
haber utilizado para evitar el problema?:
¿Dejaron de llegar las inquietudes de los empleados a
la atención de la administración, quién podría poner en
marcha acciones correctivas adecuadas?
¿No existía un programa formal documentado, para
trasmitir las reacciones de los empleados a la alta
administración?
¿Era frecuente que la administración discutiese o
tratase de minimizar las inquietudes de los empleados?
¿Dejaban de recibir los empleados reacciones rápidas
retroalimentación entre
1.5.3.5 de la administración a sus inquietudes?
empleados NM ¿Consideraban los empleados que otros empleados
habían sido despedidos, rebajados de categoría o no
ascendidos por expresar inquietudes acerca de la
seguridad, calidad o contaminación?
¿Consideraban los empleados que no debían
comunicar un problema hasta que tuviera una solución
para él?
¿Eran penalizados los directores si no tenían respuesta
para las inquietudes de los trabajadores cuando se les
comunicaban?
¿Estaba la administración indispuesta a escuchar
sugerencias o críticas?
1.5.4 Acciones correctivas ¿Se debió a un problema a la omisión de la aplicación
de acciones correctivas para deficiencias conocidas?
¿Se debió un problema a la puesta en práctica de
acciones correctivas inadecuadas?
¿Se propuso la acción correctiva que podía prevenir el
problema, pero no se puso en práctica en un plazo
razonable antes de que se repitiera el problema?
¿Hubo una falla de implementación de acciones
compensatorias temporales efectivas mientras se
implementaban las medidas correctivas definitivas?
Versión 1
Fecha: Mayo de 2012
¿Un mejor análisis de tendencias de problemas hubiera

descubierto problemas genéricos (Sistémicos), que si se
hubiesen corregido hubieran evitado el problema o
incidente?
¿Fue un problema causado debido a la falta de
implementar acciones correctivas para deficiencias
conocidas?
¿Se dejó de recomendar una acción correctiva para
deficiencia conocida?
¿Se ignoró una acción correctiva para una deficiencia
conocida?
¿Atendió la acción correctiva solamente a los síntomas
de un problema y dejó de atender a sus causas raíz?
1.5.4.1 acciones correctivas NM ¿Decidió la administración poner en práctica acciones
correctivas más baratas o de algún modo diferentes,
que no resolvieron adecuadamente las causas raíz de
un problema descubierto previamente?
¿No fue exitosa la implementación de una acción
correctiva compensatoria temporal para prevenir la
recurrencia de un problema?
¿Debió de haberse detectado la falla de una acción
correctiva a través de una revisión (validación), pero
ésta nunca fue realizada?
¿Se dejó de poner en práctica o de instalar una acción
correctiva recomendada para una deficiencia conocida,
antes de la repetición de la deficiencia? (retrasos en el
financiamiento, duración anormal del ciclo)
¿Condujo la falla de seguimiento de la puesta en
práctica de acciones correctivas, a retrasos
acciones correctivas aún no inaceptables en la puesta en práctica de acciones
1.5.4.2 correctivas, o a la omisión de la puesta en práctica de
puestas en práctica
acciones correctivas que habían sido recomendadas y
aprobadas?
¿Hubo una falla en la implementación de acciones
correctivas compensatorias internas, mientras se
esperaba poder implementar una acción correctiva
definitiva?
¿Hubiera conducido un mejor análisis de tendencias de
fallas y de causas raíz, al descubrimiento de un
problema genérico (sistémica) que si se hubiera
corregido, hubiese prevenido esta cuestión?
1.5.4.3 Análisis de tendencias NM ¿Se dejó de advertir una tendencia significativa que
indicaba un problema, porque la instalación no
empleaba técnicas estadísticas adecuadas de análisis
de tendencias para el control del proceso?
¿Se debió un problema a una mala o indebida
ingeniería de los factores humanos o ergonomía?
¿Causó una indeseable ingeniería de factores humanos
que la persona se equivocara al realizar una tarea y
eligiera el equipo equivocado, herramientas, válvulas,
switch o control?
1.6 INGENIERIA HUMANA ¿Necesitaba la persona mejores herramientas, alarmas,
indicadores o controles para llevar a cabo el trabajo con
éxito?
¿Exigía la tarea movimientos repetitivos o el
levantamiento de objetos pesados más allá de lo
razonable?
Versión 1
Fecha: Mayo de 2012
¿Había una vibración significativa?

¿Tenía la persona dificultades para alcanzar un
artículo?
¿Sufrió la persona de algún tipo de confusión acerca de
un componente, válvula o control?
¿Se aburría la persona mientras vigilaba un indicador o
mientras esperaba una respuesta del sistema?
¿Fue una pantalla o carátula malentendida o era difícil
de entender?
¿Contribuyó el entorno laboral al problema?
¿Fue la visibilidad un factor contribuyente?
¿Existía una obstrucción que causó un riesgo, o estaba
el espacio de trabajo muy limitado?
¿La mala limpieza y el orden contribuyeron al
problema?
¿Era el sistema difícil de comprender?
¿Era un problema difícil de detectar o imposible de
corregir?
¿Estaba la persona distraída y no advirtió una
indicación, señal o mensaje crítico?
¿Estaba una máquina, equipo, herramienta o proceso
inadecuadamente protegido, para reducir el riesgo de
las personas?
¿Se debió un problema a la falta de coordinación o
interacción del personal con el equipo, los sistemas, las
instalaciones o la instrumentación con los que trabajan?
¿Se debió un problema a una mala o indebida
ingeniería de los factores humanos o ergonomía?
¿Causó una indeseable ingeniería de factores humanos
que la persona se equivocara al realizar una tarea y
eligiera el equipo equivocado, herramientas, válvulas,
switch o control?
¿El uso de mejores etiquetas o advertencias hubieran
prevenido el problema?
¿Pudo haber previsto el problema un diseño más fácil
de utilizar?
¿Sufrió la persona de alguna manera, confusión con
respecto al componente, válvula o control?
¿Dejó advertir la persona una señal o alarma
1.6.1 Interface Hombre - Máquina importante, un parámetro cambiante o un mensaje que
había que advertir?
¿Exigía la tarea movimientos repetitivos?
¿Exigía la tarea levantamiento de objetos pesados más
allá de lo razonable?
¿Había una vibración significativa?
¿Tenía la persona dificultades para alcanzar o ver un
artículo?
¿Hacía falta una guarda, para proteger de un riesgo, a
la persona que manejaba un elemento de maquinaria o
una herramienta?
¿Sufrió la persona algún tipo de confusión acerca de un
componente, válvula o control?
¿Estaba la persona distraída y no advirtió una
indicación, señal o mensaje crítico?
¿Se aburría la persona mientras vigilaba un indicador o
mientras esperaba una respuestas del sistema?
1.6.1.1 rótulos NM ¿Faltan rótulos o señales de advertencia?
Versión 1
Fecha: Mayo de 2012
¿Mejores rótulos hubieran prevenido el problema?

¿No están las conexiones y el cableado claramente
etiquetadas?
¿No estaba clara la condición del equipo o el modo
predeterminado, debido a que los interruptores no
estaban etiquetados?
¿Son difíciles de leer los rótulos? Esto es:
No son fáciles de leer en condiciones de funcionamiento
y mantenimiento.
Están ocultos por otros equipos.
No están visibles cuando se mueve un control.
Tienen un color que se confunde con el trasfondo del
equipo.
Hay poco contraste entre las letras y el fondo del rótulo.
¿Son los rótulos poco claros o ambiguos? Esto es:
No están situados cerca de los elementos que
identifican.
No concuerdan con las palabras empleadas en los
procedimientos.
No se pueden distinguir entre unidades en una planta
con múltiples unidades.
No se pueden distinguir entre equipos portátiles
similares, pero de diferentes tipos que se pueden
confundir fácilmente.
No se identifica la dirección en que hay que mover un
control para obtener un resultado deseado.
¿Son los avisos de advertencia difíciles de leer o
entender?
Esta causa raíz está relacionada con la localización
física del equipo, indicadores y controles.
¿Contribuyó a un problema la mala distribución,
colocación o situación del equipo, los indicadores o los
controles?
¿Estaban colocadas las esferas, alarmas o indicadores
o los controles?
¿Estaban colocadas las esferas, alarmas o indicadores
tan altos que su lectura con lentes bifocales resultaba
difícil?
¿Era poco evidente la relación entre qué indicador o
1.6.1.2 distribución / colocación alarma iba con qué control?
¿Necesitaba mejorar la relación control / indicador?
Si un control fue accionado accidentalmente, ¿estaba el
control mal protegido contra el accionamiento
accidental? Esto es:
No situado para reducir al mínimo el accionamiento
accidental.
No orientado para reducir al mínimo el accionamiento
accidental.
No protegido físicamente para evitar prevenir el
accionamiento accidental.
1.6.1.3 indicadores NM ¿Pudiera estar la información desplegada de una forma
diferente para ser mejor entendida?
¿Fue el problema originado por instrumentación o
alarmas o detectores que no daban la información en
forma clara?
¿Provocaron el problema, la instrumentación, alarmas,
TRC (tubos de rayos catódicos), SCD (sistema de
Versión 1
Fecha: Mayo de 2012
control distribuido), u otros tipos de indicadores o poco

claros?
¿Fueron los menús de las pantallas de computadora
ambiguos, confusos o difíciles de navegar?
¿No estaba claro cuál era el ajuste actual del equipo, o
su forma predeterminada debido al desplegado /
Display, carátula o pantalla?
¿No había indicadores que muestren que el equipo
estaba en un modo seguro o de falla segura o en algún
modo anormal?
¿Faltaba información en el display?
¿No estaba disponible la información crítica del sistema
en los indicadores?
¿Falló la graduación de los medidores o la graduación
en la cara del indicador en relacionar la lectura con la
forma de hacer la tarea en una forma práctica?
¿Se necesitaba una alarma para atraer la atención a un
cambio en una variable crítica del sistema?
¿Falló la alarma en atraer la atención de aquellos que
necesitaban responder?
¿Fueron las alarmas pasadas por alto debido a alarmas
previas o a frecuentes falsas alarmas o sin importancia?
¿Fueron las alarmas pasadas por alto por un excesivo
número de alarmas que sobrecargaron la habilidad de la
persona para percibirlas y responder a ellas?
¿Fueron poco claros, ambiguos o difíciles de
interpretar?
¿Tenían los páneles de alarma o aviso, mensajes largos
o confusos, abreviaciones o acronismos inconsistentes
o fuera de estándar, mensajes o títulos incorrectos?
Si la información fue desplegada o impresa y falló la
información en un formato para que la persona
usándola, pudiera entenderla rápidamente, fue la
información en la impresión de alguna manera
engañosa o inexacta, fue la información en la impresión
difícil de encontrar.
¿Fallo la información presentada en el indicador /
display en apoyar el modelo mental del operador con
respecto al sistema?
1.6.1.4 controles NM ¿Conrtibuyeron al problema unos controles
inadecuados?
¿Era un control tan complejo que contribuyó al
problema?
¿Podría haberse diseñado el sistema con controles más
sencillos, para prevenir o reducir las posibilidades de
error?
¿Se operó accidentalmente el control, debido a la
similaridad con otros controles cercanos?
¿Necesitaban los controles ser a prueba de errores para
prevenir su operación accidental, no intencional o
incorrecta?
Fue un control inadecuado debido a que: El rango de
control no es suficiente, Es difícil de ajustar con el nivel
de precisión, Es difícil de reconocer la función del
control, No es el tipo de control previsto normalmente
para ese propósito. Causa problemas músculo
esqueléticos.
Versión 1
Fecha: Mayo de 2012
¿Le hacían falta a la máquina, controles de paro de

emergencia adecuados?
¿Faltaba retroalimentación de los controles con
respecto a su posición de respuesta?
¿Era difícil de identificar o de operar al control, mientras
se usaba el equipo de protección personal / ropa o el
necesario o comúnmente usado?
¿No estaba clara cuál era la posición del control o su
modo predeterminado, debido a la forma o el tipo del
indicador?
¿Le hacían falta a la máquina, equipo o proceso,
controles adecuados de seguridad o arreglos (como
guardas, cortinas de luz, controles de dos manos) para
prevenir que el operador fuera atrapado por partes
móviles u otros peligros mientras operaba / controlaba
el equipo?
¿La dificultad se puede atribuir a la pérdida de
rendimiento con el paso del tiempo, mientras se vigila?
¿Se aburrió la persona esperando una señal y dejó de
1.6.1.5 alerta de vigilancia NM responder cuando se produjo la señal?
Si se dejó de percibir una señal, ¿requería la tarea la
observación constante de un indicador estable, durante
más de 20 minutos?
Esta causa raíz no tiene nada que ver con los sistemas
de unidades (métrico e inglés). Tiene que ver con que
las personas confundan o cometan errores cuando
utilizan un equipo similar pero no idéntico.
¿Contribuyeron al problema las diferencias de los
equipos, indicadores o controles entre las diferentes
plantas / unidades?
¿Pensó una persona que el equipo, los indicadores o
los controles eran los mismos que los de la otra
instalación, unidad, proceso o área que conocía bien y
por tanto, cometió un error porque esta instalación era
diferencias entre plantas /
1.6.1.6 diferente?
unidades ¿Era un equipo o aparato similar a otro modelo, pero su
operación, controles, desplegados o arreglo interno era
diferente y esto causo el problema?
¿Era un aparato, equipo o herramienta similar a otros
modelos, pero su modo de operación predeterminado o
su modo de falla segura eran diferentes y esto causó el
problema?
¿De alguna manera una pieza del equipo se veía igual a
un modelo anterior, pero su operación, controles,
desplegados o conexiones eran diferentes y eso causó
el problema?
¿Exigía el trabajo levantamiento o fuerza excesiva para
mover un objeto?
¿Exigía la tarea movimientos repetitivos, que dieron
1.6.1.7 Exceso de levantamiento origen a un problema músculo esquelético?
¿Había un nivel importante de vibración presente que
causó el problema músculo esquelético?
Esta categoría se enfoca en las herramientas de mano,
instrumentos quirúrgicos, y/o utensilios similares. No
1.6.1.8 herramientas / instrumentos NM tiene nada que ver con instrumentación (sensores,
instrumentación electrónica, paneles de control).
¿Tenía la herramienta una forma incorrecta de modo
Versión 1
Fecha: Mayo de 2012
que resultaba incómoda de utilizar o provocaba

problemas músculo esqueléticos?
¿Exigía la herramienta una fuerza excesiva para su
manejo?
¿Trasmitida la herramienta excesiva vibración al
usuario?
¿Provocaba que el usuario cometiera errores o actuase
de manera imprecisa, la forma o construcción de la
herramienta?
¿Era la herramienta correcta tan difícil de utilizar, que la
persona eligió una herramienta inadecuada que no
funcionaba bien, pero parecía más fácil de utilizar?
¿Tenía la herramienta puntos de pellizco u otras
superficies peligrosas sin protección que deberían haber
tenido protecciones?
¿Era el entorno laboral poco conducente a un buen
desempeño humano?
¿Contribuyeron al problema la mala orden y limpieza,
suelo deslizante, obstrucciones al movimiento,
superficies resbaladizas?
¿Contribuyeron al problema la visibilidad restringida o la
iluminación inadecuada?
1.6.2 Entorno laboral ¿Contribuyeron al problema el calor o frío extremo?
¿contribuyeron al problema la radiación o la
contaminación elevada, emisiones peligrosas o tóxicas?
¿Contribuyó al problema el ruido excesivo?
¿Estaban los equipos, maquinaria o procesos
peligrosos inadecuadamente protegidos para evitar
lesiones?
¿Contribuyeron al problema las malas condiciones de
1.6.2.1 orden y limpieza NM orden y limpieza?
¿Se debió un problema a la excesiva exposición del
personal a entornos calurosos o fríos?
1.6.2.2 calor / frío ¿Contribuyó al problema el apresuramiento para salir de
un entorno excesivamente caluroso o frío?
¿Se debió un problema a una superficie resbaladiza que
debería haber sido:
 Trapeada y secada
 Limpiada / tratada para hacerla menos resbaladiza
1.6.2.3 mojado / resbaladizo  Acordonada o aislada de algún otro modo para
mantener apartada la gente hasta que se pudiera
corregir la situación?
¿Se debió el problema a las condiciones adversas
resultantes de la lluvia o la nieve?
¿Contribuyó al problema la mala iluminación (excesiva,
1.6.2.4 iluminación NM escasa o deslumbrante?
¿Se debió un problema a la reducción del desempeño
humano debido al exceso de ruido?
¿Tuvo la persona implicada dificultades de
concentración a causa del nivel de ruido?
1.6.2.5 Ruidoso ¿Se exigía protección auditiva en una sala de control o
en una instalación donde se llevaba a cabo una
resolución detallada de problemas y diagnósticos de
emergencia?
¿Se distrajo la persona a causa del ruido del proceso?
¿Se golpeó la persona la cabeza u otra parte del cuerpo
1.6.2.6 Obstáculos
Versión 1
Fecha: Mayo de 2012
con un obstáculo que sobresalía en el espacio de

trabajo normalmente esperado?
Provocó un obstáculo permanente un riesgo de
tropiezo?
¿Contribuyó al problema el trabajo en un espacio
limitado?
¿Era el espacio de trabajo demasiado pequeño para
que las personas realizaran el trabajo?
1.6.2.7 espacio limitado ¿Fue imposible efectuar un ajuste o utilizar un control
porque no había espacio suficiente para tener acceso?
¿Condujo la limitación de espacio a una tensión
excesiva sobre el sistema musculo esquelético?
¿Carecía de guardas una máquina, equipo o proceso
peligroso?
¿Se necesitaban mejorar las protecciones para evitar
lesiones a la cuadrilla, los visitantes y público en
1.6.2.8 guardas del equipo NM general?
Si el equipo es portátil, ¿está el equipo mal protegido de
manera que pudo haber sido dañado durante su
traslado o montaje?
¿Contribuyó a un problema la elevada radiación o la
contaminación radiactiva, tóxica o peligrosa haciendo
que el personal se apresurase para reducir la
elevada radiación /
1.6.2.9 exposición?
contaminación ¿Contribuyó a un problema la elevada radiación o la
contaminación radiactiva, tóxica o peligrosa requiriendo
ropa protectora que disminuyó el rendimiento?
¿Se debió un problema a que el sistema era
excesivamente complejo o complicado?
¿estaba la persona confundida por controles, pantallas
o carátulas complicados?
¿El problema se ocasionó porque alguien estaba
confundido con la complejidad del sistema?
¿Se requería una decisión basada en conocimientos
para responder a una situación que debía ser cubierta
1.6.3 Sistema complejo por el procedimiento o convertida en práctica común
mediante una capacitación repetitiva?
¿Estaban actuando al mismo tiempo demasiadas
variables provocando confusión o indecisión?
¿Se exigía que el personal vigilase demasiados
elementos o variables al m ismo tiempo, provocando
que el personal no advirtiese o ignorase información
necesaria?
¿Exigía un sistema complejo una decisión hecha por
una persona, con poco o ningún respaldo de
procedimientos o insuficiente capacitación para ser
capaz de reaccionar instintivamente del modo necesario
para obtener un buen resultado?
necesidad de una decisión
1.6.3.1 ¿Se podría esperar que un mejor diseño eliminase la
basada en conocimiento necesidad de estos conocimientos y toma de decisiones
de mayor nivel?
¿Podría un buen procedimiento proporcionar la
orientación necesario para ejecutar con éxito el trabajo
pero no había ninguno disponible?
¿Se exigía que el personal vigilase demasiados
monitoreo de demasiados
1.6.3.2 elementos o variables al mismo tiempo, provocando que
elementos el personal ignorase o pasara por alto información
Versión 1
Fecha: Mayo de 2012
necesaria?
¿Ignoró la persona indicaciones o desplegados debido
a que estaba concentrado en una pantalla cuando se
requería que monitoreara varios elementos o diferentes
pantallas/carátulas o displays?
¿Eran los errores indetectables?
¿Impidió un diseño del sistema que los errores
1.6.4 Sistema No tolerante a fallas descubiertos fueran corregidos antes de que se
produjera una falla o incidente?
¿Eran los errores indetectables, durante o después de
1.6.4.1 errores no detectables su aparición?
¿Eran irrecuperables los errores si se descubrían antes
1.6.4.2 errores no recuperables de que se produjera una falla?
Primero identifique al Supervisor, Jefe de Equipo o
Encargado del trabajo y después si conteste:
¿Se debió un problema a una preparación del trabajo
inadecuada o ausente para un trabajo?
¿Fue inadecuada el plan de trabajo, permiso de trabajo,
evaluación de riesgo, análisis de riesgos o alguna otra
herramienta de planeación del trabajo o documentación
correspondiente?
¿Se requería una mejor charla previa?
¿Se programó demasiado trabajo para el tiempo o
personal disponible?
¿Estuvo el problema relacionado con conflictos de
asignación de recursos humanos o inadecuada
programación del trabajo?
¿Era inadecuada el candado/la etiqueta?
¿Fue la protección contra caídas inadecuada para el
trabajo?
¿Se debió un problema a que uno o más trabajadores
1.7 DIRECCIÓN DEL TRABAJO fueran incapaces de realizar la tarea que se les asignó?
¿Se le asignó a alguíén una tarea para la cual estaba
incapacitado por fatiga, distraído por problemas
emocionales, por uso de medicamentos o por uso de
alcohol o drogas ilegales?
¿Se debió un problema al mal trabajo en equipo?
¿Dejaron de cuestionar los miembros del equipo, las
lecturas o indicaciones indebidas a causa de la
contundencia del supervisor o de otro miembro del
equipo?
¿Se entendió que las instrucciones del supervisor eran
indebidas, pero fueron llevadas a cabo sin
cuestionarlas?
¿Observó el supervisor un problema en el modo en que
se estaba llevando a cabo el trabajo pero no lo corrigió?
¿Debió el supervisor haber previsto el problema
supervisando el trabajo mientras se estaba realizando?
¿Pudiera haber previsto el problema una mejor
planeación o supervisión?
¿Se debió un problema a la omisión de preparación /
planeación adecuada del trabajo?
¿Fue el plan de trabajo, permiso de trabajo, evaluación
1.7.1 Preparación de riesgos, o alguna otra herramienta de planeación o
documentación del trabajo inadecuado?
¿Fueron inadecuadas las instrucciones previas al
trabajo, por parte del supervisor o del encargado?
Versión 1
Fecha: Mayo de 2012
¿Se programó demasiado trabajo para el tiempo

disponible y los noveles de personal?
¿Era el trabajo incompatible con una norma,
reglamento, especificación técnica, requisito de
seguridad u otro requisito o condición para asegurar su
realización con éxito?
¿Era la programación de pruebas o vigilancia periódica,
demasiado infrecuente o a veces incompatible con la
situación operativa de la planta?
¿Requerían las maniobras, cortes, carga y descarga o
programas de mantenimiento, trabajos que eran
compatibles con otros trabajos o condiciones de la
planta?
¿Falló el sistema de Dirección del trabajo, en dar
suficiente advertencia para permitir la preparación de
permisos y paquetes de trabajo?
¿Era la programación de la tarea contraria a la
contenida en un Sistema de Administración y
seguimiento del trabajo?
¿Era la programación de algún modo inadecuada para
asegurar el éxito?
¿Fue inadecuado el candado/etiqueta?
¿Fue la protección contra caídas inadecuada para la
tarea?
¿Dejó de proporcionar el supervisor o encargado,
1.7.1.1 ausencia de preparación preparación (instrucciones, plan de trabajo, recorrido,
etc.) para el trabajo a realizar?
1.7.1.2 permiso de trabajo NM ¿Fue el problema causado por una falla en el desarrollo
de planes de trabajo, permisos o paquetes de trabajo
adecuados?
¿Fue inadecuad el plan de trabajo, permiso de trabajo,
permisos de trabajo, evaluación de riesgos, o alguna
otra herramienta de planeación del trabajo?
¿Indicaba la relación de trabajo, la licencia de trabajo u
otra documentación para autorizar y especificar el
trabajo, el equipo incorrecto, el lugar de trabajo
incorrecto o métodos incorrectos para llevar a cabo el
trabajo? (por ejemplo, una relación de cirugía que
indicaba la parte del cuerpo incorrecta para la
operación)
¿Estaba la secuencia equivocada en la relación de
trabajo?
¿Se dejó de mencionar en la relación de trabajo, la
coordinación necesaria entre grupos de trabajo?
¿Proporcionó el supervisor o encargado, la relación de
trabajo equivocada?
¿Se hacía referencia en la relación de trabajo a un
procedimiento equivocado?
¿Violaba la relación de trabajo cualquier estándar,
norma o procedimiento?
¿Dejó de exigir la relación de trabajo un
cierre/marcación o cualquier otro equipo de seguridad o
salvaguardia, cuando eran necesarios?
¿Falló el paquete de trabajo en especificar, candado /
Etiqueta o algún otro equipo de seguridad i de
protección personal, barreras y protecciones o control
de riesgos, cuando esto debió ser requerido?
Versión 1
Fecha: Mayo de 2012
¿Dejó de incluir la orden de trabajo/requerimientos de la

tarea un criterio de aceptación de terminación de tarea?
¿Fueron inadecuados los criterios de aceptación del
trabajo?
¿Había algún otro problema que provocara que la
relación de trabajo fuera incompleta, inexacta, insegura
o inútil?
¿Dejó de impartir el supervisor o el encargado
instrucciones previas al trabajo cuando deberían
haberse impartido?
¿Se omitió en las instrucciones previas al trabajo
información importante que deberían haberse
impartido?
¿Fueron las instrucciones previas al trabajo incorrectas,
instrucciones previas al trabajo
1.7.1.3 incompletas o de algún otro modo inadecuadas de
NM forma que los trabajadores no contaban con toda la
información necesaria para llevar a cabo el trabajo
correctamente?
¿Pasó por alto o se olvidó mencionar en la charla
previa, los pasos críticos de una tarea?
¿Dejaron de asistir a la charla previa al trabajo,
personas que debieron estar presentes?
¿Dejó de realizar, el supervisor o encargado, un
recorrido con los trabajadores por los pasos necesarios,
para llevar a cabo una tarea de realización infrecuente,
compleja o de alto riesgo?
Si se llevó a cabo un recorrido, ¿dejó de mostrar, el
1.7.1.4 recorrido NM supervisor, la situación del equipo, el modo de
manejarlo, la secuencia debida de pasos, etc., para la
tarea específica?
¿Dejó de mostrar el Supervisor al trabajador, el equipo
real que había de utilizarse para el trabajo?
1.7.1.5 programación NM ¿Cometió un empleado un error mientras se apresuraba
a llevar a cabo una tarea que probablemente se hubiese
realizado correctamente si el empleado no hubiera
tenido prisa?
¿Estaba claro que se asignaron pocos trabajadores
para llevar a cabo el trabajo con éxito?
¿Ocasionó el programa un exceso de horas extras?
¿Necesitaba mejorar el programa de turnos, para
reducir la fatiga de los trabajadores?
¿Fueron las horas de trabajo asignadas de tal manera
que violaban las leyes o los estándares industriales?
¿Se trabajó más de 16 horas de un solo tirón?
¿Fue la persona llamada a trabajar 8 horas o más antes
de su inicio de turno?
¿Era el trabajo incompatible con una norma,
reglamento, especificación técnica, requisito de
seguridad u otro requisito o condición para asegurar su
realización con éxito?
¿Era la programación de pruebas o de vigilancia
periódica demasiado infrecuente o a veces incompatible
con l arranque de la planta?
¿Requerían los cortes, carga y descarga o programas
de mantenimiento, trabajos que eran incompatibles con
otros trabajos o condiciones de la planta?
¿Era la programación de la tarea en cuestión contraria a
Versión 1
Fecha: Mayo de 2012
la contenida en un Sistema de Administración y

seguimiento del trabajo?
¿Era la programación de algún modo inadecuada para
asegurar el éxito?
¿Era necesario un cierre de equipos, pero no se
realizó?
¿Dejó de asegurar el Supervisor o encargado, la
eficacia del cierre?
¿Se debió un problema a una incorrecta marcación o a
la omisión del cierre de todo o parte del equipo
1.7.1.6 candado / etiqueta NM necesario antes del trabajo?
¿Se removieron los candados, cuando el trabajo todavía
estaba realizándose?
¿Fue el candadeo inadecuado?
¿No se aseguró el candado/etiqueta todas las fuentes
de energía que pudieran causar daños?
¿Se exigía protección contra caídas pero no se utilizó?
¿Dejó de asegurar el supervisor o encargado la
idoneidad de la protección contra caídas que estaba en
uso?
¿Fue un problema consecuencia de una aplicación
inadecuada del equipo de protección contra caídas?
¿No sabían los trabajadores que se exigían protección
contra caídas?
¿No se disponía de equipo de protección contra caídas?
1.7.1.8 protección contra caídas NM ¿Se necesitaba protección contra caídas pero por algún
motivo, no se utilizó?
¿No se usó la protección contra caídas o se usó
inadecuadamente, debido a que no existían, o eran
inadecuados los puntos de apoyo para asegurarse?
¿Usaron los trabajadores el equipo de protección contra
caídas inadecuadamente?
¿Falló la protección contra caídas debido a que los
arneses o los puntos de amarre eran inadecuados?
¿Dejó de seleccionar, el supervisor o encargado,
trabajadores competentes para llevar a cabo el trabajo?
¿Cometió el empleado un error al realizar la tarea,
debido a que el trabajador no estaba bien capacitado
para realizarla?
¿Se causó un problema debido a que los trabajadores
eran incapaces de realizar la tarea asignada?
¿Fue alguien asignado a un trabajo, a pesar de estar
incapacitado para realizar la tarea en forma segura?
1.7.2 Selección del trabajador (Por fatiga, tensión emocional, uso de medicamentos, o
drogas ilegales, alcohol).
¿Fue el problema, causado por conflictos de
personalidad durante el desarrollo del trabajo?
¿Se asignó a un trabajador para hacer una tarea para la
cual no estaba calificado, cuando el supervisor debió
darse cuenta?
¿Asignó el Supervisor a personas no calificadas porque
los trabajadores calificados no estaban disponibles?
Un trabajador calificado es uno que ha pasado todo el
entrenamiento y prueba para ser
1.7.2.1 no capacitado certificado/licenciado/encontrado competente para
desarrollar un trabajo.
¿Cometió un error el empleado al realizar la tarea
Versión 1
Fecha: Mayo de 2012
porque no estaba plenamente capacitado para realizar

la tarea?
¿NO tenía el trabajador la certificación, licencia, o
credenciales necesarias para realizar el trabajo?
¿Asignó el Supervisor a trabajadores que no estaban
calificados, debido a que los trabajadores calificados no
estaban disponibles en ese momento?
¿Causó, el exceso de horas extra, el pluriempleo u otros
factores que el trabajador estuviera fatigado, que el
trabajador no estuviese alerta y por tanto, tuviese
dificultades al llevar a cabo la tarea?
¿Estaban, las horas extra, por encima de los requisitos
normativos, o de los límites de la industria y que esto,
por consecuencia, causara problemas en el desempeño
del trabajo?
¿Había trabajado la persona un número excesivo de
horas y esto causó problemas con el trabajo?
¿Reportó la persona que estaba demasiado fatigado
para seguir adelante con el trabajo, pero no fue
relevado o reemplazado?
1.7.2.2 Fatigado ¿Reportó la persona, al Supervisor que había tenido un
desorden de sueño y que él se sentía demasiado
fatigado para trabajar, pero no fue reemplazado?
¿El Supervisor vio que la persona mostraba periodo de
“dormitadas” previas al problema, pero no tomó acción?
¿Vio el Supervisor a la persona mostrando “Síndrome
Automático de Comportamiento”, pero no tomó acción?
(Síndrome Automático de Comportamiento ocurre
cuando la persona duerme con los ojos bien abiertos y
la vista fija, como robot y la persona está mentalmente
incapacitada)
¿Estaba el trabajador tan fatigado que el Supervisor
debió haber tomado acción, asignando otra persona
para desempeñar el trabajo?
¿Tuvo dificultades el empleado al realizar la tarea,
porque sufría al realizar la tarea, porque sufría un
trastorno emocional y el Supervisor o encargado debió
haberlo detectado antes de asignar el trabajo?
¿Conocía el Supervisor o encargado los problemas de
1.7.2.3 Molesto la vida privada que podían provocar dificultades de
rendimiento y sin embargo, asignó de todos modos al
trabajador a trabajos complejos o relacionados con la
seguridad o a otros trabajos que exigían elevada
precisión o elevada confiabilidad?
¿Tuvo dificultades el empleado al realizar el trabajo,
porque el empleado tenía la capacidad alterada por
problemas de abuso de drogas y el supervisor o
encargado eran conscientes o deberían haber sido
1.7.2.4 abuso de drogas conscientes del problema?
¿Estaba la persona tomando medicamento prescrito,
que degradaba su desempeño y esta condición debió
ser aparente para el Supervisor o se le debió reportar
por un empleado?
¿Asignó el supervisor o encargado la mezcla incorrecta
de pericia o experiencia de trabajadores calificados?
1.7.2.5 selección del equipo NM ¿Asignó el supervisor o encargado a personas con
conflictos personales, preexistentes entre ellas, que les
Versión 1
Fecha: Mayo de 2012
impedían trabajar juntos con efectividad?

¿Sería el Supervisor o la persona a cargo, quién asignó
el trabajador (trabajadores), sin la capacidad física para
desempeñar una tarea?
Asignó el Supervisor o la persona a cargo a un
trabajador (trabajadores), con conocidas condiciones
pre-existentes (por ejemplo, miedo a las aturas), o con
una lesión previa y que no debió haber sido asignado
para este trabajo?
¿No se dio un nivel razonable de supervisión?
¿Dejó de proporcionar el supervisor, jefe de equipo o
encargado un adecuado respaldo, cobertura, control o
supervisión durante el trabajo?
¿Se debió la mala respuesta del equipo operativo a mal
trabajo en equipo?
¿Dejaron de cuestionar los miembros del equipo las
1.7.3 Supervisión durante el trabajo lecturas o indicaciones indebidas, a causa de la
contundencia del jefe o de otro miembro del equipo?
¿Se entendió que las instrucciones del encargado eran
indebidas pero fueron llevadas a cabo sin
cuestionarlas?
¿Observó el encargado un problema en el modo en que
estaba llevando a cabo el trabajo, pero dejó el problema
sin corregir?
¿Se hubiera evitado esta cuestión con un nivel
razonable de supervisión n el lugar de trabajo?
¿Debió el encargado haber seguido el trabajo o haber
1.7.3.1 falta de supervisión proporcionado respaldo, cobertura o supervisión, pero
no lo hizo?
¿Se debió la mala respuesta del equipo operativo a mal

trabajo en equipo?
¿Dejaron de cuestionar los miembros del equipo las
lecturas o indicaciones indebidas, a causa de la
contundencia del encargado o de otro miembro del
equipo?
¿Se entendió que las instrucciones del encargado eran
débiles, pero fueron llevadas a cabo sin cuestionarlas?
¿Se centró todo el equipo operativo en un problema y
no atendió a las demás necesidades de la planta?
¿Se centró tanto el encargado en un solo problema que
1.7.3.2 trabajo en equipo NM perdió de vista la situación general de la planta?
¿Se dieron cuenta los compañeros, pero no lo
mencionaron a la persona involucrada o al Supervisor?
¿Dejó de ayudar el Supervisor a los trabajadores
cuando un problema fue detectado y dejó el problema
sin corregir?
Nota: Si el Supervisor detectó que había personas que
violaban los estándares, procedimientos o normas y no
los corrigió, debe revisar también el grupo de causas
Sistema Administración – ENCA no usados – imposición
NM.
Versión 1
Fecha: Mayo de 2012

Se refiere como su nombre lo dice a las dificultades que
DIFICULTAD CON EL presenten los equipos, mejor llamadas fallas de los
2. equipos.
EQUIPO
Se refiere a las fallas que se consideran aceptables.
NO debe usarse esta categoría si:
 Si prácticas razonables y correctas de
Mantenimiento Preventivo (MP) hubieran prevenido
la falla.
 La falla, es una falla repetida y se tomaron medidas
inadecuadas o nulas para prevenir su recurrencia.
Véase las acciones correctivas NM (Necesitan
Mejorar).
 La falla es repetida y se identificaron las acciones
correctivas, pero no se pusieron en práctica. Véase
acciones correctivas aún no puestas en prácticas.
2.1 FALLA TOLERABLE  Un diseño o proceso de revisión del diseño
correcto y razonable hubiera prevenido la falla.
Véase diseño.
 Unas prácticas correctas de control de calidad
hubieran prevenido la falla. Véase control de
calidad en la categoría de equipo / piezas
defectuosas.
 La falla fue consecuencia de una pieza que tenía
defectos cuando fue instalada. Véase Equipo /
piezas defectuosas.
 La falla fue provocada por problemas de
desempeño humano. Véase Dificultad del
Desempeño Humano.
Se refiere al diseño interno del equipo o del software, o
a la participación de sus ingenieros en el diseño y a la
dificultad (falla) del equipo por un problema de diseño.
Incluye gestión de cambios y análisis de riesgos para
las modificaciones del equipo. NO debe usarse para:
 Para cuestiones de diseño por factores humanos,
estos provocan dificultades del desempeño
humano.
 Si el equipo fue diseñado por el fabricante, sin
2.2 DISEÑO
aportación de sus ingenieros, debemos analizar
este problema en la categoría de Equipo / piezas
defectuosas, en las categorías de Adquisición o
fabricación.
 Si un problema concreto sigue repitiéndose a
causa de deficiencias del diseño, debemos
investigar también este problema en las secciones
de acciones correctivas NM o acciones correctivas
aún no puestas en práctica.
Se refiere a la falla de un equipo o software por
especificaciones inadecuadas de diseño, porque el
* ESPECIFICACIONES DEL
2.2.1 equipo no fue diseñado según especificaciones, porque
DISEÑO no se previeron problemas de funcionamiento que
debían haberse previsto durante el diseño.
¿Debió una falla del equipo a unas especificaciones de
2.2.1.1 Especificación NM diseño o de datos básicos incorrectos o inadecuados?
Versión 1
Fecha: Mayo de 2012
¿S dejaron de aplicar o se aplicaron incorrectamente

los estándares de diseño adecuados?
¿Estaban incompletas las especificaciones?
Diseño no se ajusta a ¿Eran correctas las especificaciones de diseño, pero el
2.2.1.2 especificación diseño no se ajustó a las especificaciones?
¿El diseñador no previó y diseñó el equipo para
soportar o ajustarse a los posibles problemas que
pudieran producirse durante la vida útil del servicio del
2.2.1.3
Problema no previsto equipo?
¿El diseñador no participó ni diseñó el software /código
o lógica de control para situaciones que debieron
anticiparse?
Entorno del equipo no ¿No se previó un posible problema de diseño porque el
2.2.1.3.1 diseñador no consideró el entorno del equipo?
considerado
Si este equipo o software/código o lógica de control era
especialmente importante para la seguridad, la
confiabilidad o la calidad:
 Dejó de detectar, el proceso de revisión del diseño,
errores de diseño que debían haber sido
detectados?
 Fue inadecuado el proceso de revisión del diseño?
 Se dejó de detectar un error evidente?
 No había norma alguna para realizar una revisión
detallada (gestión de cambios), de los cambios de
2.2.2 * Revisión de Diseño diseño que pudieran afectar a la seguridad de la
instalación?
 Aun cuando se exigía, ¿se dejó de llevar a cabo la
gestión de cambios para un diseño existente
cuando se modificó el diseño?
 Se dejó de llevar a cabo un análisis de los riegos
del sistema, o no fue suficiente?
Seleccionar esta categoría si pudiéramos esperar que
el revisor detectara el error (sin olvidar que el revisor
generalmente no conoce el diseño tan íntimamente
como el diseñador)
¿Se debió el problema, al menos parcialmente, a una
revisión independiente inadecuada por parte de una
persona diferente del diseñador?
¿Hubo un control inadecuado del proceso de revisión
independiente para asegurar que, las personas
adecuadas, revisarán el diseño, o los cambios del
diseño en el momento oportuno durante el proceso de
diseño?
2.2.2.1 Revisión independiente NM ¿No fue aplicada o fue mal aplicada la administración
del proceso de cambio y, por consecuencia, falló en
detectar problemas creados por el cambio?
¿Justificaba la importancia medioambiental, para la
seguridad o para la producción de un diseño o de un
cambio de diseño, una revisión independiente del
diseño o del cambio del diseño y no se llevó a cabo, o
la revisión fue inadecuada?
2.2.2.1.1 La gestión de cambios NM. ¿Justificaba la importancia ecológica de seguridad,
para la producción de diseño; una revisión
independiente del diseño o del cambio en el diseño y no
se llevó a cabo o la revisión fue de algún modo
inadecuada?
Versión 1
Fecha: Mayo de 2012
¿Se dejó de aplicar o se aplicó incorrectamente el

proceso de gestión de cambios y, por tanto, dejó de
detectar riesgos creados por un cambio?
¿Justificaba la importancia ecológica, de seguridad o
para la producción de un proceso un análisis
independiente de los riesgos del proceso, pero el
2.2.2.1.2 El análisis de riesgo NM análisis de los riesgos no se llevó a cabo o no fue
suficiente para detectar riesgos que deberían haber
sido reconocidos y corregidos?
 Estaba defectuosa una pieza desde antes de su
instalación?
 Se demostró que las piezas o el equipo estaban
defectuosas porque fueron fabricadas
indebidamente, adquiridos indebidamente,
manejados indebidamente durante el envío,
almacenados indebidamente o sometidos a
controles de calidad inadecuados?
EQUIPO/PIEZAS  Fue el software o programa inapropiado o contenía
2.3
DEFECTUOSAS defectos para su aplicación en el sistema?
 Fueron las revisiones de calidad del desempeño
del software inadecuadas?
Si la pieza se rompió durante la instalación debido a un
error humano, entonces el problema debe analizarse
como una Dificultad del Desempeño Humano.
Si el software o su codificación causaron un error
humano, entonces el problema debe ser analizado
como una Dificultad en el Desempaño Humano.
¿Se obtuvieron piezas o equipos defectuoso de un
proveedor a causa de problemas en el proceso?
2.3.1 Adquisición ¿Fueron el software o su condición inadecuados para el
sistema porque había problemas en el proceso de
abastecimiento?
¿Suministró un proveedor piezas o equipo defectuoso o
inadecuado como consecuencia de problemas de
2.3.2 Fabricación fabricación?
¿Los proveedores proporcionaron el software o la
codificación con problemas obvios?
¿Se deterioraron las piezas o el equipo durante su
2.3.3 Manejo manejo antes de su instalación?
¿Se deterioraron las piezas o el equipo durante su
almacenamiento antes de su instalación?
2.3.4 Almacenamiento ¿Se entregó la pieza después de su fecha de
caducidad?
2.3.5 Control de calidad Ver las definiciones del grupo 1.3.
 Debía haber prevenido la dificultad o falla del
equipo, un programa razonable de mantenimiento
preventivo o predictivo (MP)?
 No había MP para el equipo o era el MP
inadecuado?
MANTENIMIENTO  Era este equipo particularmente importante para la
2.4
PREVENTIVO / CORRECTIVO seguridad, confiabilidad y calidad, de tal manera
que un programa de mantenimiento, centrado en la
confiabilidad (MCC), debió ser implementado para
detectar y prevenir (o reducir), la posibilidad de la
falla del equipo?
Emplear esta categoría sólo si no se está llevando a
Versión 1
Fecha: Mayo de 2012
cabo un correcto MP (basado en la importancia del

equipo para la seguridad y la producción, la experiencia
industrial/operativa y las recomendaciones del
proveedor, o un programa de mantenimiento centrado
en la confiabilidad). Si existía un programa de MP, MCC
y no se utilizó, entonces corresponde a una Dificultad
del Desempeño Humano.
¿Se debió la falla del equipo a un MP inadecuado o a la
falta de éste, o de un Programa de Mantenimiento
Centrado en la Confiabilidad (MCC), o de un Programa
de Inspección Basado en Riesgo (IBR)?
MP NM (Mantenimiento ¿Pudo un programa adecuado de MP/MCC/IBR
2.4.1 Preventivo/Predictivo) detectar y prevenir o reducir la posibilidad de esta falla?
Necesita Mejorar) ¿Indicada la experiencia industrial que el equipo
necesitaba un MP/MCC/IBR rutinario y no se
proporcionó ese MP?
¿Se debió una falla del equipo a la falta de MP / MCC /

IBR para el equipo o software?
¿Se debió la falla debido a que no se programó un MP
para el equipo o software?
¿Debería haber existido MP para el equipo o
componente concreto que sufrió la falla?
2.4.1.1 Falta de MP para el Equipo ¿Recomendó el proveedor llevar a cabo algún MP en el
equipo/software, que hubiera prevenido esta falla pero
no fue realizada porque no estaba programada?
¿Indicaba la experiencia industrial u operativa que el
equipo necesitaba MP / MCC/ IBR para evitar fallas,
pero no se estaban realizando?
¿Se programó el MP o IBR con poca frecuencia,
teniendo en cuenta las recomendaciones del proveedor
y la experiencia operativa para el equipo?
¿Se estaba llevando a cabo MP / IBR en algunos
2.4.1.2 MP del equipo NM componentes del equipo o sistema, pero no se llevó a
cabo MP / IBR?
¿Se estaba llevando a cabo, MP / IBR, pero no se
disponía de mejor MP / IBR y no se estaba utilizando
cuando debía haberse utilizado?
La dificultad con el equipo/software:
1. Se sabía que había tenido lugar en el pasado
y
2. Las fallas anteriores se produjeron con
suficiente frecuencia como para que debieran
haber sido reconocidas como repetidas, y
3. Hubo tiempo suficiente desde la primera falla
para que la administración pudiera haber
2.5 FALLA REPETIDA puesto en práctica acciones correctivas
eficaces para evitar la repetición del
problema?
Si se registra una dificultad del equipo bajo esta
categoría, debe encontrarse también otra causa bajo
MP, Diseño o Equipo / Piezas Defectuosas, porque
algún problema continúa provocando fallas del equipo /
Software.
¿Se debió un problema a la omisión para proveer o dar
2.5.1 Sistema de administración una acción correctiva para fallas conocidas (fallas
Versión 1
Fecha: Mayo de 2012
repetidas), o debido a la inadecuada implementación de

acciones correctivas?
¿Se propuso una acción correctiva que hubiese
resuelto el problema, pero no se implementó en tiempo
razonable, antes de su recurrencia?
¿Hubo una falla para implementar acciones
compensatorias efectivas temporales mientras se
implementaba la acción correctiva final?
¿Un mejor análisis de tendencias hubiese llevado a
descubrir una deficiencia genérica que, de haber sido
corregida, pudo haber previsto el incidente?
¿Se debió un problema a la omisión de la aplicación de
acciones correctivas para falas conocidas en el
equipo/software, equipo no confiable o deficiencias del
equipo?
¿Se debió el problema a la puesta en práctica de
acciones correctivas inadecuadas?
¿Se propuso la acción correctiva que hubiera previsto
el problema, pero no se puso en práctica en un plazo
razonable, antes de que se repitiera el problema?
2.5.1.1 Acciones correctivas ¿Si la implementación de acciones correctivas
permanentes se retrasó debido a presupuestos,
equipos/disponibilidad de sistemas, etc., debería de
haber sido implementada alguna acción temporal para
prevenir o reducir la falla del equipo o del sistema?
¿Hubiera un mejor análisis de tendencias en
comportamientos de equipos, llevado a descubrir una
deficiencia genética que, de haber sido corregida, pudo
haber previsto el incidente?
¿Fue un problema causado por la falla de proveer una
acción correctiva para deficiencias conocidas (fallas
recurrentes)?
¿No fue recomendada una acción correctiva para una
deficiencia conocida?
¿Se descartó, se olvidó, se dejó de implementar, quedó
pendiente, una acción correctiva para una deficiencia
conocida?
¿Se enfocó la acción correctiva sólo a resolver los
2.5.1.1.1 Medidas correctivas NM síntomas de un problema, pero no consideró las causas
raíz?
¿Decidió la administración implementar una acción
correctiva para una deficiencia conocida, o no tuvo éxito
una acción correctiva puesta en práctica para prevenir
la repetición de un problema?
¿Debió de haber sido detectada la falla de la acción
correctiva implementada por una revisión (validación)
de su efectividad, peri ésta nunca fue realizada?
2.5.1.1.2 Medidas correctivas aún no ¿Se propuso una acción correctiva que pudiera haber
puestas en prácticas prevenido el incidente, pero no se implementó a tiempo,
antes de que el incidente volviera a ocurrir?
¿Fue la falta de seguimiento en la implementación de
acciones correctivas la causa de retrasos inaceptables
en la implementación de acciones correctivas que
fueron recomendadas y aprobadas?
¿Hubo alguna falla u omisión en la implementación de
acciones correctivas compensatorias temporales
mientras se esperaba la implementación de acciones
Versión 1
Fecha: Mayo de 2012
correctivas definitivas?
¿Hubiera previsto este problema un mejor análisis de
las tendencias de las causas raíz, descubriendo un
problema genérico si este hubiera sido corregido a
tiempo?
2.5.1.1.3 Análisis de tendencias NM ¿Se dejó de advertir una tendencia significativa que
indicaba un problema porque la instalación no
empleaba técnicas estadísticas adecuadas de análisis
de tendencias para el control del proceso?

Se refiere a los desastres naturales como sismos,
avalanchas, ventiscas, inundaciones, sequías, etc, de
DESATRE NATURAL los cuales la instalación o equipo no puede protegerse.
3
/SABOTAJE También se refiere a malas intenciones planeadas y
acciones dirigidas a causar perjuicios o lesiones a
personas.

Se refiere a las causas que no se pueden determinar en
4 OTROS (ESPECIFICAR) ninguna de las categorías anteriores.

Anexo 6. P-HSEQ-S-005 Descripción de Causas Básicas y Raíz

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ANEXO 5. DESCRIPCIÓN DE CAUSAS BÁSICAS Y RAÍZ

Después de identificar la causa raíz en su metodología de Investigación de Incidentes,

ID GRUPO DE CAUSAS DEFINICIÓN

¿Mejoraría el rendimiento si utilizara, de forma correcta,

Controlado REPORTE E INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Página 2 de 32

Dejó de tratas una situación que se debería esperar que

¿Eran los pasos del procedimiento incorrectos (puntos

Controlado REPORTE E INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Página 3 de 32

¿Tenía el paso del procedimiento más de una acción lo

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¿No estaba de acuerdo la identificación de

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determinan cuándo se lleva a cabo la tarea?

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nueva información relacionada con el trabajo al

Controlado REPORTE E INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Página 7 de 32

Controlado REPORTE E INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Página 8 de 32

La causa raíz se centra en el equipo de comunicación

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¿Hubo confusión porque un artículo tenía dos o más

Controlado REPORTE E INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Página 10 de 32

Controlado REPORTE E INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Página 11 de 32

de cumplir con los ENCA, porque este fue comunicado

Controlado REPORTE E INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Página 12 de 32

responsables, encargado o debía responder por una

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corregido si se hubiese llevado a cabo una auditoría

Controlado REPORTE E INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Página 14 de 32

¿Un mejor análisis de tendencias de problemas hubiera

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¿Había una vibración significativa?

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¿Mejores rótulos hubieran prevenido el problema?

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control distribuido), u otros tipos de indicadores o poco

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¿Le hacían falta a la máquina, controles de paro de

Controlado REPORTE E INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Página 19 de 32

que resultaba incómoda de utilizar o provocaba

Controlado REPORTE E INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Página 20 de 32

con un obstáculo que sobresalía en el espacio de

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Controlado REPORTE E INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Página 22 de 32

¿Se programó demasiado trabajo para el tiempo

Controlado REPORTE E INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Página 23 de 32

¿Dejó de incluir la orden de trabajo/requerimientos de la

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la contenida en un Sistema de Administración y

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porque no estaba plenamente capacitado para realizar

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impedían trabajar juntos con efectividad?

¿Se debió la mala respuesta del equipo operativo a mal

Controlado REPORTE E INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Página 27 de 32

ID GRUPO DE CAUSAS DEFINICIÓN

Controlado REPORTE E INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Página 28 de 32

¿S dejaron de aplicar o se aplicaron incorrectamente

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¿Se dejó de aplicar o se aplicó incorrectamente el

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cabo un correcto MP (basado en la importancia del

¿Se debió una falla del equipo a la falta de MP / MCC /