Universidad Interamericana de Puerto Rico

Recinto de Barranquitas
Departamento de Ciencias de la Salud
Programa de Enfermería

INSTRUMENTO DE HISTORIAL DE SALUD

I. PERFIL DE CLIENTE:

Iniciales_________ Edad ________ Sexo: ❑ Masculino ❑ Femenino

Fecha: ________________________ Hora: ________ ❑ a.m. ❑ p.m.
Diagnóstico Médico: _________________________________________________________________
Queja principal cliente: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Estatura __________ Peso_________ B/P ________ Pulso ________Temp. ________ R ________

SÍNTOMAS POR LOS CUALES DECIDIÓ HOSPITALIZARSE

❑ Temblores ❑ Intranquilidad ❑ Dificultad para tomar decisiones

❑ Miedo a morir ❑ Ataque de nervios ❑ Irritabilidad
❑ Deseo morir ❑ Hablo demasiado ❑ Problemas para recordar
❑ Sudoración excesiva ❑ Pesadillas ❑ Quieren hacerme daño
❑ Oigo voces ❑ Mucha energía ❑ Lloro mucho
❑ Ansiedad ❑ No hablo con nadie ❑ Hipersexual
❑ Pérdida de sueño ❑ Miedo ❑ Me critican
❑ Tristeza ❑ Me persiguen ❑ Prefiero estar solo
❑ Manías ❑ Convulsiones ❑ No me puedo concentrar
❑ Veo, imagino cosas ❑ Fracasos ❑ Agresividad
❑ Agitación ❑ No puedo completar ningún trabajo

❑ HISTORIAL DE USO DE SUSTANCIAS NO HISTORIAL ❑

Hábitos ¿Desde cuándo? Cantidad/ Frecuencia Método / Última dosis

Crack
Alcohol
Heroína
Marihuana
Cocaína

Revisado por Ada L. Santiago Rosas, MSN

Enero 2023
 Benzodiacepinas¹
Barbitúricos²
Alucinógenos
Nicotina
1. Familia de fármacos que deprimen el sistema límbico y otras estructuras del SNC por estímulo directo del
receptor GABA. Semivida larga suelen utilizarse como ansiolíticos y los de semivida corta como hipnóticos.
2. Familia de fármacos derivados del ácido barbitúrico, producen depresión del SNC. Dependiendo de su dosis
pueden ser tranquilizantes como Tiopental (anestesia, Fenobarbital (convulsiones)

FARMACOTERAPIA (Medicamentos Usados Actualmente):

Nombre Dosis Ruta Frecuencia

ALERGIAS

Tipo Se desconoce reacción (NKDA)

Medicamentos Látex
Alimento ¿Cuál? Otros
Colorantes

EXÁMENES, PROCEDIMIENTOS O ESTUDIOS:

1.

2.

3.

4.

-2-
PRUEBAS DE LABORATORIOS FUERA DE LOS PARÁMETROS:
PRUEBA PARÁMETROS RESULTADO

HISTORIAL FAMILIAR MADRE PADRE HERMANOS OTROS

CONDICIONES CARDIACAS
CARDIACA
CÁNCER
DIABETES

ENFERMEDAD MENTAL
MENTAL
ABUSO SEXUAL EN ETAPAS
FORMATIVAS
OTRAS

HISTORIAL MEDICO DEL CLIENTE

-3-
 CERNIMIENTO DE DOLOR: (Instrucciones: Marque [] o llene el blanco según aplique – utilizando
las mismas palabras del paciente):

DE DE
Indique localización de dolor: ESPALDA FRENTE

TIPO DE DOLOR:
❑ Crónico ❑ Agudo ❑ Calambre ❑ Quema ❑ Se irradia

❑ Intermitente ❑ Punzante ❑ Opresivo ❑ Constante ❑ Picazón

DURACIÓN:
❑ corta ❑ larga ❑ variable Describa: _______________________________________________
FACTOR ASOCIADO AL DOLOR:
❑ Náuseas ❑ Palpitaciones ❑ Sudoración ❑ Vómito ❑ Picazón ❑ Hipertensión

❑ Diarreas ❑ Dificultad para respirar ❑ Mareo ❑ Ansiedad

¿QUÉ ALIVIARÍA EL DOLOR?

❑ Masaje ❑ Ejercicio ❑ Medicamentos ❑ Descanso ❑ Distracción

PATRONES DE SALUD DE MARJORY GORDON

I. Percepción y Manejo de Salud:
¿Realiza acciones preventivas apropiadas para su edad o sexo? Vacunación__________________
¿Sigue correctamente el tratamiento indicado por su médico o terapeuta? ____________________
¿Cómo considera su salud en general? ❑ Excelente ❑ Buena ❑ Regular ❑ Pobre
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 II. Nutricional Metabólico:
Ingesta diaria de alimentos y líquidos:
Piel:
¿Cuántas comidas realiza al día? ______________
Color____________________________________
¿Tolera la misma? ________________________________________________________
Lesiones _________________________________
Dieta prescrita__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________ Textura___________________________________
Intolerancia de algún alimento Temperatura_______________________________
_________________________________________________________________________________________

Dificultad al masticar____ Prótesis dental________ Turgencia ________________________________

Disfagia___________________________________ Intolerancia al frio o al calor___________________

¿Cómo es su apetito? disminuido___ aumentado__ Cabello:

Dolor abdominal ____________________________ Distribución________________________________

¿Necesita suplementos nutricionales? __________ Cantidad _________________________________

¿Hay pérdida o ganancia de peso? ____________ Lesiones en el cuero cabelludo________________

Presencia de vómitos____ náuseas_____________ Observaciones adicionales: __________________

regurgitación____ Uso de antiácidos ___________ _________________________________________

III. ELIMINACIÓN URINARIA Y

GASTROINTESTINAL:

Hábitos de eliminación fecal: Rash/Hemorroides_______________________

Frecuencia_______________________________ Infecciones ❑ si ❑ no
¿Existen molestias? _______________________ ¿Ha notado algún cambio reciente en los olores de
Consistencia __________________ su cuerpo? ❑ si ❑ no
Uso de enemas, laxantes o supositorios_________ sudoración____ genitales ___halitos____
Hábitos de eliminación urinaria:
Frecuencia________________________________ Eliminación urinaria: ❑ sin dificultad
Olor _____ Dolor ______Ardor______ Picor______ Catéter: ____ #_____ Apariencia ______________
Incontinencia______ Retención_____
IV. Actividad y ejercicio:
Postura ______________ Balance_________ Marcha__________________________________
Edema en extremidades_________ Rutina de Ejercicios________________________
Dificultad/ rigidez al movimiento___________

ROM³_______________________________
ROM³= rango de movimiento se refiere a la distancia y la dirección puede mover una articulación entre la
posición flexionada y la posición extendida

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Prótesis o equipo asistido: ❑ Muletas ❑ Sillón de ruedas ❑ Andador
¿Se siente con energía suficiente para realizar las actividades de la vida diaria? Sí ❑ No ❑
Indique en qué nivel de funcionamiento es capaz de realizar las siguientes tareas:

Baño, aseo y acicalamiento 0 - Independiente

Moverse 1- Requiere de uso de equipo o instrumento

Vestirse 2- Requiere asistencia para cocinar o con supervisión de otra

Persona

Ir de compras 3 - Requiere asistencia supervisión de otra persona y equipo

Mantener el hogar 4 - Es independiente y no participa

V. SUEÑO – DESCANSO:
Actividades o ayudas para descansar ___________________________________________________
Horas de sueño _____ Calidad _____ Pesadillas________Dificultad en dormirse ___________
Dificultad en permanecer dormido_____ Medicamentos para dormir ______
Siestas durante el día / cantidad de tiempo y frecuencia: _____________________________________
Apariencia________________Irritabilidad________Periodos cortos de atención _________
Soñoliento___________
VI. COGNOSCITIVO PERCEPTUAL:

Comprensión del tratamiento ❑ Excelente ❑ Buena ❑ Regular ❑ Pobre

Conocimiento de la enfermedad ❑ Excelente ❑ Buena ❑ Regular ❑ Pobre
¿Presenta alguna dificultad para escuchar o ver? ______________________________________
______________________________________________________________________________
¿Presenta alguna dificultad para concentrarse? _______________________________________

Disturbios Perceptuales:
A) Alucinaciones: B) Ideas delirantes:
❑ Visuales ❑ Auditivas ❑ Gustativas ❑ Grandeza ❑ Persecución ❑ Autoacusación
❑ Olfativas ❑ Táctiles ❑ Hipocondrías ❑ Religiosa
Ilusiones: _____________________________________________________________________
C) Contenido de Pensamiento:

❑ Difusión del pensamiento ❑ Despersonalización ❑ Inserción del pensamiento ❑ Circunstancial

❑ Bloqueo del Pensamiento

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 D) Contenido Defensivo o Destructivo: E) Memoria:❑ Inmediata ❑ Reciente ❑ Remota

❑ Idea Suicida ❑ Homicida ❑ Incoherencia ❑ Fuga de ideas ❑ Condensación

❑ Intento suicida # de intentos ❑ Conocimiento deficiente ❑ Deterioro de la memoria
Describir: ________________________________________________________________________
F) Afecto / estado de ánimo
❑ Eutímico ❑ Alegre ❑ Indiferente ❑ Ansioso ❑ Plano ❑ Restringido ❑ Lábil
❑ Superficial ❑ Coraje, irritado ❑ Embotado ❑ Eufórico ❑ Deprimido
Expresión de sentimientos__________________________________________________________

G) Función Cognoscitiva: Orientación

Tiempo Sí ❑ No ❑ Lugar Sí ❑ No ❑
Persona Sí ❑ No ❑ Situación Sí ❑ No ❑
H) Actitud Motora:
❑ Coherente ❑ Alerta ❑ Ecopraxia ❑ Manierismos ❑ Muecas ❑ Tics ❑ Rígido
❑ Hipo activo ❑ Hiperactivo ❑ Adecuada ❑ Rituales
I) Interacción:
❑ Cooperador ❑ Irritable ❑ Ecolalia ❑ No cooperador ❑ Agresivo

❑ Expresión facial: __________________ ❑ Humor y afecto: _____________________

J) Comunicarse (Hablar)
❑ Velocidad _________ ❑ Cantidad: escaso____ mudo___ apresurado______
❑ Volumen _________ ❑ Características: tartamudeo _____balbuceo_____
❑ Jergafasia ❑ Persistencia ❑ Tangencial ❑ Neologismos ❑ Acentos ❑ Asociaciones laxas
K) Niveles de conciencia no habituales
❑ Confuso ❑ Letárgico ❑ Comatoso ❑ Obtuso ❑ Alerta ❑ Sedado
VII. AUTOPERCEPCIÓN /AUTOCONCEPTO:
¿Qué piensa de sí mismo? ________________________________________________________________
¿Cómo se siente la mayor parte del tiempo con usted mismo? ____________________________________
¿Ha ocurrido algún cambio en su cuerpo que le disguste? _______________________________________
¿Cómo le ha afectado esta condición? ______________________________________________________
Identifique situación o circunstancia que le provocan los siguientes sentimientos:
Alegría y satisfacción_____________________________________________________________________
Culpa_________________________________________________________________________________

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Coraje _______________________________________________________________________________
Miedo ________________________________________________________________________________
Ansiedad______________________________________________________________________________
Desesperanza__________________________________________________________________________
Tristeza_______________________________________________________________________________
¿Qué fortalezas tiene? ___________________________________________________________________
¿Cuáles son sus debilidades? _____________________________________________________________
¿Siente que pierde el control con facilidad? ___________________________________________________
VIII. ROL Y RELACIONES:
¿Vive solo o en familia? _________________________________________________________________
¿Cuántos miembros componen su núcleo familiar? ____________________________________________
¿Depende de su familia para cosas importantes? _____________________________________________
¿De los problemas familiares, cual le resulta más difícil manejar? ________________________________
¿Qué personas le proveen apoyo? _________________________________________________________
¿Cómo se toman las decisiones en el núcleo familiar? __________________________________________

IX. SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN:

Enfermedades transmitidas sexualmente Sí ❑ ___________________________ No ❑
Efecto de la enfermedad en la sexualidad
❑ Dolor ❑ Prurito ❑ Descargas ❑ Sensación de quemazón

X. ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA AL ESTRÉS:

¿Ha tenido alguna pérdida reciente en su vida? Sí ❑ No ❑
_____________________________________________________________________________________
¿Cómo reacciona cuando siente ansiedad, coraje o miedo? _____________________________________
¿Cómo maneja las reacciones? ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

XI. VALORES Y CREENCIAS:

¿Considera la espiritualidad un elemento importante en su vida? Sí ❑ No ❑
¿Ha logrado alcanzar sus metas en la vida? Sí ❑ No ❑
¿Cómo describe su relación con Dios? ________________________________________________
¿Cuáles son sus prácticas religiosas? _________________________________________________

Revisado por Ada L. Santiago Rosas, MSN

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