Ginecología y Obstetricia Amanda Álvarez

Dra. Cambronero UCIMED 2-2021

HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO GINECOLÓGICO

HISTORIA CLÍNICA
Antecedentes Ginecoobstetricos:
• Menarca.
• Telarca.
• Pubarca.
• FUR o menopausia.
• Ciclos menstruales:
o Duración y características.
Por lo general se indica con un número.
Ejemplo: paciente indica que su menstruación llega todos los meses entonces
se indica con un numero 30, luego se indica por cuantos días dura el periodo,
en este caso la paciente dice 4, por lo que al final se pone de la siguiente
manera= 30X4.
• Edad de inicio de relaciones sexuales y número de compañeros sexuales.
o Si son más de 4 en un periodo de tiempo de 1 año ya se considera de riesgo.
• Frecuencia de las relaciones sexuales (por semana).
o Esta pregunta es importante solamente en pacientes que consultan por infertilidad.
• Líbido.
• ¿Orgasmo?
• Dispareunia.
• Método de planificación y duración.
o En algunos casos se pregunta como se utiliza.
• Uso de terapias hormonales.
• ETS y Tx recibidos.
• FUPAP (fecha del último PAP).
• MMG (mamografía).
• G P A C O (mortinatos o partos).
• G PTPAV C O más utilizada, y es pregunta de examen.
o Significado de P (partos) TPAV.
T: termino.
P: pre termino.
A: abortos.
V: vivos.
• FUR (confiable o no).
o Si esta embarazada se pregunta si estaba planificando.
o Preguntarle si esta segura de la FUR.
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o Debe de tener más de 3 meses sin métodos anticonceptivos y estar completamente
segura de la FUR para que la misma sea confiable.
o Ejemplo: si la paciente esta segura de la FUR, pero estaba utilizando Yazmín, se indica
la FUR como no confiable.
• FPP (regla de Naegele).
o FPP: fecha probable de parto (imagen 1).
o Hace un tiempo se realizaba con in
gestograma, actualmente hay
aplicaciones que lo calculan.
• Periodo intergenésico. Imagen 1
o Periodo que se encuentra entre la fecha
del último evento obstétrico (cuando tuvo a su último hijo) y el inicio del siguiente
embarazo.
Es decir, tiempo que tuvo entre embarazos.
o Periodo intergenésico corto: < 2 años.
• Producto de mayor peso.
• Antecedentes de importancia en la familia:
o Embarazos múltiples.
o Anomalías genéticas.
o Cardiopatías.
• Hospitalizaciones en el embarazo.
• Historial de infertilidad:
o Durante cuanto tiempo ha deseado embarazarse.
o Cuanto tiempo lleva sin usar anticonceptivos.
o Cuanto tiempo lleva con su pareja actual.
o Cuantos hijos ha tenido con su pareja actual.
o Tiene hijos de alguna otra pareja.
o Número de hijos con la pareja anterior.

Motivo de consulta:
• Claro y conciso.

Padecimiento actual:
• Síntomas específicos.
o Ejemplo: SUA sangrado uterino anormal (duración del ciclo, # de toallas,
hipermenorrea, hipomenorrea, metrorragia, menometrorragia, amenorrea,
polimenorrea, oligomenorrea).
o Ejemplo: leucorrea (coloración, olor, duración, prurito, ardor).
• Inicio de los síntomas.
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• Exacerbantes y atenuantes.
o ¿Cambios durante el ciclo menstrual?
• Características de la menstruación:
o Frecuencia: rango normal 21-35 días.
o < 21 días proiomenorrea= ciclos cortos.
o > 35 días opsomenorrea = ciclos largos.
o Amenorrea = 3 ciclos en los cuales no regla, no importa el tiempo de los ciclos o
después de los 17 años.
o Duración: rango normal 2-7 días.
Si la paciente menciona que solo le dura 1 día, pero al día siguiente tiene un
manchado esto cuenta como 2 días.
o Cantidad/ abundancia: rango entre 90 y 120 mL.
Actualmente con el uso de la copa menstrual es mas fácil, con el uso de toalla
se hace un aproximado, sin embargo, no lo mencionó.

EXAMEN FÍSICO
• Presión arterial.
• Peso.
• Talla.
• Auscultación cardiopulmonar.
• Inspección y palpación de mamas, tiroides y abdomen.

Inspección de mamas
• Tamaño.
• Simetría.
• Piel.
o Observar piel naranja, retracciones, eritema, induración.
o Si se observan alteraciones preguntar si siempre los ha presentado o son recientes,
también si los mismos son bilaterales o unilaterales.
• Pezones.
o Revisar si hay lunares y secreciones.
• Técnicas de palpación de mamas:
o Inicialmente se inspeccionan las mamas con la mujer de
frente y sus brazos hacia abajo, seguidamente sus
brazos sobre las cadera haciendo presión y por último
con los brazos colocados por arriba de la cabeza.
También observar si el contorno de las mamas y las
axilas es simétrico.
Imagen 2
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o Después de la inspección, se palpan los ganglios linfáticos axilares, supraclaviculares
e infraclaviculares; la palpación se facilita con la mujer sentada y con el brazo
sostenido por el examinador, sin utilizar guantes.
o La palpación de la mama se completa con la mujer sentada o en posición supina y con
una mano sobre su cabeza para estirar el tejido de la mama sobre la pared del tórax.
El examen incluye el tejido mamario rodeado por la clavícula, el borde
esternal, el pliegue inframamario y la línea medioaxilar.
Durante la palpación se pueden utilizar 3 técnicas (imagen 2): radial, circular y
franjas verticales (en mamas más grandes) siempre utilizando las yemas de los
dedos.

Examen Ginecológico
• Se realiza en posición de Litotomía dorsal (posición supina con los pies reposando sobre los
estribos) y con la vejiga vacía.
• Importante recordar que cada parte de la evaluación se le debe de anunciar o describir antes
de realizarla.
• Adecuada iluminación.
• Exploración de vulva y región perineal.
• Exploración de introito y vagina.
o Con la mano izquierda, dedo índice y pulgar se separan los labios mayores y menores
y de esta manera se observa el introito, uretra, entrada vaginal, himen (si es que esta)
y restos himeneales (carúnculas himeneal).

Especuloscopía
• Se separan los labios mayores y menores de la misma manera que
se realiza durante la exploración de introito y vagina.
• El espéculo (imagen 3) debe de ser deslizado suavemente y de
manera recta por la vagina.
o Al introducir el espéculo no debe de generar dolor.
o La vagina se expande más hacia los lados que hacia arriba
o abajo, por lo tanto, este es introducido de manera recta.
o Cuando el espéculo no entra más, significa que esta
correctamente puesto y el mismo puede ser abierto hasta Imagen 3

este momento.
o Al momento de abrirlo se puede observar el cuello.
o Se puede o no utilizar gel lubricante, en caso de realizar un PAP es mejor no utilizar
gel lubricante.
• Hallazgos durante la especuloscopía:
o Presencia de sangre o leucorrea.
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o Características de la mucosa vaginal:
Color.
Lesiones.
Vascularidad.
Edema.
o Anomalías estructurales o congénitas (tabiques, septos).

Tacto vaginal
• Exploración bimanual:
o Vagino-abdominal (imagen 4) más frecuente.
Los dedos debajo del cuello uterino elevan el
útero hacia la pared abdominal anterior.
Una mano colocada en zona suprapúbica
detecta la presión ascendente desde el fondo
uterino.
El examen permite evaluar el tamaño, la
movilidad y la sensibilidad del cérvix. Imagen 4
o Recto-vaginal (imagen 5).
Se utiliza en ginecólogos oncólogos, en
pacientes con Ca.
Se realiza para identificar que tanta extensión
presenta el Ca.
Para iniciar el examen se coloca un dedo índice
en la vagina, y el dedo medio en el recto, en el
medio se deben de sentir lo parametrios o los
tabiques, para evaluar la extensión del Ca.
o Recto-abdominal. Imagen 5

Se utiliza en pacientes núbiles, pacientes con

masa identificada.
Introducir dedo en recto y la otra mano en abdomen.
• Tamaño del cérvix.
• Posición.
o Si esta hacia adelante o hacia atrás.
• Consistencia.
o La consistencia normal es como la punta de la nariz (duro elástica).
• Orificio cervical:
o Características varían según paciente y embarazo.