Histerectomía Vaginal - UpToDate

Histerectomía vaginal - UpToDate 15/10/21, 4:29 p. m.
Autores: Caroline E Foust-Wright, MD, MBALori, R Berkowitz, MDEditor

de sección: Howard T Sharp, MDEditor
adjunto: Kristen Eckler, MD, FACOG
Divulgaciones de colaboradores
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nuevas pruebas y se completa nuestro proceso de
revisión por pares.
Revisión de la literatura actualizada hasta: septiembre de 2021. | Esta última actualización de este tema:
17 de septiembre de 2021.
INTRODUCCIÓN
La histerectomía (es decir, la extirpación quirúrgica del útero) se puede realizar por vía
vaginal, laparoscópica o abdominal. También es posible combinar dos vías quirúrgicas en
una operación, como una histerectomía vaginal asistida laparoscópicamente o una
histerectomía laparoscópica con una minilaparotomía para extirpar el útero. Al seleccionar
una ruta para la histerectomía, el cirujano equilibra la indicación médica, el perfil del
paciente, los riesgos y beneficios, la seguridad y la rentabilidad de cada enfoque
quirúrgico. Como la histerectomía vaginal se encuentra entre las vías más seguras y
rentables para la histerectomía, es el enfoque de primera línea siempre que sea posible.
Este tema revisará las consideraciones preoperatorias, el procedimiento, los matices y las
complicaciones de la histerectomía vaginal. La revisión de los temas relacionados se puede
encontrar por separado:
● (Ver "Elegir una vía de histerectomía para la enfermedad uterina benigna").
● (Ver "Histerectomía abdominal").
● (Ver " Histerectomía laparoscópica").
● (Ver "Laparoscopia asistida por robot").
https://www-uptodate-com.ez.urosario.edu.co/contents/vaginal-hyste…search_result&selectedTitle=1~75&usage_type=default&display_rank=1 Página 1 de 38
● (Ver "Suspensión profiláctica del ápice vaginal en el momento de la histerectomía").
INDICACIONES
La histerectomía vaginal es la ruta preferida para la histerectomía cuando es posible [1,2].

La preferencia del cirujano por otras vías operativas ya no se considera una razón adecuada
para evitar el abordaje vaginal [3]. Mientras que la alta seguridad y el bajo costo hacen de
la histerectomía vaginal la ruta preferida, un metaanálisis de siete ensayos informó tasas
similares de lesión visceral y complicaciones a largo plazo entre los procedimientos
vaginales y laparoscópicos [1]. Por lo tanto, si la histerectomía vaginal no es factible, la
histerectomía laparoscópica suele ser la siguiente alternativa. Un enfoque mínimamente
invasivo se asocia con una recuperación más rápida en comparación con la laparotomía;
algunos pacientes pueden beneficiarse de un enfoque quirúrgico asistido por robot [4].
(Ver "Elegir una vía de histerectomía para la enfermedad uterina benigna", sección sobre
"Ventajas y desventajas de los enfoques quirúrgicos").
No hay contraindicaciones absolutas para la histerectomía vaginal [3,5]. Las

contraindicaciones anatómicas relativas incluyen neoplasias malignas, tamaño uterino
extremadamente agrandado y adherencias pélvicas significativas. Las características del
paciente que pueden hacer que un enfoque vaginal de la histerectomía sea más difícil
incluyen nulidad, aumento del índice de masa corporal, antecedentes de radiación pélvica y
falta de descenso uterino [3]. No hay una combinación específica de tamaño del paciente,
tamaño uterino, paridad y prolapso que prediga una histerectomía vaginal exitosa, aunque
el índice de masa corporal normal, el tamaño uterino más pequeño, la multiparidad y cierto
grado de laxitud uterina son características que generalmente aumentan el éxito del
procedimiento. Sin embargo, la histerectomía vaginal se puede realizar de forma segura en
mujeres sin estas características [6]. En nuestra práctica, la facilidad de acceso a los vasos
uterinos es más predictiva de una cirugía vaginal exitosa. Por lo tanto, la histerectomía
vaginal puede ser muy difícil, o requerir conversión abdominal, en una mujer con una
pelvis estrecha y un útero ancho y voluminoso o una mujer con fibromas que bloquean o
limitan el acceso a los vasos uterinos (por ejemplo, ligamento ancho o fibromas cervicales).
(Ver "Elegir una vía de histerectomía para la enfermedad uterina benigna", sección sobre
"Factores que influyen en la vía de la histerectomía").
https://www-uptodate-com.ez.urosario.edu.co/contents/vaginal-hyste…earch_result&selectedTitle=1~75&usage_type=default&display_rank=1 Página 2 de 38
A pesar de que la histerectomía vaginal es la vía preferida para la histerectomía [2], se

realizan menos histerectomías vaginales en comparación con otras vías. Los obstáculos
para realizar una histerectomía vaginal incluyen un entrenamiento limitado, un menor
número de histerectomías realizadas por cirujanos individuales y una mayor diversidad de
enfoques quirúrgicos, lo que disminuye aún más el número de cirugías vaginales
realizadas en el entrenamiento y en la práctica. La obesidad y las cirugías pélvicas previas,
incluidos los partos por cesárea, pueden aumentar la dificultad quirúrgica [7]. Tanto la
experiencia durante el entrenamiento como el mantenimiento de la competencia después
de completar el entrenamiento son fundamentales para mantener la confianza del cirujano
en este enfoque. Fomentaríamos la tutoría, operar con otro cirujano para ayudar con casos
difíciles (a diferencia de un técnico quirúrgico o aprendiz), y realizar una histerectomía
vaginal siempre que sea clínicamente apropiado como métodos para aumentar la
utilización de esta vía.
PLANIFICACIÓN QUIRÚRGICA
El cirujano aborda múltiples cuestiones complementarias al planificar una histerectomía

vaginal.
Adhesiones - En pacientes con alto riesgo de adherencias pélvicas significativas (por

ejemplo, mujeres con cirugía pélvica previa; antecedentes de proceso inflamatorio como
apendicitis, diverticulitis o enfermedad inflamatoria pélvica; o radiación pélvica), la
laparoscopia a menudo se realiza como un primer paso para visualizar la anatomía pélvica
y las adherencias de lis. La histerectomía también se puede iniciar a través del abordaje
laparoscópico; la cantidad de cirugía realizada por vía vaginal frente a laparoscópica está
influenciada por los hallazgos en el momento de la laparoscopia. Alternativamente, el
cirujano puede comenzar a operar por vía vaginal y agregar visualización laparoscópica de
la cavidad abdominal solo si hay dificultad para ingresar al peritoneo anterior o posterior.
Este último enfoque probablemente reduciría el número de laparoscopias realizadas, así
como el tiempo operativo. (Ver " Histerectomía laparoscópica", sección sobre
"Procedimiento").
Cuando se descubren adherencias imprevistas después del inicio de la cirugía vaginal, el

cirujano todavía puede realizar laparoscopia para diseccionar adherencias. Si se ha abierto
el peritoneo, se coloca un guante quirúrgico, una jeringa de bulbo o un balón
neumoocluyor vaginal en la vagina para sellar el peritoneo y permitir la insuflación del
abdomen para laparoscopia.
Leiomiomas (fibromas): los leiomiomas (fibromas) pueden aumentar la complejidad de la

histerectomía al bloquear el acceso quirúrgico a los vasos uterinos, particularmente
cuando se encuentran en el segmento uterino inferior, el cuello uterino o el ligamento
ancho.
● Imágenes preoperatorias: las imágenes preoperatorias pueden ayudar a delinear la

relación anatómica de los fibromas, el fondo uterino, el cuello uterino y el ligamento
ancho. Si sospechamos una anomalía anatómica como los fibromas en el examen,
nuestra primera opción para la obtención de imágenes es el ultrasonido transvaginal.
Si el estudio de ultrasonido no delinea adecuadamente la anatomía, la resonancia
magnética (RM) puede proporcionar detalles adicionales. Sin embargo, no obtenemos
una resonancia magnética de forma rutinaria antes de realizar una histerectomía
vaginal y solo realizamos ultrasonido si hay una indicación clínica basada en la historia
clínica y/o el examen.
● Tratamiento preoperatorio de fibromas: las opciones de tratamiento preoperatorio

para fibromas agrandados incluyen terapia con agonistas de la hormona liberadora de
gonadotropina (GnRH) o embolización de la arteria uterina. La terapia preoperatoria
con agonistas de la GnRH reduce el tamaño de los fibromas y puede facilitar la
histerectomía vaginal. El tratamiento típico es de tres a seis meses antes de la cirugía,
lo que reducirá el tamaño uterino entre un 35 y un 60 por ciento [8-10].
● Extirpación intraoperatoria: intraoperatoria, los fibromas se pueden extirpar con el

útero, extirpar intactos del útero o cortar a mano en múltiples trozos para su
extracción ( figura 1Y figura 2Y figura 3). Preferimos dejar los fibromas intactos
en lugar de morcelados, si es posible, porque la miomectomía puede aumentar el
sangrado, particularmente antes de la ligadura de los vasos uterinos. Una vez que los
vasos uterinos han sido ligados, el fibroma puede ser bombardeado fuera del útero, si
es necesario, para proporcionar una mejor visualización del ligamento ancho y los
pedículos superiores. Si existe una preocupación por la patología uterina maligna, el
útero debe extirparse intacto o en una bolsa de muestras [11]. (Ver "Fibromas uterinos
(leiomiomas): Miomectomía laparoscópica y otros tratamientos laparoscópicos",
sección sobre "Extirpación y morcelación de miomas" y "Fibromas uterinos
(leiomiomas): Diferenciación de los fibromas de los sarcomas uterinos").
Tamaño uterino agrandado - Aunque no se ha establecido el límite superior del tamaño

uterino para la histerectomía vaginal, muchos cirujanos consideran el tamaño de 16
semanas como un límite superior razonable y práctico [12]. Cirujanos expertos en
extracción de testigos intramiometrio ( figura 4), técnicas de bivalida ( figura 1Y
figura 3), o miomectomía vaginal ( figura 2) puede extirpar úteros aún más grandes
por vía vaginal [3,13,14]. Los beneficios de evitar la morcelación deben sopesarse con los
beneficios de un enfoque mínimamente invasivo, ya que hay un aumento de la morbilidad
con procedimientos abiertos [15].
Prolapso de órganos pélvicos: el prolapso uterino leve a moderado puede facilitar la

histerectomía vaginal porque algún descenso del útero mejora el acceso a los vasos
uterinos. Sin embargo, el prolapso uterino severo (estadio III o IV) puede hacer que la
histerectomía vaginal sea más difícil debido a una distorsión anatómica significativa,
particularmente a nivel de la vejiga y los uréteres. (Ver "Plapso de órganos pélvicos en
mujeres: Epidemiología, factores de riesgo, manifestaciones clínicas y manejo").
Para las mujeres con prolapso severo, una histerectomía vaginal de Döderlein-Krönig
puede ser útil. En esta técnica, se ingresa al peritoneo anterior y el fondo uterino se libera a
través de la incisión [16,17]. La histerectomía se realiza de manera similar a una
histerectomía abdominal abierta; la cirugía comienza con la ligadura de los ligamentos
redondos y progresa a los ligamentos uterosacros. El callejón sin salida posterior se abre
en último lugar. (Ver "Histerectomía abdominal", sección sobre "Técnica operativa").
Extirpación de adnexa - La salpingectomía o la salpingooforectomía se pueden realizar en

el momento de la histerectomía vaginal para extirpar patología o reducir el riesgo de
cáncer de ovario. Asesoramos a las mujeres sobre la salpingectomía electiva y la
ooforectomía y creamos un plan quirúrgico como parte del asesoramiento preoperatorio.
(Ver "La salpingectomía oportunista para la reducción del riesgo de carcinoma de ovario,
trompas de Falopio y peritoneo").
● Tasas de éxito: se ha informado de salpingooforectomía bilateral vaginal exitosa sin

asistencia laparoscópica en el 65 al 98 por ciento de las mujeres [18-20], y se ha
informado de una salpingectomía exitosa en el 74 al 88 por ciento de las mujeres [21-
23]. Por lo tanto, la necesidad de cirugía adnexal concomitante no es una razón para
elegir una vía quirúrgica alternativa. Los autores han descubierto que el uso de un
dispositivo de sellado de vasos bipolares puede aumentar la probabilidad de
eliminación exitosa de adnexa. Los cirujanos pueden encontrar útil el uso transvaginal
de instrumentos laparoscópicos para la eliminación de la adnexa porque su diámetro
delgado y longitud más larga proporcionan una visualización adecuada sin que el
propio instrumento obstruya la vista.
● Factores de riesgo para la extirpación fallida: los factores de riesgo notificados para
la salpingectomía planificada sin éxito incluyen cirugía adnexa previa, fibromas
uterinos, edad avanzada, estado posmenopáusico e índice de masa corporal elevado
[22,23]. Otras razones para no completar la salpingectomía planificada incluyen
anatomía adnexal (alta en la pelvis), adherencias intestinales o laterales, tubos
ausentes y adherencias ováricas [22]. Un estudio informó un aumento promedio de 11
minutos en el tiempo quirúrgico con salpingectomía, sin un aumento clínicamente
significativo de la pérdida de sangre [22]. Si el cirujano no tiene éxito con la extirpación
vaginal de la adnexa, se puede realizar una extirpación laparoscópica después del
cierre del manguito.
Suspensión profiláctica: normalmente realizamos una suspensión vaginal en el momento

de la histerectomía vaginal para reducir el riesgo de prolapso futuro. La elección del
procedimiento de apoyo varía según la presencia de prolapso o síntomas. Sin embargo, se
desconoce el enfoque óptimo para las mujeres asintomáticas con soporte pélvico normal.
(Ver "Suspensión profiláctica del ápice vaginal en el momento de la histerectomía").
La interrupción del soporte apical ocurre cuando se dividen los complejos de ligamentos
uterosacros y cardinales. Se cree que este es uno de los principales contribuyentes al
desarrollo posterior del prolapso apical (o bóveda) post histerectomía ( figura 5) [24,25].
Si bien hay debate sobre el verdadero riesgo de prolapso de la histerectomía, la vía

quirúrgica de la histerectomía no parece afectar el riesgo de prolapso [26]. (Ver
"Suspensión profiláctica del ápice vaginal en el momento de la histerectomía", sección
sobre "Impacto de la histerectomía en el riesgo futuro de prolapso").
Cistouretroscopia: realizamos cistouretroscopia cuando se realiza un procedimiento de

suspensión o antiincontinencia o en cualquier momento en que haya una preocupación
por lesión. No hay un estándar con respecto al uso de cistouretroscopia en el momento de
la histerectomía vaginal [27]. (Ver "Costoretoscopia diagnóstica para afecciones
ginecológicas", sección sobre "Examen del tracto urinario inferior").
Las ventajas de la cistouretroscopia universal son la identificación temprana de la

perforación o el cuerpo extraño (por ejemplo, sutura) y la confirmación de la permeabilidad
ureteral. Sin embargo, las lesiones térmicas que pueden resultar en un retraso en la
perforación no suelen ser evidentes intraoperatoriamente. Las desventajas incluyen tiempo
de funcionamiento adicional, riesgo de lesiones por el propio procedimiento e
identificación de hallazgos no significativos.
Exclusión de neoplasias malignas - La neoplasia maligna debe excluirse razonablemente

antes de la histerectomía porque la presencia de cáncer probablemente cambiaría el
tratamiento quirúrgico. La evaluación preoperatoria para identificar la neoplasia maligna
puede incluir el uso apropiado de imágenes, exámenes de detección del cáncer cervical y
muestreo de tejido endometrial [15]. Además, los médicos deben informar a los pacientes
sobre el posible riesgo de diseminación de neoplasias malignas ocultas o tejido uterino
benigno con los diversos enfoques quirúrgicos.
Uso de un dispositivo quirúrgico asistido por robot - Se ha explorado el uso de un

sistema asistido por robot para cirugía vaginal (nombre comercial Hominis),
particularmente para la histerectomía para indicaciones benignas [28-31]. Todavía no se
han definido grupos específicos de pacientes que pueden beneficiarse de la adición de
histerectomía vaginal asistida por robot en comparación con la cirugía vaginal tradicional.
Uso de laparoscopia vaginal - La cirugía endoscópica transluminal de orificio natural

vaginal (vNOTES) utiliza un retractor especializado similar al utilizado para la cirugía
laparoscópica en un solo sitio. El retractor se coloca vaginalmente, después de la colotomía,

para completar la histerectomía a través de una vía vaginal sin incisiones abdominales. El
primer estudio de viabilidad se publicó en 2012 para los casos completados en 2010 [32].
(Ver "Elegir una vía de histerectomía para la enfermedad uterina benigna").
La disponibilidad de la plataforma y la capacitación del cirujano siguen siendo limitaciones

para su uso, pero es cada vez más una opción disponible en los Estados Unidos. Hay
algunos datos que sugieren beneficios de vNOTES sobre la laparoscopia tradicional,
incluyendo menos dolor postoperatorio, menor tiempo hospitalario y tiempo de
recuperación más rápido [33,34]. Una revisión sistemática de seis estudios informó
resultados similares entre vNOTES y la histerectomía laparoscópica para complicaciones,
reingreso y dolor, pero tuvo un menor tiempo de cirugía, duración de estadía y pérdida de
sangre [35]. Los supuestos beneficios de vNOTES incluyen una mejor visualización, la
capacidad de realizar histerectomía en úteros más grandes y la capacidad de abordar
adherencias que de otro modo no serían susceptibles al enfoque transvaginal tradicional.
La elección de una vía de histerectomía se discute por separado. (Ver "Elegir una vía de
histerectomía para la enfermedad uterina benigna").
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
Muchos componentes preoperatorios son los mismos para la histerectomía vaginal, la

cirugía ginecológica benigna y la cirugía general. Todos los pacientes necesitan
optimización médica, asesoramiento quirúrgico, consentimiento del procedimiento y
planes para la tromboprofilaxis y la prevención de la infección en el sitio quirúrgico.
● (Ver "Descripción general de la evaluación preoperatoria y preparación para la cirugía

ginecológica").
● (Ver "Consentimiento procesal informado").
● (Ver "Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes quirúrgicos

no ortopédicos adultos").
● (Ver "Descripción general de la evaluación preoperatoria y la preparación para la
cirugía ginecológica", sección sobre "Profilaxis antibiótica").
● (Ver "Problemas de atención perioperatoria del paciente en cirugía reconstructiva

pélvica femenina", sección sobre "Preparación quirúrgica de la piel y la vagina").
Antes de la cirugía, discutimos los resultados no quirúrgicos, incluida la función psicosexual

postoperatoria, la satisfacción y la menopausia anterior con todos los pacientes. (Ver
"Elegir una vía de histerectomía para la enfermedad uterina benigna").
Además, las mujeres sometidas a histerectomía vaginal son interrogadas para detectar
síntomas de vaginitis y examinadas para detectar evidencia de prolapso de órganos
pélvicos.
● Vaginitis: Las mujeres con síntomas de vaginitis se someten a pruebas de causas

infecciosas, como clamidia, gonorrea, tricomoniasis y vaginosis bacteriana. No está
indicado ninguna prueba en mujeres asintomáticas. Las infecciones identificadas se
tratan preoperatoriamente para reducir la posible infección del manguito vaginal [36].
(Ver "Enfoque a mujeres con síntomas de vaginitis", sección sobre "Evaluación
diagnóstica inicial" y "Vagenosis bacteriana: tratamiento", sección sobre "Individuos
sometidos a procedimientos ginecológicos").
● Prolapso de órganos pélvicos: Las mujeres con prolapso de órganos pélvicos se

someten a una prueba de esfuerzo preoperatorio para la tos (con reducción
simultánea del prolapso) para identificar la incontinencia urinaria de esfuerzo oculto
(IUE). Si la IUE oculta está presente, discutimos los procedimientos concomitantes de
antiincontinencia con el paciente. (Ver "Gestión quirúrgico de la incontinencia urinaria
de esfuerzo en mujeres: evaluación preoperatoria para un procedimiento primario" y
"Problemas de atención perioperatoria del paciente en cirugía reconstructiva pélvica
femenina", sección sobre 'Estudios urodinámicos').
La preparación mecánica intestinal no está indicada antes de la histerectomía vaginal, ya

que no hay un beneficio probado [24,36-39]. Las mujeres con estreñimiento pueden usar
un enema rectal o supositorio la noche anterior a la cirugía para reducir la mayor parte del
recto, pero esto no es necesario. (Ver "Problemas de atención perioperatoria del paciente
en cirugía reconstructiva pélvica femenina", sección sobre "General").
Elección del anestésico - La anestesia general se usa comúnmente para la histerectomía

vaginal; también es posible la anestesia regional neuraxial. Las mujeres sometidas a una
suspensión apical profiláctica generalmente no necesitan parálisis. La parálisis es útil para
las mujeres sometidas a una suspensión apical alta porque la relajación resultante de la
pared abdominal puede facilitar la realización de la parte intraperitoneal de la cirugía. (Ver
"Descripción general de la anestesia", sección sobre "Tipos de anestesia").
Selección de instrumentos - Los instrumentos útiles específicos de la histerectomía

vaginal incluyen el espéculo ponderado de letra corta, el espéculo ponderado Steinert (de
letra larga) ( figura 6), retractor Sims, retractores Breisky-Navratil, abrazaderas Heaney o
Glenner y dispositivos avanzados de sellado de buques eléctricos bipolares. A menudo
colocamos un guante con las yemas de los dedos cortadas (para permitir el drenaje de
sangre) sobre el extremo ponderado del espéculo, y lo sujetamos a las cortinas para
mantenerlo en su lugar y evitar que caiga al suelo. Alternativamente, el uso de un retractor
vaginal autorretenido (estrella solitaria) puede proporcionar el apoyo para mantener el
espéculo en su lugar.
● El retractor de Los Sims se utiliza con el espéculo de peso corto para visualizar el cuello
uterino.
● El espéculo Steinert retrae las superficies vaginal y peritoneal posterior una vez que se
ha introducido el peritoneo posterior.
retractores
● Los Breisky-Navratil se utilizan para contener las paredes laterales vaginales.
abrazaderas
● Las Heaney o Glenner se utilizan para sujetar pedículos vasculares.
● Los dispositivos avanzados de sellado de vasos eléctricos bipolares (por ejemplo,

LigaSure, PlasmaKinetic, EnSeal) se utilizan para sujetar pedículos vasculares.
Para las mujeres con acceso vaginal limitado, como aquellas con un alto índice de masa
corporal, condiciones ortopédicas que limitan el secuestro de cadera o arco púbico
estrecho, los instrumentos avanzados de sellado de vasos bipolares pueden ser útiles
porque requieren menos espacio operativo que las abrazaderas tradicionales y la ligadura
de sutura. Los dispositivos bipolares de sellado de vasos se prefieren a los dispositivos
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ultrasónicos de sellado de vasos, ya que los instrumentos ultrasónicos no pueden lograr

hemostasia en vasos de más de 4 a 5 mm. (Ver "Instrumentos y dispositivos utilizados en
cirugía laparoscópica", sección sobre "Electrosirugía").
Normalmente unimos los pedículos de sutura para la parte de histerectomía del

procedimiento y luego usamos un instrumento avanzado de sellado de vasos bipolares
para la eliminación de adnexas. Preferimos el dispositivo laparoscópico de sellado de vasos
bipolares en lugar del dispositivo de mano, ya que es más delgado y largo y, por lo tanto,
se manipula más fácilmente por el canal vaginal para la eliminación de adnexas. El uso de
un dispositivo de sellado de vasos bipolares puede proporcionar una modesta reducción en
la pérdida de sangre y el tiempo operativo, pero potencialmente aumentar el costo [40-43].
Las tasas de complicaciones parecen ser similares entre las técnicas tradicionales de liga de
sutura y sellado de buques. (Véase "Instrumentos y dispositivos utilizados en cirugía
laparoscópica", sección sobre "Electrosirugía" y "Descripción general de la electrocirugía",
sección sobre "Dispositivos electroquirúrgicos avanzados").
Las opciones para mejorar la iluminación incluyen faros y dispositivos de succión portátiles
o retractores con puntas iluminadas. Estos pueden ser particularmente útiles cuando se
realiza cirugía vaginal profunda, como ooforectomía o suspensión apical.
Cuando no hay asistentes quirúrgicos disponibles, utilizamos retractores o abrazaderas

vaginales autosostenibles. Si no hay retractores autosostenibles disponibles, las
abrazaderas Allis se pueden unir al tejido y luego unir por sus asas a la cortina, a menudo
ensartadas con una banda de goma estéril. Además, algunos cirujanos colocan un soporte
de Mayo frente a ellos a unas pocas pulgadas por debajo del nivel del paciente, donde se
puede acceder fácilmente a instrumentos de uso común (por ejemplo, tijeras, abrazaderas,
gasa, succión) durante el procedimiento. El uso de un dispositivo de sellado de energía
puede ser particularmente útil en el entorno de ningún asistente quirúrgico. (Ver
"Problemas de atención perioperatoria al paciente en cirugía reconstructiva pélvica
femenina", sección sobre "Uso de retractores en cirugía").
Posicionamiento del paciente: la histerectomía vaginal total se realiza con la paciente en

posición de litotomía dorsal utilizando bastón de caramelo o estribos tipo bota. Los
estribos de caña de azúcar proporcionan el mayor acceso y exposición para los
procedimientos vaginales porque son menos voluminosos ( figura 7). Sin embargo, la
posición de la pierna es fija. Los estribos de tipo bota permiten al cirujano cambiar la
posición del paciente intraoperatoriamente, pero pueden disminuir la exposición debido a
su mayor tamaño ( figura 8). Con todos los estribos, se requiere un posicionamiento
protector para evitar úlceras por presión, compresión nerviosa ( figura 9), y síndrome
compartimental. (Ver "Problemas de atención perioperatoria del paciente en cirugía
reconstructiva pélvica femenina", sección sobre "Posicionamiento" y "Prevención de
lesiones cutáneas y de tejidos blandos inducidas por presión", sección sobre
"Redistribución de presión" y "Lesión nerviosa asociada con cirugía pélvica", sección sobre
"Preven
Otros problemas que afectan las decisiones de posicionamiento para la histerectomía

vaginal incluyen:
● Procedimiento concomitante antiincontinencia: las mujeres que se someten a

procedimientos de cabestrillo retropúbico o transobturador, además de la
histerectomía vaginal, suelen colocarse en estribos de caña de caramelo ( figura 7).
Las mujeres sometidas a colposuspensión Burch concomitante se colocan en estribos
de tipo bota, ya que el cirujano necesita acceso al abdomen y a la vagina.
● Procedimientos laparoscópicos combinados: las mujeres que se someten a

procedimientos laparoscópicos y vaginales combinados se colocan en estribos de tipo
bota para que las piernas de la paciente se puedan ajustar tanto para el acceso
abdominal como vaginal ( figura 8). Preferimos meter los brazos de la mujer a sus
lados en lugar de usar tablas de brazo para protegerla del movimiento no deseado (
figura 10).
● Movilidad limitada del paciente: las mujeres con rango de movimiento limitado,
como después del reemplazo articular, se colocan mientras están despiertas para
garantizar que no haya una flexión/extensión excesiva o secuestro/aducción de la
articulación afectada.
● Posición de Trendelenburg - El uso de la posición de Trendelenburg es muy útil para

visualizar los pedículos uteroovares, realizar cirugía adnexal o procedimientos de
suspensión apical y cerrar el manguito vaginal. La mesa de operaciones se ajusta a la

posición de Trendelenburg según sea necesario para facilitar la visualización.
● Inclinación pélvica: colocar a la mujer con una parte de las nalgas/tejido blando
sobresaliendo del extremo de la mesa gira la pelvis hacia el cirujano y mejora la
visualización. Esto es particularmente útil cuando se opera en mujeres obesas.
Después de posicionar al paciente, el cirujano realiza un examen bajo anestesia para

confirmar la anatomía y el plan quirúrgico, así como para evaluar la patología adnexal
palpable.
Inserción del catéter de vejiga: de los dos autores, uno inserta el catéter vesical al inicio
del procedimiento, y el otro drena la vejiga después de la colotomía anterior, según sea
necesario para una visualización adecuada, o al final del procedimiento. A falta de datos
convincentes para guiar el tiempo, la decisión es la preferencia del cirujano. La inserción
inmediata del catéter vesical descomprime la vejiga y limita la protuberancia de la vejiga en
el campo quirúrgico. Si se produjera una perforación de vejiga, esto probablemente se
identificaría durante la cistouretroscopia al final del caso. (Ver 'Cystourethroscopy' arriba.)
Un enfoque alternativo es insertar el catéter vesical después de entrar en el callejón sin

salida anterior o al final del procedimiento si la vejiga no sobresale en el campo quirúrgico.
La razón es que el retraso de la inserción resulta en una vejiga ligeramente distendida que
filtraría orina si se produjera la perforación durante la colotomía anterior. Cabe destacar
que este enfoque no reduce la incidencia de lesiones en la vejiga, sino que facilita la
identificación de la lesión. Cualquiera de los dos tiempos de inserción del catéter es
aceptable.
Preparación vaginal abdominal: antes de la cirugía, utilizamos una solución de gluconato

de clorhexidina al 4 por ciento con alcohol isopropílico al 70 por ciento para la preparación
abdominal y gluconato de clorhexidina al 4 por ciento con una concentración más baja de
alcohol isopropílico (típicamente 4 por ciento) para la preparación vaginal [36].
PROCEDIMIENTO
El procedimiento que se presenta a continuación es un enfoque paso a paso que funciona

bien en la mayoría de los casos. (Ver "Problemas de atención perioperatoria del paciente en
cirugía reconstructiva pélvica femenina", sección sobre "Preparación quirúrgica de la piel y
la vagina").
Los principales pasos de una histerectomía vaginal son:
● Incisión del corvio

● Entrada en la cavidad peritoneal
● División de los pedículos vasculares y extirpación del útero
● Cirugía adicional cuando esté indicada
● Procedimientos de soporte apical cuando se indique
● Cierre del manguito vaginal
Incisión del cuello uterino: realizamos una incisión circunferencial en el epitelio vaginal en
la unión del cuello uterino para ayudar a la entrada en el peritoneo ( figura 11). Si bien
este no es un paso esencial, puede preservar la longitud vaginal en el momento del cierre.
Una vez que la incisión se hace con un bisturí o electrocauterio, el cirujano luego disecciona
bruscamente o empuja sin rodeos el epitelio vaginal superponente del estroma cervical
subyacente con la ayuda de una esponja quirúrgica ( figura 12). Alternativamente,
algunos cirujanos omiten la incisión cervical y comienzan la cirugía cortando directamente
a través del epitelio vaginal posterior hacia el peritoneo posterior. (Véase 'Entrada posterior
sin salida' a continuación.)
Antes de la incisión, inyectamos un vasoconstrictor circunferencialmente alrededor del

cuello uterino para la hemostasia y la hidrodisección. Algunos cirujanos también inyectan
10 ml de vasoconstrictor en los ligamentos uterosacral y cardinal. Identificamos el pliegue
vesicocervical antes de la inyección porque el infiltrado puede distorsionar la anatomía. Los
agentes inyectables incluyen bupivacaína o lidocaína (con o sin epinefrina), vasopresina y
solución salina. Normalmente usamos bupivacaína/epinefrina o vasopresina que se ha
diluido con solución salina estéril. Las mezclas comunes son 20 unidades de vasopresina o
50 ml de 0,5 por ciento de bupivacaína con adrenalina diluida en 60 ml de solución salina
normal. (Ver "Infiltración subcutánea de anestésicos locales", sección sobre "Bupivacaína" y
"Técnicas para reducir la pérdida de sangre durante la miomectomía abdominal o
laparoscópica", sección sobre "Vasopresina y otros vasoconstrictores").
Entrada en el abdomen - Entramos en el abdomen diseccionando a lo largo de los planos

avasculares anteriores y posteriores al útero ( figura 13). Si el intestino sobresale en la
pelvis inferior y el callejón sin salida posterior después de la entrada peritoneal, colocamos
al paciente en posición de Trendelenburg para reducir el intestino en la parte superior del
abdomen y, por lo tanto, disminuir la necesidad de empaquetar intestinal. Si esta maniobra
no es adecuada para mover el intestino fuera del campo operativo, entonces empacamos el
intestino en las canaletas paracólicas laterales con esponjas radioopacas húmedas, que
están incluidas en el recuento operativo. En las mujeres con un útero agrandado, el
intestino a menudo está bloqueado por el útero y no es necesario empacar el intestino.
Entrada posterior sin salida - La entrada posterior inicial puede ser particularmente útil
para las mujeres con posibles cicatrices del callejón sin salida anterior, como después del
parto por cesárea.
Colocamos tracción hacia arriba en el cuello uterino para exponer el callejón sin salida
posterior. Después de incisión del epitelio vaginal, el peritoneo sobresale hacia el cirujano.
Antes de incizar el peritoneo, el tejido se palpa para el intestino. Una vez que el callejón sin
salida está despejado, el peritoneo posterior se agarra con fórceps dentados y se incicciona
horizontalmente con tijeras Mayo para exponer la cavidad peritoneal ( figura 14). La
incisión peritoneal se extiende extendiendo las tijeras Mayo y el espéculo de peso corto se
reemplaza por un espéculo Steinert. Confirmamos que el espéculo Steinert está en el
callejón sin salida posterior, sobre el peritoneo posterior, en lugar de retroperitoneal. Antes
de colocar el espéculo ponderado, algunos cirujanos suestan el peritoneo al epitelio vaginal
posterior con una sutura de figura de ocho o una puntada corriente. Esta sutura opcional
puede proporcionar hemostasia y puede ser útil en el momento del cierre del manguito
vaginal.
Si se encuentra dificultad para aislar el peritoneo posterior con la aproximación anterior, se

hace una incisión vertical en línea media hasta el punto en que el callejón sin salida
posterior se hace más evidente. La incisión ahora tiene una apariencia en forma de "T". Una
vez que la ventana peritoneal es visible, se siguen los pasos anteriores.
Al tratar de identificar la ventana retroperitoneal, el cirujano puede diseccionar

erróneamente en el estroma cervical y crear sangrado. En esta situación, el cirujano puede
comenzar la histerectomía de manera retroperitoneal o abrir el peritoneo anterior.
Después de abrir el peritoneo anterior, el peritoneo posterior se identifica colocando un
dedo o instrumento detrás del útero.
Entrada anterior sin salida: identificamos la reflexión peritoneal anterior

diseccionándose bruscamente hacia el cuello uterino anterior con Metzenbaum o tijeras
curvas de Mayo en un ángulo de 45 grados. La tracción hacia abajo en el cuello uterino
facilita la disección. La disección avanza hasta que el reflejo peritoneal anterior se ve como
una media luna blanca ( figura 15). En un estudio de 22 pacientes quirúrgicos, la
distancia mediana desde la incisión cervicovaginal hasta el reflejo peritoneal anterior fue
de 3,4 cm [44]. La palpación de este tejido se describe comúnmente como una sensación
de "seda deslizante sobre la seda". Una vez visualizado, el reflejo peritoneal se capta con
fórceps dentados y se incisa para entrar en el callejón sin salida anterior ( figura 16). Se
coloca un retractor Heaney o Deaver en este espacio para elevar y proteger la vejiga y
permitir la visualización de la anatomía abdominal.
Si la disección entra demasiado profundamente en el cuello uterino, se producirá sangrado.

Se inicia una nueva disección simplemente cefalad al plano más profundo erróneo
colocando las tijeras Metzenbaum, cerradas, en un ángulo de 90 grados y luego
extendiendo las puntas perpendiculares al estroma cervical. Además, se puede colocar un
sonido uterino doblado a través de la incisión posterior y sobre el fondo para ayudar con la
identificación del peritoneo anterior.
Si no se puede identificar el reflejo peritoneal anterior, continuamos la histerectomía

colocando un retractor en el espacio anterior de la línea media y elevando la vejiga,
moviendo así los uréteres superior y lateralmente. Luego se puede realizar una sujeción y
disección en serie de los ligamentos uterosacral y cardinal hasta que se visualice la
reflexión peritoneal. Las abrazaderas se colocan en la superficie inferior de los ligamentos,
en lugar de lateralmente, para minimizar el riesgo de lesión del uréter. Antes de colocar
cada abrazadera, la vejiga se disecciona romos o bruscamente del estroma cervical inferior
hasta que se ingresa al espacio vesicovaginal. Una vez que se abre el callejón sin salida
anterior, la vejiga se eleva con un retractor y la sujeción del ligamento procede como de
costumbre.
Si el callejón sin salida anterior tiene cicatrices, como el parto por cesárea previo, la
identificación del pliegue vesicouterino puede ser un desafío. Una solución es que el
cirujano pase un dedo o instrumento a través de la incisión posterior, alrededor del fondo y
hacia el espacio anterior para identificar el pliegue vesicouterino. Para facilitar esta
maniobra, el cuello uterino y el útero posteriores se pueden bivalar hasta el nivel del fondo
después de que los vasos uterinos se hayan ligado. Bivalar el útero permite que el fondo
descienda más hacia el canal vaginal y hace que el pliegue vesicouterino sea más fácil de
identificar e incisión.
Histerectomía - Un enfoque común de la histerectomía es la técnica Heaney, en la que la

cirugía comienza con los ligamentos uterosacros y procede a los ligamentos uteroovares.
Este orden es lo opuesto a la histerectomía vaginal abdominal o Döderlein-Krönig. (Ver
'prolapso de órganos pélvicos' más arriba).
Después de colocar cada abrazadera, cortamos el pedículo para dejar aproximadamente

0,5 cm de tejido distal a la abrazadera. Luego se coloca una sutura de transfijo en la punta
de la abrazadera. Utilizamos suturas de transfijo Heaney en todos los pedículos, pero esta
es la preferencia del cirujano. El uso de un dispositivo avanzado de sellado de vasos
bipolares, ya sea laparoscópico o portátil, también se puede utilizar para sellar y ligar cada
pedículo. La cuchilla de corte del dispositivo se coloca de la misma manera que se describe
para las abrazaderas tradicionales. Si bien normalmente utilizamos la técnica tradicional de
abrazadera y ligación de sutura en nuestra institución, ambas técnicas son aceptables ya
que los resultados son similares. (Ver 'Selección de instrumentos' arriba.)
● Ligamentos uterosacrales: para sujetar los ligamentos uterosacros, colocamos la

cuchilla lateral de la abrazadera en el pliegue recto-cervical posterior y la cuchilla
medial en el borde interior del ligamento ( figura 17) [3]. El ligamento se sujeta en la
superficie inferior, y no lateral, para minimizar el riesgo de lesión ureteral. Doblemente
ligamos cada pedículo y sujetamos la cola de sutura lateralmente a la cortina para su
uso posterior. La tracción suave en esta sutura ayudará a identificar el pedículo más
distal al evaluar la hemostasia o al realizar un procedimiento de suspensión. Si se va a
realizar una suspensión apical alta y se utiliza tecnología de sellado de recipientes, nos
resulta beneficioso tomar este pedículo con una abrazadera y una liga de sutura. Esto
permite que se identifique e incorpore fácilmente a la suspensión apical más adelante
en el caso.
● Ligamentos cardinales: los ligamentos cardinales se identifican, sujetan, cortan y

ligan con sutura de una manera similar a la utilizada para los ligamentos uterosacros.
La tracción continua en el cuello uterino ayuda con la identificación de estas
estructuras y con la hemostasia ( figura 18).
● Vasos uterinos - Al sujetar los vasos uterinos ( figura 19), incorporamos las hojas
anterior y posterior del peritoneo en las abrazaderas para sellar el ligamento ancho.
Comenzamos colocando la abrazadera paralela al cuello uterino, luego agarramos
tanto las superficies peritoneales como los recipientes, y finalmente movemos el
mango de la abrazadera lateralmente a medida que la abrazadera está cerrada.
Cuando está completa, la punta de la abrazadera es adyacente y perpendicular al
cuello uterino ( figura 20) [3]. La función de este movimiento es sujetar los vasos
uterinos perpendiculares a su inserción, empujar los uréteres lateralmente y exponer
la punta de la abrazadera y una porción triangular de tejido debajo de la abrazadera
para recuperar la aguja.
Aunque se ha descrito una técnica de doble abrazadera, una técnica de abrazadera

simple es adecuada y disminuye el riesgo potencial de lesión ureteral. En el paciente
con un útero grande, puede ser necesario un segundo pedículo para asegurarse de
que todas las ramas de la vasculatura uterina se hayan ligado. El sangrado de espalda
se limita colocando tracción en el útero.
● Ligamentos anchos: al sujetar los ligamentos anchos, colocamos una tracción mínima
en el útero y la abrazadera porque el ligamento ancho es principalmente tejido
peritoneal atravesado por vasos sanguíneos que se pueden avulsionar y sangrar
fácilmente ( figura 21). Cada abrazadera se coloca medial al pedículo anterior y no se
permiten espacios de tejido sin sujetar porque pueden sangrar.
● Pedículos uteroovares: ligamos el complejo ligamento uteroovario-trompa de Falopio

dos veces, primero con una corbata de sutura seguida de una ligadura de sutura
medial a la primera corbata ( figura 22). Se coloca un hemostat en la segunda sutura

para ayudar en la identificación del pedículo (en caso de sangrado) y para ayudar con
la eliminación de la adnexa si está indicado. No se coloca un hemostat en la primera
corbata, ya que la tracción en una corbata de sutura corre el riesgo de aflojar la
corbata y causar sangrado. Alternativamente, se ha descrito una técnica de doble
abrazadera, pero no es necesaria y puede obstruir la vista del cirujano.
Para las mujeres con un útero pequeño, el cirujano primero puede administrar el
fondo uterino a través de cualquiera de las inciciones peritoneales para exponer mejor
los ligamentos uteroovares y facilitar la colocación de la abrazadera ( figura 23). El
parto uterino se logra colocando un tenáculo en el fondo uterino en mordeduras
sucesivas.
Para las mujeres con un arco púbico estrecho, vagina larga u obesidad, encontramos
un dispositivo de sellado de vasos portátil o laparoscópico útil para cauterizar los
pedículos vasculares. (Véase 'Selección de instrumentos' arriba y "Descripción general
de la electrocirugía", sección sobre "Dispositivos electroquirúrgicos avanzados" e
"Instrumentos y dispositivos utilizados en cirugía laparoscópica", sección sobre
"Electrosirugía").
● Extirpación de útero: el fondo de un útero pequeño se puede administrar anterior o

posteriormente antes de la ligadura de los ligamentos uteroovares. Una vez cortados
los ligamentos, el útero se tira suavemente a través de la vagina para el parto (
figura 23).
Coring miometrial para la reducción del tamaño uterino intraoperatorio - Las mujeres
con un útero agrandado pueden requerir núcleo intramiométrial ( figura 4) para liberar
el útero. Los requisitos para el núcleo uterino o la morcelación de la mano incluyen la
expectativa de patología benigna, la ligadura de la vasculatura uterina y la entrada
completa en los callejones sin salida anterior y posterior. Para la cirugía vaginal, la
reducción de tamaño se realiza con una resección en cuña ( figura 24) o hemisección
(también conocida como técnica bivalva) ( figura 3). La miomectomía también se puede
realizar para descomprimir el útero ( figura 2). Si hay alguna preocupación por la
neoplasia maligna, la morcelación uterina no se realiza, se realiza en una bolsa de
contención para evitar la posible siembra de tejido de la cavidad abdominal, o se realiza de

tal manera que se mantenga intacta la cavidad endometrial [11]. (Ver 'Leiomiomas
(fibromas)' arriba.)
Evaluación y cirugía adnexal: después de extirpar el útero, se inspeccionan las trompas y

los ovarios de Falopio en busca de anomalías. Una abrazadera atraumática como un
Babcock puede ser útil para guiar suavemente el ovario hacia el campo operativo para su
inspección. La salpingooforectomía bilateral o la salpingectomía se realiza según lo
indicado. La hemostasia se confirma antes de cortar la sutura de transfijo porque el tejido
puede retraerse en el abdomen una vez fuera de la tensión.
Si los adnexas no son fáciles de extirpar de esta manera, hemos utilizado dispositivos
electroquirúrgicos laparoscópicos y manuales de sellado de vasos transvaginalmente para
completar la cirugía [45]. (Véase "Descripción general de la electrocirugía", sección sobre
"Dispositivos electroquirúrgicos avanzados" e "Instrumentos y dispositivos utilizados en
cirugía laparoscópica", sección sobre "Electroscirugía").
Para las mujeres cuya adnexa no se puede extirpar de forma segura por vía vaginal, se
puede realizar una resección laparoscópica después del cierre del manguito vaginal, si se
desea. Si los adnexos parecen agrandados y es probable que sean difíciles de eliminar a
través de los sitios del puerto laparoscópico, el manguito abierto se puede empacar con un
guante o jeringa de bombilla para proporcionar un sello hermético. La resección
laparoscópica se realiza de la manera habitual, pero los adnexos se colocan en el callejón
sin salida posterior en lugar de eliminarse a través de los sitios del puerto abdominal. Una
vez completado, el guante vaginal o la jeringa de bulbo se retiran de la vagina, y los
adnexas se extraen del callejón sin salida posterior antes del cierre del manguito vaginal.
(Ver "Ooforectomía y cistectomía ovárica", sección sobre "Ooforectomía").
Soporte apical: realizamos un procedimiento de soporte apical en el momento de la

histerectomía vaginal. La elección del procedimiento varía con el grado de prolapso y los
síntomas del paciente. Las técnicas para la suspensión del ápice vaginal se revisan por
separado. (Ver "Suspensión profiláctica del ápice vaginal en el momento de la
histerectomía").
Cierre: la cistouretroscopia y el examen rectal se pueden realizar en este momento, como

se indica.
● Hemostasia: además de comprobar la hemostasia durante todo el procedimiento,

reevaluamos todos los pedículos antes del cierre del manguito. Debido a que la sangre
drena hacia la parte superior del abdomen cuando el paciente está en posición de
Trendelenburg, nivelamos la mesa de operaciones antes de la evaluación final.
La hemostasia electroquirúrgica se puede usar de forma segura en los bordes

peritoneal y vaginal; los bordes vaginales son el sitio más común de sangrado [46].
Rara vez usamos dispositivos electroquirúrgicos para lograr la hemostasia de los
propios pedículos, ya que la lesión térmica puede aflojar la puntada o diseminarse a
tejidos adyacentes como el uréter. Si la cauteración no tiene éxito o es inapropiada,
colocamos una sutura en funcionamiento o interrumpida, dependiendo de la fuente de
sangrado. Al colocar suturas adicionales en los pedículos vasculares, cosimos
medialmente o adyacentes a la sutura anterior para evitar lesiones en el uréter, que es
lateral al pedículo.
● Cierre del manguito: cerramos el manguito vaginal con una sutura absorbible como
1-0 u 0 sutura trenzada de poliglactina. El cierre se puede hacer de manera
interrumpida, corriendo o corriendo bloqueando y es la elección del cirujano. Una
puntada de bloqueo para correr puede proporcionar más hemostasia para sangrar los
bordes vaginales. El cierre se puede realizar vertical u horizontalmente. Si existe una
preocupación por la longitud vaginal, se ha demostrado que el cierre vertical preserva
la longitud vaginal más que el cierre horizontal ( figura 25) [47] y, por lo tanto, puede
disminuir el riesgo de dispareunia posterior [48].
El embalaje vaginal es opcional [3]. No colocamos empaques en la vagina después de

la histerectomía de rutina, ya que no parece disminuir el sangrado postoperatorio
después de la histerectomía. Además, muchas mujeres encuentran incómodo empacar,
y puede inhibir la capacidad de anularse postoperatoriamente. Como muchas mujeres
son dadas de alta el día de la cirugía, evitar el embalaje garantiza que el paciente no
sea dado de alta inadvertidamente con el embalaje en su lugar. Si se han realizado
reparaciones anteriores y/o posteriores adicionales, el embalaje se puede colocar a
elección del cirujano para proporcionar presión hasta varias horas después de la
operación. Si se coloca el embalaje, el catéter vesical debe permanecer en su lugar
hasta que se retire el embalaje. (Ver "Problemas de atención perioperatoria del
paciente en cirugía reconstructiva pélvica femenina", sección sobre "Embalaje
vaginal").
● Extracción del catéter de la vejiga: preferimos dejar el catéter en su lugar hasta que
el paciente esté ambulatorio y luego realizar un ensayo de vaciado retrógrado en el
momento de la extracción del catéter. Como muchos pacientes se van a casa el día del
procedimiento, el ensayo de vaciado de relleno se puede realizar en cualquier
momento después de que el paciente esté ambulatorio. Si el paciente pasa la noche, la
extracción puede retrasarse hasta la mañana siguiente. Alternativamente, el catéter se
puede quitar en el quirófano y se realiza una prueba de vaciado en el área de
recuperación. (Ver "Retención urinaria postoperatoria en mujeres", sección sobre
"Ensayo de micción retrógrada").
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
Las complicaciones intraoperatorias más comunes para la histerectomía vaginal son

hemorragia, lesión del tracto urinario y lesión intestinal [49]. Las complicaciones
adicionales de la cirugía ginecológica se revisan por separado. (Ver "Complicaciones de la
cirugía ginecológica").
Hemorragia - El sangrado intraoperatorio excesivo ocurre en aproximadamente el 2,5 por

ciento de las mujeres y generalmente proviene de un pedículo vascular suelto o lesión
visceral [49]. Las estrategias generales para controlar la hemorragia se revisan en detalle
en otros lugares. (Ver "Manejo de hemorragias en cirugía ginecológica", sección sobre
"Manejo del sangrado intraoperatorio").
Para recuperar el control de un pedículo sangrante, empacamos el intestino fuera del

campo operativo y usamos retractores Breisky-Navratil para ganar exposición. A
continuación, colocamos una tracción suave en las suturas distales (uterosacras) y
proximales (uteroovares) para mostrar todos los pedículos vasculares. También se puede
usar un fórceps o Babcock para llevar suavemente el tejido al campo quirúrgico. Una vez
que se identifica el área de sangrado, se puede sujetar y ligar. Encontramos que una
abrazadera de ángulo recto es útil. Otra opción es usar un dispositivo de sellado de vasos
portátil o laparoscópico para lograr la hemostasia.
Los pedículos que se aflojan de la sutura o se retraen en la cavidad abdominal pueden

causar sangrado intraabdominal o retroperitoneal. Si el pedículo no se puede reclampar
vaginalmente, se puede realizar laparoscopia para localizar y controlar el pedículo. Si hay
sangrado rápido, puede ser necesario la conversión a laparotomía, particularmente si no
hay tiempo suficiente para cerrar el manguito vaginal y configurar equipos laparoscópicos.
Si el único obstáculo para la laparoscopia es el cierre del manguito, la laparoscopia se
puede realizar con un manguito abierto y una vagina sellada. Se puede insertar una jeringa
de bulbo o un guante quirúrgico relleno con una esponja quirúrgica en la vagina para crear
un sello para la insuflación de gases del abdomen. La laparoscopia puede proceder como
de costumbre.
Lesión vesical: las lesiones vesicales ocurren en hasta el 2 por ciento de las histerectomías
vaginales; la reparación concomitante del suelo pélvico no parece aumentar el riesgo
[45,49-52]. La perforación de la vejiga generalmente ocurre durante la entrada en el
callejón sin salida anterior. Si bien no hay consenso sobre el papel de la cistouretroscopia
de rutina para identificar la lesión de la vejiga durante una histerectomía simple [27],
normalmente realizamos procedimientos de soporte apical y, por lo tanto, realizamos
cistouretroscopia. La identificación y reparación de lesiones vesicales se revisa por
separado. (Ver "Lesión del tracto urinario en cirugía ginecológica: Epidemiología y
prevención" y "Lesión del tracto urinario en cirugía ginecológica: Identificación y manejo").
Lesión ureteral - Las lesiones ureterales ocurren en el 0,1 al 0,5 por ciento de las mujeres
sometidas a histerectomía vaginal [49,53,54]. La lesión ureteral puede incluir transección,
lesión por aplastamiento o distorsión anatómica de una sutura adyacente. La adición de
procedimientos reconstructivos del suelo pélvico no parece aumentar el riesgo de lesiones
[51,52]. La identificación y reparación de la lesión ureteral se revisa por separado. (Ver
"Lesión del tracto urinario en cirugía ginecológica: Epidemiología y prevención" y "Lesión
del tracto urinario en cirugía ginecológica: Identificación y manejo").
Lesión intestinal - Se ha informado de lesión intestinal en aproximadamente el 0,4 por

ciento de las mujeres sometidas a histerectomía vaginal [49]. Si se produce una lesión
intestinal, se coloca un instrumento atraumático (garrador de la boca, abrazadera Babcock)
junto a la lesión para marcar la ubicación y sostener el intestino para que no se deslice de
nuevo en la cavidad peritoneal. En nuestra práctica, consultamos al servicio de cirugía
general para ayudar con la reparación cuando se produce una lesión intestinal. La
información sobre la reparación de lesiones intestinales se presenta por separado. (Ver
"Lesión gastrointestinal traumática en el paciente adulto", sección sobre "Manejo de
lesiones intestinales").
Conversión abdominal - Las indicaciones para la visualización de la cavidad abdominal, ya

sea con laparoscopia o laparotomía, pueden incluir:
● Sangrado sin acceso a los pedículos vasculares: en los casos en que el cirujano
encuentra sangrado continuo que no proviene de los pedículos vasculares, o si no se
puede acceder a los pedículos vasculares, recomendamos colocar un paquete (por
ejemplo, esponjas de laparotomía con un marcador) en la vagina y la pelvis inferior
para crear un tapon Este paquete se coloca mientras el resto del equipo quirúrgico
está convirtiendo el procedimiento a la vía abdominal. Se puede considerar la
exploración abdominal laparoscópica si el sangrado es más ligero o se tampone con
éxito. En situaciones que requieren un acceso abdominal rápido, la laparotomía suele
ser más rápida.
● Adherencias intraabdominales significativas: cuando se encuentran adherencias

intraabdominales significativas durante la cirugía vaginal, la visualización laparoscópica
concomitante de la cavidad abdominal permite al cirujano ver y luego limar las
adherencias. La laparotomía se usa menos comúnmente, pero puede ser necesaria en
algunos casos. Sin embargo, en el entorno de adherencias densas, la entrada en el
abdomen también puede ser más difícil con laparoscopia o la laparotomía.
● Anatomía uterina anormal o inusual: la anatomía uterina atípica puede resultar de

adherencias, fibromas, intervenciones quirúrgicas previas o malformaciones
congénitas. Las variantes anatómicas que oscurecen el acceso quirúrgico vaginal al
suministro vascular del útero pueden resultar en la necesidad de conversión
abdominal para completar el procedimiento.
Si es necesaria la conversión, colocar una esponja o paquete de laparotomía humedecida,

una jeringa aséptica, una jeringa de bulbo nasal pediátrica, un guante quirúrgico lleno de
una esponja o un neumoocluyante en la vagina puede crear un sello adecuado para
permitir la insuflación de laparoscopia. Si se pretende la conversión a una laparotomía, no
se necesita ninguna preparación vaginal adicional, aparte de garantizar que la vejiga se
vacíe a través del catéter vesical.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Las complicaciones postoperatorias comunes para la cirugía ginecológica se revisan en

detalle en otros lugares. (Ver "Complicaciones de la cirugía ginecológica").
Las complicaciones más comúnmente observadas después de la histerectomía vaginal

incluyen:
● Retención urinaria - Las tasas de retención urinaria post histerectomía varían

ampliamente. En un estudio de 233 mujeres sometidas a histerectomía vaginal o
laparoscópica, las mujeres con abordaje vaginal tenían casi tres veces más
probabilidades de tener retención urinaria postoperatoria en comparación con el
abordaje laparoscópico [55]. Cabe destacar que la retención urinaria se resolvió en
todas las mujeres 48 horas después de la operación. La evaluación y el manejo de la
retención urinaria se revisan por separado. (Ver "Retención urinaria postoperatoria en
mujeres").
● Absceso - Los sitios comunes para la formación de abscesos después de la

histerectomía incluyen el manguito vaginal y la adnexa. El absceso del manguito ocurre
en aproximadamente el 1 por ciento de las mujeres. Los abscesos que son visibles en el
manguito vaginal generalmente se drenan vaginalmente. Los abscesos pélvicos que no
se pueden drenar vaginalmente pueden ser drenados por un radiólogo de
intervención. (Ver "Absceso pélvico posthisterectomía").
● Sangrado: aconsejamos a las pacientes que puedan tener manchas vaginales durante
unas semanas después de la operación. El sangrado rojo brillante unas semanas

después de la cirugía debería provocar un examen. El sangrado vaginal abundante
requiere una evaluación urgente de la dehiscencia del manguito vaginal o la
interrupción de un pedículo vascular. (Ver "Dehiscencia vaginal después de la
histerectomía total", sección sobre "Presentación clínica" y "Complicaciones de la
cirugía ginecológica", sección sobre "Hemorragia").
● Dehiscencia del manguito: si se produce dehiscencia del manguito, se puede realizar

un cierre vaginal o abdominal/laparoscópico del manguito. Si hay evisceración
intestinal, es necesario examinar el intestino para asegurarse de que no exista lesión
antes del cierre del manguito. Este tema se revisa en detalle en otros lugares. (Ver
"Dehiscencia del manguito vaginal después de una histerectomía total").
● Prolapso de trompas de Falopio - Se ha informado de prolapso de trompas de Falopio

en 0,1 a 8 por ciento de las mujeres [55]. La amplia gama probablemente refleja la
inclusión de procedimientos históricos que dejaron el manguito vaginal abierto. (Ver
"Histerectomía abdominal", sección sobre "Prolapso de trompas de Falopio").
● Fiebre - Los estudios informan tasas de fiebre inexplicables del 10 al 20 por ciento
después de la histerectomía vaginal [49]. Las mujeres con fiebre postoperatoria se
someten a una evaluación de rutina. (Ver "Fiebre en el paciente quirúrgico").
● Fístula: las fístulas vesicovaginales, rectovaginales o enterovaginales pueden

desarrollarse postoperatoriamente y pueden no volverse sintomáticas hasta varias
semanas después de la cirugía. La fístula vesicovaginal se notifica en el 0,1 al 0,2 por
ciento de las mujeres [49]. Los pacientes a menudo notan flujo vaginal abundante de
nueva aparición o fugas de orina. Las mujeres con estas quejas son evaluadas
rápidamente. (Ver "Complicaciones de la cirugía ginecológica", sección sobre
"Formación de fístula" y "Fístulas del tracto urrogenital en mujeres").
● Obstrucción del íleo y el intestino: es menos probable que la histerectomía vaginal

cause íleo postoperatorio en comparación con la histerectomía abdominal abierta [56].
Se han notificado tasas de íleo paralítico del 0,2 por ciento [49]. (Ver "Ileo
postoperatorio").
● Tromboembolismo venoso (TEV): la tasa de TEV después de la histerectomía vaginal

varía con la población de pacientes y el alcance de la cirugía. Para las mujeres de riesgo
bajo a moderado, se han notificado tasas de TEV del 0,3 al 2,3 por ciento después de la
histerectomía (vaginal y abdominal) [49]. (Ver "Presentación clínica y diagnóstico de la
adulta no embarazada con sospecha de trombosis venosa profunda de la extremidad
inferior").
● Incontinencia urinaria - Los estudios han informado de un impacto variable de la

histerectomía en la incontinencia urinaria [57-61]. Las posibles razones incluyen
diferencias entre los estudios sobre síntomas urinarios basales y otros trastornos del
suelo pélvico, métodos de estudio, indicaciones para la histerectomía, técnicas
quirúrgicas y duración del seguimiento.
ATENCIÓN POSTOPERATORIA
Los problemas postoperatorios comunes, como el manejo del dolor, el ensayo de

eliminación y micción del catéter vesical, los antibióticos postoperatorios, la función
intestinal, la reanudación del estrógeno vaginal y la actividad se revisan en otros lugares.
(Ver "Problemas de atención perioperatoria al paciente en cirugía reconstructiva pélvica
femenina", sección sobre "Postoperatorio").
No hay un calendario estándar para el seguimiento postoperatorio. Normalmente

llamamos al paciente dentro de la primera semana postoperatoria, y luego evaluamos al
paciente de cuatro a seis semanas después de la cirugía. En la paciente posmenopáusica
con atrofia vulvovaginal significativa, programamos la visita postoperatoria inicial a las dos
semanas para asegurarnos de que no haya aglutinación de las paredes vaginales. (Ver
"Problemas de atención perioperatoria del paciente en cirugía reconstructiva pélvica
femenina", sección sobre "Atención de seguimiento").
POBLACIONES ESPECIALES
● Obesidad - Para las mujeres obesas, la histerectomía vaginal se asocia con mejores
resultados y menos complicaciones que la histerectomía laparoscópica o abdominal
[62]. Debido a que estas mujeres tienen más probabilidades de tener afecciones
comórbidas como diabetes, hipertensión y apnea del sueño, solicitamos una consulta
de anestesia preoperatoria. Para las mujeres muy obesas, discutimos el uso de la
posición de Trendelenburg con el equipo de anestesia, ya que estas mujeres pueden
ser difíciles de ventilar cuando están en posición empinada de Trendelenburg. (Ver
"Anestesia para el paciente con obesidad").
La planificación preoperatoria adicional incluye la solicitud de kits de instrumentos

largos o bariátricos y dispositivos eléctricos de sellado de recipientes, así como el uso
de mesas de operaciones especialmente diseñadas que puedan acomodar de forma
segura el peso del paciente y evitar el deslizamiento a medida que se cambia la
posición de la mesa.
● Ferrocarril - La fragilidad se asocia con un aumento de las infecciones de heridas,

complicaciones graves y complicaciones generales después de la histerectomía [63]. La
medición del estado y la función del rendimiento, en lugar de la edad cronológica, es
un importante predictor del resultado quirúrgico [64,65]. Para las mujeres con mal
estado funcional, obtenemos anestesia preoperatoria, consultamos y posicionamos a
estas mujeres mientras están despiertas para evitar tensiones o lesiones articulares.
(Ver "Anestesia para el adulto mayor" y "Posicionamiento del paciente" más arriba).
RESULTADO
Después de la histerectomía, la mayoría de las mujeres reportan alivio de los síntomas,

mejor calidad de vida, ningún efecto adverso en la función sexual y satisfacción con su
cirugía. (Ver "Elegir una vía de histerectomía para la enfermedad uterina benigna").
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá
de lo básico". Las piezas de educación básica para pacientes están escritas en lenguaje
sencillo, en el nivel de lectura de quinto a sexto grado, y responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente podría tener sobre una condición dada. Estos artículos
son los mejores para los pacientes que quieren una visión general y que prefieren
materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del
paciente son más largas, sofisticadas y detalladas. Estos artículos están escritos en el nivel
de lectura de 10o a 12o grado y son los mejores para los pacientes que quieren información
detallada y se sienten cómodos con alguna jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe estos temas por correo electrónico a sus pacientes.
(También puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas
buscando en "información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Temas básicos (ver "Educación del paciente: histerectomía (lo básico)")
● Más allá de los temas básicos (ver "Educación del paciente: histerectomía abdominal
(más allá de lo básico)" y "Educación del paciente: histerectomía vaginal (más allá de lo
básico)")
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● La histerectomía vaginal es la ruta preferida para la histerectomía cuando es posible.

La preferencia de un cirujano por otras vías no es una razón para evitar la cirugía
vaginal. (Ver 'Indicaciones' arriba.)
● No hay contraindicaciones absolutas para la histerectomía vaginal, aunque la neoplasia

maligna, el útero significativamente agrandado y las adherencias pélvicas densas son
contraindicaciones relativas. La nulparidad, el aumento del índice de masa corporal, los
antecedentes de radiación pélvica y la falta de descenso uterino pueden hacer que la
cirugía sea más difícil, pero no son contraindicaciones para la histerectomía vaginal.
(Ver 'Indicaciones' arriba.)
● Los problemas adjuntos que se abordan preoperatoriamente incluyen adherencias,

leiomiomas (fibromas), tamaño uterino agrandado, prolapso de órganos pélvicos,
cirugía adenexal, suspensión profiláctica del ápice y cistouretroscopia. (Ver
'Planificación quirúrgica' arriba.)
● Antes de la cirugía, tratamos a las mujeres con vaginitis con antibióticos para reducir la
incidencia de infección vaginal por manguito. Evaluamos a las mujeres con prolapso de
órganos pélvicos para detectar incontinencia urinaria de esfuerzo oculto. Para las
mujeres obesas y frágiles, solicitamos consultas de anestesia preoperatoria y
obtenemos el equipo adecuado para el posicionamiento y la operación. (Véase
'Preparación preoperatoria' arriba y 'Poblaciones especiales' arriba).
●Lahisterectomía vaginal generalmente se realiza con un enfoque intraperitoneal. El orden

de las incisiones anteriores y posteriores varía con las características del paciente y la
facilidad quirúrgica. Si no se puede abrir ninguno de los espacios peritoneales, se
puede utilizar una técnica retroperitoneal. (Ver 'Entrada en el abdomen' arriba.)
● El núcleo intramiomeritrial o la morcelación de la mano pueden ser necesarios para

eliminar los úteros que están agrandados por procesos benignos. (Ver 'Suelatina
miometrio para la reducción del tamaño uterino intraoperatorio' más arriba).
● Después de extirpar el útero, se inspeccionan las trompas y ovarios de Falopio en

busca de anomalías. La salpingooforectomía bilateral o la salpingectomía se pueden
realizar según lo indicado. Un dispositivo electroquirúrgico de sellado de vasos puede
ser útil para asegurar estos pedículos. (Ver 'Evaluación y cirugía adicional' arriba).
● Antes del cierre, realizamos un procedimiento de soporte apical como lo indican los
síntomas y la anatomía del paciente. (Véase 'Soporte apical' arriba.)
● Las complicaciones intraoperatorias que se encuentran típicamente en la histerectomía

vaginal incluyen sangrado y lesión del tracto urinario o gastrointestinal. Las
complicaciones postoperatorias incluyen formación de abscesos, sangrado,
dehiscencia del manguito, fiebre, formación de fístula, obstrucción del íleo o intestino y
tromboembolismo venoso. (Véase 'Complicaciones intraoperatorias' arriba y
'Complicaciones postoperatorias' arriba).
● No hay un momento estándar para el seguimiento postoperatorio. Normalmente

llamamos al paciente dentro de la primera semana postoperatoria y luego lo
evaluamos a las dos semanas y nuevamente seis semanas después de la cirugía. Las
mujeres que desarrollan flujo vaginal abundante, incontinencia urinaria o sangrado
son evaluadas urgentemente para detectar fístula vaginal o dehiscencia del manguito.
(Véase 'Cuidados postoperatorios' arriba y 'complicaciones postoperatorias' arriba).
RECONOCIMIENTO
El equipo editorial de UpToDate desea agradecer a Thomas Stovall, MD, y a William Mann,
Jr, MD, que contribuyeron a una versión anterior de esta revisión temática.
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de Suscripción y Licencia.
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Tema 3308 Versión 36.0

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Histerectomía vaginal - UpToDate 15/10/21, 4:29 p. m.

Autores: Caroline E Foust-Wright, MD, MBALori, R Berkowitz, MDEditor

● (Ver "Elegir una vía de histerectomía para la enfermedad uterina benigna").

● (Ver "Histerectomía abdominal").

● (Ver " Histerectomía laparoscópica").

● (Ver "Laparoscopia asistida por robot").

● (Ver "Suspensión profiláctica del ápice vaginal en el momento de la histerectomía").

La histerectomía vaginal es la ruta preferida para la histerectomía cuando es posible [1,2].

No hay contraindicaciones absolutas para la histerectomía vaginal [3,5]. Las

A pesar de que la histerectomía vaginal es la vía preferida para la histerectomía [2], se

El cirujano aborda múltiples cuestiones complementarias al planificar una histerectomía

Adhesiones - En pacientes con alto riesgo de adherencias pélvicas significativas (por

Cuando se descubren adherencias imprevistas después del inicio de la cirugía vaginal, el

Leiomiomas (fibromas): los leiomiomas (fibromas) pueden aumentar la complejidad de la

● Imágenes preoperatorias: las imágenes preoperatorias pueden ayudar a delinear la

● Tratamiento preoperatorio de fibromas: las opciones de tratamiento preoperatorio

● Extirpación intraoperatoria: intraoperatoria, los fibromas se pueden extirpar con el

Tamaño uterino agrandado - Aunque no se ha establecido el límite superior del tamaño

Prolapso de órganos pélvicos: el prolapso uterino leve a moderado puede facilitar la

Extirpación de adnexa - La salpingectomía o la salpingooforectomía se pueden realizar en

● Tasas de éxito: se ha informado de salpingooforectomía bilateral vaginal exitosa sin

Suspensión profiláctica: normalmente realizamos una suspensión vaginal en el momento

Si bien hay debate sobre el verdadero riesgo de prolapso de la histerectomía, la vía

Cistouretroscopia: realizamos cistouretroscopia cuando se realiza un procedimiento de

Las ventajas de la cistouretroscopia universal son la identificación temprana de la

Exclusión de neoplasias malignas - La neoplasia maligna debe excluirse razonablemente

Uso de un dispositivo quirúrgico asistido por robot - Se ha explorado el uso de un

Uso de laparoscopia vaginal - La cirugía endoscópica transluminal de orificio natural

laparoscópica en un solo sitio. El retractor se coloca vaginalmente, después de la colotomía,

La disponibilidad de la plataforma y la capacitación del cirujano siguen siendo limitaciones

Muchos componentes preoperatorios son los mismos para la histerectomía vaginal, la

● (Ver "Descripción general de la evaluación preoperatoria y preparación para la cirugía

● (Ver "Consentimiento procesal informado").

● (Ver "Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes quirúrgicos

● (Ver "Descripción general de la evaluación preoperatoria y la preparación para la

cirugía ginecológica", sección sobre "Profilaxis antibiótica").

● (Ver "Problemas de atención perioperatoria del paciente en cirugía reconstructiva

Antes de la cirugía, discutimos los resultados no quirúrgicos, incluida la función psicosexual

● Vaginitis: Las mujeres con síntomas de vaginitis se someten a pruebas de causas

● Prolapso de órganos pélvicos: Las mujeres con prolapso de órganos pélvicos se

La preparación mecánica intestinal no está indicada antes de la histerectomía vaginal, ya

Elección del anestésico - La anestesia general se usa comúnmente para la histerectomía

Selección de instrumentos - Los instrumentos útiles específicos de la histerectomía

● Los dispositivos avanzados de sellado de vasos eléctricos bipolares (por ejemplo,

ultrasónicos de sellado de vasos, ya que los instrumentos ultrasónicos no pueden lograr

Normalmente unimos los pedículos de sutura para la parte de histerectomía del

Cuando no hay asistentes quirúrgicos disponibles, utilizamos retractores o abrazaderas

Posicionamiento del paciente: la histerectomía vaginal total se realiza con la paciente en

Otros problemas que afectan las decisiones de posicionamiento para la histerectomía

● Procedimiento concomitante antiincontinencia: las mujeres que se someten a

● Procedimientos laparoscópicos combinados: las mujeres que se someten a

● Posición de Trendelenburg - El uso de la posición de Trendelenburg es muy útil para

suspensión apical y cerrar el manguito vaginal. La mesa de operaciones se ajusta a la

Después de posicionar al paciente, el cirujano realiza un examen bajo anestesia para

Un enfoque alternativo es insertar el catéter vesical después de entrar en el callejón sin

Preparación vaginal abdominal: antes de la cirugía, utilizamos una solución de gluconato

El procedimiento que se presenta a continuación es un enfoque paso a paso que funciona

Los principales pasos de una histerectomía vaginal son:

● Incisión del corvio

Antes de la incisión, inyectamos un vasoconstrictor circunferencialmente alrededor del

laparoscópica", sección sobre "Vasopresina y otros vasoconstrictores").

Entrada en el abdomen - Entramos en el abdomen diseccionando a lo largo de los planos

Si se encuentra dificultad para aislar el peritoneo posterior con la aproximación anterior, se