CATEGORIA GENERAL DE CAUSAS

CAUSAS BÁSICAS

CAUSA RAÍZ
 1.2 Capacitación
1.1 Procedimientos (Pags 1 a 4)
(Pags 4 a 6)

1.1.1   No usado / No seguido 1.2.1. Falta capacitación

1.1.1.1   Falta de procedimiento 1.2.1.1. Tarea no analizada

1.1.1.2   Procedimiento no disponible 1.2.1.2. Decidió no capacitarse

1.1.1.3   Procedimiento difícil de utilizar 1.2.1.3. Falta del objetivo de aprendizaje

1.1.1.4   No se requiere el uso de un procedimiento pero
1.2.1.4 inasistencia a la capacitación requerida
debería exigirse

1.1.2   Incorrecto 1.2.2. Comprensión NM

1.1.2.1. Error tipográfico
1.1.2.2. Secuencia incorrecta
1.1.2.3. Datos incorrectos
1.1.2.4. Situación no cubierta
1.1.2.5. Uso de revisión equivocada
1.1.2.6. Segundo controlador necesario
1.2.2.1. Objetivos de aprendizaje NM
1.2.2.2. Plan de estudios NM
1.2.2.3. Instrucción NM
1.2.2.4. Práctica/repetición NM
1.2.2.5. Pruebas NM
1.2.2.6. Capacitación continua NM

1.1.3. Seguimiento Incorrecto

1.1.3.1. Formato confuso

1.1.3.2. > 1 acción por paso
1.1.3.3. Exceso de referencias
1.1.3.4. Referencias a unidades multiples
1.1.3.5. Límites NM
1.1.3.6. Detalles NM
1.1.3.7. Datos/cálculos incorrectos o incompleto
1.1.3.8. Gráficos NM
1.1.3.9. No hay verificación
1.1.3.10. Mal uso de la verificación
1.1.3.11. Mal uso de segunda verificación
1.1.3.12. Instrucciones ambiguas
1.1.3.13. Identificación del equipo NM
2.1. Fallla Tolerable (Pags 27) 2.2. Diseño (Pags 27 a 29)

2.2.1. Especificaciones del Diseño

2.2.1.1. Especificación NM
2.1.1.2. Diseño no se ajusta a especificación

2.1.1.3. Problema no previsto

2.2.1.3.1. Entorno del equipo no considerado

2.2.2. Revisión de Diseño

2.2.2.1. Revisión independiente NM
2.2.2.1.1. La gestión de cambios NM.
2.2.2.1.2. El análisis de riesgo NM
 TAP ROOT TR
1. DIFICULTAD DE DESEMPE
1.3 Control de Calidad (CC)
(Pags 6 a 7)

1.3.1. Falta de Inspección

1.3.1.1. Inspección no requerida

1.3.1.2. Falta de punto de espera

1.3.1.3. No se respetó el punto de espera

1.3.2 CC NM (Control de Calidad NM)

1.3.2.1. Intrucciones de inspección NM
1.3.2.2. Técnicas de inspección NM
1.3.2.3 . Eliminación de materiales extraños durante el trabajo
NM

2. DIFICULTAD CON EL
2.3. Equipo/piezas defectuosas (Pags 29)

2.3.1. Adquisición

2.3.2. Fabricación
2.3.3. Manejo

2.3.4. Almacenamiento

2.3.5. Control de calidad

 TAP ROOT TREE
1. DIFICULTAD DE DESEMPEÑO HUMANO
1.4 Comunicaciones
(Pags 7 a 9)

1.4.1. Falta de Comunicación o Retrasada

1.4.1.1 . Sistema de comunicación NM

1.4.1.2. Comunicación retrasada

1.4.2. El Traspaso NM
1.4.2.1. Falta de proceso estándar de traspaso
1.4.2.2. Proceso de traspaso no utilizado
1.4.2.3. Proceso de traspaso NM

1.4.3 Comunicaciones Verbales mal Comprendidas

1.4.3.1. Terminologia estándar no utilizada

1.4.3.2. Terminologia estándar NM
1.4.3.3. Verificación verbal no utilizada
1.4.3.4. Mensaje largo
1.4.3.5. Entorno ruidoso

2. DIFICULTAD CON EL EQUIPO

 2.4. Mantenimiento preventivo / correctivo
(Pags 29 a 30)

2.4.1. MP NM (Mantenimiento Preventivo/Predictivo) Necesita Mejorar)

2.4.1.1. Falta de MP para el Equipo

2.4.1.2. MP del equipo NM
OT TREE
ESEMPEÑO HUMANO
1.5. Sistema de administración
(Pags 9 a 14)

1.5.1. ENCA NM (estándares, normas, controles y administrativos necesitan mejora

1.5.1.1. Falta de ENCA

1.5.1.2. No son suficientemente estrictos

1.5.1.3. Confusos o incompletos

1.5.1.4. Error técnico

1.5.1.5. Dibujos - láminas NM

1.5.2. ENCA no utilizados

1.5.2.1. comunicación de ENCA NM
1.5.2.2. recientemente modificados
1.5.2.3. imposición NM
1.5.2.4. imposibles de poner en práctica
1.5.2.5. responsabilidad NM

1.5.3. Descuido/Relaciones de empleados

1.5.3.1. Auditorías y evaluaciones (a+e) poco frecuentes

1.5.3.2. a+e carecen de fondo
1.5.3.3. a+e no independientes
1.5.3.4. Comunicaciones entre empleados NM
1.5.3.5. Retroalimentación entre empleados NM

1.5.4. Acciones correctivas

1.5.4.1. Acciones correctivas NM
1.5.4.2. Aciones correctivas aún no puestas en práctica
1.5.4.3. Análisis de tendencias NM

CON EL EQUIPO
 2.5. Falla repetida (Pags 30 a 31)

2.5.1. Sistema de administración

2.5.1.1. Acciones correctivas

2.5.1.1.1. Medidas correctivas NM

2.5.1.1.2. Medidas correctivas aún no puestas en prácticas

2.5.1.1.3. Análisis de tendencias NM

 1.6. Ingeniería humana
(Pags 14 a 21)

1.6.1. Interface Hombre – Máquina

1.6.1.1. Rótulos NM
1.6.1.2. Distribución / colocación

1.6.1.3. Indicadores NM

1.6.1.4. Controles NM

1.6.1.5. Alerta de vigilancia NM

1.6.1.6. Diferencias entre plantas / unidades
1.6.1.7. Exceso de levantamiento
1.6.1.8. Herramientas / instrumentos NM

1.6.2. Entorno laboral

1.6.2.1. Orden y limpieza NM
1.6.2.2. Calor / frío
1.6.2.3. Mojado / resbaladizo
1.6.2.4. Iluminación NM

1.6.2.5. Ruidoso

1.6.2.6. Obstáculos
1.6.2.7. Espacio limitado
1.6.2.8. Guardas del equipo NM
1.6.2.9. Elevada radiación / contaminación

1.6.3. Sistema complejo

1.6.3.1. Necesidad de una decisión basada en conocimiento
1.6.3.2. Monitoreo de demasiados elementos

1.6.4. Sistema No tolerante a fallas

1.6.4.1. Errores no detectables
1.6.4.2. Errores no recuperables
 1.7. Dirección del trabajo (Pags 21 a 26)

1.7.1. Preparación

1.7.1.1. Ausencia de preparación

1.7.1.2. Permiso de trabajo NM

1.7.1.3. Instrucciones previas al trabajo NM

1.7.1.4. Recorrido NM

1.7.1.5. Programación NM
1.7.1.6. Candado / etiqueta NM
1.7.1.7. Protección contra caídas NM

1.7.2. Selección del trabajador

1.7.2.1. No capacitado
1.7.2.2. Fatigado
1.7.2.3. Molesto
1.7.2.4. Abuso de drogas

1.7.2.5. Selección del equipo NM

1.7.3. Supervisión durante el trabajo

1.7.3.1. Falta de supervisión
1.7.3.2. Trabajo en equipo NM

1.1. PROCEDIMIENTOS
¿Mejoraría el rendimiento si utilizara, de forma correcta, un procedimiento bien
redactado? Si la respuesta es sí, continúe analizando este grupo de causas. Un
procedimiento es una descripción escrita, paso a paso, de cómo se ha de realizar
una tarea determinada y que se usa durante la ejecución de un trabajo por la
persona que lleva a cabo la tarea.
1.2. CAPACITACIÓN
¿Debió la persona tener mejor capacitación para entender la tarea, desarrollar la
habilidad necesaria, o mantener el conocimiento y habilidades necesarias para
realizar la tarea con éxito? No importa el método que se estaba utilizando para
proveer la capacitación.
1.3. CONTROL DE CALIDAD (CC)
¿Se llevaron a cabo pruebas e inspecciones, pero dejaron de detectar el
problema cuando una inspección razonable lo hubiese detectado? ¿Se dejaron
de descubrir fallas de los equipos o dificultades de mantenimiento por la omisión
de la realización de inspecciones independientes razonables, pruebas funcionales
o controles de verificación de calidad durante o después de la ejecución del
trabajo? ¿Era tan crítico este trabajo, que alguien debería haber “mirado por
encima del hombre” cuando lo realizaban, para asegurarse que no se cometieran
errores? ¿Era este trabajo tan propenso a los errores pero crítico para el éxito
que debería haber sido inspeccionado cada vez que se llevaba a cabo? ¿Fue el
control del trabajo inadecuado para prevenir la entrada de material extraño o
basura en lugares que no eran accesibles o inspeccionables?
¿Provocó la información verbal o escrita inadecuada durante el
1.4. COMUNICACIONES
¿Incluyó el problema un error de comunicación o falta de comunicación entre las
personas que llevaba a cabo el trabajo? ¿Se entendieron mal las instrucciones de
un supervisor? ¿Se entendieron mal o no fueron recibidas las reacciones o la
información del personal que llevaba a cabo un trabajo por parte del supervisor
o de otras personas que participaron en el trabajo? ¿Fue inadecuado el traspaso
del trabajo ocambio de turno entre el personal?
¿Se hubiera evitado el problema si las personas se hubieran comunicado de
forma más efectiva?
ANALISÍS Y DESCRIPCIÓN DE CAUSAS BASÍCAS Y RAÍZ
1.1.1. No usado/No seguido
¿Se realizó la tarea sin un procedimiento cuando debería haber
utilizado uno? ¿Mejoraría el trabajo si se utilizara una lista de 1.1.1.3. Procedimiento difícil de utilizar
verificación? ¿Decidió la persona no utilizar el procedimiento?
1.1.2. Incorrecto
¿Se utilizó el procedimiento y: estaba el procedimiento 1.1.2.3. Datos Incorrectos
equivocado? Dejó de tratas una situación que se debería esperar
que se produjera durante la ejecución del procedimiento? Se
utilizó la versión incorrecta del procedimiento? Debería haber 1.2.2.4. Situación no cubierta
requerido el procedimiento una segunda revisión de alguna
acción, a causa del riesgo que implicaba, pero no fue así?
1.1.2.5. Uso de revisión equivocada
1.1.3. Seguimiento Incorrecto
Es cuando las personas estaban tratando de seguir el
procedimiento, pero cometieron un error y no hicieron lo que 1.1.3.6. Detalles NM
quería el redactor del procedimiento, tal vez porque el
procedimiento, de algún modo, era difícil de seguir. ¿Intentó la
persona que lleva a cabo la tarea utilizar el procedimiento tal
como estaba escrito, pero de todos modos cometió un error?
¿tuvo relación el problema con e seguimiento incorrecto de un 1.1.3.7. Datos /Cálculos Incorrectos o Incompletos
procedimiento? ¿faltó o se omitió un segundo chequeo?
1.2.1. Falta capacitación
¿No se proporcionó capacitación para una tarea para la cual se
requería entrenamiento? ¿Hubo falta de capacitación para la
persona que llevaba a cabo la tarea sobre un determinado
sistema o asunto? ¿No asistió la persona que llevaba a cabo la
tarea a la capacitación necesaria? ¿No se cubrió durante la
capacitación un tema que debía haber sido cubierto a causa de 1.2.1.3. falta del objetivo de aprendizaje
un mal (o nulo) análisis durante el desarrollo de la capacitación?
1.2.2. Comprensión NM
¿Tuvo relación con el problema con la falta de comprensión de
una tarea, de un sistema, de la respuesta del sistema o de otra
información necesaria porque la capacitación fue inadecuada de
algún modo? ¿Se permitió que una persona superase la
capacitación y adquiriese capacitación sin los conocimientos
necesarios para llevar a cabo con éxito las tareas? ¿Se dejó de
proporcionar capacitación continua con una frecuencia suficiente
para mantener la competencia?
1.3.1. Falta de inspección
¿No fueron requeridos los chequeos de CC, evaluaciones
funcionales o chequeos de verificación de calidad durante o
después de la conclusión del trabajo? ¿Se dejaron de exigir o se
exigieron pero no se llevaron a cabo revisiones de CC, pruebas 1.3.1.2. falta de punto de espera
funcionales o controles de verificación de calidad durante o
después de la ejecución del trabajo? ¿Era tan crítico este trabajo
que alguien debería haber “mirado por encima del hombro”
cuando lo realizaban, para asegurarse que no se cometieran
errores, pero no se exigió este tipo de observación del trabajo?
¿Era este trabajo tan propenso a los errores, pero crítico para el
éxito, que debería haber sido inspeccionado cada vez que se 1.3.1.3. no se respetó el punto de espera
llevaba a cabo, pero no se exigieron estas inspecciones?
1.3.2. CC NM (CONTROL DE CALIDAD NM)
Se enfoca en que tan completo y adecuado es el programa formal
de control de calidad / inspección para el trabajo. ¿Se exigía una
inspección o verificación de calidad, pero alguna deficiencia de la
inspección hizo que no se advirtiera el problema? ¿Se utilizaron 1.3.2.2. técnicas de inspección NM
técnicas incorrectas de toma de muestras, medición o
inspección? ¿Superaba la inspección especificada la capacidad de
las técnicas de inspección o de los equipos de medición
disponibles? ¿Se debió un problema de los equipos a la
especificación de inspección o prueba que no eran adecuadas o
completas para detectar un problema que debería haber sido
detectado? ¿No se tomó suficiente cuidado, durante el trabajo
para asegurar que la calidad fuera documentada a la terminación
de la tarea? ¿Fue inadecuado el control del trabajo para prevenir
la entrada de material
1.4.1. Falta de comunicación o retrasada 1.4.1.1. sistema de comunicación NM
La causa raíz se centra en el equipo de comunicación
(hardware/software). ¿Se debió el problema a la omisión de la
comunicación demasiado retrasada?
1.4.2. El traspaso NM
relevo de un turno / guardia un error dejó de prevenirlo?
¿Provocó el formato de traspaso de información incorrecto, 1.4.2.2. proceso de traspaso no utilizado
incompleto o de algún modo inadecuado un error durante el
traspaso del trabajo entre el personal o dejó de prevenirlo?
1.4.2.3. proceso de traspaso NM
1.4.3.1. terminología estándar no utilizada
1.4.3. Comunicaciones verbales mal comprendidas
¿Condujo la falta de comprensión de la comunicación verbal a un
problema? ¿Alguien entendió mal algo que fue dicho? ¿Alguien
malinterpretó lo que se dijo? 1.4.3.3. verificación verbal no utilizada
1.5.1. ENCA NM (ESTÁNDARES, NORMAS, CONTROLES
ADMINISTRATIVOS NECESITAN MEJORAR)
Los estándares, normas y controles administrativos específicos de
una planta son prácticas de trabajo y reglas estándar. Los ENCA
existen para reducir al mínimo los errores estableciendo la
manera en que una organización coordina y especifica el trabajo.
¿Fue necesario un nuevo ENCA para prevenir este problema o
para cumplir con una ley? ¿Fue un problema causado por un
ENCA inadecuado? ¿Fue el problema causado por un ENCA que
no cumplía con regulaciones? ¿Fueron los ENCA confusos,
incompletos, poco claros, ambiguos, no lo suficientemente
estrictos o de alguna otra manera inadecuados? ¿Fue el estándar
de diseño o dibujo inexacto o necesita de mejora? ¿Hubo un
error técnico en el estándar?
¿Se carecía de procedimiento para el trabajo, pero debería haber estado disponible un procedimiento?
1.1.1.1.Falta de procedimiento
¿El procedimiento no disponible para su uso?
¿El procedimiento era incómodo de usar? (Condiciones o espacios limitados, zonas de contaminación o ropa protectora incómoda).
1.1.1.2. Procedimiento no disponible
¿el personal que llevaba a cabo el trabajo consideró que el procedimiento era muy difícil de utilizar y por lo tanto, decidió no usarlo? ( Son incómodos, no se entienden, son imposibles
de llevar a cabo y como están escritos, están equivocados o mal secuenciados)
Procedimientos que son usados como referencias, pero que deberían estar y ser usados como una lista de verificación cada vez que se realice el trabajo.
Si existe un procedimiento, pero no se exige su uso, ¿debería exigirse su uso a causa de la trascendencia del trabajo o por otros motivos?
1.1.1.4. No se requiere el uso de un procedimiento pero debería ¿Estaba disponible el procedimiento pero no se siguió conscientemente porque las normas permitían desviaciones del procedimiento sin una revisión y aprobación adecuada?
exigirse
¿Fue un error tipográfico responsable del problema?
1.1.2.1. Error Tipográfico
¿No estaban las tareas y los pasos de actuación secuenciados según las necesidades técnicas y la distribución física del equipo en cuestión?
1.1.2.2. Secuencia Incorrecta
¿Eran los pasos del procedimiento incorrectos (puntos de ajuste, números de válvulas o posición de las válvulas o posición de las válvulas incorrectas, valores numéricos, identificación
equivocada)?
¿Dejó de tratar el procedimiento todas las situaciones que se deberían esperar que se produjeran durante su realización?
¿Se estaba utilizando una revisión incorrecta del procedimiento?
Un segundo controlador es una persona adicional con capacitación que se revisa formalmente de forma independiente el trabajo para verificar que fue realizado correctamente.
1.1.2.6. Segundo controlador necesario
¿Era tal el diseño o el formato del procedimiento, que no se podía leer y comprender con facilidad, rapidez y precisión?
¿Disminuiría la comprensión a causa del formato de los pasos de actuación y la información que los respaldaba?
¿No se ajusta el diseño del procedimiento a las directrices de la instalación en cuanto a su organización en secciones?
¿Son los avisos de advertencia o precaución inexactos o demasiado extensos?
¿Contienen los avisos de advertencia o precaución pasos de actuación?
1.1.3.1. Formato confuso ¿Estaba el procedimiento escrito demasiado elevado que era confuso y no podía ser utilizado de forma confiable por los que llevaban a cabo el trabajo?
¿No era el vocabulario empleado lo suficientemente sencillo, conocido y específico para expresar con exactitud el significado deseado?
¿Eran las abreviaturas, siglas y símbolos empleados desconocidos para el usuario?
¿Tenía el paso del procedimiento más de una acción lo cual condujo a que se saltara una acción?
1.1.3.2. > 1 acción/paso ¿Estaba una acción escrita en formato de párrafo en lugar de estarlo en afirmaciones tersas de una sola acción y esto condujo a que se saltara una acción?
¿Se refería el procedimiento a demasiados otros procedimientos provocando que la persona que la persona que utilizaba el procedimiento se confundiera, perdiera el lugar u omitiera
1.1.3.3 Exceso de referencias pasos en uno de los múltiples procedimientos?
¿Hubo confusión o errores porque el procedimiento contenía referencias a múltiples plantas o unidades?
1.1.3.4. Referencias a Unidades múltiples
¿No se expresaron los límites o intervalos operativos permisibles en cifras absolutas sino que se expresaron en formato de “+ o –“
1.1.3.5. Límites NM
¿Estaba escrito el procedimiento a un nivel inadecuado de detalle técnico dada la capacitación y la experiencia exigida para el personal que llevaba a cabo el trabajo?
¿Indicaba un paso del procedimiento una acción, pero exigía que se le llevaran a cabo de memoria diversos pasos no escritos? (Por ejemplo, cambiar una bomba, requiere muchos
pasos implícitos)
¿Se cometió un error a causa de una equivocación en el registro, la transferencia e datos o a causa de cálculos incorrectos?
¿Se cometió un error durante los pasos del procedimiento con fórmulas o cálculos, donde las fórmulas no eran lo más sencillas posible o no se proporcionaba espacio suficiente para
realizar los cálculos?
¿Se cometió un error mientras se usaban gráficos, ilustraciones, diagramas de línea o dibujos del sistema poco claros confusos o engañosos en el procedimiento?
¿Eran inexactos los dibujos del procedimiento en comparación con los dibujos de referencia de la planta o con la propia planta?
1.1.3.8. Gráficos NM
¿Se cometió un error, porque cada acción separada no tenía un recuadro para verificación colocado como medio para asegurar que no se omitan pasos importantes?
1.1.3.9. No hay verificación
¿Se utilizó mal la verificación (tal vez realizando varios pasos al mismo tiempo en lugar de realizar un paso, marcarlo como realizado y después realizar el siguiente paso)?
Si se utilizó mal una verificación, hay que considerar también la identificación de una causa raíz en el grupo de Sistema de Administración – Estándares, Normas o Controles
Administrativos no usados.
1.1.3.10. Mal Uso de Verificación
¿Se exigía un segundo control, pero no se llevó a cabo, o se llevó a cabo de forma no independiente? Un segundo control es una verificación independiente de que una tarea fue
1.1.3.11. Mal Uso de Segunda Verificación ejecutada correctamente?
¿Estaban las instrucciones redactadas de tal modo que podían ser interpretadas de más de un modo?
1.1.3.12. Instrucciones ambiguas ¿Condujo el uso impreciso del lenguaje a una mala interpretación del trabajo a realizar?
¿No estaba de acuerdo la identificación de componentes/equipo o su rotulación en el campo con la identificación en el procedimiento? (Por ejemplo: el procedimiento dice que se
dejara un interruptor en Sala de Equipos “SE”, pero en el campo las dos posiciones del interruptor están rotuladas “normal” y “alternativa”)
1.1.3.13. Identificación del equipo
¿Se dejó de ofrecer capacitación acerca del problema porque nadie realizó un análisis de las tareas y, por lo tanto, no se reconoció la necesidad de dar entrenamiento para esa tarea en
particular, requerimientos de conocimiento o habilidades?
1.2.1.1. tarea no analizada ¿No se ofreció capacitación debido a que un análisis incompleto de la tarea falló en reconocer la necesidad de capacitación?
¿Se dejó de ofrecer capacitación porque se tomó una decisión consciente de no proporcionar la capacitación para esa tarea (por cualquier motivo)?
1.2.1.2. decidió no capacitarse
¿Se dejó de proporcionar capacitación a la persona porque no existían objetivos de aprendizaje escritos para los conocimientos o la destreza necesarios para llevar a cabo la tarea y, por
consiguiente, la persona jamás aprendió las cosas necesarias para su eficaz ejecución?
¿Dejó de asistir la persona que llevaba a cabo la tarea a la capacitación requerida y por consiguiente carecía de los conocimientos o la destreza necesaria?
1.2.1.4. inasistencia a la capacitación requerida
¿los objetivos de aprendizaje, escritos en los planes de estudios, causaron que no se diera una capacitación adecuada acerca de una tarea importante? ¿Dejaron los objetivos de
aprendizaje de relacionar las acciones que requería la tarea?
1.2.2.1. objetivos del aprendizaje NM ¿Dejaron de explicar los factores que influyen en la ejecución de la tarea y los acontecimientos que determinan cuándo se lleva a cabo la tarea? ¿Dejaron de incluir los criterios para la
ejecución eficaz de a tarea?
¿Era deficiente el plan de estudios porque no era específico para la planta? ¿Era deficiente el plan de estudios porque era técnicamente impreciso? ¿Dejó de incluir el plan de estudios
los objetivos de aprendizaje, los medios, referencias o ayudas a la enseñanza, métodos y materiales de evaluación de los alumnos? ¿Especificaba el plan de estudios medios de
1.2.2.2. plan de estudios NM enseñanza inadecuados?
¿Fue inadecuada lla presentación de la capacitación? ¿Se incumplieron los planes de estudios? ¿Necesitaba mejorar el rendimiento del instructor? ¿Estaba el material de curso ilegible,
equivocado o no disponible? ¿Fue el ritmo de la capacitación demasiado rápido o demasiado lento? ¿Se dejaron de cubrir los temas exigidos? ¿Dejó de proporcionar el material de
1.2.2.3. instrucción NM enseñanza las acciones a realizar, las condiciones bajo las que se ha de realizar la acción y el estándar de ejecución aceptable?
¿Se dejó de repetir el tema dentro de la capacitación, causando que no se pudiera aprender la información y agudizar la destreza? ¿Hacía falta más tiempo de simulador para alcanzar
un buen dominio? ¿Se necesitaba más práctica de una destreza bajo supervisión para adquirir buen dominio? ¿Hacía falta más repetición para asegurar que la capacitación se fijara en
1.2.2.4. práctica / repetición NM la memoria a largo plazo del alumno?
¿Tenía la persona en cuestión una deficiencia de destreza o conocimientos que debería haberse detectado con las evaluaciones y haberse corregido antes de permitir que la persona
llevase a cabo un trabajo como miembro plenamente capacitado del equipo? ¿Dejaron las pruebas de evaluar y asegurar el dominio de la destreza, conocimientos y capacidad
1.2.2.5. pruebas NM necesarios para llevar a cabo eficazmente el trabajo?
¿Era la capacitación continua o de seguimiento del personal demasiado infrecuente de poca profundidad o inadecuada de algún de otro modo? ¿Completó la persona con éxito la
capacitación y las pruebas iniciales pero no pudo actuar adecuadamente en fecha posterior porque había olvidado la capacitación o perdido la destreza necesaria con el tiempo? Si el
problema implicaba cambios en el equipo en el equipo, los procedimientos o las obligaciones del puesto ¿se dejaron de incorporar estos cambios al programa de capacitación con la
rapidez debida?
1.2.2.6. capacitación continua NM ¿Se dejó de proporcionar capacitación acerca de los equipos o procedimientos nuevos o modificados u otra nueva información relacionada con el trabajo al personal? Si se produjo
anteriormente un problema similar, ¿se dejaron de incorporar las lecciones aprendidas de esa experiencia al programa de capacitación continua?
¿Se dejó de llevar a cabo la inspección del trabajo porque no se había exigido (pero debería haberse exigido a causa de la importancia del trabajo para la seguridad o la producción)?
¿Era tan crítico este trabajo que alguien debería haber “mirado por encima del hombro” cuando lo realizaban, para asegurar que no se cometieran errores, pero no se exigió este tipo
de observación del trabajo?
¿Era este trabajo tan propenso a los errores pero crítico para el éxito que debería haber sido inspeccionada cada vez que se llevaba a cabo pero no se exigieron inspecciones?
1.3.1.1. inspección no requerida
¿Se exigía una inspección pero el procedimiento o el plan de trabajo no incluían un punto de espera de inspección?
¿Se omitió, eliminó, ignoró, olvidó o no se respetó por algún otro motivo un punto de espera de inspección exigido y especificado?
¿Eran de algún modo inadecuadas las instrucciones (incluyendo cualquier información escrita o verbal) para la inspección o prueba? ¿Contenía muy poco detalle a hoja de control de
Verificación de Calidad (VC)? ¿Debería un control de VC razonable buscar y detectar este error concreto, pero no se especificó el procedimiento o prueba de inspección? ¿Contenían las
instrucciones de inspección muy poca información específica para describir con claridad la prueba o verificación que había que llevar a cabo?
1.3.2.1. instrucciones de inspección NM
¿Superaba la inspección especificada, la capacidad de las técnicas de inspección o de los dispositivos de medición disponibles? ¿Dejaron las técnicas de aislar el elemento adecuado a
inspeccionar para asegurar un rendimiento adecuado después de la inspección? ¿Podría una mejora de la técnica de inspección ayudar a detectar este tipo de cuestión y prevenir por
tanto problemas futuros?
¿Fue inadecuado el control del trabajo para evitar que penetrasen materiales extraños y restos en lugares indebidos que son inaccesibles o imposibles de inspeccionar (por ejemplo, los
engranajes de reducción de una turbina de vapor o el colector de admisión de un motor)?
1.3.2.3. eliminación de materiales extraños durante el trabajo NM
¿Se dejó de realizar la comunicación porque no existía ningún método o sistema para comunicarse?
Si se utilizó un equipo de comunicación e voz, ¿era el equipo inadecuado para el tráfico de comunicación esperado durante situaciones normales y/o emergencia que debían haber sido
previstas?
¡Era tan malo el tono o la calidad del sistema de comunicación que no se intentó comunicación alguna?
¿Se proporcionaron las comunicaciones demasiado tarde porque los acontecimientos tuvieron lugar muy rápido para dar tiempo a las comunicaciones?
1.4.1.2. comunicación retrasada ¿Se dejaron de proporcionar comunicaciones a causa de limitaciones de tiempo que impidieron disponer de tiempo para comunicarse?
¿Fracasó el traspaso de información o de la situación del trabajo a causa de la informalidad de los métodos empleados?
¿se hubiese evitado la falla de comunicación con un traspaso formal por escrito que incluyera cierta información normalizada y en su caso información específica?
1.4.2.1. falta de proceso estándar de traspaso ¿La persona que traspasó la información, olvidó decirle a la otra persona algo que podía haber sido recordado si hubiera sido anotado?
¿Se exigía un proceso normalizado /estandarizado de traspaso pero no se utilizó y si se hubiese utilizado, podría haber prevenido el problema?
¿Podría mejorarse el proceso de traspaso para prevenir este tipo de problema?
¿Podría el uso de terminología estándar hacer más confiables las comunicaciones y por tanto, evitar el error de comunicación que provocó el problema?
Si se tomó la medida incorrecta o se hizo funcionar el equipo inadecuado ¿se dejó de utilizar terminología estándar o aceptada?
En lugar de utilizar terminología normal estándar, ¿se empleó un término de argot para designar un artículo y el término fue mal comprendido?
¿Sonaban igual los nombres de los artículos (fármacos, procesos, equipos, herramientas, instrumentos, etc.)?
¿Era fácil confundir el nombre de un artículo con el de otro?
¿Hubo confusión porque un artículo tenía dos o más nombres utilizados comúnmente?
1.4.3.2. terminología estándar NM ¿Hubo confusión porque dos artículos diferentes compartían el mismo nombre?
¿Se debió un problema a la omisión de la repetición de un mensaje (para verificar que el mensaje fue escuchado y comprendido correctamente)?
¿Se comprendió mal un mensaje o instrucción parque era demasiado largo y no pudo ser comprendido o recordado con exactitud y por tanto, debió ser dividido en partes o escrito en
1.4.3.4. mensaje largo lugar de hablado?
¿Se comprendió mal un mensaje o instrucción a causa de una interferencia de ruido del oyente?
Si se utilizó un sistema de comunicación (por ejemplo, un sistema de megafonía, radios, teléfonos, teléfonos celulares o teléfonos activados por el sonido), ¿Interfirió el ruido de fondo
1.4.3.5. entorno ruidoso con la comprensión del oyente?
¿Había una ley que requiriera que la compañía tuviese un ENCA, pero no lo tenía? ¿Era la situación o el trabajo en cuestión lo bastante importante o complicado para justificar algún
tipo de ENCA con el objeto de asegurar la calidad del trabajo y un control laboral adecuados pero no se disponía de ENCA alguno? ¿Tienen otras instalaciones, plantas, unidades u
1.5.1.1. falta de ENCA operaciones similares ENCA, para controlar este tipo de trabajo, pero no había ENCA para esta instalación?
¿Eran los ENCA existentes demasiado indulgentes para proporcionar calidad del trabajo, seguridad o control laboral adecuado? ¿Había permitido la tolerancia de los ENCA la violación
de sus propósitos? ¿Requerían los ENCA frecuente “interpretación” que permitía utilizar estándares más bajos? ¿Eran los ENCA más indulgentes que las leyes o normas que deberían
1.5.1.2. no son suficientemente estrictos haber sido la base de los ENCA?
 1.5.1. ENCA NM (ESTÁNDARES, NORMAS, CONTROLES
ADMINISTRATIVOS NECESITAN MEJORAR)
Los estándares, normas y controles administrativos específicos de
una planta son prácticas de trabajo y reglas estándar. Los ENCA
existen para reducir al mínimo los errores estableciendo la
manera en que una organización coordina y especifica el trabajo. 1.5.5.3. confusos o incompletos
¿Fue necesario un nuevo ENCA para prevenir este problema o
para cumplir con una ley? ¿Fue un problema causado por un
ENCA inadecuado? ¿Fue el problema causado por un ENCA que 1.5.1.4. error técnico
no cumplía con regulaciones? ¿Fueron los ENCA confusos,
incompletos, poco claros, ambiguos, no lo suficientemente
estrictos o de alguna otra manera inadecuados? ¿Fue el estándar
de diseño o dibujo inexacto o necesita de mejora? ¿Hubo un
error técnico en el estándar?
1.5.2. ENCA no utilizados
Se dejaron de utilizar los ENCA, no se respetaron, no se siguieron
o se siguieron intencionalmente de forma incorrecta?
1.5. SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN
¿Podía haberese prevenido un problema mediante mejores estándares, normas
o controles administrativos? ¿Eran las normas confusas, incompletas, poco
claras, ambiguas o insuficientemente estrictas? ¿Fue el estándar de diseño o el
dibujo inexactos o necesitan mejorar? ¿Había un error técnico en un estándar?
¿Se debió un problema a la omisión del empleo de una norma o procedimiento?
¿Alguien violó una regla? ¿Fue inadecuada la puesta en práctica de una norma o
directiva? ¿No fue utilziado un procedimiento cuando la política de la
administración requería que se usara? ¿Fue hecha en forma inadecuada la
implementación de una política o directiva? ¿Se dejó de detectar y corregir un
problema mediante un programa de auditoría, cuando debería haber existido un
programa? ¿Se exigía auditorías que deberían haber detectado este problema,
pero las auditorías no se estaban llevando a cabo? ¿Se debió un problema a una
cultura de conveniencia que se centraba en terminar las cosas, en lugar de hacer
el trabajo con calidad y seguridad? ¿Las comunicaciones de los empleados
fallaron en trasmitir las preocupaciones de la administración sobre la seguridad y
la calidad? ¿Las preocupaciones de los empleados no llegaron al nivel de la
administración que podía iniciar acciones correctivas efectivas? ¿Estaba la
administración poco dispuesta a escuchar sugerencias o críticas? ¿Dejó la
DIFICULTAD DE DESEMPEÑO HUMANO
administración de desarrollar y poner en práctica acciones correctivas para fallas
o deficiencias conocidas? ¿Un mejor análisis de tendencias habría llevado al
descubrimiento de un problema genérico (sistémico) que debe haberse 1.5.3. Descuido/Relaciones de empleados
corregido, hubiera previsto el incidente?
¿No se enteró la administración del problema y era necesaria su
participación para asegurarse que se tomaran acciones
correctivas adecuadas? ¿Puso haberse evitado el problema
1.5.3.3. a+e no independientes
mediante la participación de la administración en un programa
adecuado de evaluación con acciones correctivas oportunas? Se
debió el programa la incapacidad del programa para trasmitir las
inquietudes de los empleados con la administración sobre el
trabajo de calidad, sus convicciones sobre la seguridad,
administración programática, etc. ¿Dejó de crear la
administración la cultura o el entorno laboral adecuados para 1.5.3.4.comunicaciones entre empleados NM
prevenir este tipo de problema? ¿Dejó la administración de
ofreceré el ejemplo adecuado y recompensas, para la calidad de
la mano de obra, el buen desarrollo de la seguridad y el cuidado
del medio ambiente? ¿Pudo haber sido detectado y corregido el
problema por una auditoría llevada a cabo por un auditor externo
independiente y debería la administración haber solicitado esta
auditoría?
1.5.4. Acciones correctivas
¿Se debió a un problema a la omisión de la aplicación de acciones
correctivas para deficiencias conocidas? ¿Se debió un problema a
la puesta en práctica de acciones correctivas inadecuadas? ¿Se
propuso la acción correctiva que podía prevenir el
problema, pero no se puso en práctica en un plazo razonable
antes de que se repitiera el problema? ¿Hubo una falla de
implementación de acciones compensatorias temporales
efectivas mientras se implementaban las medidas correctivas
definitivas? ¿Un mejor análisis de tendencias de problemas
hubiera descubierto problemas genéricos (Sistémicos), que si se
hubiesen corregido hubieran evitado el problema o incidente?
1.6.1. Interface Hombre - Máquina
¿Se debió un problema a la falta de coordinación o interacción
del personal con el equipo, los sistemas, las instalaciones o la
instrumentación con los que trabajan? ¿Se debió un problema a
una mala o indebida ingeniería de los factores humanos o
ergonomía? ¿Causó una indeseable ingeniería de factores
humanos que la persona se equivocara al realizar una tarea y
eligiera el equipo equivocado, herramientas, válvulas, switch o
control? ¿El uso de mejores etiquetas o advertencias hubieran
prevenido el problema? ¿Pudo haber previsto el problema un
diseño más fácil de utilizar? ¿Sufrió la persona de alguna manera,
confusión con respecto al componente, válvula o control? ¿Dejó
advertir la persona una señal o alarma importante, un parámetro
cambiante o un mensaje que había que advertir? ¿Exigía la tarea
movimientos repetitivos? ¿Exigía la tarea levantamiento de
objetos pesados más allá de lo razonable? ¿Había una vibración
significativa? ¿Tenía la persona dificultades para alcanzar o ver un 1.6.1.4. controles NM
artículo? ¿Hacía falta una guarda, para proteger de un riesgo, a la
persona que manejaba un elemento de maquinaria o una
herramienta? ¿Sufrió la persona algún tipo de confusión acerca
de un componente, válvula o control?
¿Estaba la persona distraída y no advirtió una indicación, señal o
mensaje crítico? ¿Se aburría la persona mientras vigilaba un
indicador o mientras esperaba una respuestas del sistema?
1.6. INGENIERIA HUMANA
¿Se debió un problema a una mala o indebida ingeniería de los factores humanos
o ergonomía? ¿Causó una indeseable ingeniería de factores humanos que la
persona se equivocara al realizar una tarea y eligiera el equipo equivocado,
herramientas, válvulas, switch o control? ¿Necesitaba la persona mejores
herramientas, alarmas, indicadores o controles para llevar a cabo el trabajo con
éxito? ¿Exigía la tarea movimientos repetitivos o el levantamiento de objetos
pesados más allá de lo razonable? ¿Había una vibración significativa? ¿Tenía la
persona dificultades para alcanzar un artículo? ¿Sufrió la persona de algún tipo
de confusión acerca de un componente, válvula o control? ¿Se aburría la persona
mientras vigilaba un indicador o mientras esperaba una respuesta del sistema?
¿Fue una pantalla o carátula malentendida o era difícil de entender? ¿Contribuyó
el entorno laboral al problema? ¿Fue la visibilidad un factor contribuyente?
¿Existía una obstrucción que causó un riesgo, o estaba el espacio de trabajo muy
limitado? ¿La mala limpieza y el orden contribuyeron al problema? ¿Era el
sistema difícil de comprender? ¿Era un problema difícil de detectar o imposible
de corregir? ¿Estaa la persona distraída y no advirtió una indicación, señal o
mensaje crítico? ¿Estaba una máquina, equipo, herramienta o proceso
inadecuadamente protegido, para reducir el riesgo de las personas?
1.6.2. Entorno laboral
¿Era el entorno laboral poco conducente a un buen desempeño
humano? ¿Contribuyeron al problema la mala orden y limpieza,
suelo deslizante, obstrucciones al movimiento, superficies
resbaladizas? ¿Contribuyeron al problema la visibilidad
restringida o la iluminación inadecuada? ¿Contribuyeron al
problema el calor o frío extremo? ¿contribuyeron al problema la
radiación o la contaminación elevada, emisiones peligrosas o
tóxicas? ¿Contribuyó al problema el ruido excesivo? ¿Estaban los
equipos, maquinaria o procesos peligrosos inadecuadamente
protegidos para evitar lesiones?
1.6.3. Sistema complejo
¿Se debió un problema a que el sistema era excesivamente
complejo o complicado? ¿estaba la persona confundida por
controles, pantallas o carátulas complicados? ¿El problema se
ocasionó porque alguien estaba confundido con la complejidad
del sistema? ¿Se requería una decisión basada en conocimientos
para responder a una situación que debía ser cubierta por el
procedimiento o convertida en práctica común mediante una
capacitación repetitiva? ¿Estaban actuando al mismo tiempo
demasiadas variables provocando confusión o indecisión? ¿Se
exigía que el personal vigilase demasiados elementos o variables
al m ismo tiempo, provocando que el personal no advirtiese o
ignorase información necesaria?
1.5.1.5. dibujos - láminas NM
1.5.2.1. comunicación de ENCA NM
1.5.2.2. recientemente modificados
1.5.2.3. imposición NM
1.5.2.4. imposibles de poner en práctica
1.5.2.5. responsabilidad NM
1.5.3.1. auditorías y evaluaciones (a+e) poco frecuentes
1.5.3.2. a+e carecen de fondo
1.5.3.5. retroalimentación entre empleados NM
1.5.4.1. acciones correctivas NM
1.5.4.2. acciones correctivas aún no puestas en práctica
1.5.4.3. Análisis de tendencias NM
1.6.1.1. rótulos NM
1.6.1.2. distribución / colocación
1.6.1.3. indicadores NM
1.6.1.5. alerta de vigilancia NM
1.6.1.6. diferencias entre plantas / unidades
1.1.6.7. Exceso de levantamiento
1.1.6.8. herramientas / instrumentos NM
1.6.2.1. orden y limpieza NM
1.6.2.2. calor / frío
1.6.2.3. mojado / resbaladizo
1.6.2.4. iluminación NM
1.6.2.5. Ruidoso
1.6.2.6. Obstáculos
1.6.2.7. espacio limitado
1.6.2.8. guardas del equipo NM
1.6.2.9. elevada radiación / contaminación
1.6.3.1. necesidad de una decisión basada en conocimiento
¿Eran los ENCA ambiguos, confusos, difíciles de comprender o interpretar? ¿Eran los ENCA incompletos o insuficientemente específicos? ¿Dejaban los ENCA de atender a todas las
situaciones que debieran?
¿Existía algún error técnico o dato incorrecto en los ENCA y contribuyó esto al problema?
¿Fue causado el problema por dibujos o impresiones que estaban incorrectos? ¿Se debió el problema a dibujos o láminas que eran incorrectos o no estaban actualizados, o no
reflejaban las condiciones actuales “tal como estaba construido”?
¿Se dejaron de comunicar estándares o normas desde la administración a toda organización? ¿No comprendieron los empleados que ellos eran responsables del cumplimiento de los
ENCA? ¿No entendieron las personas que eran responsables de cumplir con los ENCA, porque este fue comunicado inadecuadamente?
¿Se han modificado recientemente los estándares o las directivas, ocasionando confusión acerca de las nuevas formas?
Esta causa raíz tiene que ver con las acciones de la administración para ejercer control, influenciar el comportamiento y asegurar que la persona que es responsable realmente siga el
ENCA, al asignar responsabilidades claras al personal y llamarlos a cuentas. ¿La administración recompensó en ocasiones a los empleados por los mismos comportamientos por los que
en otras ocasiones los castigó? ¿Se percibió la imposición de los ENCA como contradictoria por parte de los empleados? ¿Ha sido poco estricta la imposición de los ENCA en el pasado?
¿Ha sido laxo el refuerzo (imposición, motivación y disciplina) de los ENCA en el pasado? ¿Ha dejado de corregirse o castigarse el incumplimiento de los ENCA en el pasado? ¿Ha sido
aceptado el incumplimiento por la supervisión? ¿Ha sido práctica común no utilizar o desviarse de los ENCA, sin que se entere la administración? ¿Dejó de proporcionar la
administración incentivos positivos para las personas que siguieran los ENCA? ¿Entraban en conflicto los incentivos positivos y negativos para utilizar los ENCA? ¿Hubo alguna
recompensa o beneficio por no seguir el ENCA (por ejemplo ahorrar tiempo, evitando malestar, reconocimiento de los compañeros, alegrar al supervisor o alguna clase de bonificación
oficial o extraoficial), que debió ser comprendido y de ser posible reemplazado por un premio mayor por seguir los ENCA? ¿Volteaba hacia otro lado la administración o supervisor
cuando las reglas eran rotas? Cuando los supervisores o administradores notaron que había problemas con el desempeño de los trabajadores, ¿Dejaron de apoyar a los trabajadores y
por ende, dejaron los problemas sin corregir?
¿Se dejaron de seguir los ENCA, o se siguieron incorrectamente porque no se proporcionó un método de puesta en práctica de los ENCA o porque no existía ningún modo práctico de
poner en práctica los ENCA? ¿Era la puesta en práctica de los ENCA poco viable a causa del tiempo y el esfuerzo necesario para cumplirlos, dado el nivel de personal y la cantidad de
trabajo que se esperaba? ¿No había manera de implementar los ENCA porque no había recursos suficientes?
Esta causa raíz tiene que ver con las personas, entendiendo quién es responsable por los ENCA y de la habilidad de la administración para detectar fallas, para seguir los ENCA de
aquellos responsables. ¿Se produjo un problema porque nadie era responsables, encargado o debía responder por una acción o trabajo específico que era necesario, pero no se llevaba
a cabo? ¿Fue imposible determinar quién era responsable de esta aplicación concreta de los ENCA? ¿Creían las personas implicadas que algún otro responsable o debía responder por
los ENCA? La administración debe ser capaz de verificar que una acción requerida por un ENCA haya sido realizada. ¿Fue imposible para la administración, el verificar si el ENCA fue
seguido, el paso fue verificado, se realizó segunda revisión por pares correctamente o que un chequeo de control de calidad había sido revisado? ¿Es necesario incrementar el nivel de
responsabilidad de los ENCA para hacer que las personas sean más responsables de sus actos?
¿Se llevaron a cabo auditorías y evaluaciones con poca frecuencia para detectar deficiencias del sistema o del equipo?
¿El problema no fue previsto por una auditoría o una evaluación porque las auditorías no están diseñadas para profundizar lo suficiente para detectar las deficiencias del sistema? ¿Se
llevaron a cabo auditorías y evaluaciones sin la suficiente minuciosidad para detectar las deficiencias del sistema? ¿No fue previsto un problema porque los auditores fallaron en usar la
suficiente diligencia para preparar y realizar auditorías y por ende, fallaron para analizar a fondo el problema a ser auditado?
¿El problema no puedo ser previsto por auditoría o evaluación, porque los auditores no investigaron tan profundamente como debieron?
¿Dejó de detectar el programa de auditoría interna un problema que probablemente hubiera sido detectado y corregido si se hubiese llevado a cabo una auditoría independiente? ¿Se
debió el problema a la omisión de una auditoría independiente?
Si el problema implicaba un componente de seguridad o ambiental o un trabajo de baja calidad: ¿Dejó de comunicar el programa de la administración, recompensas y ejemplos
adecuados para el trabajo de calidad, el buen comportamiento de seguridad y la administración ambiental en la organización? ¿Son coherentes las comunicaciones verbales / escritas y
las medidas de la administración y respaldan la excelencia en seguridad, ambiente y calidad? ¿Tuvo algo que ver con el problema la baja moral o la sensación del personal de que “A la
administración no le importa lo que hago bien, sólo se acuerdan de mí para llamarme la atención cuando hago algo mal”? ¿Tomaron los empleados un atajo (que provocó el problema),
porque no tenían una actitud de “hacerlo bien a la primera” o porque la presión para cumplir objetivos de producción importaba más que todos los demás objetivos verbales?
¿Contribuyó alguno de los siguientes puntos a que la administración no recibiera información que pudiera haber utilizado para evitar el problema?: ¿Dejaron de llegar las inquietudes de
los empleados a la atención de la administración, quién podría poner en marcha acciones correctivas adecuadas? ¿No existía un programa formal documentado, para trasmitir las
reacciones de los empleados a la alta administración? ¿Era frecuente que la administración discutiese o tratase de minimizar las inquietudes de los empleados? ¿Dejaban de recibir los
empleados reacciones rápidas de la administración a sus inquietudes? ¿Consideraban los empleados que otros empleados habían sido despedidos, rebajados de categoría o no
ascendidos por expresar inquietudes acerca de la seguridad, calidad o contaminación? ¿Consideraban los empleados que no debían comunicar un problema hasta que tuviera una
solución para él? ¿Eran penalizados los directores si no tenían respuesta para las inquietudes de los trabajadores cuando se les comunicaban? ¿Estaba la administración indispuesta a
escuchar sugerencias o críticas?
¿Fue un problema causado debido a la falta de implementar acciones correctivas para deficiencias conocidas?
¿Se dejó de recomendar una acción correctiva para deficiencia conocida?
¿Se ignoró una acción correctiva para una deficiencia conocida?
¿Atendió la acción correctiva solamente a los síntomas de un problema y dejó de atender a sus causas raíz?
¿Decidió la administración poner en práctica acciones correctivas más baratas o de algún modo diferentes, que no resolvieron adecuadamente las causas raíz de un problema
descubierto previamente?
¿No fue exitosa la implementación de una acción correctiva compensatoria temporal para prevenir la recurrencia de un problema?
¿Debió de haberse detectado la falla de una acción correctiva a través de una revisión (validación), pero ésta nunca fue realizada?
¿Se dejó de poner en práctica o de instalar una acción correctiva recomendada para una deficiencia conocida, antes de la repetición de la deficiencia? (retrasos en el financiamiento,
duración anormal del ciclo)
¿Condujo la falla de seguimiento de la puesta en práctica de acciones correctivas, a retrasos inaceptables en la puesta en práctica de acciones correctivas, o a la omisión de la puesta en
práctica de acciones correctivas que habían sido recomendadas y aprobadas?
¿Hubo una falla en la implementación de acciones correctivas compensatorias internas, mientras se esperaba poder implementar una acción correctiva definitiva?
¿Hubiera conducido un mejor análisis de tendencias de fallas y de causas raíz, al descubrimiento de un problema genérico (sistémica) que si se hubiera corregido, hubiese prevenido
esta cuestión?
¿Se dejó de advertir una tendencia significativa que indicaba un problema, porque la instalación no empleaba técnicas estadísticas adecuadas de análisis de tendencias para el control
del proceso?
¿Faltan rótulos o señales de advertencia? ¿Mejores rótulos hubieran prevenido el problema? ¿No están las conexiones y el cableado claramente etiquetadas? ¿No estaba clara la
condición del equipo o el modo predeterminado, debido a que los interruptores no estaban etiquetados? ¿Son difíciles de leer los rótulos? Esto es: No son fáciles de leer en condiciones
de funcionamiento y mantenimiento. Están ocultos por otros equipos. No están visibles cuando se mueve un control. Tienen un color que se confunde con el trasfondo del equipo. Hay
poco contraste entre las letras y el fondo del rótulo. ¿Son los rótulos poco claros o ambiguos? Esto es: No están situados cerca de los elementos que identifican. No concuerdan con las
palabras empleadas en los procedimientos. No se pueden distinguir entre unidades en una planta con múltiples unidades. No se pueden distinguir entre equipos portátiles similares,
pero de diferentes tipos que se pueden confundir fácilmente. No se identifica la dirección en que hay que mover un control para obtener un resultado deseado. ¿Son los avisos de
advertencia difíciles de leer o entender?
Esta causa raíz está relacionada con la localización física del equipo, indicadores y controles. ¿Contribuyó a un problema la mala distribución, colocación o situación del equipo, los
indicadores o los controles? ¿Estaban colocadas las esferas, alarmas o indicadores o los controles? ¿Estaban colocadas las esferas, alarmas o indicadores tan altos que su lectura con
lentes bifocales resultaba difícil? ¿Era poco evidente la relación entre qué indicador o alarma iba con qué control? ¿Necesitaba mejorar la relación control / indicador? Si un control fue
accionado accidentalmente, ¿estaba el control mal protegido contra el accionamiento accidental? Esto es: No situado para reducir al mínimo el accionamiento accidental. No orientado
para reducir al mínimo el accionamiento accidental. No protegido físicamente para evitar prevenir el accionamiento accidental.
¿Pudiera estar la información desplegada de una forma diferente para ser mejor entendida?
¿Fue el problema originado por instrumentación o alarmas o detectores que no daban la información en forma clara? ¿Provocaron el problema, la instrumentación, alarmas, TRC (tubos
de rayos catódicos), SCD (sistema de control distribuido), u otros tipos de indicadores o poco claros? ¿Fueron los menús de las pantallas de computadora ambiguos, confusos o difíciles
de navegar? ¿No estaba claro cuál era el ajuste actual del equipo, o su forma predeterminada debido al desplegado / Display, carátula o pantalla? ¿No había indicadores que muestren
que el equipo estaba en un modo seguro o de falla segura o en algún modo anormal? ¿Faltaba información en el display? ¿No estaba disponible la información crítica del sistema en los
indicadores? ¿Falló la graduación de los medidores o la graduación en la cara del indicador en relacionar la lectura con la forma de hacer la tarea en una forma práctica? ¿Se necesitaba
una alarma para atraer la atención a un cambio en una variable crítica del sistema? ¿Falló la alarma en atraer la atención de aquellos que necesitaban responder? ¿Fueron las alarmas
pasadas por alto debido a alarmas previas o a frecuentes falsas alarmas o sin importancia? ¿Fueron las alarmas pasadas por alto por un excesivo número de alarmas que sobrecargaron
la habilidad de la persona para percibirlas y responder a ellas? ¿Fueron poco claros, ambiguos o difíciles de interpretar? ¿Tenían los páneles de alarma o aviso, mensajes largos o
confusos, abreviaciones o acronismos inconsistentes o fuera de estándar, mensajes o títulos incorrectos? Si la información fue desplegada o impresa y falló la información en un
formato para que la persona usándola, pudiera entenderla rápidamente, fue la información en la impresión de alguna manera engañosa o inexacta, fue la información en la impresión
difícil de encontrar. ¿Fallo la información presentada en el indicador / display en apoyar el modelo mental del operador con respecto al sistema?
¿Conrtibuyeron al problema unos controles inadecuados? ¿Era un control tan complejo que contribuyó al problema? ¿Podría haberse diseñado el sistema con controles más sencillos,
para prevenir o reducir las posibilidades de error? ¿Se operó accidentalmente el control, debido a la similaridad con otros controles cercanos? ¿Necesitaban los controles ser a prueba
de errores para prevenir su operación accidental, no intencional o incorrecta? Fue un control inadecuado debido a que: El rango de control no es suficiente, Es difícil de ajustar con el
nivel de precisión, Es difícil de reconocer la función del control, No es el tipo de control previsto normalmente para ese propósito. Causa problemas músculo esqueléticos. ¿Le hacían
falta a la máquina, controles de paro de emergencia adecuados? ¿Faltaba retroalimentación de los controles con respecto a su posición de respuesta? ¿Era difícil de identificar o de
operar al control, mientras se usaba el equipo de protección personal / ropa o el necesario o comúnmente usado? ¿No estaba clara cuál era la posición del control o su modo
predeterminado, debido a la forma o el tipo del indicador? ¿Le hacían falta a la máquina, equipo o proceso, controles adecuados de seguridad o arreglos (como guardas, cortinas de luz,
controles de dos manos) para prevenir que el operador fuera atrapado por partes móviles u otros peligros mientras operaba / controlaba el equipo?
¿La dificultad se puede atribuir a la pérdida de rendimiento con el paso del tiempo, mientras se vigila? ¿Se aburrió la persona esperando una señal y dejó de responder cuando se
produjo la señal? Si se dejó de percibir una señal, ¿requería la tarea la observación constante de un indicador estable, durante más de 20 minutos?
Esta causa raíz no tiene nada que ver con los sistemas de unidades (métrico e inglés). Tiene que ver con que las personas confundan o cometan errores cuando utilizan un equipo similar
pero no idéntico. ¿Contribuyeron al problema las diferencias de los equipos, indicadores o controles entre las diferentes plantas / unidades? ¿Pensó una persona que el equipo, los
indicadores o los controles eran los mismos que los de la otra instalación, unidad, proceso o área que conocía bien y por tanto, cometió un error porque esta instalación era diferente?
¿Era un equipo o aparato similar a otro modelo, pero su operación, controles, desplegados o arreglo interno era diferente y esto causo el problema? ¿Era un aparato, equipo o
herramienta similar a otros modelos, pero su modo de operación predeterminado o su modo de falla segura eran diferentes y esto causó el problema? ¿De alguna manera una pieza del
equipo se veía igual a un modelo anterior, pero su operación, controles, desplegados o conexiones eran diferentes y eso causó el problema?
¿Exigía el trabajo levantamiento o fuerza excesiva para mover un objeto? ¿Exigía la tarea movimientos repetitivos, que dieron origen a un problema músculo esquelético? ¿Había un
nivel importante de vibración presente que causó el problema músculo esquelético?
Esta categoría se enfoca en las herramientas de mano, instrumentos quirúrgicos, y/o utensilios similares. No tiene nada que ver con instrumentación (sensores, instrumentación
electrónica, paneles de control). ¿Tenía la herramienta una forma incorrecta de modo que resultaba incómoda de utilizar o provocaba problemas músculo esqueléticos? ¿Exigía la
herramienta una fuerza excesiva para su manejo? ¿Trasmitida la herramienta excesiva vibración al usuario? ¿Provocaba que el usuario cometiera errores o actuase de manera
imprecisa, la forma o construcción de la herramienta? ¿Era la herramienta correcta tan difícil de utilizar, que la persona eligió una herramienta inadecuada que no funcionaba bien, pero
parecía más fácil de utilizar? ¿Tenía la herramienta puntos de pellizco u otras superficies peligrosas sin protección que deberían haber tenido protecciones?
¿Contribuyeron al problema las malas condiciones de orden y limpieza?
¿Se debió un problema a la excesiva exposición del personal a entornos calurosos o fríos? ¿Contribuyó al problema el apresuramiento para salir de un entorno excesivamente caluroso o
frío?
¿Se debió un problema a una superficie resbaladiza que debería haber sido:
Trapeada y secada
Limpiada / tratada para hacerla menos resbaladiza
Acordonada o aislada de algún otro modo para mantener apartada la gente hasta que se pudiera corregir la situación?
¿Se debió el problema a las condiciones adversas resultantes de la lluvia o la nieve?
¿Contribuyó al problema la mala iluminación (excesiva, escasa o deslumbrante?
¿Se debió un problema a la reducción del desempeño humano debido al exceso de ruido?
¿Tuvo la persona implicada dificultades de concentración a causa del nivel de ruido? ¿Se exigía protección auditiva en una sala de control o en una instalación donde se llevaba a cabo
una resolución detallada de problemas y diagnósticos de emergencia?
¿Se distrajo la persona a causa del ruido del proceso?
¿Se golpeó la persona la cabeza u otra parte del cuerpo con un obstáculo que sobresalía en el espacio de trabajo normalmente esperado? Provocó un obstáculo permanente un riesgo
de tropiezo?
¿Contribuyó al problema el trabajo en un espacio limitado? ¿Era el espacio de trabajo demasiado pequeño para que las personas realizaran el trabajo? ¿Fue imposible efectuar un
ajuste o utilizar un control porque no había espacio suficiente para tener acceso? ¿Condujo la limitación de espacio a una tensión excesiva sobre el sistema musculo esquelético?
¿Carecía de guardas una máquina, equipo o proceso peligroso? ¿Se necesitaban mejorar las protecciones para evitar lesiones a la cuadrilla, los visitantes y público en general? Si el
equipo es portátil, ¿está el equipo mal protegido de manera que pudo haber sido dañado durante su traslado o montaje?
¿Contribuyó a un problema la elevada radiación o la contaminación radiactiva, tóxica o peligrosa haciendo que el personal se apresurase para reducir la exposición? ¿Contribuyó a un
problema la elevada radiación o la contaminación radiactiva, tóxica o peligrosa requiriendo ropa protectora que disminuyó el rendimiento?
¿Exigía un sistema complejo una decisión hecha por una persona, con poco o ningún respaldo de procedimientos o insuficiente capacitación para ser capaz de reaccionar
instintivamente del modo necesario para obtener un buen resultado? ¿Se podría esperar que un mejor diseño eliminase la necesidad de estos conocimientos y toma de decisiones de
mayor nivel? ¿Podría un buen procedimiento proporcionar la orientación necesario para ejecutar con éxito el trabajo pero no había ninguno disponible?

1.7. DIRECCIÓN DEL TRABAJO
Primero identifique al Supervisor, Jefe de Equipo o Encargado del trabajo y
después si conteste: ¿Se debió un problema a una preparación del trabajo
inadecuada o ausente para un trabajo? ¿Fue inadecuada el plan de trabajo,
permiso de trabajo, evaluación de riesgo, análisis de riesgos o alguna otra
herramienta de planeación del trabajo o documentación correspondiente? ¿Se
requería una mejor charla previa? ¿Se programó demasiado trabajo para el
tiempo o personal disponible? ¿Estuvo el problema relacionado con conflictos de
asignación de recursos humanos o inadecuada programación del trabajo? ¿Era
inadecuada el candado/la etiqueta? ¿Fue la protección contra caídas inadecuada
para el trabajo? ¿Se debió un problema a que uno o más trabajadores fueran
incapaces de realizar la tarea que se les asignó? ¿Se le asignó a alguíén una tarea
para la cual estaba incapacitado por fatiga, distraído por problemas emocionales,
por uso de medicamentos o por uso de alcohol o drogas ilegales? ¿Se debió un
problema al mal trabajo en equipo? ¿Dejaron de cuestionar los miembros del
equipo, las lecturas o indicaciones indebidas a causa de la contundencia del
supervisor o de otro miembro del equipo? ¿Se entendió que las instrucciones del
supervisor eran indebidas, pero fueron llevadas a cabo sin cuestionarlas?
¿Observó el supervisor un problema en el modo en que se estaba llevando a
cabo el trabajo pero no lo corrigió? ¿Debió el supervisor haber previsto el
problema supervisando el trabajo mientras se estaba realizando? ¿Pudiera haber
previsto el problema una mejor planeación o supervisión?
2.1. FALLA TOLERABLE
2.2. DISEÑO
Se refiere al diseño interno del equipo o del software, o a la participación de sus
ingenieros en el diseño y a la dificultad (falla) del equipo por un problema de
diseño. Incluye gestión de cambios y análisis de riesgos para las modificaciones
del equipo. NO debe usarse para:  Para cuestiones de diseño por factores
humanos, estos provocan dificultades del desempeño humano.  Si el equipo fue
diseñado por el fabricante, sin aportación de sus ingenieros, debemos analizar especialmente importante para la seguridad, la confiabilidad o la
este problema en la categoría de Equipo / piezas defectuosas, en las categorías
de Adquisición o fabricación.  Si un problema concreto sigue repitiéndose a
causa de deficiencias del diseño, debemos investigar también este problema en
las secciones de acciones correctivas NM o acciones correctivas aún no puestas
en práctica.
gestión de cambios para un diseño existente cuando se modificó importancia medioambiental, para la seguridad o para la producción
el diseño?  Se dejó de llevar a cabo un análisis de los riegos del
pudiéramos esperar que el revisor detectara el error (sin olvidar
que el revisor generalmente no conoce el diseño tan íntimamente
2. DIFICULTAD CON EL EQUIPO
2.3. EQUIPO/PIEZAS DEFECTUOSAS
 Estaba defectuosa una pieza desde antes de su instalación?  Se demostró que
las piezas o el equipo estaban defectuosas porque fueron fabricadas
indebidamente, adquiridos indebidamente, manejados indebidamente durante
el envío, almacenados indebidamente o sometidos a controles de calidad
inadecuados?  Fue el software o programa inapropiado o contenía defectos
para su aplicación en el sistema?  Fueron las revisiones de calidad del
desempeño del software inadecuadas? Si la pieza se rompió durante la
instalación debido a un error humano, entonces el problema debe analizarse
como una Dificultad del Desempeño Humano. Si el software o su codificación
causaron un error humano, entonces el problema debe ser analizado como una
Dificultad en el Desempaño Humano.
2.4. MANTENIMIENTO PREVENTIVO / CORRECTIVO
Debía haber prevenido la dificultad o falla del equipo, un programa razonable de
mantenimiento preventivo o predictivo (MP)?  No había MP para el equipo o
era el MP inadecuado?
Era este equipo particularmente importante para la seguridad, confiabilidad y ¿Seéste,
calidad, de tal manera que un programa de mantenimiento, centrado en la
confiabilidad (MCC), debió ser implementado para detectar y prevenir (o
reducir), la posibilidad de la falla del equipo? Emplear esta categoría sólo si no se
está llevando a cabo un correcto MP (basado en la importancia del equipo para
la seguridad y la producción, la experiencia industrial/operativa y las
recomendaciones del proveedor, o un programa de mantenimiento centrado en
la confiabilidad). Si existía un programa de MP, MCC y no se utilizó, entonces
corresponde a una Dificultad del Desempeño Humano.
1.6.3. Sistema complejo
¿Se debió un problema a que el sistema era excesivamente
complejo o complicado? ¿estaba la persona confundida por
controles, pantallas o carátulas complicados? ¿El problema se
ocasionó porque alguien estaba confundido con la complejidad
del sistema? ¿Se requería una decisión basada en conocimientos
para responder a una situación que debía ser cubierta por el
procedimiento o convertida en práctica común mediante una
capacitación repetitiva? ¿Estaban actuando al mismo tiempo
demasiadas variables provocando confusión o indecisión? ¿Se
exigía que el personal vigilase demasiados elementos o variables
al m ismo tiempo, provocando que el personal no advirtiese o
ignorase información necesaria?
1.6.4. Sistema No tolerante a fallas 1.6.4.1. errores no detectables
¿Eran los errores indetectables? ¿Impidió un diseño del sistema
que los errores descubiertos fueran corregidos antes de que se
produjera una falla o incidente?
1.6.4.2. errores no recuperables
1.7.1. Preparación
¿Se debió un problema a la omisión de preparación / planeación
adecuada del trabajo? ¿Fue el plan de trabajo, permiso de
trabajo, evaluación de riesgos, o alguna otra herramienta de
planeación o documentación del trabajo inadecuado? ¿Fueron
inadecuadas las instrucciones previas al trabajo, por parte del
supervisor o del encargado? ¿Se programó demasiado trabajo
para el tiempo disponible y los noveles de personal? ¿Era el
trabajo incompatible con una norma, reglamento, especificación
técnica, requisito de seguridad u otro requisito o condición para
asegurar su realización con éxito? ¿Era la programación de
pruebas o vigilancia periódica, demasiado infrecuente o a veces
incompatible con la situación operativa de la planta? ¿Requerían
las maniobras, cortes, carga y descarga o programas de
mantenimiento, trabajos que eran compatibles con otros trabajos
o condiciones de la planta? ¿Falló el sistema de Dirección del
trabajo, en dar suficiente advertencia para permitir la
preparación de permisos y paquetes de trabajo? ¿Era la
programación de la tarea contraria a la contenida en un Sistema
de Administración y seguimiento del trabajo? ¿Era la
programación de algún modo inadecuada para asegurar el éxito?
¿Fue inadecuado el candado/etiqueta? ¿Fue la protección contra
caídas inadecuada para la tarea?
1.7.2. Selección del trabajador
¿Dejó de seleccionar, el supervisor o encargado, trabajadores
competentes para llevar a cabo el trabajo? ¿Cometió el empleado
un error al realizar la tarea, debido a que el trabajador no estaba
bien capacitado para realizarla? ¿Se causó un problema debido a
que los trabajadores eran incapaces de realizar la tarea asignada?
¿Fue alguien asignado a un trabajo, a pesar de estar incapacitado
para realizar la tarea en forma segura? (Por fatiga, tensión
emocional, uso de medicamentos, o drogas ilegales, alcohol).
¿Fue el problema, causado por conflictos de personalidad
durante el desarrollo del trabajo? ¿Se asignó a un trabajador para
hacer una tarea para la cual no estaba calificado, cuando el
supervisor debió darse cuenta?
¿Asignó el Supervisor a personas no calificadas porque los
trabajadores calificados no estaban disponibles?
1.7.3. Supervisión durante el trabajo
¿No se dio un nivel razonable de supervisión? ¿Dejó de
proporcionar el supervisor, jefe de equipo o encargado un
adecuado respaldo, cobertura, control o supervisión durante el
trabajo? ¿Se debió la mala respuesta del equipo operativo a mal
trabajo en equipo? ¿Dejaron de cuestionar los miembros del
equipo las lecturas o indicaciones indebidas, a causa de la
contundencia del jefe o de otro miembro del equipo? ¿Se
entendió que las instrucciones del encargado eran indebidas pero
fueron llevadas a cabo sin cuestionarlas? ¿Observó el encargado
un problema en el modo en que estaba llevando a cabo el
trabajo, pero dejó el problema sin corregir?
Se refiere a las fallas que se consideran aceptables. NO debe usarse esta categoría si:
Si prácticas razonables y correctas de Mantenimiento Preventivo (MP) hubieran prevenido la falla.
La falla, es una falla repetida y se tomaron medidas inadecuadas o nulas para prevenir su recurrencia. Véase las acciones correctivas NM (Necesitan Mejorar).
La falla es repetida y se identificaron las acciones correctivas, pero no se pusieron en práctica. Véase acciones correctivas aún no puestas en prácticas.
Un diseño o proceso de revisión del diseño correcto y razonable hubiera prevenido la falla. Véase diseño.
Unas prácticas correctas de control de calidad hubieran prevenido la falla. Véase control de calidad en la categoría de equipo / piezas defectuosas.
La falla fue consecuencia de una pieza que tenía defectos cuando fue instalada. Véase Equipo / piezas defectuosas.
La falla fue provocada por problemas de desempeño humano. Véase Dificultad del Desempeño Humano.
2.2.1. ESPECIFICACIONES DEL DISEÑO
Se refiere a la falla de un equipo o software por especificaciones
inadecuadas de diseño, porque el equipo no fue diseñado según
especificaciones, porque no se previeron problemas de
funcionamiento que debían haberse previsto durante el diseño.
2.2.2. REVISIÓN DE DISEÑO
Si este equipo o software/código o lógica de control era
calidad:  Dejó de detectar, el proceso de revisión del diseño,
errores de diseño que debían haber sido detectados?  Fue
inadecuado el proceso de revisión del diseño?  Se dejó de
detectar un error evidente?  No había norma alguna para
realizar una revisión detallada (gestión de cambios), de los
cambios de diseño que pudieran afectar a la seguridad de la
instalación?  Aún cuando se exigía, ¿se dejó de llevar a cabo la administración
sistema, o no fue suficiente? Seleccionar esta categoría si
como el diseñador)
2.3.1. Adquisición
2.3.2. Fabricación
2.3.3. Manejo
2.3.4. Almacenamiento
2.3.5. Control de calidad
2.4.1. MP NM
debió la falla del equipo a un MP inadecuado o a la falta de
o de un Programa de Mantenimiento Centrado en la
Confiabilidad (MCC), o de un Programa de Inspección Basado en
Riesgo (IBR)? ¿Pudo un programa adecuado de MP/MCC/IBR
detectar y prevenir o reducir la posibilidad de esta falla?
¿Indicada la experiencia industrial que el equipo necesitaba un
MP/MCC/IBR rutinario y no se proporcionó ese MP?
1.6.3.2. monitoreo de demasiados elementos
1.7.1.1. ausencia de preparación
1.7.1.2. permiso de trabajo NM
1.7.1.3. instrucciones previas al trabajo NM
1.7.1.4. recorrido NM
1.7.1.5. programación NM
1.7.1.6. candado / etiqueta NM
1.7.1.7. protección contra caídas NM
1.7.2.1. no capacitado
1.7.2.2. Fatigado
1.7.2.3. Molesto
1.7.2.4. abuso de drogas
1.7.2.5. selección del equipo NM
1.7.3.1. falta de supervisión
1.7.3.2. trabajo en equipo NM
2.2.1.1. Especificación NM
2.2.1.2. Diseño no se ajusta a especificación
2.2.1.3. Problema no previsto
2.2.1.4. Entorno del equipo no considerado
2.2.2.1. Revisión independiente NM
¿Se debió el problema, al menos parcialmente, a una revisión
independiente inadecuada por parte de una persona diferente del ¿Justificaba la importancia ecológica, de seguridad o para la producción de un proceso un análisis independiente de los riesgos del proceso, pero el análisis de los riesgos no se llevó a
diseñador? ¿Hubo un control inadecuado del proceso de revisión cabo o no fue suficiente para detectar riesgos que deberían haber sido reconocidos y corregidos?
independiente para asegurar que, las personas adecuadas, revisarán
el diseño, o los cambios del diseño en el momento oportuno
el proceso de diseño? ¿No fue aplicada o fue mal aplicada la
del proceso de cambio y, por consecuencia, falló en
detectar problemas creados por el cambio? ¿Justificaba la
de un diseño o de un cambio de diseño, una revisión independiente
del diseño o del cambio del diseño y no se llevó a cabo, o la revisión
fue inadecuada?
¿Se obtuvieron piezas o equipos defectuoso de un proveedor a causa de problemas en el proceso? ¿Fueron el software o su condición inadecuados para el sistema porque había problemas en el proceso de abastecimiento?
¿Suministró un proveedor piezas o equipo defectuoso o inadecuado como consecuencia de problemas de fabricación? ¿Los proveedores proporcionaron el software o la codificación con problemas obvios?
¿Se deterioraron las piezas o el equipo durante su manejo antes de su instalación?
¿Se deterioraron las piezas o el equipo durante su almacenamiento antes de su instalación? ¿Se entregó la pieza después de su fecha de caducidad?
Ver las definiciones del grupo 1.3.
2.4.1.1. Falta de MP para el Equipo
¿Se exigía que el personal vigilase demasiados elementos o variables al mismo tiempo, provocando que el personal ignorase o pasara por alto información necesaria? ¿Ignoró la persona
indicaciones o desplegados debido a que estaba concentrado en una pantalla cuando se requería que monitoreara varios elementos o diferentes pantallas/carátulas o displays?
¿Eran los errores indetectables, durante o después de su aparición?
¿Eran irrecuperables los errores si se descubrían antes de que se produjera una falla?
¿Dejó de proporcionar el supervisor o encargado, preparación (instrucciones, plan de trabajo, recorrido, etc.) para el trabajo a realizar?
¿Fue el problema causado por una falla en el desarrollo de planes de trabajo, permisos o paquetes de trabajo adecuados?
¿Fue inadecuad el plan de trabajo, permiso de trabajo, permisos de trabajo, evaluación de riesgos, o alguna otra herramienta de planeación del trabajo?
¿Indicaba la relación de trabajo, la licencia de trabajo u otra documentación para autorizar y especificar el trabajo, el equipo incorrecto, el lugar de trabajo incorrecto o métodos
incorrectos para llevar a cabo el trabajo? (por ejemplo, una relación de cirugía que indicaba la parte del cuerpo incorrecta para la operación)
¿Estaba la secuencia equivocada en la relación de trabajo?
¿Se dejó de mencionar en la relación de trabajo, la coordinación necesaria entre grupos de trabajo?
¿Proporcionó el supervisor o encargado, la relación de trabajo equivocada?
¿Se hacía referencia en la relación de trabajo a un procedimiento equivocado?
¿Violaba la relación de trabajo cualquier estándar, norma o procedimiento?
¿Dejó de exigir la relación de trabajo un cierre/marcación o cualquier otro equipo de seguridad o salvaguardia, cuando eran necesarios?
¿Falló el paquete de trabajo en especificar, candado / Etiqueta o algún otro equipo de seguridad i de protección personal, barreras y protecciones o control de riesgos, cuando esto
debió ser requerido? ¿Dejó de incluir la orden de trabajo/requerimientos de la tarea un criterio de aceptación de terminación de tarea?
¿Fueron inadecuados los criterios de aceptación del trabajo?
¿Había algún otro problema que provocara que la relación de trabajo fuera incompleta, inexacta, insegura o inútil?
¿Dejó de impartir el supervisor o el encargado instrucciones previas al trabajo cuando deberían haberse impartido?
¿Se omitió en las instrucciones previas al trabajo información importante que deberían haberse impartido?
¿Fueron las instrucciones previas al trabajo incorrectas, incompletas o de algún otro modo inadecuadas de forma que los trabajadores no contaban con toda la información necesaria
para llevar a cabo el trabajo correctamente?
¿Pasó por alto o se olvidó mencionar en la charla previa, los pasos críticos de una tarea?
¿Dejaron de asistir a la charla previa al trabajo, personas que debieron estar presentes?
¿Dejó de realizar, el supervisor o encargado, un recorrido con los trabajadores por los pasos necesarios, para llevar a cabo una tarea de realización infrecuente, compleja o de alto
riesgo?
Si se llevó a cabo un recorrido, ¿dejó de mostrar, el supervisor, la situación del equipo, el modo de manejarlo, la secuencia debida de pasos, etc., para la tarea específica?
¿Dejó de mostrar el Supervisor al trabajador, el equipo real que había de utilizarse para el trabajo?
¿Cometió un empleado un error mientras se apresuraba a llevar a cabo una tarea que probablemente se hubiese realizado correctamente si el empleado no hubiera tenido prisa?
¿Estaba claro que se asignaron pocos trabajadores para llevar a cabo el trabajo con éxito?
¿Ocasionó el programa un exceso de horas extras?
¿Necesitaba mejorar el programa de turnos, para reducir la fatiga de los trabajadores?
¿Fueron las horas de trabajo asignadas de tal manera que violaban las leyes o los estándares industriales?
¿Se trabajó más de 16 horas de un solo tirón?
¿Fue la persona llamada a trabajar 8 horas o más antes de su inicio de turno?
¿Era el trabajo incompatible con una norma, reglamento, especificación técnica, requisito de seguridad u otro requisito o condición para asegurar su realización con éxito?
¿Era la programación de pruebas o de vigilancia periódica demasiado infrecuente o a veces incompatible con l arranque de la planta?
¿Requerían los cortes, carga y descarga o programas de mantenimiento, trabajos que eran incompatibles con otros trabajos o condiciones de la planta?
¿Era la programación de la tarea en cuestión contraria a la contenida en un Sistema de Administración y seguimiento del trabajo?
¿Era la programación de algún modo inadecuada para asegurar el éxito?
¿Era necesario un cierre de equipos, pero no se realizó?
¿Dejó de asegurar el Supervisor o encargado, la eficacia del cierre?
¿Se debió un problema a una incorrecta marcación o a la omisión del cierre de todo o parte del equipo necesario antes del trabajo?
¿Se removieron los candados, cuando el trabajo todavía estaba realizándose?
¿Fue el candadeo inadecuado?
¿No se aseguró el candado/etiqueta todas las fuentes de energía que pudieran causar daños?
¿Se exigía protección contra caídas pero no se utilizó?
¿Dejó de asegurar el supervisor o encargado la idoneidad de la protección contra caídas que estaba en uso?
¿Fue un problema consecuencia de una aplicación inadecuada del equipo de protección contra caídas?
¿No sabían los trabajadores que se exigían protección contra caídas?
¿No se disponía de equipo de protección contra caídas?
¿Se necesitaba protección contra caídas pero por algún motivo, no se utilizó?
¿No se usó la protección contra caídas o se usó inadecuadamente, debido a que no existían, o eran inadecuados los puntos de apoyo para asegurarse?
¿Usaron los trabajadores el equipo de protección contra caídas inadecuadamente?
¿Falló la protección contra caídas debido a que los arneses o los puntos de amarre eran inadecuados?
Un trabajador calificado es uno que ha pasado todo el entrenamiento y prueba para ser certificado/licenciado/encontrado competente para desarrollar un trabajo.
¿Cometió un error el empleado al realizar la tarea porque no estaba plenamente capacitado para realizar la tarea?
¿NO tenía el trabajador la certificación, licencia, o credenciales necesarias para realizar el trabajo?
¿Asignó el Supervisor a trabajadores que no estaban calificados, debido a que los trabajadores calificados no estaban disponibles en ese momento?
¿Causó, el exceso de horas extra, el pluriempleo u otros factores que el trabajador estuviera fatigado, que el trabajador no estuviese alerta y por tanto, tuviese dificultades al llevar a
cabo la tarea?
¿Estaban, las horas extra, por encima de los requisitos normativos, o de los límites de la industria y que esto, por consecuencia, causara problemas en el desempeño del trabajo?
¿Había trabajado la persona un número excesivo de horas y esto causó problemas con el trabajo?
¿Reportó la persona que estaba demasiado fatigado para seguir adelante con el trabajo, pero no fue relevado o reemplazado?
¿Reportó la persona, al Supervisor que había tenido un desorden de sueño y que él se sentía demasiado fatigado para trabajar, pero no fue reemplazado?
¿El Supervisor vio que la persona mostraba periodo de “dormitadas” previas al problema, pero no tomó acción?
¿Vio el Supervisor a la persona mostrando “Síndrome Automático de Comportamiento”, pero no tomó acción? (Síndrome Automático de Comportamiento ocurre cuando la persona
duerme con los ojos bien abiertos y la vista fija, como robot y la persona está mentalmente incapacitada)
¿Estaba el trabajador tan fatigado que el Supervisor debió haber tomado acción, asignando otra persona para desempeñar el trabajo?
¿Tuvo dificultades el empleado al realizar la tarea, porque sufría al realizar la tarea, porque sufría un trastorno emocional y el Supervisor o encargado debió haberlo detectado antes de
asignar el trabajo?
¿Conocía el Supervisor o encargado los problemas de la vida privada que podían provocar dificultades de rendimiento y sin embargo, asignó de todos modos al trabajador a trabajos
complejos o relacionados con la seguridad o a otros trabajos que exigían elevada precisión o elevada confiabilidad?
¿Tuvo dificultades el empleado al realizar el trabajo, porque el empleado tenía la capacidad alterada por problemas de abuso de drogas y el supervisor o encargado eran conscientes o
deberían haber sido conscientes del problema?
¿Estaba la persona tomando medicamento prescrito, que degradaba su desempeño y esta condición debió ser aparente para el Supervisor o se le debió reportar por un empleado?
¿Asignó el supervisor o encargado la mezcla incorrecta de pericia o experiencia de trabajadores calificados?
¿Asignó el supervisor o encargado a personas con conflictos personales, preexistentes entre ellas, que les impedían trabajar juntos con efectividad?
¿Sería el Supervisor o la persona a cargo, quién asignó el trabajador (trabajadores), sin la capacidad física para desempeñar una tarea?
Asignó el Supervisor o la persona a cargo a un trabajador (trabajadores), con conocidas condiciones pre-existentes (por ejemplo, miedo a las aturas), o con una lesión previa y que no
debió haber sido asignado para este trabajo?
¿Se hubiera evitado esta cuestión con un nivel razonable de supervisión n el lugar de trabajo?
¿Debió el encargado haber seguido el trabajo o haber proporcionado respaldo, cobertura o supervisión, pero no lo hizo?
¿Se debió la mala respuesta del equipo operativo a mal trabajo en equipo?
¿Dejaron de cuestionar los miembros del equipo las lecturas o indicaciones indebidas, a causa de la contundencia del encargado o de otro miembro del equipo?
¿Se entendió que las instrucciones del encargado eran débiles, pero fueron llevadas a cabo sin cuestionarlas?
¿Se centró todo el equipo operativo en un problema y no atendió a las demás necesidades de la planta?
¿Se centró tanto el encargado en un solo problema que perdió de vista la situación general de la planta?
¿Se dieron cuenta los compañeros, pero no lo mencionaron a la persona involucrada o al Supervisor?
¿Dejó de ayudar el Supervisor a los trabajadores cuando un problema fue detectado y dejó el problema sin corregir?
Nota: Si el Supervisor detectó que había personas que violaban los estándares, procedimientos o normas y no los corrigió, debe revisar también el grupo de causas Sistema
Administración – ENCA no usados – imposición NM.
¿Debió una falla del equipo a unas especificaciones de diseño o de datos básicos incorrectos o inadecuados? ¿S dejaron de aplicar o se aplicaron incorrectamente los estándares de
diseño adecuados? ¿Estaban incompletas las especificaciones?
¿Eran correctas las especificaciones de diseño, pero el diseño no se ajustó a las especificaciones?
¿El diseñador no previó y diseñó el equipo para soportar o ajustarse a los posibles problemas que pudieran producirse durante la vida útil del servicio del equipo? ¿El diseñador no
participó ni diseñó el software /código o lógica de control para situaciones que debieron anticiparse?
¿No se previó un posible problema de diseño porque el diseñador no consideró el entorno del equipo?
2.2.2.1.1. La gestión de cambios NM.
¿Justificaba la importancia ecológica de seguridad, para la producción de diseño; una revisión independiente del diseño o del cambio en el diseño y no se llevó a cabo o la revisión fue de
algún modo inadecuada? ¿Se dejó de aplicar o se aplicó incorrectamente el proceso de gestión de cambios y, por tanto, dejó de detectar riesgos creados por un cambio?
2.2.2.1.2. El análisis de riesgo NM
durante
¿Se debió una falla del equipo a la falta de MP / MCC / IBR para el equipo o software? ¿Se debió la falla debido a que no se programó un MP para el equipo o software? ¿Debería haber
existido MP para el equipo o componente concreto que sufrió la falla? ¿Recomendó el proveedor llevar a cabo algún MP en el equipo/software, que hubiera prevenido esta falla pero
no fue realizada porque no estaba programada? ¿Indicaba la experiencia industrial u operativa que el equipo necesitaba MP / MCC/ IBR para evitar fallas, pero no se estaban
realizando?
 2. DIFI
2.4. MANTENIMIENTO PREVENTIVO / CORRECTIVO
Debía haber prevenido la dificultad o falla del equipo, un programa razonable de
mantenimiento preventivo o predictivo (MP)?  No había MP para el equipo o
era el MP inadecuado?
Era este equipo particularmente importante para la seguridad, confiabilidad y
calidad, de tal manera que un programa de mantenimiento, centrado en la
confiabilidad (MCC), debió ser implementado para detectar y prevenir (o
reducir), la posibilidad de la falla del equipo? Emplear esta categoría sólo si no se
está llevando a cabo un correcto MP (basado en la importancia del equipo para ¿Indicada la experiencia industrial
la seguridad y la producción, la experiencia industrial/operativa y las
recomendaciones del proveedor, o un programa de mantenimiento centrado en
la confiabilidad). Si existía un programa de MP, MCC y no se utilizó, entonces
corresponde a una Dificultad del Desempeño Humano.
2.4.1. MP NM
¿Se debió la falla del equipo a un MP inadecuado o a la falta de
éste, o de un Programa de Mantenimiento Centrado en la
Confiabilidad (MCC), o de un Programa de Inspección Basado en
Riesgo (IBR)? ¿Pudo un programa adecuado de MP/MCC/IBR
detectar y prevenir o reducir la posibilidad de esta falla?
¿Se programó el MP o IBR con poca frecuencia, teniendo en cuenta las recomendaciones del proveedor y la experiencia operativa para el equipo? ¿Se estaba llevando a cabo MP / IBR
que el equipo necesitaba un 2.4.1.2. MP del equipo NM en algunos componentes del equipo o sistema, pero no se llevó a cabo MP / IBR? ¿Se estaba llevando a cabo, MP / IBR, pero no se disponía de mejor MP / IBR y no se estaba utilizando
MP/MCC/IBR rutinario y no se proporcionó ese MP?
cuando debía haberse utilizado?

2.5.1. Sistema de administración
2.5. FALLA REPETIDA
¿Se debió un problema a la omisión para proveer o dar una
La dificultad con el equipo/software: 1. Se sabía que había tenido lugar en el acción
correctiva para fallas conocidas (fallas repetidas), o debido
pasado y 2. Las fallas anteriores se produjeron con suficiente frecuencia como a la inadecuada implementación de acciones correctivas? ¿Se
para que debieran haber sido reconocidas como repetidas, y 3. Hubo tiempo propuso una acción correctiva que hubiese resuelto el problema,
suficiente desde la primera falla para que la administración pudiera haber puesto pero no se implementó en tiempo razonable, antes de su
en práctica acciones correctivas eficaces para evitar la repetición del problema?
Si se registra una dificultad del equipo bajo esta categoría, debe encontrarse recurrencia? ¿Hubo una falla para implementar acciones
también otra causa bajo MP, Diseño o Equipo / Piezas Defectuosas, porque algún compensatorias efectivas temporales mientras se implementaba implementada alguna acción temporal para prevenir o reducir la
problema continúa provocando fallas del equipo / Software. la acción correctiva final? ¿Un mejor análisis de tendencias
hubiese llevado a descubrir una deficiencia genérica que, de
haber sido corregida, pudo haber previsto el incidente?
2.5.1.1.1..Medidas correctivas NM
¿Fue un problema causado por la falla de proveer una acción correctiva para deficiencias conocidas (fallas recurrentes)? ¿No fue recomendada una acción correctiva para una
deficiencia conocida? ¿Se descartó, se olvidó, se dejó de implementar, quedó pendiente, una acción correctiva para una deficiencia conocida? ¿Se enfocó la acción correctiva sólo a
resolver los síntomas de un problema, pero no consideró las causas raíz? ¿Decidió la administración implementar una acción correctiva para una deficiencia conocida, o no tuvo éxito
una acción correctiva puesta en práctica para prevenir la repetición de un problema? ¿Debió de haber sido detectada la falla de la acción correctiva implementada por una revisión
2.5.1.1. Acciones correctivas (validación) de su efectividad, peri ésta nunca fue realizada?
¿Se debió un problema a la omisión de la aplicación de acciones
correctivas para falas conocidas en el equipo/software, equipo no
confiable o deficiencias del equipo? ¿Se debió el problema a la
puesta en práctica de acciones correctivas inadecuadas? ¿Se
propuso la acción correctiva que hubiera previsto el problema, pero 2.5.1.1.2. Medidas correctivas aún no puestas en prácticas
no se puso en práctica en un plazo razonable, antes de que se ¿Se propuso una acción correctiva que pudiera haber prevenido el incidente, pero no se implementó a tiempo, antes de que el incidente volviera a ocurrir?
repitiera el problema? ¿Si la implementación de acciones correctivas ¿Fue la falta de seguimiento en la implementación de acciones correctivas la causa de retrasos inaceptables en la implementación de acciones correctivas que fueron recomendadas y
permanentes se retrasó debido a presupuestos, aprobadas? ¿Hubo alguna falla u omisión en la implementación de acciones correctivas compensatorias temporales mientras se esperaba la implementación de acciones correctivas
equipos/disponibilidad de sistemas, etc., debería de haber sido definitivas?
falla del equipo o del sistema? ¿Hubiera un mejor análisis de
tendencias en comportamientos de equipos, llevado a descubrir una
deficiencia genética que, de haber sido corregida, pudo haber
previsto el incidente?
2.5.1.1.3. Análisis de tendencias NM
¿Hubiera previsto este problema un mejor análisis de las tendencias de las causas raíz, descubriendo un problema genérico si este hubiera sido corregido a tiempo? ¿Se dejó de advertir
una tendencia significativa que indicaba un problema porque la instalación no empleaba técnicas estadísticas adecuadas de análisis de tendencias para el control del proceso?

3. DESASTRE NATURAL Se refiere a los desastres naturales como sismos, avalanchas, ventiscas, inundaciones, sequías, etc, de los cuales la instalación o equipo no puede protegerse. También se refiere a malas intenciones planeadas y acciones dirigidas a causar perjuicios o lesiones a personas.
/SABOTAJE

4. OTROS (ESPECIFICAR) Se refiere a las causas que no se pueden determinar en ninguna de las categorías anteriores.

INFORMACIÓN ORGANIZADA POR ÁREA HSE CER - PACIFIC