CONTROL TOTAL DE PÉRDIDAS

MODELO CAUSAL DE LAS

PÉRDIDAS
Objetivos:

Identificar los 11 factores causales del Modelo de

Multicausalidad.

Categorizar correctamente los comportamientos a

riesgo, detectados en las observaciones por niveles
y subniveles, hasta llegar a la causa raíz.
 Contenido
Definiciones.

Factores causales.

Equipos y Herramientas.

Ingeniería de Factores Humanos.

Organización del Trabajo.

Desempeño Individual.

Procedimientos.

Entrenamiento.

Supervisión

Estándares, Políticas y Normas.

Comunicación.

Análisis de Riesgos.

Administración del cambio.

 Definiciones
Modelo de Multicausalidad:
Es una herramienta que nos permite categorizar y codificar según su origen las, causas
básicas que generan los incidentes para establecer prioridades y definir medidas de control.

Factor Causal:
Es un conjunto de causas básicas de una misma naturaleza agrupadas por niveles y
subniveles, que nos permite llegar a la causa raíz del problema para Intervenirlas de
manera eficaz. El modelo de Multicausalidad contiene 11 Factores Causales.

Causa Raíz:
Son los requerimientos del Sistema de Gestión de Seguridad, Salud y Ambiente que están
relacionados con la causa básica del comportamiento a riesgo.
 Factores Causales

1. Equipos y 3. Organización del

2. Ingeniería de
Herramientas. Factores Humanos Trabajo.

4. Desempeño 6. Entrenamiento.
5. Procedimientos
Individual.

8. Estándares, Políticas
9. Comunicación.
7. Supervisión y Normas.

11. Administracion de
10. Análisis de Riesgos
Cambios.
1. Equipos y Herramientas.
 1.Equipos y Herramientas.

✓ Se consideran equipos y herramientas todas las instalaciones, áreas y edificios (pasillos, vías,
corredores, botaderos) y no solo las herramientas y equipos físicos como tal.

✓Hace referencia a problemas generados por fallas en el diseño, fabricación, mal uso y
disponibilidad de los equipos y herramientas.

✓Fallas en los programas de Inspección, mantenimiento preventivo/correctivo, calibración, pruebas

de arranque y registros de los mismos.

✓Errores en el manejo de ordenes de compras, cambios de especificaciones de los materiales

solicitados y fallas en el recibo y aceptación.

✓Problemas por errores en el manejo, almacenamiento, transporte y empaque de los equipos y

herramientas.
 1.Equipos y Herramientas.
1.1 Falta/ Inadecuado.
1.1.1 No hay.
1.1.2 Hay pero NO esta disponible.
1.1.3 Hay pero es Mal usado o No lo usan.
1.1.4 Es Inadecuado por fallas de diseño.
1.1.5 Es Inadecuado por fallas de fabricación.
1.1.6 Presenta problemas de confiabilidad, fallas tecnológicas o de funcionamiento.

1.2 Mantenimiento/Inspección/Calibración.
1.2.1 No se hizo o Se hizo pero fue deficiente el mantenimiento
preventivo/correctivo.
1.2.2 No se hacen ó son deficientes las pruebas de arranque.
1.2.3 No se hacen ó son deficientes las inspecciones planeadas programadas.
1.2.4 No hay ó es deficiente Programa de calibración del equipo/herramientas.

1.3 Control de Materiales y Compras deficiente.

1.3.1 Manejo, Almacenamiento, Empaque y Transporte de materiales deficiente.
1.3.2 Fallas por Vencimiento de vida útil.
1.3.3 Cambios a ordenes de compra sin las revisiones y aprobaciones debidas.
1.3.4 Fallas por inconsistencia entre el material solicitado y el recibido.
 1.Equipos y Herramientas.

1.1 Falta/ Inadecuado.

1.1.1 No hay.
1.1.2 Hay pero NO esta disponible.
1.1.3 Hay pero es Mal usado o No lo usan.
1.1.4 Es Inadecuado por fallas de diseño.
1.1.5 Es Inadecuado por fallas de fabricación.
1.1.6 Presenta problemas de confiabilidad, fallas tecnológicas o de
funcionamiento.
 1.Equipos y Herramientas.
1. Ocurrió un derrame en una banda transportadora. El operador no pudo detener manualmente la
banda cuando detecto una anomalía, teniendo que llamar al cuarto de control para su detención.
La banda carecía del mecanismo para parada manual.

2. Durante una evacuación, una de las puertas de emergencia en un edificio no abrió. La

investigación posterior determino que esta puerta no tenia instalada la barra anti pánico, la cual
había sido especificada en el diseño entregado al contratista.

3. Una volqueta cargada de material, se le levanto el volco durante su desplazamiento dejando caer
el material y obstruyendo la vía. La investigación determino que el mecanismo de levante del
volco era accionado por un embolo, que debía estar tensionado para impedir el paso de fluido
hidráulico. Como resultado de la vibración del equipo, el embolo se reacomodó y permitió el paso
de fluido lo cual hizo levantar el volco.

4. Un mecánico de vehículo liviano sufrió lesión en una de sus manos cuando utilizaba un tubo
acoplado a una cruceta para remover los pernos de una llanta. El tubo de extensión resbalo y
golpeo al técnico. En la herramentería había pistolas neumáticas o crucetas de mayor extensión
a la usada por el mecánico.
 1.Equipos y Herramientas.

1.2 Mantenimiento/Inspección/Calibración.

1.2.1 No se hizo o Se hizo pero fue deficiente el mantenimiento

preventivo/correctivo.
1.2.2 No se hacen ó son deficientes las pruebas de arranque.
1.2.3 No se hacen ó son deficientes las inspecciones planeadas .
1.2.4 No hay ó es deficiente un programa de calibración del equipo/herramientas.
 1.Equipos y Herramientas.

1. Un derrame de un químico ocurrió como resultado de una filtración gradual del tanque de
almacenamiento. El tanque, operando a la intemperie no había sido incluido en el programa
de inspecciones planeadas.

2. Una grúa fallo durante el levantamiento de una carga. La grúa había estado en los últimos
6 años y en unas obras especificas en el interior del País y fue trasladada a la Costa
Atlántica. Los registros de mantenimiento de la grúa no se habían transferido
apropiadamente a la nueva instalación. A causa de esto, el personal de mantenimiento en
la Costa Atlántica no estaba enterado de que el ciclo de mantenimiento preventivo de esta
grúa debía de ser mas corto.
 1.Equipos y Herramientas.

1.3 Control de Materiales y Compras deficiente.

1.3.1 Manejo, Almacenamiento, Empaque y Transporte de materiales deficiente.
1.3.2 Fallas por Vencimiento de vida útil.
1.3.3 Cambios a ordenes de compra sin las revisiones y aprobaciones debidas.
1.3.4 Fallas por inconsistencia entre el material solicitado y el recibido.
 1.Equipos y Herramientas.

1. Como resultado de un etiquetado incorrecto, se entrego del almacén una grasa

equivocada. Un componente de motor falló posteriormente como resultado del tipo
de grasa utilizado en el mantenimiento.

2. Un nuevo tipo de paredes estructurales de una planta presentó corrosión temprana.

La investigación determino que el fabricante había utilizado un acero inoxidable de
inferior calidad, debido a que el comprador hizo un cambio no autorizado en la
orden de compra y la persona encargada de firmar el pedido no detecto el cambio.
2. Ingenieria de Factores Humanos.
 2.Ingenieria de Factores Humanos.
✓ Este factor causal hace referencia a fallas en la distribución y ubicación de los componentes en los
sitios de trabajo y que obligan al trabajador a realizar sus tareas en posturas riesgosas, incomodas ó al
levantamiento de cargas o manipulación de objetos de manera difícil.

✓Las condiciones de orden y aseo. Fallas en la señalización, demarcación de áreas y rotulación de

botones, válvulas, medidores.

✓Condiciones y características en general del ambiente de trabajo tales como: el ruido, la iluminación, la
temperatura, vibración.

✓Fallas generadas por el uso de ropa y equipos de protección especial.

✓Por exposición a peligros que generan danos en la salud.

✓Procesos de vigilancia y monitoreo excesivo que generen fatiga y fallas por distracción.

HOMBRE/ MAQUINA/ AMBIENTE

 2.Ingenieria de Factores Humanos.
2.1 Fallas en Distribución del sitio de trabajo.
2.1.1 Fallas por ubicación de controles, medidores y equipos.
2.1.2 Postura o posición de trabajo riesgosa (en línea de fuego).
2.1.3 Problemas para levantar o manipular objetos difíciles.
2.1.4 Fallas en demarcación, señalización y rotulación.
2.1.5 Problemas en zonas de circulación peatonal.

2.2 Ambiente de Trabajo deficiente.

2.2.1 Condiciones de orden y Aseo deficientes.
2.2.2 Problemas por factores de riesgo físicos ambientales.
2.2.3 Problemas por uso de ropa y equipos de protección especial.
2.2.4 Vibración excesiva.
2.2.5 Sitios aislados.
2.2.6 Espacios confinados. Atmósfera pobre en O2.
2.2.7 Exposición a peligros para la salud.

2.3 Problemas con la carga de Trabajo.

2.3.1 Necesidades de vigilancia y monitoreo excesivo.
 2.Ingenieria de Factores Humanos.

2.1 Fallas en Distribución del sitio de trabajo.

2.1.1 fallas por ubicación de controles, medidores y equipos.
2.1.2 Postura o posición de trabajo riesgosa (en línea de fuego).
2.1.3 Problemas para levantar o manipular objetos difíciles.
2.1.4 Fallas en demarcación, señalización y rotulación.
2.1.5 Problemas en zonas de circulación peatonal.
 2. Ingenieria de Factores Humanos.
1. El operador de un puente grúa dejo caer inadvertidamente la carga que estaba levantando. Las teclas en la
botonera que estaba usando para operar el puente grúa eran muy pequeñas y estaban muy juntas. Los dedos del
operador, aunque eran del tamaño promedio, eran demasiados grandes para presionar exactamente un botón sin
presionar causalmente las teclas cercanas.

2. Un técnico se lesiono con una bota pin que era golpeado por una mona. El técnico estaba colocado en una
posición difícil e insegura para realizar el trabajo.

3 Un técnico usaba guantes de cuero para manipular laminas metálicas. Sin embargo, las laminas solo tenían un
pequeño orificio de apoyo y el técnico debía colocar toda su mano sobre el borde cortante de la lamina para
montarla en la mesa de trabajo.

4. Una persona ajena removió una señal de prevención de Hombres trabajando en la vía, sin ninguna autorización
para hacerlo. Un vehículo en su marcha por poco ocasiona lesiones a los trabajadores de mantenimiento de vías
que se encontraban metros mas adelante trabajando.

5. Durante una evacuación de emergencia en una instalación, uno de los empleados sufrió una caída al tropezar con
escombros que se encontraban obstruyendo la ruta de evacuación.
 2.Ingenieria de Factores Humanos.

2.2 Ambiente de Trabajo deficiente.

2.2.1 Condiciones de orden y Aseo deficientes.
2.2.2 Problemas por factores de riesgo físicos ambientales.
2.2.3 Problemas por uso de ropa y equipos de protección
especial.
2.2.4 Vibración excesiva.
2.2.5 Sitios aislados.
2.2.6 Espacios confinados. Atmósfera pobre en O2.
2.2.7 Exposición a peligros para la salud.
 2. Ingenieria de Factores Humanos.

1. Un mecánico recibió una herida punzante en su mano cuando la introdujo en una caja de
herramientas e hizo contacto con un cuchillo retráctil abierto. La caja de herramientas estaba
llena de trapos viejos y papeles arrugados, por lo tanto, el mecánico no pudo detectar el peligro.

2. Un vehículo mediano sufrió daños en el sistema eléctrico cuando era probado para declararlo
como disponible. El técnico electricista que reparo el sistema realizo una conexión en corto. La
iluminación del área de trabajo era deficiente. Las luminarias dañadas no habían sido
remplazadas.
 2.Ingenieria de Factores Humanos.

2.3 Problemas con la carga de Trabajo.

2.3.1 Necesidades de vigilancia y monitoreo excesivo.
 2. Ingenieria de Factores Humanos.

1. Durante el proceso operacional de una planta, el operador debe manipular dos consolas
simultáneamente. Por confusión, el operador no controló a tiempo el llenado de una tolva.
Este error generó reguero en el área, lo cual ocasiono una parada del proceso por 5 horas.

1. Un conductor de bus no reacciono a tiempo ante un obstáculo en la vía de una población a

otra. El conductor debía permanecer atento a cualquier anormalidad de la vía durante el viaje
de 12 horas.
 2. Ingenieria de Factores Humanos.
Evaluacion:

1. Un empleado al servicio de vigilancia, se le asigno la responsabilidad de monitorear las pantallas

que reciben las señales de cámaras remotas de TV, por un turno completo de 8 horas. El
vigilante no detecto una señal importante y por lo tanto no pudo alertar a su supervisor sobre un
intento de robo en una instalación.

2. Un contratista del proceso de control químico en la planta no controlo la tasa de alimentación de

un químico al proceso, debido a que el medidor del flujo no se veía desde la ubicación donde se
controlaba el flujo.

3. Un técnico encendió inadvertidamente la bomba incorrecta, debido a que los tres interruptores de
bomba se veían iguales y no estaban etiquetados.
3. Organización del Trabajo
 3. Organización del Trabajo

✓ Este factor causal hace referencia a problemas relacionados con practicas de trabajo
que incluye,

asignación de responsabilidades, establecimiento de prioridades.

✓ Complejidad de las tareas. Tareas repetitivas.

✓ Diseño y asignación de los turnos de trabajo lo que incluye deficiencias relacionadas

con el Tipo de turno, la duración de los turnos, el momento dentro del turno en el cual
ocurre el incidente, el sobre tiempo y la disponibilidad de tiempo para el desarrollo de las tareas.
 3. Organización del Trabajo
3.1 Organización del trabajo deficiente.

3.1.1 Asignación de Responsabilidades deficiente.

3.1.2 Ejecución de múltiples actividades simultáneamente.

3.1.3 Tareas repetitivas.

3.1.4 Disponibilidad deficiente de tiempo para la realización de la tarea.

3.1.5 Turnos de trabajo inadecuado.

3.1.6 Sobre tiempo / Momento dentro del turno.

 3. Organización del Trabajo
1. Un soldador se le autorizo trabajar un turno extra de 6 horas. Al iniciar el
siguiente turno programado estaba muy cansado y ocasiono danos en la
maquina de soldadura.

2. Un trabajo fue organizado de tal modo que las tareas mas complejas
debían ser realizadas hacia el final del turno. El análisis de seguridad
determino que el 90% de las lesiones personales ocurrían en las 2
ultimas horas del turno.

3. Una planta quedo fuera de servicio, los técnicos sintieron presión para
restablecer la operación lo mas pronto posible. En su afán, los técnicos
omitieron un paso importante en el procedimiento de arranque, lo que
implico una demora adicional para restablecer el servicio.
 3. Organización del Trabajo

1. Un técnico que operaba un puente grúa dejó caer accidentalmente la carga cuando
accionó un control equivocado en la botonera. El técnico retiró momentáneamente
su mano de la botonera para accionar la línea de guía de la carga y al regresar su
mano oprimió el control equivocado.

2. Un grupo de técnicos se le asignó la responsabilidad de operar un equipo en el

proceso de mantenimiento. Un técnico del grupo erróneamente pensó que otro
compañero ya le había cambiado el filtro al equipo y lo dio como disponible.
4.Desempeño Individual
 4.Desempeño Individual.
✓Desempeño individual hace referencia a las condiciones físicas, emocionales o psicológicas que
puedan interferir con el desempeño laboral tales como: peso, estatura, fuerza, alteraciones en la
coordinación psicomotriz, deficiencias en el nivel de concentración, alerta y atención para realizar las
tareas asignadas y las deficiencias en la capacidad de razonamiento para la toma de decisiones
acertadas.

✓ Problemas personales (Familiares, económicos) que afecten su rendimiento laboral.

✓Dificultad para trabajar bajo presión.

✓Problemas generados por abuso en el consumo de alcohol y drogas.

✓Actitud y comportamiento negativo hacia la seguridad relacionado con incumplimiento de normas y

procedimientos.

✓Problemas en el trabajo generados por un descanso inadecuado, trabajos extra laborales y sueno.
 4.Desempeño Individual

4.1 Deficiencias en Capacidad, Física debido a:

4.1.1 Alteraciones en órganos de los sentidos.
4.1.2 Alteraciones en condiciones física y psicomotriz.

4.2 Razonamiento y manejo de estrés deficiente.

4.2.1 Toma de decisiones erróneas. Juicio deficiente.
4.2.2 Incapacidad para trabajar bajo presión.

4.3 Factores Individuales.

4.3.1 Descanso Inadecuado /Sueño
4.3.2 Problemas de salud física y psicológicas.
4.3.3 Problemas personales.
4.3.4 Automedicación.
4.3.5 Abuso en consumo de Alcohol y Drogas.

4.4 Comportamiento Inseguro y Concentración Deficiente.

4.4.1 Falta de concentración / Distracción.
4.4.2 Bromas
4.4.3 Actos de insubordinación.
4.4.4 No uso de E.P.P / Violación otras Normas de seguridad.
4.4.5 Ausentarse del sitio de trabajo.
 4.Desempeño Individual

1. El técnico de mantenimiento de vías no coloco las señales preventivas debido a que

estaba distraído y no presto atención a las instrucciones del supervisor. Esto causo un
cuasi accidente, este técnico tenia antecedentes de no prestar atención en su trabajo y
había estado involucrado en varios incidentes en los cuales había abandonado su lugar de
trabajo. Los demás técnicos del área, realizan las mismas tareas sin problemas.

2. Ocurrió un accidente en la vía debido a que el conductor sobrepaso una señal preventiva.
El conductor procedió a mayor velocidad de la normal y colisiono con un equipo varado
en la vía. En la investigación del accidente, el operador manifestó que por el reflejo del sol
no pudo ver el letrero preventivo.

3. Un operador de camión ocasiono daño a su equipo. En la investigación del accidentes se

determino que el operador, ocupaba parte de su descanso en trabajos extras cerca de su
casa. Al regresar a su trabajo de operador, como consecuencia del cansancio perdió
concentración y golpeo su camión contra la berma.
 4.Desempeño Individual

Evaluación:

1. Un vigilante de una empresa contratista se encontró dormido durante su turno de trabajo. Se

determino que este vigilante a menudo parecía mostrar cansancio en su trabajo.

2. Un empleado de una isla de combustible no cerro oportunamente la pistola de suministro de

combustible a un camión, resultando un derrame de combustible. Este empleado a menudo
descuida el monitoreo del proceso de llenado pensando en sus problemas personales.

3. Un contratista que reparaba unas llantas sufre lesión en la parte baja de la espalda al caer y
golpearse con unos rines, cuando uno de sus compañeros lo asusto tirándole una serpiente
muerta que se había encontrado en el área.
5. Procedimientos
 5. Procedimientos

✓ Hace referencia al diseño, divulgación, presentación y cumplimiento de los

procedimientos para realización de tareas.

✓ En las fallas de presentación y diseño de los procedimientos se consideran: Las

ambigüedades, los errores de Imprenta, falta de espacio para marcar o verificar los
pasos cumplidos, falta de lista de chequeos, fallas de diagramas de flujos, errores en
secuencias de los pasos a seguir, datos o cálculos incorrectos, demasiadas
referencias a procedimientos anexos o mas de una acción por paso.
 5. Procedimientos
5.1 No usado por:
5.1.1 No existe.
5.1.2 Existe pero no se conoce / Divulgación deficiente.
5.1.3 Existe pero No se encuentra disponible.
5.1.4 Difícil de usar.

5.2 Fallas en cumplimiento debido a:

5.2.1 Se cumplió parcialmente el procedimiento (Atajos).
5.2.2 Errores en diseño, elaboración y presentación del procedimiento.

5.3 Es Incorrecto/ Incompleto:

5.3.1 Desactualizados /No revisados
5.3.2 Situaciones probables de ocurrencia que no se consideraron.
5.3.3 Procedimiento no aplicable a la practica operativa.
 5. Procedimientos
1. Un técnico no completo un paso critico en una operación debido a que el procedimiento que
obtuvo del archivo no estaba en su ultima revisión.

2. Un técnico nuevo no completo un paso critico debido a que el procedimiento no estaba lo

suficientemente detallado; fue escrito como una guía/recordatorio para técnicos experimentados.

3. Un técnico en la planta de agua no realizo correctamente el cierre de una válvula, resultando en

un rebalse del estanque. La instrucción para cerrar la válvula decía “coordinar con el operador de
planta”. Esta instrucción implicaba: Bloquear la bomba, cerrar la valvula y drenar la tuberia.

4. Un técnico cometió un error de procedimiento en el PM a un equipo, debido a que olvido en que

paso del procedimiento iba. En el formato de la hoja de chequeo del PM anexa al procedimiento
no había espacios separados para marcar cada paso del procedimiento.

5. Un técnico electricista termino en forma incorrecta un cable. Las terminaciones del cable se
mostraban en el diagrama de la instalación. La copia del procedimiento que estaba utilizando no
era legible debido a que se tomo de una copia de otra copia del original.
 5. Procedimientos
Evaluacion:

1. Un mecánico calificado recientemente instalo incorrectamente un componente en un

camión. El procedimiento no entregaba suficientes detalles para el mecánico
inexperto.

2. Un mecánico inexperto cometió un error al instalar una pieza en un equipo. El

mecánico consulto el manual de fabricante (en ingles) y no el procedimiento
disponible.

3. Un operador nuevo, recientemente entrenado, omitió varios pasos en la inspección

preoperacional a su equipo. Al no encontrar nada anormal, dio marcha al camión y
minutos mas tarde este quedo varado en la vía por sobrecalentamiento. El operador
no reviso el nivel del refrigerante. La lista de chequeo utilizada no tenia espacios
para marcar cada paso ejecutado del procedimiento.
6. Entrenamiento.
 6. Entrenamiento.

✓ Se relaciona con fallas en la realización de los entrenamientos, la calidad de diseño y

contenido.

✓Fallas en los registros de entrenamiento.

✓Deficiencias en evaluaciones de los entrenamientos y expedición de autorizaciones de

operaciones para la ejecución de las tareas.

✓Deficiencia en los equipos de apoyo para realizar los entrenamientos.

✓Deficiencias en la calidad de los instructores.

 6. Entrenamiento.
6.1 Fallas de entrenamiento:
6.1.1 No hubo Entrenamiento.
6.1.2 Hubo entrenamiento pero fue incompleto.
6.1.3 No se cumple con la programación de entrenamientos.
6.1.4 Registros de entrenamiento incorrectos o desactualizados.

6.2. Calidad del programa de Entrenamiento deficiente:

6.2.1 Diseño y Contenido del programa de entrenamiento deficiente.
6.2.2 Evaluación de conocimientos y aptitudes deficiente.
6.2.3 Entrenamiento deficiente para actualización de nuevos métodos de trabajo.
6.2.4 Equipos de apoyo utilizados para realizar los entrenamientos son deficientes.
6.2.5 Calidad de instructores deficiente.
6.2.6 Estándares de calificación para el entrenamiento y entrega de Autorizaciones para realizar
tareas deficiente.

6.3. Fallas en proceso de selección.

6.3.1 Los estándares definidos para selección de personal son deficientes
 6. Entrenamiento.

1. Un técnico de laboratorio cometió un error en la determinación de la cantidad de reactivo a utilizar en un

análisis. El técnico había recibido instrucciones y hecho practicas en el salón de clases acerca del uso de la
balanza, pero la balanza usada en el entrenamiento era de otro modelo y operaba diferente que la usada en
el trabajo.

2. Un técnico no cerro una válvula en una emergencia debido a que no pudo encontrarla. La evaluación del
entrenamiento consistió en una discusión del procedimiento y no se realizo una prueba practica.

3. Un operador de grúa opero la grúa que estaba a su cargo con ángulos mayores a los permitidos según el
tipo de carga que manipulaba. El técnico estaba calificado en el trabajo, sin embargo, el no había
manipulado el tipo de carga en cuestión desde su entrenamiento inicial y no se realizo una actualización del
entrenamiento. Había pasado un ano desde el termino del entrenamiento con este tipo de carga.

4. Un técnico perteneciente a la brigada contra incendio, abrió el hidrante que no era durante la atención de
una emergencia. El técnico había sido entrenado en la respuesta a emergencias pero no había tenido la
oportunidad de abrir un hidrante mientras usaba el equipo de protección y mientras respondía a muchas
alarmas.
7.Supervisión
 7.Supervisión

✓Hace referencia a fallas por parte de la supervisión en cuanto a la programación de los

trabajos, lo cual implica planeación de las actividades a realizar.

✓Fallas en la asignación y distribución adecuada de tareas.

✓Fallas generadas en la supervisión al no brindar la vigilancia adecuada durante la

realización de los trabajos.

✓Deficiencias en la entrega de instrucciones para realizar los trabajos.

✓Deficiencia en revisiones previas al inicio de las actividades a las áreas de trabajo y

equipos.

✓Fallas en la identificación previa por parte de la supervisión de potenciales

interrupciones o de circunstancias especiales que puedan presentarse e interferir con el
normal desarrollo del trabajo
 7.Supervisión

7.1 Plan de Trabajo deficiente:

7.1.1 El supervisor no impartió instrucciones para realizar el trabajo.
7.1.2 El supervisor impartió instrucciones pero estas fueron deficientes.
7.1.3 El supervisor No hizo un recorrido por las áreas previo al inicio del trabajo.

7.2 Fallas en la programación, del trabajo.

7.2.1 Fallas en la asignación y distribución de las tareas.
7.2.2 Fallas en establecimiento de prioridades.
7.2.3 Deficiencia en la Identificación previa de potenciales interrupciones o de circunstancias
Especiales.

7.3 Vigilancia y supervisión deficiente:

7.3.1 No hubo supervisión durante la realización de los trabajos.
7.3.2 Hubo supervisión pero no fue la adecuada.
7.3.3 El supervisor no modela un comportamiento seguro a sus trabajadores.
 7.Supervisión

1. Un técnico no respondió de manera adecuada a una alarma debido a que estaba

cubriendo en forma simultanea a dos técnicos en el turno. Esto sucedió debido a que su
supervisor inmediato no programo de manera adecuada a los técnicos del cuarto de
control para cubrir las operaciones del turno.

2. Tarde en el turno, un supervisor instruyo a un mecánico para que reparara una válvula en
un espacio confiando. Sin embargo el supervisor no programo a nadie mas para que le
ayudara en el ingreso. Con el fin de realizar el trabajo antes de final de turno, el mecánico
ingreso solo al espacio confinado y murió.

3. Un mecánico fue enviado por su supervisor inmediato a arreglar una filtración en un

estanque que contenía un químico peligroso. El supervisor no le dio la instrucción de
como realizar la tarea y no realizo ninguna vigilancia de las actividades del trabajo. Debido
a la falta del conocimiento del mecánico acerca de los riesgos asociados con este trabajo,
permitió que los químicos entraran en contacto con su piel. Esto le ocasiono quemaduras
graves.
 7.Supervisión
Evaluación:

1. Un supervisor de una empresa contratista envió a su cuadrilla a podar árboles. No

se entregaron instrucciones para el trabajo. Como resultado, uno de los
trabajadores corto las ramas altas de un árbol y estas cayeron sobre la línea de alta
tensión cercana, produciendo un corto circuito en el sector residencial. El supervisor
no había coordinado previamente la desenergizacion del circuito eléctrico en el área
de poda de los árboles.

1. Se instruyo a un eléctrico para que revisara el generador principal. Lo que su

supervisor intentaba decirle era que revisara el transformador del generador de
emergencia. Cuando el electricista abrió el panel de acceso energizó el generador
principal, la planta se detuvo.
8.Estándares, Políticas y Normas.
 8.Estándares, Políticas y Normas.

✓Hace referencia a fallas de elaboración y presentación de estándares, políticas y normas

de la empresa tales como: inexactos, confusos, incompletos, ambiguos y poco claros.

✓Deficiencias en la divulgación, disponibilidad y cumplimiento.

✓Fallas en la asignación de responsabilidades.

✓Fallas en el cumplimiento de recomendaciones y aplicación de lecciones aprendidas.

✓Fallas en elaboración y aprobación de permisos de trabajo.

 8.Estándares, Políticas y Normas.

8.1. Faltan / Inadecuados:

8.1.1 No hay.

8.1.2 Hay pero no se cumplen.

8.1.3 Son difíciles de cumplir.

8.1.4 No son claros / Inadecuados.

8.1.5 No definen responsables para el cumplimiento de actividades.

8.1.6 Fallas en la elaboración y autorización de permisos de trabajo.

 8.Estándares, Políticas y Normas

1. Un trabajador de una empresa contratista no fue capaz de informar al nivel necesario

para comprender el procedimiento de trabajo en la planta. Los estándares de selección
de empleados en esta empresa no eran lo suficientemente altos. Como resultado, el
trabajador cometió un error serio al operar un equipo clave.

2. En los últimos dos anos no se habían realizado las pruebas de rigor del sistema de
protección de incendio. Los departamentos de mantenimiento pensaban que el
Departamento de Seguridad era el responsable de realizar las respectivas pruebas.

3. Durante la operación de un proceso se violo un limite de seguridad al no considerar una

alarma que indicaba una alta temperatura. El supervisor pensó que la alarma era falsa y
no la considero. Los estándares, políticas y normas no eran lo suficientemente estrictos
ya que permitían al supervisor no considerar la alarma sin obtener alguna revisión o
aprobación de la Gerencia o de soporte técnico.
 8.Estándares, Políticas y Normas
Evaluación:

1. Ocurrió un incendio en una planta ocasionado por un trabajo de soldadura que se llevo a cabo
sin permiso de trabajo. Se consideraba que el trabajo de soldadura era una tarea rutinaria y no
se requería tramitar un permiso de trabajo y verificación de lista de chequeo.

2. Un trabajador contratista sufro lesiones mortales trabajando en alturas al tratar de alcanzar un

componente, perdió el equilibrio y se cayo hasta el fondo. El cinturón de seguridad que usaba
el trabajador atado únicamente a un punto de anclaje fallo y no se disponía de una línea de
vida adicional. El permiso de trabajo seguro se entrego sin hacer una revisión de
procedimientos y EPP antes del inicio de las labores.
9.Comunicacion
 9.Comunicacion

La comunicación se define como el intercambio de información. Esto implica muchos métodos para enviar el mensaje: Cara a
cara, vía telefónica, por radio, vía mail, pantalla de videos, ingreso de datos. No se consideran los métodos mas formales
tales como los relacionados con la divulgación de los estándares, políticas y normas.

✓Esta factor causal se relaciona con fallas presentadas en el método de comunicación.

✓Deficiencias en la comunicación entre los distintos departamentos de la compañía que intervienen en un

determinado proceso.

✓ Fallas de comunicación entre los grupos de trabajo de los diferentes turnos.

✓Mala interpretación de la comunicación por interferencia de ruido, mensajes largos y difíciles de

transmitir y entender, ordenes incorrectas, confusas e incompletas, uso de terminología inadecuada, falta
de verificación de la información recibida (parafraseo).

Nota:
Si la instrucción no se dio / Incorrecta: Supervisión.
Se dio la instrucción pero el trabajador la MAL INTERPRETO: Comunicación.
Comunicación de una política deficiente: Estándares, Políticas y Normas..
 9.Comunicacion

9.1 Falta ó Fallas en Método de comunicación:

9.1.1 No hay método de comunicación.
9.1.2 Hay un método de comunicación pero tuvo fallas.
9.1.3 Hubo una Comunicación deficiente entre los distintos departamentos de la compañía.
9.1.4 Hubo Fallas en la comunicación al cambio de turno.

9.2 Comunicación Mal Entendida:

9.2.1 Por interferencia / Ruido.
9.2.2 Uso de terminología o señales confusas, ambiguas o incorrectas.
9.2.3 No se verifico la información.
9.2.4 Mensajes largos difíciles de transmitir y de entender.
9.2.5 Ordenes incompletas/Incorrectas/contradictorias
 9.Comunicacion

1. Un técnico electricista desenergizó la subestación que no era. El técnico mal interpreto las instrucciones
verbales de su supervisor. No solicito que se repitiera la información para su verificación.

2. Un camión fue declarado down debido a falla de un componente critico. El sistema de información de
mantenimiento indicaba que el componente estaba en transito. Después de varias horas, se determino
que dicho componente ya había sido recibido en la bodega, pero no se había actualizado el sistema de
información.

3. A un técnico ubicado en un lugar ruidoso de la planta se le entregó una instrucción vía radio para abrir la
válvula B-2. El técnico pensó que la instrucción verbal era abrir la válvula D-2. No uso la repetición ni otro
tipo de verificación. Al abrir la D-2, se produjo una falla en el proceso.

4. En un proceso de manejo de carga, el señálero le indica al gruero que desplace la grúa hacia el lado
izquierdo. El operador de la grúa la desplazo hacia el lado contrario, debido a que interpreto mal la señal.

5. Un técnico de mantenimiento ubicado en el túnel de la planta principal no pudo comunicar oportunamente,

vía radio, una emergencia encontrada en el cuarto de controles. La señal de radio no entra en ese sector
de la planta.
10.Análisis de Riesgos.
 10.Análisis de Riesgos.

✓Este factor causal hace referencia a las deficiencias en el análisis, identificación y control
de riesgos asociados a las tareas y los procesos mediante la elaboración de los AST o de
las Matrices de Evaluación de Riesgos.

✓Fallas en la implementación y cumplimiento de las medias de control.

✓Fallas en el análisis de riesgos realizado por el trabajador (AST), por una baja valoración
y comprensión de los riesgos.
 10.Análisis de Riesgos.

10.1 Identificación y Control de riesgos deficiente:

10.1.1 No hubo identificación de riesgos.

10.1.2 Hubo identificación de riesgos deficientes.
10.1.3 No se implementaron los controles recomendados.
10.1.4 Se implementaron Medidas de control pero son deficientes.
10.1.5 Baja percepción del riesgo./ AST deficiente.
 10.Análisis de Riesgos.

1. Un técnico de mantenimiento sufrió laceración en sus manos al usar un desengrasante no

autorizado formalmente, para el cual no se había difundido la hoja de seguridad

2. El análisis de riesgos realizado durante la fase de diseño de una planta, se recomendó que la
escalera peatonal, paralela para accesar al equipo fuera de metal corrugado y con travesaños
horizontales para evitar deslizamiento del personal, especialmente en época de lluvia. Durante la
fase de entrega de la planta, se comprobó que tal mecanismo de seguridad no había sido
considerado en la construcción de la escalera de acceso.

3. Ocurrió una explosión cuando un proceso se alimento con un material incorrecto. El proveedor
había etiquetado mal el material. La revisión de riesgo había identificado esto como un factor de
riesgo, pero concluyo que eran aceptables los riesgos asociados de no examinar y rotular los
materiales entrantes.
 10.Análisis de Riesgos.
Evaluación:

1. Un trabajador de la empresa contratista que trabajaba en el mantenimiento del sistema de aire acondicionado
resbalo por la escalera de acceso. En la investigación del accidente se encontró que el trabajador subía por la
escalera con la mano ocupada con sus herramientas. En el análisis de riesgos se identifico la necesidad de usar
malacate para el izaje de herramientas para así asegurar que los trabajadores pudieran aplicar el principio de los
tres puntos de apoyo para subir y bajar escaleras. Esta recomendación, aunque aprobada por la gerencia de la
empresa, no había sido implementada.

2. En un proceso que recientemente había pasado una revisión de riesgos, ocurrió un derrame mayor violando un
permiso ambiental. Este tipo de derrame, que no tiene consecuencia de seguridad, no fue considerado en la
revisión debido a que no considero la necesidad de evaluar riesgos ambientales.

3 Ocurrió un conato de incendio. El detector de humo reportado a mantenimiento de instalaciones como defectuoso
no había sido reparado o remplazado.

4. Un técnico de laboratorio no estaba usando el equipo de protección personal adecuado cuando manejaba una
pequeña cantidad de ácido sulfúrico. El recipiente que contenía el ácido se rompió y salpico las manos del técnico.
El técnico acostumbraba a realizar esta manipulación de ácido sin ninguna protección dado que no le había pasado
antes.
11.Administración del Cambio.
 11.Administración del Cambio.
✓ Este factor causal hace referencia a fallas en el sistema de administración del cambio.

✓ A cambios que no son identificados (La persona que hace el cambio ni tiene claro el
proceso).

✓ Cambios realizados sin la evaluación y las aprobaciones necesarias.

✓ Fallas en la divulgación de esos cambios.

✓ Incongruencia entre los cambios realizados y el contenido de los estándares, políticas y

normas de la compañía.

✓ Fallas en el cumplimiento e implementación de recomendaciones relacionadas con

procesos administrativos.

✓ Fallas en el registro y documentación de los cambios.

 11.Administración del Cambio.

11.1 Problemas por Administración de Cambios deficiente.

11.1.1 Cambios No identificados o No evaluados.

11.1.2 El cambio no cumple con estándares o regulaciones aprobadas.

11.1.3 Evaluación, seguimiento y comprensión deficiente del cambio.

11.1.4 Cambio temporal sin revisión, que excede vigencia inicialmente aprobada.

11.1.5 Divulgación deficiente del cambio.

11.1.6 Deficiencias en implementación y cumplimiento de Recomendaciones .

11.1.7 Deficiencias en Actualización y Disponibilidad de documentación del cambio.

 11.Administración del Cambio.

1 Un lote de componentes cromados salio defectuoso debido a problemas con la calidad del cromo
utliizado en el proceso. El departamento de Materiales, Para reducir costos, cambio de proveedor.
El material comprado al nuevo proveedor tenia una concentracion menor de cromo a la que
contenia el material usado anteriormente. El sistema de manejo del cambio no identifico esto como
un cambio puesto que era el mismo material comprado a dos proveedores diferentes.

2 Se produjo un corte repentino en el abastecimiento de agua. Un contratista encargado de la

instalacion del cable de fibra optica, rompio la tuberia enterrada de agua al hacer una excavacion
en un area cercana de la planta. El permiso de trabajo que diligencio el contratista incluia un plano
desactualizado de la red de tuberia de agua.

3 Ocurrio una fuga de hidraulico en un camion debido a que se instalo una empaquetadura mas
rigida. Se estimo que esta empaquetadura podria tener una mayor duracion. Debido a que el
departamento de mantenimiento considero de mejor calidad el nuevo material de la empaquetadura,
no se realizo una revision al cambio.
 11.Administración del Cambio.

Evaluación:

1. Ocurrió una explosión en un transformador del circuito eléctrico que alimenta una
planta. La investigación del incidente determino que el tablero eléctrico
recientemente instalado en la planta fue diseñado para la carga especifica en el
plano como edificio. Este plano no estaba actualizado con la ultima instalación
eléctrica hecha para un ensanche de la planta.
GRACIAS POR SU ATENCION