5 Embarazo Saludable Puerperio Seguro y Recien Nacido Sano PDF

www.ssa.gob.
mx
Manual de Atencin
Embarazo Saludable
Parto y Puerperio Seguros
Recin Nacido Sano
15,000 ejemplares
Primera edicin diciembre 2001
ISBN 970-721-018-4
Derechos Reservados
2001 Secretara de Salud
D ireccin G eneral de Salud Reproductiva
H om ero N o. 213, 7
o
piso
C ol. C hapultepec M orales
D elegacin M iguel H idalgo
C . P. 11750 M xico, D . F.
Se perm ite la reproduccin total o parcial de este docum ento citando la fuente.
SECRETARA DE SALUD
Dr. J ulio Frenk Mora
Secretario de Salud
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Subsecretario de Innovacin y C alidad
Dr. Roberto Tapia Conyer
Subsecretario de Prevencin y Proteccin de la Salud
Dr. Roberto Castan Romo
Subsecretario de Regulacin y Fom ento Sanitario
Lic. Mara Eugenia de Len-May
Subsecretaria de Adm inistracin y Finanzas
Dr. Eduardo Gonzlez Pier
C oordinador G eneral de Planeacin Estratgica
Lic. Gustavo Lomeln Cornejo
D irector G eneral de C om unicacin Social
Dra. Mara de Lourdes Quintanilla Rodrguez
D irectora G eneral de Salud Reproductiva
DIRECCIN GENERAL DE SALUD REPRODUCTIVA
Dra. Mara de Lourdes Quintanilla Rodrguez
D irectora G eneral de Salud Reproductiva
Dr. Vicente Daz Snchez
D irector de N orm atividad y Asistencia Tcnica en Planificacin Fam iliar
Dra. Mirella Loustalot Laclette
D irectora de Prevencin y C ontrol del C ncer en la M ujer
Act. Yolanda Varela Chvez
D irectora de D esarrollo G erencial
Biol. Laura Tapia Maruri
D irectora de D esarrollo H um ano
Dr. Ramiro Moreno Ponce
D irector del Program a de Accin A rranque Parejo en la Vida
Directorio
DIRECCIN DEL PROGRAMA DE ACCIN ARRANQUE PAREJO EN LA VIDA
Dr. Ramiro Moreno Ponce
D irector del Program a de Accin A rranque Parejo en la Vida
Dr. Adrin Gabriel Delgado Lara
Subdirector de A tencin al Em barazo, Parto y Puerperio
Dr. Gustavo Adolfo von Schmeling Gan
Subdirector de A tencin al Recin N acido
Dra. Marcela B. Vela Amieva
Jefa del D epartam ento de Prevencin de D efectos al N acim iento
Dr. Claudio Armando Martnez lvarez
Jefe del D epartam ento de Vigilancia de la M ortalidad
M aterna y Perinatal
GRUPO TCNICO
Secretara de Salud - Direccin General de Salud Reproductiva
D r. Ram iro M oreno Ponce
D r. Adrin G abriel D elgado Lara
D ra. M ara Elena Reyes G utirrez
D r. Juan D em etrio Rodrguez M orales
D r. J. A ntonio de Loera B riones
APOYOS TCNICOS
Sra. C lara Lilia M artnez Lpez
Sra. Lilia Salas G .
C . P. C arlos A rturo Bonilla Barajas
T. C . Luis Ivn Ruz Pasos
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NDICE
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Presentacin
Objetivos
Embarazo saludable
A ) D efinicin
B ) C riterios diagnsticos del em barazo
C ) Estim acin de la edad del em barazo
D ) Signos y sntom as de alarm a durante el em barazo
E) Procedim ientos para asegurar un em barazo saludable
Atencin prenatal con enfoque de riesgo
A ) C riterios de clasificacin de riesgo obsttrico
B ) Prim era consulta prenatal
C ) Segunda consulta prenatal
D ) Tercera consulta prenatal
E) C uarta consulta prenatal
F) Q uinta consulta prenatal
G ) Instrum entos y tecnologias para la vigilancia prenatal
H ) Estrategias y acciones de intervencin en el nivel com unitario
Atencin del parto y puerperio seguros
A ) C lasificacin
B ) Vigilancia en el trabajo de parto
C ) C uidados en el trabajo de parto
D ) Vigilancia del puerperio
E) Procedim ientos para garantizar un parto y puerperio seguros
Atencin al recien nacid@ sano
A ) Valoracin integral del recin nacid@
B ) C uidados del recin nacid@
C ) Tom a de m uestra para tam iz neonatal
D ) Vacunas al recin nacid@
E) Signos y sntom as de alarm a en el recin nacid@
F) Estim ulacin tem prana
G ) Procedim ientos para la atencin del recin nacido sano
Red de atencin: Arranque parejo en la vida
A ) C lnica S M ujer
B ) M dulo de atencin a em barazadas de riesgo (M ATER )
C ) Servicios de atencin integral a los defectos al nacim iento
D ) H ospital S M ujer
E) Procedim ientos para fortalecer la estructura de los servicios
Bibliografa
Direccin General de Salud Reproductiva Manual de Atencin
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Presentacin
El Program a de Salud Reproductiva garantiza una m aternidad saludable y sin
riesgos en todas las m ujeres m exicanas, contribuyendo a dism inuir la
m orbilidad y m ortalidad m aterna y perinatal a travs de el Program a de
Accin A rranque Parejo en la Vida.
U na accin fundam ental de este program a es la atencin prenatal con
enfoque de riesgo, para identificar oportunam ente en las reas obsttrica y
perinatal el nivel de atencin m s idneo para el adecuado control m dico
de la gestante y su hij@ .
Las estrategias y acciones estn dirigidas a la vigilancia del em barazo, a la
prevencin, diagnstico tem prano y m anejo m dico de las alteraciones del
em barazo que constituyen las principales causas de m uerte m aterna com o
son: la preeclam psia/eclam psia, hem orragia obsttrica, infeccin puerperal
y las com plicaciones del aborto, as com o el m anejo inicial e integral del
recin nacid@ y del ni@ hasta los 2 aos de edad.
Estas intervenciones requieren de personal m dico y equipos de salud
debidam ente capacitados en el m anejo de la paciente obsttrica, para la
realizacin de un control prenatal de calidad en el em barazo norm al y en el
caso de que sta se encuentre en estado crtico, con la debida disponibili-
dad y acceso perm anente a los insum os requeridos en cada caso.
En el presente m anual, se establecen los puntos principales a incidir en los
diferentes m om entos del em barazo, parto y puerperio, los aspectos
generales sobre la atencin del recin nacid@ y hasta los 2 aos de edad,
as com o los servicios de salud con los que se cuenta para realizar las
acciones descritas.
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Embarazo Saludable, Parto y Puerperios Seguros, Recin Nacido Sano
1. Objetivos
U nificar las estrategias y los criterios de operacin para la prestacin
de servicios integrales esenciales de atencin de la m ujer para un
em barazo saludable, parto y puerperio seguros y del recin nacid@
sano, as com o el ni@ bien desarrollado hasta los 2 aos de edad en
el Sistem a N acional de Salud.
Establecer y fortalecer estrategias y acciones para la identificacin y
m anejo de los riesgos preconcepcionales, obsttricos y perinatales,
contribuyendo as a dism inuir los casos de com plicaciones a travs de
la deteccin oportuna del em barazo de alto riesgo.
C oadyuvar al increm ento de la calidad de la atencin a la salud m aterna
y del recin nacid@ en las unidades de prim ero y segundo niveles de
atencin.
D escribir las estrategias y acciones de intervencin que contem pla el
Program a de Accin de A rranque Parejo en la Vida para reducir la
m orbilidad y la m ortalidad m aterna, perinatal e infantil, fom entando y
consolidando el sistem a de referencia oportuna de las em barazadas
de alto riesgo y prom oviendo la adecuada utilizacin de la tecnologa
perinatal.
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2. Embarazo saludable
A) Definicin
El em barazo norm al es el estado fisiolgico de la m ujer que se inicia con la
fecundacin y term ina con el parto y el nacim iento del ni@ .
El em barazo de alto riesgo es aquel en el cual se tiene certeza o probabilidad
de aparicin de daos a la salud para la m adre, el feto o el recin nacid@ .
B) Criterios diagnsticos de embarazo
1. Criterios diagnsticos de sospecha de embarazo: existen signos y sntom as
vagos que en conjunto pueden orientar hacia la existencia de un em barazo.
DURANTE EL INTERROGATORIO
A m enorrea secundaria (por lo m enos dos ciclos).
N useas, vm ito y/o m areos.
Sialorrea.
Polaquiuria/N icturia.
M astalgia.
A stenia y adinam ia.
Irritabilidad.
A lteraciones del gusto y el olfato.
Som nolencia.
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2. Criterios diagnsticos de probabilidad: son aquellos signos y sntom as que
a pesar de estar presentes en la m ayora de los em barazos orientan hacia
el diagnstico, sin confirm ar su existencia.
DURANTE LA EXPLORACIN FSICA
Aum ento de tam ao, consistencia y sensibilidad m am aria.
Pigm entacin del pezn / A reola secundaria.
Red venosa de H aller en glndula m am aria.
Aum ento en tam ao de los tubrculos de M ontgom ery
en glndula m am aria.
Salida de calostro.
Pigm entacin cutnea en abdom en (lnea m orena) y m uslos.
EN LAS PRIMERAS 24 SEMANAS DE GESTACIN SE DEBEN
EVITAR LOS ESTUDIOS RADIOLGICOS Y LA UTILIZACIN DE
MEDICAMENTOS HORMONALES.
DURANTE EL INTERROGATORIO
Intensificacin de varios de los sntom as de sospecha.
Percepcin de m ovim ientos fetales por la em barazada.
Aum ento de peso corporal.
C oloracin violcea de vagina (Signo de C hadw ick).
Pulso vaginal (Signo de O ssiander).
C uello e istm o reblandecidos (Signo de H egar).
C uerpo uterino globoso y fondos de saco ocupados
(Signo de N oble y B udn).
Irregularidad del fondo uterino (Signo de Piskasek).
Aum ento del tam ao uterino, acorde con am enorrea.
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3. Criterios diagnsticos de certeza: son los signos que denotan con seguridad
la existencia del em barazo.
MEDIANTE LOS ESTUDIOS DE GABINETE
Prueba inm unolgica del em barazo.
Presencia de clulas naviculares (Papanicolaou).
Falta de cristalizacin del m oco cervical.
Auscultacin de latidos cardacos fetales.
Palpacin de partes fetales.
Percepcin de m ovim ientos fetales.
MEDIANTE LOS ESTUDIOS DE GABINETE
Actividad cardaca presente en el electrocardiogram a fetal.
Esqueleto fetal, visible a los rayos "X" (recom endable despus
de la 24 sem ana de gestacin).
Latidos cardacos fetales audibles (Pinard, D optone).
Som bra fetal en U ltrasonografa.
C) Estimacin de la edad del embarazo
- Amenorrea secundaria
El clculo del tiem po transcurrido, desde la Fecha de la ltim a M enstruacin
(FU M ), es el m todo de eleccin para conocer la edad gestacional en las
m ujeres con ciclos m enstruales regulares y que no hayan usado ltim am ente
anticonceptivos.
Las sem anas de gestacin se pueden estim ar usando calculadores obsttricos
(G estogram as) o en su defecto sum ando todos los das desde el prim er da
de la fecha de ltim a regla (FU M ), hasta la fecha de la consulta y el total
dividirlos entre 7, para saber la edad gestacional en sem anas.
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La Fecha Probable del Parto (FPP), as com o las sem anas de gestacin, se
pueden calcular fcilm ente basndose en un gestogram a o calendario obs-
ttrico; si no se cuenta con este instrum ento, la fecha probable del parto se
puede calcular usando cualesquiera de estas reglas:
Wahl: al prim er da de la ltim a m enstruacin se le agregan 10 das y
se le restan 3 m eses (frecuentem ente usada).
Pinard:se le agregan 10 das y se le restan 3 m eses al ltim o da de la
m enstruacin (intervalo de sustitucin).
Nagele:al prim er da de la m enstruacin se le agregan 7 das y se retrocede
3 m eses.
- Segn la altura del fondo uterino
El clculo de la edad gestacional conform e el crecim iento o altura uterina se
basa en estndares obtenidos de m adres "sanas" que cursaron con em barazos
sin patologas reconocidas.
La realizacin de un exam en uterino bim anual, antes de la 16 sem ana de
gestacin, provee de un dato de gran valor para determ inar la edad gesta-
cional. M s all de ese m om ento, la m edida de la altura uterina slo tendr
valor para calcular la edad gestacional si se descarta la presencia de:
M iom as.
M ola hidatidiform e.
Em barazo m ltiple.
Polihidram nios.
O ligohidram nios.
Retardo en el crecim iento intrauterino.
M alform aciones fetales.
M acrosom a fetal.
Criterio para medir la altura uterina y calcular la edad gestacional: la exploracin
se debe realizar estando la paciente en decbito dorsal, se m edir desde el
borde superior de la snfisis del pubis hasta alcanzar el fondo uterino y de
acuerdo a los hallazgos encontrados, se clasifica de la siguiente m anera:
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Normal: cuando el crecim iento uterino alcanzado se encuentre entre
los percentiles 10 y 90 de la curva de altura del fondo uterino segn
edad gestacional. A proxim adam ente el crecim iento uterino en condi-
ciones ideales es de un centm etro por sem ana de gestacin.
Anormal:cuando se encuentre por debajo del percentil 10 o encim a del
percentil 90 de la curva de altura del fondo uterino segn la edad
gestacional. A m erita la investigacin y tratam iento de los factores
condicionantes (hbito de fum ar, consum o de alcohol, anem ia m aterna,
diabetes, polihidram nios, etc.) y deber realizar una bsqueda intencio-
nada, tratando de corregir el problem a si es que existe y ofrecer la orien-
tacin nutricional correspondiente.
- Antropometra por ultrasonido
Est indicada slo si persisten dudas luego de utilizar los m todos anteriores.
Su aplicacin est basada en la relacin que existe entre la am enorrea y el
desarrollo anatm ico del feto y la m edida de ciertos segm entos fetales.
C uando m s tem pranam ente se realice, se obtiene con m ayor precisin la
edad gestacional, pudindose repetir las m ediaciones con cierta periodici-
dad lo que dism inuye considerablem ente el error de estim acin.
- Palpacin
Las m aniobras de Leopold se realizan para confirm ar crecim iento uterino y
al m ism o tiem po corroborar altura uterina y edad gestacional, conform e
evolucione el em barazo se podr determ inar posicin, variante de posicin y
presentacin, adem s de determ inar m otilidad uterina de acuerdo a sem anas
de gestacin; cabe destacar que los m ovim ientos fetales en prom edio son
percibidos por la m adre y detectados a partir de la sem ana 20 de gestacin.
La form a de explorar a la paciente es estando ella en decbito dorsal y el
m dico en el extrem o derecho, proceder a palpar el abdom en de la paciente
y as localizar m ediante am bas palm as de m anos partes del producto.
Primera maniobra: palpando el fondo uterino puede identificar el polo
fetal que lo ocupa, habitualm ente se encuentran las nalgas, el peloteo
ceflico a ese nivel indica presentacin podlica, lo cual debe confirm arse.
Segunda maniobra: palpando los flancos se determ ina situacin y ubica-
cin del dorso fetal, en situacin transversal se palpan los polos fetales.
Tercera maniobra:perm ite palpar el polo presentado, habitualm ente es el
polo ceflico, esto debe confirm arse por m edio de m aniobra de peloteo.
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Cuarta maniobra de Leopold:perm ite evaluar encajam iento de la presenta-
cin en la pelvis y la flexin, si al realizar tacto vaginal los dedos se intro-
ducen en una excavacin vaca, debe sospecharse situacin transversal.
- Tcnica de auscultacin
Audicin con estetoscopio Pinard:estando la em barazada en decbito dorsal,
el estetoscopio se coloca perpendicularm ente sobre el foco de auscultacin,
determ inado previam ente por las m aniobras de Leopold y que corresponde
al hom bro fetal anterior. La transm isin se hace siguiendo planos o capas
slidas las cuales son buenas propagadoras del sonido.
La cabeza del exam inador ejercer una presin suave pero continua sobre el
estetoscopio, la m ano libre tom a el pulso de la m adre a fin de diferenciar los
latidos fetales de los m aternos, se retira la m ano que sujetaba el estetosco-
pio para evitar ruidos extraos y esa m ano libre toca el tero, para poder
apreciar si hay contracciones, teniendo que cuantificar la actividad cardiaca
fetal por separado; es decir, teniendo la paciente la contraccin uterina o no,
debido a la im portancia que esto im plica sobre todo al final del em barazo.
La frecuencia de los latidos fetales oscila en condiciones norm ales, entre
120 y 160 latidos por m inuto y pueden percibirse con este m todo desde la
vigsim a sem ana de gravidez.
- Otras tcnicas
Existen en la actualidad equipos basados en el efecto D oppler, cuya sensi-
bilidad es significativam ente m ayor que la brindada con estetoscopio Pinard,
perm ite la deteccin de los latidos fetales en edades m s tem pranas de la
gestacin (14-16 sem anas). Su em pleo es de gran utilidad en los casos de
auscultacin difcil. O tra tcnica es la ecografa que perm ite visualizar la
actividad cardaca a partir de la 8sem ana de am enorrea.
D) Signos y sntomas de alarma durante el embarazo
U na accin clave para realizar un buen control prenatal es tener presentes
los signos y sntom as de alarm a para buscarlos intencionadam ente durante
el interrogatorio y la exploracin fsica.
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Los principales datos clnicos son:
H ipertensin arterial, cefalea, acfenos, fosfenos.
Edem a de cara, m anos o pies.
Sangrado transvaginal.
Leucorrea o salida de liquido transvaginal, ftido, prurito.
O rina obscura o arenosa, disuria.
Fiebre.
Ruptura de m em branas.
C ontracciones uterinas antes de tiem po.
Seales de com ienzo de parto.
A taques o convulsiones.
E) Procedimientos para asegurar un embarazo saludable
PROGRAMA DE ACCIN ARRANQUE PAREJ O EN LA VIDA
Elaborar y actualizar trim estralm ente el censo de m ujeres em barazadas.
O torgar com o m nim o cinco consultas prenatales con calidad, la
prim era consulta deber ser proporcionada antes de la sem ana 12
de gestacin, la segunda entre la sem ana 22 y 24; la tercera, entre
la sem ana 27 y 29; la cuarta, de la 33 a la 35, y la quinta en la
sem ana 38.
Incluir en toda consulta prenatal, valoracin del peso y talla, as com o
tom a y valoracin de la presin arterial de la em barazada, revisin
y valoracin del fondo uterino, adem s se deben solicitar y analizar
estudios de biom etra hem tica, general de orina e identificar
proteinuria a travs de tiras reactivas o cido sulfasaliclico, valorar
VD R L/LPR y qum ica sangunea.
D otar de m icronutrientes durante el em barazo (cido flico, sulfato
ferroso o suplem ento alim enticio) a toda m ujer en control prenatal.
A plicar a toda m ujer em barazada toxoide tetnico/diftrico, con
nfasis en regiones o m unicipios de riesgo, de acuerdo con la nor-
m atividad oficial vigente.
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C om plem entar con orientacin-consejera toda consulta prenatal
para la identificacin de signos y sntom as de alarm a en el em barazo,
sobre la atencin del parto, m anejo del recin nacido, lactancia
m aterna y planificacin fam iliar.
Instalar M dulos de A tencin a Em barazadas en R iesgo (M ATER )
en los hospitales S M ujer para la atencin inm ediata de las pacientes
referidas por parteras o por personal de las unidades de prim er
nivel, con historia clnica y carnet perinatal sellados con la leyenda
ATENCIN EMBARAZO DE RIESGO.
Establecer y operar el sistem a de referencia oportuna de pacientes
identificados con signos y sntom as de riesgo o com plicaciones,
coordinar las acciones con los M dulos de A tencin para Em bara-
zadas de R iesgo (M ATER ). D ar prioridad a la atencin de las m ujeres
referidas, con expediente y carnet perinatal identificados con la m arca
visible de ATENCIN EMBARAZO DE RIESGO. El coordinador
jurisdiccional del program a o su hom logo, segn corresponda en
cada institucin del sector salud, deber hacer el seguim iento de
los casos referidos.
Brindar Atencin a las M ujeres con Em barazo de riesgo en las posadas
A M E, m ientras esperan la resolucin obsttrica, adem s de otorgar
cuidados a los hijos de estas m ujeres en C asitas A M E com unitarias
y fortaleciendo los vnculos solidarios de las com unidades.
Realizar visitas dom iciliarias por enferm eras a las m ujeres con em -
barazo de riesgo o a las que no acuden a la consulta prenatal.
Proceder de igual form a cuando la m igrante dem ande atencin del
parto y puerperio o de su recin nacido, en servicios de salud para
poblacin abierta (SSA o IM SS-Solidaridad segn sea el caso), en
m unicipios o localidades fronterizas.
Elaborar y actualizar el riesgo de parteras tradicionales y otro per-
sonal com unitario que atienda m ujeres em barazadas y partos.
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EN ESTE NIVEL ES NECESARIA UNA PARTICIPACIN
CONJ UNTA DE LA COMUNIDAD Y DE
LOS EQUIPOS DE SALUD.
NIVEL COMUNITARIO
Aplicacin del
enfoque de riesgo
mujer en edad
reproductiva
No acude a la Unidad de Salud
Atencin en localidades rurales o indgenas
Acude a la Unidad de Salud
NO EMBARAZADA (Acciones preventivas)
EMBARAZADA
O rientacin-C onsejera y servicios de Salud Reproductiva Integral
(hbitos de vida saludable, autocuidado de la salud, em barazos no planeados,
ITS y adicciones).
A plicacin de vacuna doble viral Saram pin Rubola (SR ).
A plicacin de toxiode Tetnico diftrico (Td).
Tom a de citologa cervical para prueba de Papanicolaou.
Exploracin clnica de m am as y capacitacin para la autoexploracin.
Entrega de C artilla N acional de Salud de la M ujer.
D esde el nivel com unitario se aplicar el enfoque de riesgo en la atencin a
la salud de todas las m ujeres en edad reproductiva, incluyendo tanto a las
no em barazadas com o a las gestantes.
Las estrategias y acciones de intervencin en las m ujeres no em barazadas
sern bsicam ente preventivas, de inform acin, educacin y com unicacin;
enfatizando aspectos sexuales y reproductivos, derechos reproductivos y
planificacin fam iliar.
Adem s, se debe brindar orientacin-consejera para lograr estilos de vida
saludable y com prom eterla en el autocuidado de su salud.
A toda m ujer m ayor de 13 aos deber dotrsele gratuitam ente de su C artilla
N acional de Salud de la M ujer, exaltando sus alcances y ventajas cuando es
usada correctam ente.
En cuanto a las m ujeres em barazadas, se deber identificar a donde acuden
habitualm ente para la atencin de su salud reproductiva; en caso de que no
acuda con algn prestador de servicios, se le debe identificar, sensibilizar y
prom over para que acuda a la unidad de salud o con personal com unitario
para iniciar el control y vigilancia del em barazo.
Para la prom ocin de los servicios se utilizar los m edios com unitarios de
difusin, fortaleciendo la com unicacin interpersonal entre la em barazada y
los integrantes del equipo de salud, utilizando todos los espacios de la
localidad y las oportunidades sociales.
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NIVEL COMUNITARIO
Aplicacin del
enfoque de riesgo
mujer en edad
reproductiva
No acude a la Unidad de Salud
Estrategias y Acciones
Identificacin y registro Sensibilizacin
Unidad de Salud
EMBARAZADA
C enso nom inal.
C am paa de difusin y prom ocin
(m edios locales de com unicacin, radio, perifoneo).
Puestos de salud para em barazadas.
Sesiones educativas y de orientacin.
3. Atencin prenatal con enfoque de riesgo
La atencin prenatal es el seguim iento peridico de la m ujer em barazada,
dirigida a la prevencin, deteccin y control de factores de riesgo obsttrico
y perinatal, as com o el otorgam iento de tratam iento a enferm edades pre-
existentes y otras patologas intercurrentes en el em barazo y perodo neonatal.
La atencin prenatal la debe realizar un m dico o personal calificado para
ello (enferm era especializada, enferm era general, auxiliar de salud y/o partera),
quien deber diferenciar el em barazo de bajo riesgo del de alto riesgo.
C uando esto se realiza con calidad se tiene una enorm e contribucin a la
salud m aterna y por ende fam iliar.
NORMA OFICIAL MEXICANA PARA LA ATENCIN DE
LA MUJ ER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO
Y DEL RECIN NACIDO.
LA ATENCIN PRENATAL DEBE ESTAR DIRIGIDA A

LA PROMOCIN DE COMPORTAMIENTOS SALUDABLES.
Con el control prenatal se persigue:
Fom entar el autocuidado y la nutricin perinatal.
Prom over la lactancia m aterna y el alojam iento conjunto.
D etectar las enferm edades preexistentes y las com plicaciones durante
el em barazo.
Vigilar el crecim iento y la vitalidad fetal.
Fom entar la deteccin de los defectos al nacim iento.
Proporcionar orientacin-consejera para la anticoncepcin postevento
obsttrico.
Prom over la vacunacin antitetnica.
Fom entar la atencin del parto institucional.
Lim itar la operacin cesrea a casos m dicam ente indicados.
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Prom over la erradicacin de la violencia hacia la m ujer.
Prom over la participacin activa del varn en la crianza del hij@ .
La atencin prenatal debe incluir los siguientes requisitos bsicos:
Oportuna: debe iniciarse antes de la 12 sem ana de gestacin, incluso
desde la sospecha de em barazo para la identificacin tem prana de
factores de riesgo.
Peridica: favorecer el seguim iento del em barazo de bajo riesgo o
norm al, debindose prom over y proporcionar 5 consultas: la prim era
durante el prim er trim estre, las subsecuentes se efectuarn:
- 2. Entre la sem ana 22 y 24 de gestacin.
- 5. En la sem ana 38 de gestacin.
C uando se trate de em barazos de alto riesgo las consultas se ajustarn
de acuerdo a la aparicin de com plicaciones y el factor de riesgo en
cada caso en particular, o cuando el m dico lo considere necesario.
Completa: garantizar el cum plim iento de las acciones de fom ento,
proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud.
Amplia cobertura: a todas las em barazadas con el fin de reducir los
ndices de m ortalidad m aterna y perinatal.
A) Criterios de clasificacin de riesgo obsttrico
Se entiende com o factor de riesgo, la caracterstica o circunstancia personal,
am biental o social de los individuos o grupos, asociados con un aum ento de
la probabilidad de ocurrencia de un dao.
Por lo que el riesgo obsttrico alto es un aum ento real o potencial en la pro-
babilidad de sufrir daos a la salud de la m adre o del producto.
Existen diversas clasificaciones de riesgo, pero ninguna puede sustituir el
pensam iento y la experiencia del m dico ante cada em barazada; es decir
que teniendo en cuenta los diversos factores que pueden presentarse, de-
bem os aplicar un enfoque integral analtico e individualizado en cada caso.
- Factores biolgicos de riesgo
La presencia de una o m s de las siguientes condiciones, caractersticas o
patologas, significar alto riesgo obsttrico en una m ujer em barazada.
H ipertensin arterial.
N efropatas.
D os o m s cesreas.
D iabetes m ellitus.
O tra enferm edad crnica y/o sistm ica grave.
C inco o m s em barazos.
C ardiopata.
D os o m s abortos.
Edad de 35 m s aos.
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LA COMBINACIN DE DOS O MS DE LOS SIGUIENTES
ANTECEDENTES O CARACTERSTICAS SE TRADUCIR
COMO DE ALTO RIESGO OBSTTRICO.
Antecedentes ginecobsttricos como factor de riesgo:
U n aborto.
H em orragia durante la 2 m itad de la gestacin.
M uerte perinatal.
Infeccin puerperal en el em barazo anterior.
C esrea previa.
Infeccin crnica de las vas urinarias.
Prem aturez.
Edad m enor de 20 aos.
D efectos al nacim iento.
M enos de 2 aos desde la term inacin del ltim o em barazo.
Bajo peso al nacer.
O besidad y desnutricin.
Preeclam psia / Eclam psia.
21
Factores sociales de riesgo:
Pobreza.
Em barazo no deseado.
M adre con analfabetism o o con prim aria incom pleta.
Factores culturales.
EN CASO DE EXISTIR ADEMS DE FACTORES BIOLGICOS,
UNO O MS DE ORDEN SOCIAL, EL RIESGO AUMENTA
PORQUE SE PRODUCE SINERGIA O POTENCIALIZACIN.
B) Primera consulta prenatal
La prim era consulta debe realizarse preferentem ente en las prim eras doce
sem anas de la gestacin; el m dico proceder a recabar a travs de la H is-
toria C lnica Perinatal por m edio del interrogatorio directo los datos generales
de la em barazada, los antecedentes heredo fam iliares, los personales no
patolgicos, los personales patolgicos, adem s de los ginecobsttricos.
- Valoracin del estado de nutricin en la consulta prenatal
El desarrollo del em barazo es sum am ente sensible a la nutricin m aterna.
Las alteraciones nutricias que pueden afectar el em barazo y la form a en que
lo hacen son num erosas; en principio afecta sobre el peso que tendr el
ni@ al nacer; por otro lado el tipo de alim entacin m aterna puede "program ar"
al hij@ . Para tener m ayor o m enor susceptibilidad a padecer enferm edades
crnicas degenerativas en la vida adulta.
Existen alteraciones frecuentes de la nutricin m aterna cuya correccin
oportuna perm itira una notable dism inucin en la m orbilidad y m ortalidad
gestacional, perinatal e infantil; las que por su frecuencia o por su trascen-
dencia tienen m ayor im portancia y deben ser objetos de vigilancia estrecha
son la desnutricin, la obesidad, la diabetes gestacional, la deficiencia de
hierro, la deficiencia de yodo, la deficiencia de folatos y la deficiencia de calcio.
La consulta prenatal debe servir para el diagnstico oportuno de estos tras-
tornos y para la identificacin de em barazadas en riesgo; el diagnstico
detallado y el m anejo de dichos trastornos suele exigir personal especializado
al cual debern referirse los casos que lo requieran.
22
BRIGADAS Y UNIDAD DE SALUD
Aplicacin del
enfoque de riesgo
mujer en edad
reproductiva
Consulta de 1ra. vez
Clnica u hospital S Mujer
Egreso de la unidad.
Puerperio y vigilancia
neonatal
Unidad de Salud
EMBARAZADA
H istoria clnica.
Exploracin ginecobsttrica.
Tiras diagnsticas o reactivo.
Solicitud de estudios.
C arnet perinatal:
- Laboratorio,
- G abinete,
- cido flico,
- C om plem ento.
Atencin parto complicado
Embarazo sin
complicaciones
Atencin parto
sin complicaciones
Riesgo
obsttrico
Marcar (con el sello)
Expediente clnico
C arnet perinatal
Embarazo con
complicaciones
Control prenatal
en Unidad de Salud
En el control prenatal es muy importante que:
A toda m ujer en edad reproductiva se le recom ienda una ingesta diaria de
cido flico de 400 m g/da (0.4 m g) especialm ente en la etapa periconcep-
cional(tres m eses previos al em barazo y hasta la sem ana 12 de la gestacin),
con el fin de dism inuir la incidencia de defectos del tubo neural.
En las m ujeres que por antecedentes o condicin social o geogrfica se iden-
tifique alto riesgo para la aparicin de esos efectos, deben ingerir 4 m g/da de
cido flico tres m eses previos al em barazo y durante las prim eras 12 sem anas
del desarrollo fetal.
LA PRIMERA CONSULTA ES LA MS IMPORTANTE,
YA QUE A PARTIR DEL PRIMER CONTACTO CON
LA GESTANTE SE APLICAR EL CRITERIO
DE RIESGO OBSTTRICO PARA CLASIFICAR EL EMBARAZO,
EN BAJ O O ALTO RIESGO.
23
- Consulta de primera vez
C onfirm acin diagnstica de em barazo.
Elaboracin de H istoria C lnica y C arnet Perinatal.
Tom a de signos vitales (presin arterial, tem peratura, frecuencia cardaca
y frecuencia respiratoria) y adem s peso y talla.
Identificacin de sntom as y signos de alarm a.
Valoracin de riesgo obsttrico.
Solicitud de exm enes de laboratorio: biom etra hem tica, exam en
general de orina, glucem ia, VD R L, grupo sanguneo y R h.
Prescripcin profilctica de hierro y cido flico.
C om plem ento alim enticio y m ultinutrientes.
O rientacin nutricional.
O rientacin sobre signos y sntom as de alarm a.
A plicacin de toxoide tetnico y diftrico.
C on base en los datos clnicos, de laboratorio y gabinete, se debe identificar el
riesgo obsttrico y prever si el em barazo transcurrir con o sin com plicaciones.
D e acuerdo al nivel del riesgo obsttrico, continuar el control prenatal en la
unidad o determ inar el nivel de atencin m s apropiado para su seguim iento
y la atencin del evento obsttrico.
C) Segunda consulta prenatal
La segunda consulta se deber realizar entre la sem ana 22-24; durante sta se
interrogar a la paciente sobre las patologas preexistentes y las agregadas.
Se debe realizar exploracin fsica dirigida a la bsqueda de signos de alarm a,
en donde se incluya la tom a de la tensin arterial, ganancia de peso, altura
del fondo uterino adem s de la auscultacin de la frecuencia cardaca fetal
(si ya es percibido por el m dico).
Se interpretarn los exmenes de laboratorio solicitados en la primera consulta:
Biometra hemtica: interpretar los valores de hem oglobina y hem atocrito,
para determ inar la posible existencia de anem ia, grupo sanguneo y Rh.
En caso de que la em barazada se reporte com o R h negativo se debe solicitar
tam bin grupo sanguneo y R h al padre a fin de evitar isoim unizacin m aterna.
Se clasificar a la paciente en bajo o alto riesgo obsttrico de acuerdo al diag-
nstico integral form ado (en el cual se incluya las sem anas de gestacin).
24
EN CASO QUE SE CONSIDERE NECESARIO LA PRESCRIPCIN
DE MEDICAMENTOS A LA EMBARAZADA,
SE TOMAR EN CUENTA EL GRADO DE TERATOGENICIDAD
DE CADA UNO DE ELLOS,
DEBIENDO SOLICITAR EXMENES DE LABORATORIO
DIRIGIDOS AL PADECIMIENTO PARA VIGILAR EVOLUCIN,
CONTROL Y ERRADICACIN DEL MISMO.
Si en la evolucin del padecim iento preexistente o agregado se considera
com o potencialm ente causal de dao a la m adre y el producto (aplicacin de
criterios de riesgo) se deber canalizar a un segundo nivel.
D) Tercera consulta prenatal
La tercera consulta se deber efectuar en la sem ana 27-29, y dependiendo
de la valoracin del riesgo, debern enviarse los estudios de laboratorio y
gabinete necesarios, adem s de realizar una exploracin fsica com pleta
(peso, tom a de tensin arterial, m edicin de fondo uterino, auscultacin
de frecuencia cardaca fetal).
- Planificacin familiar
Explicar las ventajas que proporcionan los m todos m odernos de planifica-
cin fam iliar (sean tem porales o definitivos).
Se reforzar la inform acin de la em barazada acerca de la adopcin de un
m todo, especialm ente despus de la atencin del evento obsttrico.
Adem s, se explicar la im portancia de que exista un perodo entre un em -
barazo y otro (perodo intergensico) no m enor de 2 aos.
25
E) Cuarta consulta prenatal
La cuarta consulta se deber efectuar preferentem ente entre la sem ana 33-35 .En
esta consulta, dependiendo de la valoracin del riesgo se debern solicitar
los estudios de laboratorio y gabinete necesarios, adem s de realizar una
exploracin fsica com pleta (peso, tom a de tensin arterial, m edicin de
fondo uterino y buscando intencionadam ente la frecuencia cardaca fetal).
- Cuidados del recin nacid@ (< 28 das)
Se orientar a la em barazada sobre signos y sntom as de alarm a, tcnicas
de alim entacin al seno m aterno, cuidados del cordn um bilical, nm ero y
consistencia de las evacuaciones, adem s de la posicin "correcta de dorm ir"
y as evitar la bronco aspiracin, del m ism o m odo sobre la continuidad en
las consultas de vigilancia y control del desarrollo del ni@ san@ .
Es im portante que la em barazada conozca la im portancia de estim ular a su
hijo desde el nacim iento, por lo cual se le orientar acerca de las tcnicas
para realizar esta actividad y propiciar el desarrollo psicom otor y de las po-
tencialidades de su hij@ .
- Orientacin para realizar pruebas de tamiz neonatal
Explicar que a todos los recin nacid@ s se deber tom arles m uestra de sangre
del cordn um bilical o del taln del pie, para descartar la presencia de hi-
potiroidism o congnito.
La tom a de m uestra del cordn um bilical se realiza en la unidad donde se
atendi el parto y puede realizarse en el taln despus de 72 horas de nacid@ ,
pero antes de que cum pla 2 m eses de edad.
F) Quinta consulta prenatal
La quinta consulta se realizar en la sem ana 38. Preferentem ente se otorgar
en una unidad de segundo nivel y dependiendo de la valoracin, se debern
realizar los estudios de laboratorio y gabinete necesarios, adem s de realizar
una exploracin fsica com pleta (peso, tom a de tensin arterial, m edicin de
fondo uterino; auscultacin de frecuencia cardaca fetal, buscando de m anera
intencionada la norm alidad o anorm alidad del latido cardaco fetal).
- 0ri entaci n consej er a para el embarazo sal udabl e y un parto y
puerperi o seguros
La atencin integrada del em barazo debe incluir un proceso de com unicacin
interpersonal y anlisis, entre los prestadores de servicios y la m ujer gestante,
m ediante el cual se brindar a las usuarias elem entos para la tom a de deci-
siones voluntarias conscientes e inform adas, acerca de la atencin prenatal,
por lo que se debe orientar a la gestante en diferentes aspectos:
N utricin.
Planificacin fam iliar.
A plicacin de toxoide tetnico diftrico.
M anejo del recin nacid@ .
Estim ulacin tem prana desde el nacim iento.
Vigilancia del crecim iento y desarrollo del ni@ .
Salud bucal.
En la orientacin consejera se har nfasis para fom entar el autocuidado y
la nutricin, detectar enferm edades preexistentes y com plicaciones durante
el em barazo, prom ocin de la lactancia m aterna y el alojam iento conjunto.
- Resumen
El control prenatal debe estar dirigido a la deteccin y control de factores de
riesgo obsttrico: anem ia, preeclam psia, diabetes gestacional, infecciones
crvico vaginales y urinarias, com plicaciones hem orrgicas del em barazo,
retraso del crecim iento intrauterino y otras patologas intercurrentes con el
m ism o que solas o en conjunto son condicionantes de em barazo de alto
riesgo, y que ponen en peligro la vida de la m adre y su producto.
El nm ero de consultas e interconsultas con otros servicios depender del
o las patologas agregadas al em barazo.
26
POR EL ALTO RIESGO DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD
PRENATAL, TODO EMBARAZO DE 41 SEMANAS O MS DE
GESTACIN, DEBE SER REFERIDO AL
MDULO DE ATENCIN A EMBARAZADAS DE RIESGO (MATER)
PARA SU ATENCIN POR PERSONAL ESPECIALIZADO.
27
- Consulta prenatal subsecuente
C ontina llenado de H istoria C lnica y C arnet Perinatal.
Identificacin de signos de alarm a.
Exploracin fsica general.
Tom a de signos vitales, peso y talla.
Valoracin del increm ento de la curva ponderal.
A ltura del fondo uterino y frecuencia cardiaca fetal.
Solicitud de estudios com plem entarios, de gabinete y de laboratorio,
de acuerdo a riesgo perinatal.
A plicacin de segunda dosis de toxoide tetnico diftrico.
Prescripcin profilctica de cido flico y hierro.
O rientacin sobre signos y sntom as de alarm a.
O rientacin sobre la atencin del parto y puerperio preferentem ente
institucional.
O rientacin sobre el cuidado y m anejo del recin nacid@ .
O rientacin / consejera sobre planificacin fam iliar.
O rientacin nutricional.
O rientacin sobre lactancia m aterna.
DE ACUERDO AL RIESGO OBSTTRICO SE CONTINUAR
EL CONTROL PRENATAL EN UNIDAD DE PRIMER NIVEL O
SE REFERIR A LA EMBARAZADA A UNA CLNICA S MUJ ER
O AL MDULO DE ATENCIN A EMBARAZADAS DE RIESGO
(MATER) DE UN HOSPITAL S MUJ ER.
G) Instrumentos y tecnologas para la vigilancia prenatal
- Sistema informtico perinatal
El C entro Latinoam ericano de Perinatologa y D esarrollo H um ano (C LA P /
O M S-O PS) ha propuesto el uso del Sistem a Inform tico Perinatal, com o un
sistem a apropiado para la vigilancia y referencia de la atencin prenatal con
enfoque riesgo.
En este sistem a se usan com o principales instrum entos la H istoria C lnica y
el C arnet Perinatal, as com o la aplicacin de tecnologas perinatales de apoyo
para determ inar o valorar la presencia de riesgo obsttrico bajo o alto.
La H istoria C lnica Perinatal es el instrum ento en donde se registran con
detalle los antecedentes fam iliares y personales, as com o los ginecobsttri-
cos de im portancia de la m ujer para el em barazo en control. En el docum ento
se registran la aplicacin de toxoide tetnico diftrico, grupo sanguneo y R h,
VD R L, determ inacin de hem oglobina en sangre.
Tam bin se incluyen datos precisos sobre la evolucin del em barazo: sem anas de
gestacin, peso en kilogram os, tensin arterial, altura de fondo uterino, presenta-
cin del producto, frecuencia cardaca fetal y presencia de m ovim ientos fetales.
Adem s, se cuenta con espacio para anotar la evolucin del parto o aborto,
e inform acin sobre el recin nacid@ (condiciones al nacim iento, inm uniza-
ciones y su estado al egreso).
Los datos contenidos en la Historia Clnica Perinatal tienen tres niveles de anlisis:
Resum en clnico para el m dico tratante.
Perfil regional de salud m aterna y perinatal, para el responsable de la
unidad de salud y para los responsables de salud reproductiva de la
jurisdiccin sanitaria.
Perfil estatal de salud m aterna, para el responsable estatal de salud
reproductiva.
El C arnet Perinatal contiene los m nim os datos generales de la em barazada,
as com o un resum en del control prenatal, una escala de altura uterina de
acuerdo a las sem anas de gestacin (percentiles 10 y 90) y la escala de
increm ento de peso de la em barazada de acuerdo con la edad gestacional
(percentiles 10 y 90).
- Tecnologas perinatales
Son instrumentos adicionales que facilitan al equipo mdico la vigilancia del embarazo:
G estogram a.
C inta obsttrica.
C inta peditrica.
Estetoscopio de Pinard.
Regla de clculo N utri G est.
G rfica G rafi G est.
28
29
El personal de salud deber identificar en el grupo de mujeres embarazadas si stas:
N o acuden a las unidades de salud.
Reciben atencin por personal com unitario de salud.
Acuden a las unidades de salud.
En caso de que la m ujer no acuda a la unidad de salud se le debe identificar,
sensibilizar y prom over para que acuda a la unidad de atencin m ediante es-
trategias y acciones institucionales y com unitarias:
Visita dom iciliaria por personal institucional.
U so de m edios com unitarios de difusin.
Instalacin y operacin de Puestos de Salud para Em barazadas.
Fortalecer la com unicacin interpersonal entre la usuaria y el equipo de salud.
Em pleo de espacios y oportunidades de difusin.
H) Estrategias y acciones de intervencin en el nivel comunitario
Para cum plir con las acciones preventivas y resolutivas sealadas, se requiere
la participacin activa de la com unidad y especialm ente de las em barazadas
quienes debern corresponsabilizarse en el autocuidado de su salud.
NIVEL COMUNITARIO
Unidad de Salud
(primer o segundo nivel)
Unidad de Salud con atencin obsttrica
(segundo nivel)
Embarazo con riesgo Parto complicado
EMBARAZADA
Atencin del embarazo y del
parto sin complicaciones
Atencin en localidades rurales o indgenas
Auxiliar
Partera
Brigadas
Mdico
Aplicacin del
enfoque de riesgo
mujer en edad
reproductiva
30
Si se determ ina que el em barazo es de bajo riesgo, es decir no se prevn
com plicaciones, se debe seguir el control prenatal en la unidad de prim er nivel.
En la unidad de prim er nivel se realizar la atencin del parto, si no se pre-
sentan com plicaciones y si se cuenta con personal capacitado y el equipo
necesario. En caso de com plicaciones en la atencin del parto,la em barazada
debe derivarse con urgencia al H ospital S M ujer m s cercano.
En caso de identificar que el em barazo es de riesgo, es decir cuando se
prevn com plicaciones desde la prim era consulta prenatal,la em barazada
debe ser referida a una C lnica u H ospital S M ujer, para el control m dico
del em barazo y su resolucin.
En todos los casos de referencia de pacientes, se deber m arcar con el sello
ATENCION EMBARAZO DE RIESGO, tanto el Expediente C lnico com o el
C arnet Perinatal.
PARA IDENTIFICAR, SENSIBILIZAR Y ORIENTAR A
LAS MUJ ERES EMBARAZADAS ES MUY IMPORTANTE LA
PARTICIPACIN COMUNITARIA Y DE LA SOCIEDAD
CIVIL ORGANIZADA.
CADA VEZ QUE SE IDENTIFIQUE UN EMBARAZO CON DATOS
DE RIESGO, SE DEBE ENVIAR A LA UNIDAD DE SALUD MS
CERCANA, PARA SER ATENDIDO POR PERSONAL CALIFICADO.
EN CASO DE REFERENCIA A CLNICA S MUJ ER O AL MDULO DE
ATENCIN A EMBARAZADAS DE RIESGO (MATER), SE DEBE
NOTIFICAR A LA J URISDICCIN SANITARIA, PARA QUE EL
COORDINADOR MDICO DE SALUD REPRODUCTIVA REALICE EL
SEGUIMIENTO DE LA ATENCIN HASTA LA RESOLUCIN DEL
EVENTO OBSTTRICO.
En caso de que la m ujer reciba atencin prenatal, en localidades indgenas o
rurales, se debe vigilar que el personal de salud com unitario est debidam ente
capacitado para la atencin del em barazo y parto lim pio sin com plicaciones.
31
La capacitacin debe incluir la deteccin oportuna de sntom as y signos para que
en los casos de em barazo de riesgo o com plicado, las pacientes sean referidas
oportunam ente a unidades de salud y en caso de parto com plicado sean enviadas
urgentem ente a la unidad de segundo nivel m s cercana a la com unidad.
- Capacitacin al personal de salud comunitario y mdicos tradicionales
C om unicacin interpersonal.
Control prenatal con enfoque de riesgo (identificacin tem prana de signos
y sntom as de alarm a).
A tencin del Parto Lim pio con acciones de prevencin de infeccin
puerperal y de ttanos neonatal.
Referencia de casos com plicados a una U nidad de Salud.
- Capacitacin al personal de brigadas PROCEDES
N orm a O ficial M exicana para la Atencin del Em barazo, Parto y Puerperio
y del Recin N acido.
Control prenatal con enfoque de riesgo con la utilizacin de instrum entos
(H istoria C lnica y C arnet, perinatal, tom a de presin arterial).
Identificacin de signos y sntom as de alarm a.
Referencia de casos com plicados a segundo nivel.
Para lograr am plia cobertura de la atencin prenatal, con acciones oportunas
y enfoque de riesgo es condicin indispensable la participacin coordinada
de los equipos m dicos de las unidades de salud,con las parteras tradicionales,
las auxiliares de salud, los m dicos tradicionales y la com unidad.
4. Atencin del parto y puerperio seguros
El parto es el conjunto de fenm enos activos y pasivos que perm iten la ex-
pulsin del producto, la placenta y sus anexos por va vaginal. Se divide en
tres perodos: dilatacin, expulsin y alum bram iento.
A) Clasificacin
El parto, en funcin a la edad gestacional del feto, se clasifica en:
Parto pretrmino:expulsin del feto fuera del organism o m aterno cuando
tiene una edad gestacional entre 22 y m enos de 37 sem anas.
Parto a trmino: expulsin del feto fuera del organism o m aterno cuando
tiene una edad gestacional entre 37 y m enos de 42 sem anas.
Parto postrmino:expulsin del feto fuera del organism o m aterno cuando
tiene una edad gestacional de 42 sem anas o m s.
B) Vigilancia en el trabajo de parto
La vigilancia en el trabajo de parto se evala a travs de:
C om portam iento y caractersticas de la contractilidad uterina (frecuencia,
duracin e intensidad, cada 30 m inutos).
Frecuencia cardaca fetal antes, durante y despus de la contraccin
uterina (cada 30 m inutos).
Exploracin vaginal evaluando el borram iento y la dilatacin cervical,
as com o altura de la presentacin, posicin y variedad de posicin y
condiciones de las m em branas am niticas.
La duracin del trabajo del parto en prom edio es de 14 a 20 horas en
nulparas y de 8 a 12 en m ultparas.
C) Cuidados en el trabajo de parto
D e acuerdo a la N orm a O ficial M exicana (N O M -007-SSA2-1993) para la Atencin
de la M ujer durante el Em barazo, Parto y Puerperio y del Recin N acido, cuando
sta ingresa para su atencin obsttrica a una unidad de salud, se le abrir
un expediente clnico integrado en el partogram a.
32
33
La vigilancia del trabajo de parto eutcico deber incluir:
Verificacin y registro, cada 30 m inutos, de la contractilidad uterina y
la frecuencia cardiaca fetal, que se realizarn antes, durante y despus
de la contraccin uterina.
Registro del pulso, tensin arterial, tem peratura y frecuencia respiratoria de
la purpera, que se efectuar cada hora, considerando la evolucin clnica.
Verificacin y registro del progreso de las m odificaciones cervicales y
progreso de trabajo de parto a travs del nm ero estrictam ente nece-
sario de exploraciones vaginales en condiciones de asepsia y bajo
criterio m edico.
Registro en el expediente clnico de la justificacin, prescripcin y la
m inistracion de m edicam entos, tipo, dosis, va de adm inistracin, as
com o registro de dosis/respuesta, durante el trabajo de parto.
El registro del progreso del trabajo de parto se realizar en la hoja que aparece
a continuacin de acuerdo a lo establecido en la N orm a O ficial M exicana para
la A tencin del Em barazo, Parto Puerperio y del Recin N acido.
PARTOGRAMA
Fecha
Hora
Nombre
Edad
ANTECEDENTES
GINECOOBSTTRICOS
MDICO
OBSERVACIONES
D
I
L
A
T
A
C
I
N
F.C.F.
(X)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
160
140
100
80
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
IV
III
II
I
Fuente: N O M -007-SSA 2-1993. A pndice el N orm ativo
34
La misma NOM prescribe que:
En el alum bram iento norm al se debe propiciar el desprendim iento
espontneo de la placenta y evitar la traccin del cordn um bilical.
Verificacin de la integridad y norm alidad de la placenta y sus anexos.
Revisin del conducto vaginal, la involucin uterina, la tensin arterial y
el pulso y el sangrado transvaginal y el estado general de la purpera.
No debe llevarse a cabo el empleo rutinario de:
El rasurado del vello pubico y la aplicacin de enem a evacuante.
A nalgsicos, sedantes y anestesia; se aplicar en casos excepcionales
previa inform acin y autorizacin de la parturienta.
La induccin y conduccin del trabajo del parto norm al.
N o debe realizarse la ruptura artificial de las m em branas.
La episiotom a debe hacerse slo cuando exista una indicacin m dica
para realizarla y debe ser practicada por personal m dico capacitado.
Su indicacin debe ser por escrito e inform ando a la m ujer.
- Complicaciones durante el parto
Enfermedad hipertensiva del embarazo:
H ipertensin arterial.
Preeclam psia severa.
Eclam psia.
Estas com plicaciones, an cuando son m s frecuentes durante el em barazo;
si se presentan en el m om ento del parto son de alto riesgo para la salud y
vida de la m ujer.
PARA UN MANEJ O INICIAL VER EL MANUAL PARA LA
ATENCIN DE LAS URGENCIAS OBSTTRICAS EN EL PRIMER
NIVEL DE ATENCIN Y PARA EL TRATAMIENTO REVISAR EL
LINEAMIENTO TCNICO PARA LA PREVENCIN, DIAGNSTICO
Y MANEJ O DE LA PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA.
35
Otras complicaciones:
Falta de progresin del trabajo de parto.
D istencin de presentacin.
Presentacin plvica.
D esproporcin cfalo-plvica.
Ruptura prem atura de m em branas.
Sufrim iento fetal agudo.
Estas com plicaciones generalm ente son indicadores para realizar operacin
cesrea.
La identificacin tem prana de las com plicaciones y el envo oportuno de las
pacientes son elem entos im portantes para la atencin con calidad a las
m ujeres y los recin nacidos.
Hemorragias obsttricas:
D esprendim iento prem aturo de placenta horm o inserta; esta patologa
puede estar asociada con eclam psia.
Ruptura uterina; por la prdida sangunea y por rpida evolucin es una
urgencia.
A tonia uterina; debido a la falta de contraccin del m iom etrio puede
ocurrir una gran prdida de sangre.
Acretism o placentario; insercin anm ala de las vellosidades connicas
en el m iom etrio, que al desgarrarse produce sangrados im portantes.
EL MANEJ O DE ESTAS COMPLICACIONES SE DEBE REALIZAR
EN LAS CLNICAS Y HOSPITALES S MUJ ER.
EL MANEJ O DE ESTA PATOLOGA DEBE SER
POR PERSONAL ESPECIALIZADO.
36
EL MANUAL PARA LA ATENCIN DE LAS URGENCIAS
OBSTTRICAS Y LOS LINEAMIENTOS TCNICOS PARA
LA PREVENCIN, DIAGNSTICO Y MANEJ O DE LA
PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA, HEMORRAGIA OBSTTRICA
E INFECCIN PUERPERAL, Y EL CORRESPONDIENTE A
INDICACIN Y PRCTICA DE LA OPERACIN CESREA;
INDICAN LOS PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCIN
DE LAS COMPLICACIONES MS FRECUENTES DEL
EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO.
D) Vigilancia del puerperio
Es la etapa que se inicia al term inar el tercer perodo del parto y concluye con la
involucin de los rganos genitales m aternos, su duracin es de seis sem anas.
Puerperio inmediato: prim eras 24 horas despus de concluir el parto.
Puerperio mediato:desde el perodo anterior hasta los siete das posteriores.
Puerperio tardo:abarca desde este ltim o lm ite hasta los 42 das posparto.
Para la atencin del puerperio mediato y tardo se deber vigilar:
Involucin uterina.
Los loquios.
La tensin arterial.
El pulso y la tem peratura.
Durante el puerperio debern proporcionarse cuando menos 3 consultas: a los 7,
28 y 42 das posteriores a la resolucin obsttrica, en donde se realizar:
Interrogatorio sobre evolucin del puerperio y presencia de signos y
sntom as de alarm a.
Exploracin fsica.
O rientacin sobre los signos y sntom as de alarm a.
37
A tender partos norm ales en unidades de salud del prim er nivel y
en C lnicas S M ujer o, en su caso, realizar el m anejo inicial de las
principales com plicaciones obsttricas y referir al H ospital S M ujer
em barazos de riesgo, partos y recin nacidos com plicados.
A tender en H ospital S M ujer los em barazos de riesgo, las urgencias
obsttricas y com plicaciones del parto o del recin nacido. Asim ism o,
participar en la capacitacin de los equipos de las C lnicas S M ujer.
Inform ar, segn corresponda, a los niveles jurisdiccional, delega-
cional, regional o estatal de los ingresos y egresos de m ujeres con
urgencias y com plicaciones obsttricas en las unidades de salud,
para su seguim iento.
Acreditar las unidades de prim er nivel, clnicas y hospitales S M ujer,
para la atencin con calidad del em barazo, parto y puerperio, as
com o para la atencin del recien nacido, tom ando com o base el
equipo, instrum ental e insum os, adem s de la com petencia tcnica,
sensibilizacin y m otivacin del personal.
O fertar m todos m odernos de planificacin fam iliar durante el post-
evento obsttrico (parto, cesrea y aborto) a travs del conocim iento
inform ado y respetando en form a absoluta la decisin de la m ujer.
Registrar en la hoja de contrareferencia el anticonceptivo adoptado
despus del evento obsttrico, para realizar el seguim iento en el
prim er nivel de atencin. En caso de rechazo de alguna de las opcio-
nes de regulacin de la fertilidad, se ofertarn nuevam ente durante
las consultas de control del puerperio y atencin del ni@ sano.
O rientacin sobre lactancia m aterna exclusiva, cuidados del recin nacid@ , in-
cluyendo vacunacin, nutricin y desarrollo del ni@ , estim ulacin tem prana.
O rientacin-consejera para adopcin de algn m todo anticonceptivo.
E) Procedimientos para garantizar un parto y puerperio seguros
38
5. Atencin al recin nacid@ sano
A) Valoracin integral del recin nacid@
- Reanimacin Neonatal
D urante la atencin del parto, en sala de expulsin o quirfano, se propor-
cionarn m aniobras de reanim acin neonatala todo recin nacid@ .
N uestro objetivo es el que todo recin nacid@ al m om ento del nacim iento sea
atendido por personal capacitado en reanim acin cardiopulm onar neonatal.
El diagnstico de sospecha o de probabilidad de hipoxia/asfixia en el recin
nacid@ , se llevar a cabo tom ando en cuenta lo siguiente:
De sospecha:
A lteracin del ritm o cardaco fetal.
Liquido am nitico m econial espeso.
Diagnstico probable:
A pgar de seis a los 5 m inutos de vida.
N ecesidad de reestablecer el ritm o cardaco y respiracin norm al.
- Esfuerzo Respiratorio (m ovim ientos torcicos anorm ales).
- Frecuencia cardaca (m enos de 100 latidos por m inuto).
- C oloracin (N o sonrosado).
Si el recin nacid@ contina en la unidad y en condiciones norm ales, se debe
pasar a alojam ientos conjunto e iniciar la lactancia m aterna, as com o orien-
tacin en estim ulacin tem prana, sobre todo el apego m adre-hij@ . Se dar
el egreso orientando a la m adre sobre los signos y sntom as de alarm a y la
nutricin del recin nacid@ , citndola para el control a los 7 y 28 das de edad.
En caso de m ala respuesta a la reanim acin o de presentar com plicaciones,
deber ser referido a una unidad m s cercana con atencin especializada
para su m anejo y control.
39
El xito de la reanimacin depende de dos cosas importantsimas: disponer de
personal capacitado y con equipo necesario para la atencin neonatal.
El personal que atiende a los recin nacid@ s debe anticiparse a los eventos
que puedan ocurrir en el nacim iento, conociendo los antecedentes perina-
tales (preparto, intraparto) e identificando oportunam ente en los prim eros
20 segundos de vida, al paciente que requiere de aplicar m s m aniobras de
reanim acin neonatal.
Es im portante que exista un equipo coordinado de trabajo, por lo que se debe
procurar que todo el personal de salud que atienden recin nacid@ s, tengan
acreditado el curso-taller de reanim acin neonatal com o requisito indispensa-
ble en la m ejora en la calidad de la atencin proporcionada en la institucin.
El equipo de reanim acin debe estar com pleto, funcional y disponible para
todos los nacim ientos, no slo para aquellos "com plicados", com o se describe
a continuacin:
Ambiente de calor: cuna de calor radiante.
Equipo de aspiracin:
- Perilla de hule nm ero 4.
- Equipo de aspiracin m ecnica (porttil o de pared).
- C atteres o sondas de aspiracin nm ero 5, 8, 10.
- Sonda de aspiracin traqueal nm ero 10 m ayor.
Equipo de ventilacin:
- Bolsa de anestesia y/o bolsa autoinflable con vlvula de
liberacin de presin y reservorio de oxgeno.
- M scaras faciales para recin nacid@ pretrm ino y de trm ino.
- Fuente de oxgeno con flujm etro.
Equipo de intubacin:
- Laringoscopio con hojas nm ero 0 y 1 (para neonatos pretr-
m ino y detrm ino, respectivam ente).
- Tubos endotraqueales de 2.5, 0.5 y 4 cm de dim etro interno.
Medicamentos:
- Adrenalina en dilucin 1:10 000 (am polletas de 1 m l, 1:1000).
- B icarbonato de sodio al 10% , am polletas de 10cc.
- H idrocloruro de naloxona, am polletas de 1cc con 0.4 m g/m l.
- Expansores de volum en ( albm ina al 25% , lactato de Ringer,
solucin salina al 0.9% , dopam ina am polletas de 5cc con
200 m g/m l).
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Otros:
- Reloj de preferencia con cronm etro.
- Estetoscopio.
- C atteres um bilicales de 3.5 y 5 Fr.
- Pinzas um bilicales.
- Jeringas y tela adhesiva.
- Sondas nasogstricas.
- Equipo de Venoclisis, bom ba de infusin y filtros.
- La ropa quirrgica (cam pos) con que se recibe al recin nacid@ ,
debe ser estril.
- G orro, guantes, bata quirrgica, cubre boca.
- D e ser necesario utilizar proteccin ocular.
Las m aniobras de reanim acin de un recin nacid@ se inician cuando em erge
la cabeza a travs del canal del parto o de la pared abdom inal (cesrea). Este
es el m om ento en el cual la enferm era en obstetricia o el obstetra aspiran
las secreciones de la boca y de las narinas con una perilla de hule.
Inm ediatam ente despus del nacim iento y luego de recibir al neonato, la
enferm era o el m dico que ser la (el) encargada(o) de atender al recin nacid@ ,
deber colocar al neonato sobre una cuna de calor radiante precalentada, se
seca (previniendo as las prdidas de calor), brindando adem s una estim ulacin
tctil im portante. Posteriorm ente se contina con el A -B -C de la reanim a-
cin (que m arca el M anual de C apacitacin de Reanim acin N eonatal).
- Resumen del A-B-C de la reanimacin neonatal
A) Mantener la va area permeable:
Posicin con ligera extensin de la cabeza.
A spiracin de boca y nariz y en algunas ocasiones trquea.
B) Inicio de la respiracin:
Realizar una estim ulacin tctil, en la planta de los pies o la espalda
del neonato.
Si no existe respuesta, se debe iniciar ventilacin con presin positiva
con bolsa y m scara y /o bolsa y cnula endotraqueal y oxgeno al 100% .
41
C) Mantener la circulacin:
Si est com prom etida, se debe dar m asaje cardaco y m edicam entos
de ser necesario.
U n aspecto m uy im portante es evaluar al recin nacid@ , para decidir las
acciones necesarias en el proceso de la reanim acin, esta evaluacin se
basa en los siguientes signos:
Esfuerzo respiratorio.
Frecuencia cardaca.
C oloracin.
Posterior a reanim acin neonatal se llevar a cabo al m inuto y a los cinco
m inutos la valoracin de Apgar, la cual nos perm itir conocer el estado de
salud del recin nacid@ , a travs de evaluar su frecuencia cardaca, esfuerzo
respiratorio, tono m uscular, irritabilidad refleja y su coloracin. La valoracin
al m inuto nos traduce la influencia del trabajo de parto sobre el producto, y
a los cinco m inutos nos perm ite conocer la influencia del em barazo en general
sobre el neonato.
De acuerdo con los hallazgos obtenidos, se clasificar de la siguiente manera:
Sin depresin: 7 a 10 puntos.
Depresin moderada: 4 a 6 puntos.
Depresin severa: 3 puntos o m enos.
Esta valoracin no es utilizada para decidir el inicio de las m aniobras de reanim a-
cin cardiopulm onar neonatal; slo es im portante para sealar la respuesta
del neonato a las citadas m aniobras de reanim acin.
A l recin nacid@ con calificacin de A pgar de 7 m s, se considera norm al.
Se debe continuar con su atencin y pasar con su m adre a alojam iento con-
junto, e iniciar la lactancia m aterna exclusiva. El recin nacid@ con calificacin
de 6 m enos, am eritar la atencin a nivel hospitalario.
C ontinuando con la atencin inm ediata al recin nacid@ se procede a realizar
la valoracin de Silverm an Anderson,m ediante la cual identificam os la exis-
tencia de dificultad respiratoria m ediante la presencia de aleteo nasal, tiraje
intercostal, quejido respiratorio, cianosis y disociacin toraco-abdom inal.
42
Para la prevencin de cuadros hem orrgicos es de vital im portancia la
adm inistracin de 1 m g intram uscular de vitam ina K, com o dosis nica,
evitando con esta accin la presencia de cuadros hem orrgicos neonatales
que incluyen la hem orragia intra craneana que pone en peligro la vida y
la funcin del recin nacid@ .
D e igual m anera es im portante la aplicacin de dos gotas de cloranfenicol
oftlm ico en cada uno de los ojos para la prevencin de la oftalm opatia
purulenta en el recin nacid@ , si bien es sabido la existencia de grm enes
presentes en el canal del parto que pueden hacer posible la existencia
de sta.
Se realizar un exam en fsico y antropom trico de una m anera com pleta
y m inuciosa, que nos perm itir identificar alguna caracterstica anorm al
as com o la presencia de defectos al nacim iento, en ste habrn de
revisarse los siguientes aspectos:
Aspecto General: estado de m aduracin, estado de alerta, de nutricin, actividad,
llanto, coloracin, presencia de edem a, evidencia de dificultad respiratoria, postura
y otros elem entos que perm itan considerar sano o no al recin nacid@ , som atom etra.
Piel: color, consistencia, hidratacin, evidencia de tum ores, lesiones, erupciones,
vrm ix caseosa, su presencia y si est teida de m econio, uas.
Cabeza y Cara: tam ao, m oldeaje, form a, fontanelas, lneas de suturas, im planta-
cin de cabello, sim etra facial y dism orfia facial.
Ojos: presencia y tam ao del globo ocular, fijacin visual, nistagm us, presencia
/ausencia de infecciones, edem a conjuntival, hem orragia, opacidades de crnea y
cristalino, reflejos pupilares, retina, distancia entre am bos ojos y lagrim eo.
Odos: tam ao, form a, sim etra e im plantacin, presencia/ausencia de apndice
preauricular, fstulas, perm eabilidad de conducto auditivo externo y reflejo
cocleopalpebral por palm ada.
Nariz: perm eabilidad de fosas nasales, presencia/ausencia de secreciones anor-
m ales y depresin del puente nasal.
Boca: presencia de fisuras de labio y/o paladar, quistes de inclusin, brotes den-
tarios y sialorrea.
Cuello: m ovilidad y presencia de m asas tum orales, perm eabilidad esofgica, pre-
sencia y tam ao de tiroides y presencia/ausencia de fstulas.
Trax: form a, sim etra de areolas m am arias, evidencia de dificultad respiratoria,
frecuencia y tipo de respiracin, percusin y auscultacin con entrada bilateral de
aire en cam pos pulm onares.
43
Esta exploracin fsica se realizar con el recin nacid@ colocado bajo una
fuente de calor radiante a una tem peratura adecuada.
C ontinuando con la valoracin del recin nacid@ se deber realizar la valoracin
de la edad gestacional,m ediante el m todo de C apurro y/o de Ballard los
cuales incluyen datos som ticos y neurolgicos que nos perm iten m ejorar
la exactitud en la valoracin de m adurez neonatal. Lo anterior nos perm itir
identificar y clasificar a los recin nacid@ s com o prem aturos, de trm ino y
de postrm ino.
Adicionalm ente, se colocar al neonato junto a su m adre, toda vez que se
ha verificado euterm ia, esfuerzo respiratorio adecuado, as com o frecuencia
cardiaca y coloracin, para el inicio de la alim entacin exclusiva al seno m aterno
y posteriorm ente su paso al servicio de alojam iento conjunto.
Resum iendo, para la atencin del recin nacid@ se observarn las especifi-
caciones descritas en el siguiente diagram a.
Cardiovascular: frecuencia y ritm o cardaco, presencia y/o ausencia de soplos,
pulsos fem orales y braquiales, as com o m edicin de presin arterial.
Abdomen: form a, volum en, concavidad, m asas palpables, m egalias, presencia de
hernia o eventracin, presencia/ausencia de peristaltism o y caractersticas del
cordn um bilical.
Genitales: anom alas y caractersticas de los rganos genitales m asculinos o fem e-
ninos, im plantacin del m eato urinario, presencia, tam ao y localizacin testicular,
coloracin, presencia de secrecin vaginal y tam ao del cltoris.
Ano: perm eabilidad y localizacin.
Tronco y Columna Vertebral:integridad, continuidad y presencia/ausencia de m asas.
Extremidades:integridad, m ovilidad, deform aciones, posiciones anorm ales, fracturas,
parlisis y luxacin congnita de cadera.
Estado Neuromuscular: reflejo de M oro, glabelar, bsqueda, succin, deglucin,
prensin palm ar y plantar, m archa autom tica, tono, reflejos osteotendinosos y
m ovim ientos anorm ales.
44
TODO RECIN NACID@ DEBE TENER CONSULTAS
DE CONTROL A LOS 7 Y 28 DAS.
LA MAYORA DE LAS COMPLICACIONES DE LOS RECIN
NACID@S OCURREN EN LA PRIMERA SEMANA DE VIDA.
Se debern tom ar en cuenta algunas consideraciones especiales com o
son el que la atencin al recin nacid@ prem aturo y de bajo peso,se lle-
ve a cabo en unidades de salud de segundo o tercer nivel y por personal
especializado. D ebem os conocer las posibles com plicaciones y las accio-
nes m dicas para evitarlas ante la presencia de este tipo de neonatos; su
vigilancia estrecha incluye el control de su tem peratura, estado respiratorio,
m etablico y su alim entacin.
B) Cuidados del recin nacid@
BRIGADAS Y UNIDAD DE SALUD
Alojamiento conjunto
(Estimulacin temprana)
SI NO
Egreso de la unidad
Cuidados del
recin nacid@
Con complicaciones
Exploracin fsica com pleta.
A pgar.
A plicacin de vitam ina K.
Profilaxis oftlm ica.
Vacunacin con B C G y Sabn.
Lactancia m aterna.
Tom a de m uestra de tam iz
neonatal.
Atencin al recin nacid@
Reanimacin neonatal
Sin complicaciones
Atencin al recin nacid@
Mejora
Unidad
con atencin
especializada
Continuar con la
reanimacin
cardiopulmonar neonatal
Valoracin del recin nacid@
45
La consulta a los 7 das perm ite la identificacin de algunos defectos al naci-
m iento, no detectados al m om ento de la asistencia al recin nacid@ , com o:
H idrocefalia aislada.
M icrotia atresia.
C raneosinostosis.
C ardiopatas congnitas.
Pie equino varo.
Luxacin congnita de cadera.
A nom alas en reduccin de m iem bros.
H iperplasia suprarrenal congnita.
H ipoacusia o sordera.
D efectos de globos oculares (anoftalm ia, m icrooftalm ia).
El control a los 28 das nos perm itir continuar con el control del recin nacid@
vigilando su crecim iento y desarrollo, la realizacin de la deteccin de hipo-
tiroidism o congnito m ediante el tam iz neonatal a travs de la puncin de
sangre del taln, a aquellos neonatos que no se les haya realizado su deteccin
al nacim iento o a los siete das de vida. D e igual m anera se continuar con su
esquem a de vacunacin.
- Consultas de control para el recin nacido sano
Las actividades a realizar en stas son:
Interrogatorio sobre evolucin del recin nacid@ , lactancia y presencia
de signos y sntom as de alarm a.
Exploracin fsica, som atom etra (peso, talla).
Identificacin de defectos al nacim iento.
Tom a de m uestra (en la prim era consulta), para exam en de tam iz neo-
natal en taln, en caso de no haberse realizado en cordn um bilical.
O rientacin sobre los signos y sntom as de alarm a.
O rientacin sobre lactancia m aterna exclusiva, cuidados del recin nacid@ ,
esquem a de vacunacin, nutricin, crecim iento y desarrollo.
O rientacin sobre estim ulacin tem prana.
C) Toma de muestra para tamiz neonatal
A todo recin nacid@ se debe realizar la prueba de tam iz neonatal, por la
tcnica de papel filtro o por tiras reactivas; la prueba se realiza con sangre
de cordn um bilical (30 m inutos despus del nacim iento) o con sangre de
taln (48 horas de vida y hasta antes de cum plir un m es de edad).
Independientem ente de la tcnica utilizada, a todo recin nacid@ que salga
positivo, se deber realizar pruebas confirm atorias: determ inacin de TSH y
T4 libre en sangre y perfil tiroideo (en caso de contar con los recursos).
A nte un caso positivo se realizar gam m agrafa tiroidea y determ inacin de
edad sea, para tener un caso com probado de H ipotiroidism o Congnito; se
deber localizar al ni@ para iniciar su tratam iento con L - Tiroxina, realizando
control a las cuatro sem anas para ajustar la dosis del m edicam ento. Se deber
seguir el tratam iento y se continuar hasta los dos aos de edad, donde se
revalorar su continuacin.
Todo lo anterior puede resum irse en el siguiente diagram a.
46
47
RUTA CRTICA DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
DE HIPOTIROIDISMO CONGNITO
rea urbana
Negativo
Caso probable de THS
Localizacin de caso
Edad osea
Gammagrafa tiroidea
Positivo
Control peridico
rea rural (tira reactiva)
Sangre de cordn
umbulical
30 min. de vida
Sangre de taln
48 hrs-mes de edad
TSH
R.N. Termino
> 25 UIS. Taln
> 40 UIS. Cordn
TSH
R.N. Prematuro
> 25 UIS. Taln
> 30 UIS. Cordn
TSH >5UI suero
T4 libre > 0.7 ng/dl
"Falso Positivo"
TSH >5UI suero
T4 libre > 0.7 ng/dl
TSH
R.N. Termino
> 25 UIS. Taln
> 40 UIS. Cordn
TSH
R.N. Prematuro
> 25 UIS. Taln
> 30 UIS. Cordn
Tratamiento
10 - 15 L-Tiroxina/Kg/da
Caso comprobado de TSH
Papel filtro S&S903
Ficha de identificacin
Registro en libreta de control
Envo al laboratorio
correspondiente
Normal
Realizacin de pruebas
confirmatorias
4ml de sangre p/ perfil Tiroideo
Control a las 4semanas
THS igual o menor 5 UI/ml de suero
T4 > a 1ng/100ml
Ajuste de dosis
Recin nacido
Procesamiento de las muestras
cuantificacin de TSH
F) Estimulacin temprana del recin nacid@
Todo recin nacid@ debe recibir estim ulacin para favorecer el desarrollo de
su capacidad potencial.
Se debe proveer de inform acin necesaria a los padres, para que ellos sean
los encargados de estim ular a los ni@ s desde sus prim eros das de la vida.
Actividades de estimulacin de cero a cuatro semanas de vida:
H ablarle al ni@ m ientras se le alim enta o se le viste.
Estim ular su audicin, por m edio de un objeto sonoro (sonaja o cam pana).
Acostad@ boca arriba, flexionar y extender las piernas en form a alterna.
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D) Vacunas al recin nacid@
A ntes que el neonato abandone la unidad en la que fue atendido el parto,
se le debern adm inistrar las prim eras inm unizaciones de acuerdo al esquem a
vigente, com o son antipoliom ieltica (Sabin) y antituberculosa (B C G ).
D el m ism o m odo se deber instruir a la m adre sobre la im portancia de con-
tinuar con la adm inistracin puntual del esquem a.
E) Signos y sntomas de alarma en el recin nacid@
A taque al estado general (fiebre, hipoterm ia, alteraciones del estado de
alerta, llanto, m odificacin de postura y actitud, cam bios de coloracin).
Rechazo a la va oral (alteraciones de succin y/o deglucin, vm ito).
Signos de dificultad respiratoria.
H iperem ia y/o secrecin purulenta en base de cordn um bilical.
Evacuaciones diarreicas, deshidratacin y/o distensin abdom inal.
Ictericia progresiva.
D efectos al nacim iento.
DE ACUERDO AL RIESGO, CONTINUAR EL CONTROL
EN LA UNIDAD DE PRIMER NIVEL O
REFERIR A UNA UNIDAD DE MAYOR CAPACIDAD RESOLUTIVA.
G) Procedimientos para la atencin del recin nacid@ sano
- Programa de Accin de Arranque Parejo en la Vida
Realizar a todo recin nacid@ profilaxis oftlm ica y aplicar vitam ina K.
Aplicar vacunas BCG y Sabin, o referir al recin nacid@ para su aplicacin.
Establecer o reforzar el sistem a de referencia del recin nacid@ para
la atencin de com plicaciones com o hipoxia/asfixia, prem aturez, bajo
peso al nacer y defectos al nacim iento.
Propiciar el inicio de la lactancia m aterna inm ediata y el alojam iento conjunto.
Realizar pruebas confirm atorias y tratam iento en los casos positivos
del tam iz neonatal.
Instalar servicios de atencin especializada a ni@ s con defectos al
nacim iento en hospitales S M ujer regionales, para lim itar el dao de
las discapacidades secundarias a alguna m alform acin congnita.
Actualizar al prestador de servicios en contacto con el recin nacid@ ,
sobre el m anejo de las com plicacines.
C apacitar al personal com unitario en la identificacin de signos y sn-
tom as de alarm a, as com o en los procedim ientos para la referencia
de recin nacid@ s com plicados.
49
DE ACUERDO A LA EVALUACIN DE SU DESARROLLO
SE DEBE CONTINUAR EL CONTROL EN LA UNIDAD
DE PRIMER NIVEL O REFERIR A UNA UNIDAD
DE MAYOR CAPACIDAD RESOLUTIVA.
Acostad@ boca abajo, m overle las piernas com o si estuviera gateando.
Tom arl@ de las m anos y llevarlo suavem ente hacia delante.
C am biarl@ de un am biente som breado a uno ilum inado, para proveer
estm ulos lum inosos.
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6. Red de atencin: Arranque parejo en la vida
A) Clnica S Mujer
Toda m ujer con EMBARAZO DE RIESGO al ingresar al servicio de hospita-
lizacin, ser atendida por m dicos y personal de salud especializado. La
atencin se brindar con base en lo establecido en las N orm as O ficiales
M exicanas y en los lineam ientos tcnicos correspondientes.
Las reas consideradas com o hospitalizacin incluyen los servicios de urgencias,
tocociruga y cuidados intensivos. En las unidades de atencin se debe
disponer de banco de sangre o servicio de transfusin, farm acia, facilidades
de laboratorio y gabinete y de cajas rojas para el m anejo de urgencias de la
paciente con preeclam psia severa o eclam psia.
El equipo m dico,al atender la resolucin obsttrica de un EMBARAZO DE
RIESGO, deber brindar una atencin especial a la paciente y vigilar la evolu-
cin del recin nacid@ . Igualm ente se debe vigilar la evolucin en el puerperio.
A l egreso hospitalario se deben referir tanto a la m ujer com o al recin nacid@
a su unidad de origen para su seguim iento, vigilancia y control.
D urante la atencin del parto, en sala de expulsin o quirfano, se darn
m aniobras de reanim acin a todo recin nacid@ .
Se valora al recin nacid@ y de no tener com plicaciones se continuar con
su atencin inm ediata. En caso de com plicaciones, se deber continuar con
las m aniobras de reanim acin neonatal. Si m ejora, seguir con la atencin
del recin nacid@ . Se tom ar la m uestra de sangre del cordn um bilical,
para la prueba de tam iz neonatal.
En caso de continuar con com plicaciones o m ala respuesta a la reanim acin,
debe pasar a la unidad de cuidados interm edios o intensivos, si se cuenta,
o referir a la unidad especializada m s cercana para su control y resolucin.
Si el recin nacid@ no tiene com plicaciones, se debe pasar alojam iento con-
junto e iniciar la lactancia m aterna, sobre todo el apego m adre-hij@ . Se dar
el egreso, orientando a la m adre sobre los signos y sntom as de alarm a y
cuidados del recin nacid@ y estim ulacin tem prana, citndola para sus
consultas de control a los 7 y 28 das de edad.
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HOSPITALES S MUJ ER
Mdulos de Atencin a Embarazadas de Riesgo (MATER).
En los H ospitales S M ujerse ubican los
Mdulos de Atencin a Embarazadas de Riesgo (MATER),
en donde se atiende de inm ediato a las m ujeres para
confirm ar diagnsticos, establecer tratam ientos y estrategias
integrales en el m anejo de las com plicaciones obsttricas.
B) Mdulo de Atencin a Embarazadas de Riesgo (MATER)
El m anual establece que toda m ujer con em barazo de alto riesgo o con
com plicaciones, debe ser referida a una clnica u hospital S M ujer con su
expediente clnico y carnet perinatal m arcados con el sello ATENCIN
EMBARAZO DE RIESGO.
CLNICA S MUJ ER
Unidades de servicios de atencin integral a la mujer,
ubicadas estratgicamente en microregiones donde
no existen hospitales.
En las Clnicas S M ujer,se cuenta las 24 horas con m dicos
y enferm eras especializadas en brindar servicios integrales
a las em barazadas.
En las Clnicas S M ujerse atienden em barazos y partos

de bajo riesgo y se vigila la evolucin del puerperio.
A l detectar alguna com plicacin del em barazo,

parto o puerperio en las Clnicas S M ujer,
las m ujeres son enviadas al H ospital S M ujer m s cercano.
En la unidad de segundo nivel ser atendida por el m dico y la enferm era
del m dulo de atencin a em barazadas de riesgo.
El m dico deber confirm ar el diagnstico e inicia la atencin a la em barazada
en consulta externa o en hospitalizacin, sealando el expediente clnico con
el sello ATENCIN EMBARAZO DE RIESGO.
El m dico o la enferm era inform arn y orientarn a la em barazada del grado de
severidad de las com plicaciones y de los pasos a realizar. Adem s, se deber
dar seguim iento en las consultas subsecuentes segn el program a de
m anejo indicado.
52
El MDULO DE ATENCIN A EMBARAZADAS DE RIESGO
(MATER) MANTENDR ENLACE PERMANENTE
CON LA UNIDAD DE SALUD Y EL MDICO QUE REFIRI A
LA MUJ ER CON EMBARAZO DE RIESGO
O CON COMPLICACIONES, AS COMO CON LA J URISDICCIN
SANITARIA O DELEGACIN CORRESPONDIENTE.
El personal de este mdulo deber estar capacitado en:
N orm a O ficial M exicana sobre A tencin del Em barazo, Parto y Puerperio
y del Recin N acid@ .
C ontrol prenatal con enfoque de riesgo utilizando la historia clnica y
el carnet perinatal com o instrum entos de registro y control m dico de
la gestacin.
Tom a de presin arterial.
M anejo de urgencias obsttricas.
Sus principales funciones al atender a las pacientes sern:
Ginecobstetra:
- C onfirm a el diagnstico de envo y clasifica segn riesgo,
para su m anejo en consulta externa u hospitalizacin.
- C onsulta externa con m ayor frecuencia de acuerdo a la
calificacin de riesgo.
- Seala el expediente con el sello de
"ATENCIN EMBARAZO DE RIESGO".
53
Enfermera:
- Inform a y orienta a la em barazada acerca de los trm ites
adm inistrativos.
- Entrega un sobre para guardar todos sus docum entos de la
em barazada, especialm ente la identificacin del riesgo.
- Realiza seguim iento de la asistencia a las consultas y cum -
plim iento de las indicaciones del m dico.
UNIDAD DE SALUD CON ATENCIN OBSTTRICA
Mdulo de Atencin a Embarazadas de Riesgo (MATER)
Egreso
neonatal
Egreso
obsttrico
Egreso,
puerperio y
vigilancia neonatal
Mdulo de Atencin
a Embarazadas
de Riesgo

Mdico
Enfermera
Unidad de salud
Seguimeinto
prenatal de acuerdo
con las indicaciones
del mdico
especialista
Referencia
sello en documentos
Embarazo con
complicaciones
C onfirm a diagnstico
Inform a
M arca expediente
Entrega carnet actualizado
Enlace con la unidad
y mdico que refiere
Hospitalizacin
Atencin
obsttrica
Mdulo MATER
Control perinatal
de acuerdo a
riesgo obsttrico
Atencin parto con
complicaciones
Atencin parto sin
complicaciones
54
El m dico y la enferm era, del M dulo de A tencin a Em barazadas de R iesgo
(M ATER ), despus de valorar a la paciente decidirn con base en lo estable-
cido en la N orm a O ficial y a los lineam ientos tcnicos correspondientes la
conducta a seguir.
D e acuerdo al grado de severidad de las com plicaciones, la m ujer em baraza-
da podr ser contrarreferida a la C lnica S M ujer y/o a la unidad de prim er nivel
para continuar el control prenatal de acuerdo a las indicaciones m dicas. En
caso de que el parto se presente sin com plicaciones ste podr atenderse en
la unidad de prim er nivel. En caso contrario deber enviarse nuevam ente a la
clnica o al H ospital S M ujer para la atencin obsttrica.
C) Servicios de atencin integral a los defectos al nacimiento
Todo recin nacid@ con hipoxia/asfixia al ingresar al servicio de hospitalizacin
ser atendido por personal de salud especializado. La atencin se brindar
con base en lo establecido en las N orm as O ficiales de Salud y en los linea-
m ientos tcnicos correspondientes.
SERVICIOS DE ATENCIN INTEGRAL A
LOS DEFECTOS AL NACIMIENTO
U nidades de atencin integrada dirigidas a ni@ s con secuelas o
com plicaciones de algn defecto al nacer.
Tales servicios brindan orientacin y asistencia a las m adres y

fam iliares de estos m enores con capacidades distintas.
Estn adscritas a los hospitales pedritricos o del ni@ .

El rea ideal para la atencin de un neonato con com plicaciones es la
U nidad de Cuidados Intensivos o Interm edios.En las unidades de atencin
se debe disponer de farm acia, facilidades de laboratorio y gabinete.
El Equipo M dico deber confirm ar el diagnstico, brindar una atencin
m ultidisciplinaria y vigilar su evolucin.
Si la evolucin es satisfactoria, se debe referir al recin nacid@ a su unidad de
origen. En caso de tener una evolucin insidiosa o con com plicaciones se con-
tinuar con su seguim iento, vigilancia y control en esta unidad especializada.
55
UNIDAD DE SALUD CON ATENCIN ESPECIALIZADA
DEL RECIN NACID@, HOSPITALIZACIN
SI NO
Recin nacid@ con
Hipoxia/Asfixi
Hospitalizacin
Servicios mdicos
especializados
Urgencias
Unidad de
cuidados intensivos
o intermedios
Laboratorio
Gabinete
Farmacia
Mejora
Mejora
Egreso
hospitalario
Atencin
seguimiento
longitudinal,
multidisciplinario
hospitalaria
Referencia a unidad de origen,
dar seguimiento vigilancia y control
HOSPITALES S MUJ ER
En estos hospitales todo el personal est sensibilizado para
prestar servicios integrales y de calidad.
Son unidades regionales de segundo nivel con atencin obsttrica a
donde son referidas las em barazadas con riesgo; para el m anejo del
em barazo, parto o puerperio por personal especializado.
En los H ospitales S M ujerse ubican los

Mdulos de Atencin a Embarazadas de Riesgo (MATER),
en donde se atiende de inm ediato a las m ujeres para
confirm ar diagnsticos, establecer tratam ientos y estrategias
integrales en el m anejo de las com plicaciones obsttricas.
D) Hospital S Mujer
Estas son unidades de segundo nivel que proporcionan atencin obsttrica
especializada; a ellas acudirn m ujeres con em barazo de riesgo para su m anejo
desde la vigilancia del m ism o, hasta el m om ento del nacim iento, debiendo
atenderse en estos hospitales tanto a la m adre com o a su hij@ .
56
E) Procedimientos para fortalecer la estructura de los servicios
D isponer de personal m dico especilaizado en las clnicas y hospi-
tales SI M ujer, para su atencin las 24 horas del da, los 365 das
del ao.
A segurar el equipo para diagnstico y tratam iento en clnicas y
hospitales SI M ujer, as com o del instrum ental necesario en unida-
des de prim er nivel.
D isponer perm anentem ente de m icronutrim ientos (cido flico [0.4
m g y 4 m g], sulfato ferroso) y suplem ento alim entario en todas las
unidades de atencin.
Asegurar la existencia de los instrum entos de registro com o: historia
clnica perinatal, carnet perinatal, hojas de referencia y partogram a.
G arantizar la disponibilidad de m aterial e insum os bsicos para la aten-
cin del parto eutcico y de las principales com plicaciones del parto.
A segurar la dotacin y reposicin de los 10 m edicam entos de la
C aja-Roja para el m anejo de la eclam psia.
Establecer coordinacin operativa con el Centro Estatal de Transfusin
Sangunea y con los bancos de sangre para disposicin perm anente
de sangre y sus derivados.
A segurar la disponibilidad de expansores de plasm a en unidades
con alta incidencia de hem orragias obsttricas.
Vigilar la existencia en alm acenes y la entrega oportuna de m edicam en-
tos, insum os y m ateriales en los diferentes niveles adm inistrativos,
u operativos de las intituciones de salud.
B rindar asistencia tcnica para la adquisicin, distribucin y control
de m edicam entos y m ateriales.
Asegurar la disponibilidad del equipam iento en las unidades de salud,
para la atencin de partos eutcicos.
M antener o fortalecer las instalaciones de los hospitales y clnicas
SIm ujer y unidades de salud de las instituciones del sector.
57
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LA ATENCIN PRENATAL DEBE ESTAR DIRIGIDA A

En las Clnicas S M ujerse atienden em barazos y partos

A l detectar alguna com plicacin del em barazo,

Tales servicios brindan orientacin y asistencia a las m adres y

Estn adscritas a los hospitales pedritricos o del ni@ .

En los H ospitales S M ujerse ubican los

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