FICHA DEL CLIENTE

FECHA:

Datos personales
FOTO

Nombre: _______________ Apellidos: __________________________________

Dirección: ____________________________________________________________

Población: _______________________________ C.P.: _____________________

Actividad laboral: ______________________________________________________

Peso: _______________ Altura: _______________ Sexo: ________________

Fecha de nacimiento: ____________________ Edad: _______________________

Teléfono: ________________________ Móvil: ___________________________

Email: _____________________________ Idioma: ________________________

Persona de contacto en caso de emergencia: _________________________________

_________________________________________ Teléfono: __________________

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 Cuestionario inicial

¿Cuántos días a la semana tienes intención de entrenar? ______ días

¿De cuánto tiempo dispones para cada sesión de entreno? ______ horas ______ min.

¿Padeces algún tipo de molestia, dolor o lesión que te pueda limitar y/o condicionar a la

hora de practicar actividad física?

1. Molestias cervicales

2. Molestias dorsales

3. Molestias lumbares

4. Art. escápulohumeral (hombro)

5. Art. húmerocubital o húmeroradial o radiocubital (codo)

6. Art. radiocúbitocarpiana o mediocarpiana (muñeca)

7. Art. coxofemoral (cadera)

8. Art. fémorotibial o fémoropatelar o tibioperoneal (rodilla)

9. Art. tibioperoneoastragalina o etc. (tobillo)

10. Hernias

11. Otros

OBSERVACIONES:

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 Cuestionario de historial médico

¿Cuándo pasaste por última vez una revisión médica? __________________________

¿Eres alérgico a medicamentos, alimentos u otras sustancias? ¿A cuáles? __________

______________________________________________________________________

¿Te han comentado que padeces alguna enfermedad crónica o importante? En caso

afirmativo, indica cuál. _________________________________________________

¿Estás tomando en la actualidad algún tipo de medicamento? ¿Cuál? ______________

______________________________________________________________________

Antecedentes personales

¿Padeces en la actualidad o has padecido en el pasado?:

(Marcar sólo en caso afirmativo, añadiendo, si fuese necesario, una breve explicación)

 Problemas cardiovasculares (corazón, mala circulación, etc.)

 Problemas respiratorios o pulmonares

 Problemas musculares, articulares o dolor de espalda

 Hernias u otras afecciones que puedan verse agravadas con la práctica de

ejercicio físico

 Debilidad, mareos o pérdida de conciencia

 Hipertensión o hipotensión

 Algún problema con el ejercicio físico

 Recomendación médica de no realizar ejercicio físico

 Alguna operación durante el último año

 Diabetes u otras alteraciones hormonales. ¿Cómo las controlas? ___________

3
 ________________________________________________________________

 Embarazo en la actualidad o en los últimos 3 meses

 Problemas digestivos (digestiones lentas, gases, estreñimiento)

 Hipercolesterolemia

 Sobrepeso ( a partir de los _____ años)

 Tendencia a variaciones rápidas de peso (ganar o perder)

 Celulitis

 Problemas menstruales

 Insomnio

 Estrés

 Excesivos nervios o ansiedad, sin razón aparente

¿Sabe tu médico que vas a iniciar este programa de ejercicio físico? ___________

Observaciones de interés en relación a los campos señalados: ________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Si posees alguna analítica reciente, adjunta una fotocopia al cuestionario.

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Antecedentes familiares
¿Algún miembro de tu familia directa padece o ha sido tratado por alguna de las

siguientes enfermedades? Indicar el parentesco contigo (padre, madre, hermano, etc.).

 Diabetes
 Colesterol
 Sobrepeso
 Hipertensión
 Enfermedad cardiaca
 Problemas cardiovasculares
 Problemas respiratorios
 Ictus (accidente cerebro-vascular)
 Epilepsia

CLÁUSULAS:
 He leído, entendido y rellenado este cuestionario. Cualquier pregunta que tuviera ha sido contestada satisfactoriamente.
 Se que al otorgar esta información totalmente voluntaria el entrenador queda excluido a ningún tipo de reclamación o de posibles
complicaciones y riesgos que puedan derivar.
Y para que así conste:

Padre, madre o tutor

Fecha: (si el cliente es menor de edad) El cliente

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 Cuestionario de historial deportivo e
intereses

¿Has practicado anteriormente algún deporte o actividad de manera regular? ¿Cuál?

______________________________________________________________________

¿Has practicado anteriormente algún deporte a nivel de competición? ¿Cuál? _______

______________________________________________________________________

¿Tienes alguna sensación negativa hacia el ejercicio o has tenido alguna experiencia

negativa durante la práctica de ejercicio físico? Especifica cuál: __________________

______________________________________________________________________

¿Has entrenado alguna vez en un centro de fitness o con un entrenador personal? ¿Por

qué dejaste de asistir? ___________________________________________________

______________________________________________________________________

¿Sueles empezar a hacer ejercicio pero te cuesta ser constante en el programa? ______

¿Cuándo puedes dedicar tiempo al programa de entrenamiento?

 Horas del día: ____________________________________________________

 Minutos / día: ____________________________________________________

 Días / semana: ____________________________________________________

Valora tu capacidad del 1 al 5 en los siguientes aspectos (1 muy baja; 5 muy alta):

 Resistencia y capacidad cardiorrespiratoria 1 2 3 4 5

 Fuerza y resistencia muscular 1 2 3 4 5

 Flexibilidad 1 2 3 4 5

 Agilidad y coordinación 1 2 3 4 5

¿Qué tipo de actividades te gustaría incluir en el programa?

 Caminar  Pesas

6
  Correr en el medio natural  Aeróbic

 Correr en cinta  Steps

 Elíptica  Bailes

 Remo  Tenis, frontón, squash

 Ciclismo, Spinning  Estiramientos

 Natación  Yoga, Tai-chi

 Actividades acuáticas  Pilates

 Otras actividades: ________________________________________________

¿Por qué motivos quieres realizar el programa de ejercicio?

 Para mejorar mi rendimiento deportivo:

 Mejorar la resistencia cardiorrespiratoria

 Mejorar la fuerza

 Mejorar la flexibilidad

 Preparación física específica. Concretar: ______________________________

________________________________________________________________

 Complemento para otro deporte. Concretar: ___________________________

________________________________________________________________

 Por una razón de estética:

 Mejora de la imagen corporal

 Definición / pérdida de grasa

 Ganar masa muscular

 Ganar o perder peso

 Mejorar la relación grasa – músculo

 Por una mejora en mi estado de salud:

 Mejorar la forma física

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  Como prevención de enfermedades derivadas de la inactividad

 Disminuir algún dolor. Concretar: ___________________________________

 Corrección postural. Concretar: _____________________________________

 Rehabilitación. Concretar: _________________________________________

________________________________________________________________

 Hipertensión o hipotensión

 Embarazo

 Dejar de fumar o fumar menos

 Relajarme y combatir el estrés

 Divertirme y conocer gente nueva

 Otros:

¿Cuáles son tus hobbies?

CLÁUSULAS:
 He leído, entendido y rellenado este cuestionario. Cualquier pregunta que tuviera ha sido contestada satisfactoriamente.
 Se que al otorgar esta información totalmente voluntaria el entrenador queda excluido a ningún tipo de reclamación o de posibles
complicaciones y riesgos que puedan derivar.
Y para que así conste:

Padre, madre o tutor

Fecha: (si el cliente es menor de edad) El cliente

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 Evaluación del estilo de vida y hábitos

ACTIVIDAD DIARIA

Completa el cuadro según el ejemplo siguiente, marcando horas de sueño, trabajo,

comidas, etc.
COMIDA

ENTRENO
DESAYUNO

CENA
TRABAJO
SUENO

TRABAJO

OCIO
COMIDA

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

PROFESIÓN: _________________________________________________________

Haz una breve descripción de tu actividad laboral (exigencias físicas, posturales...) y

añade cualquier observación que consideres oportuna referente a posibles variaciones
9
sobre el esquema anteriormente indicado (fines de semana, variaciones importantes del
horario laboral, etc.)

ESFUEZO FÍSICO QUE COMPORTA TU ACTIVIDAD LABORAL O ESTUDIOS

Indica el grado de esfuerzo que supone: 1 inactivo, 5 trabajo ligero, 10 trabajo pesado.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Indica la actividad física que realizas en tu tiempo de ocio:

  Ninguna   Ocasionalmente   Con regularidad

PERCEPCIÓN DE LA SENSACIÓN DE ESTRÉS

¿Tienes sensación de estrés en tu trabajo? Haz una valoración del 1 al 10.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Tienes sensación de estrés fuera del trabajo? Haz una valoración del 1 al 10.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

HÁBITOS NO SALUDABLES

¿Has fumado alguna vez cigarrillos, puros o en pipa? __________________________

¿Fumas en la actualidad? _______________ cigarrillos al día

_______________ puros al día
_______________ pipas al día

¿A qué edad empezaste a fumar? _______________ años

Si has dejado de fumar, ¿cuándo fue? ______________________________________

¿Tomas alguna droga o sustancia perjudicial para la salud?

 Esteroides anabolizantes

10
  Diuréticos
 Drogas estimulantes

HÁBITOS ALIMENTARIOS

¿Mantienes algún tipo de dieta? ¿Cuál? _____________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Describe brevemente las diferentes comidas a lo largo del día:

DESAYUNO
 
 
 
 
ALMUERZO
 
 
 
 
COMIDA
 
 
 
 
MERIENDA
 
 
 
 
CENA
 
 
11
 
 
ANT. ENTRENO
 
 
POST. ENTRENO
 
 

Completa el siguiente cuadro con varias opciones por casilla, sobretodo remarcando
aquellos alimentos que no aceptarías por intolerancia o por hábitos:

Alimentos que más Alimentos que menos

me gustan me gustan

Verduras    

Frutas    

Carnes    

Pescados    

Marisco    

Embutido    

Lácteos / huevos    

Cereales y derivados    

Legumbres    

Hortalizas    

¿Con qué frecuencia comes fuera de casa? __________________________________

¿Cuál es el tamaño de las raciones que comes normalmente?

12
  Pequeño
 Grande
 Moderado

 Muy grande

¿Con cuánta frecuencia repites los platos?

 Siempre
 Normalmente
 Algunas veces
 Nunca

¿Cuántas veces por semana tomas alimentos fritos? ___________________________

¿Consumes habitualmente grasas? _________________________________________

¿Sueles tomar dulces y azúcares? __________________________________________

¿Acompañas las comidas con pan?

 No
 Poco
 Normal
 Mucho

¿Añades sal a la comida? _______________________________________________

 Antes de probarla
 Después de probarla

¿Sueles tomar postre después de las comidas (mediodía y cena)?

 Nunca
 A veces
 Siempre

¿Cuál?

 Fruta
 Lácteo
 Bollería

Bebidas con las comidas y cantidad:

 Agua ( )
 Refrescos ( )
 Cerveza ( )

13
  Vino ( )
 Zumos ( )

Señala el tipo de bebida que consumes y la cantidad diaria y / o semanal:

Bebida Cantidad diaria Cantidad semanal

Agua    
Leche (entera / desnatada)    
Café (solo / con leche)    
Té / infusiones    
Cerveza con alcohol    
Combinados    
Refrescos    
Otras:    
Otras:    

¿Picas entre horas? _____________________________________________________

¿Cuánto tiempo inviertes en tomar una comida? ______________________________

¿Tienes digestiones pesadas? _____________________________________________

¿Sufres de gases? ______________________________________________________

¿Tomas algún suplemento o complemento alimenticio?

______________________________________________

Tipo de suplemento Tiempo tomándolo Objetivo

     
     
     
     

¿Consideras que tu dieta es inadecuada o desequilibrada? _______________________

CLÁUSULAS:
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 He leído, entendido y rellenado este cuestionario. Cualquier pregunta que tuviera ha sido contestada satisfactoriamente.
 Se que al otorgar esta información totalmente voluntaria el entrenador queda excluido a ningún tipo de reclamación o de posibles
complicaciones y riesgos que puedan derivar.
Y para que así conste:

Padre, madre o tutor

Fecha: (si el cliente es menor de edad) El cliente

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