FICHA DE DIAGNÓSTICO CORPORAL

Personal y confidencial Por favor, imprimir ficha para cada cliente

INFORMACIÓN PERSONAL

Nombre: _______________________________________ Fecha: _______________________________________

Apellidos: _______________________________________ Teléfono móvil: ___________________________________

Dirección: _______________________________________ Teléfono fijo: : ___________________________________

________________________________________________ E-mail: _________________________________________

Ciudad: ________________________________________ Fecha de nacimiento: ______________________________

Recomendado por: ________________________________

Amigo Familia Internet Prensa

Otros medios (especificar): ________________________________________________________________________________

ESTADO DE SALUD

Actividad diaria Estresada Activa Sedentaria

Presión arterial Normal Alta Baja

Alimentación Equilibrada Desordenada Dieta

Agua Normal Abundante Poca

Función intestinal Normal Estreñimiento Diarrea

Menstruación Regular Irregular Menopausia

Sueño Regular Reparador Alterado

Diuresis Normal Abundante Poco

Fumador Normal Abundante Poco

Alteraciones circulatorias Varices Pesadez Pies / Manos frías Sofocos

Alteraciones digestivas Acidez Pesadez

Alteraciones hormonales Tiroides Ováricas

Diabetes Si No

Medicación No Anticonceptivos Otros (especificar): _________________

HÁBITOS COSMETICOS Y ESTILO DE VIDA

¿Utilizas cosmético de tratamiento en casa? Sí No

Si la respuesta fue Exfoliante Hidratante Anticelulítico

positiva, marca los
productos que Liporeductor Reafirmante Anti Estrías
utilizas: Reafirmante Senos Zonas Rebeldes Piernas Cansadas

Solar Autobronceador After Sun

Otros (añadir): __________________________________________________________________

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 HÁBITOS COSMÉTICOS Y ESTILO DE VIDA

¿Has tenido alguna alergia o reacción a algún cosmético/s? Sí No

* Si la respuesta fue positiva, explica: __________________________________________________________________________

¿Tomas el sol? Sí No

Si la respuesta fue positiva, ¿utilizas protección solar? Sí No SPF: __________________________________

Textura favorita:

Crema Serúm Gel Aceite

Emulsión Otros (añadir): ______________________________________

Canal de compra:

Centro de estética Farmacia Otros, (añadir): __________________________

Perfumería Online

¿Recibes tratamientos cosméticos profesionales? Sí No

¿Cuáles? Frecuencia Fecha último procedimiento:

______________________________ _______________________________ ________________________________

______________________________ _______________________________ ________________________________

______________________________ _______________________________ ________________________________

¿Eres usuaria de tratamientos médico-estéticos? Sí No ¿Cirugía facial? Sí No

Dieta Fecha último procedimiento: ______________________________________________

Infiltraciones Fecha último procedimiento: ______________________________________________

Esclerosis varices Fecha último procedimiento: ______________________________________________

Aparatología médica Fecha último procedimiento: ______________________________________________

Otros Fecha último procedimiento: ______________________________________________

PREOCUPACIONES E INTERESES

¿Qué te preocupa? ¿Qué zona o zonas de tu cuerpo te gustaría mejorar?

_________________________________________________ Todo el cuerpo Senos / Escote

_________________________________________________ Abdomen Cintura
_________________________________________________ Glúteos / Caderas Piernas
_________________________________________________ Espalda / Flancos Otras
_________________________________________________ _________________________________________________

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 DIAGNOSTICO CORPORAL

Abdomen Caderas Piernas Brazos

Edema
Pies Manos

Celulitis tipos Edematosa Blanda Fibrosa (Dura) Mixta

Fases Celulitis Edematosa Polimerización Fibrosa Esclerótica

Adiposidad Generalizada Localizada

Localización Abdomen Cintura Caderas Espalda

Estrías Abdomen Cadera Muslos

Atonía Muscular Elastosis

Flacidez
Abdomen Glúteos Int. Muslos Int. Brazos

Ptosis Grado 1 Ptosis grado 2 Pseudoptosis

Senos
Estrías

Alteración postural Lordosis Cifosis Escoliosis

Peso Actual Normopeso Sobrepeso Bajopeso kg:

Altura (cm.) cm:

Altura pezón

Tórax Superior

Pecho

Arco costal

Cintura

Vientre

Caderas

Nalgas

Ingles

Lado Derecho

Muslo superior

Muslo medio

Rodilla

Pierna

Tobillo

Brazo superior

Brazo inferior

Lado Izquierdo
Muslo superior

Muslo medio

Rodilla

Pierna

Tobillo

Brazo superior

Brazo inferior

Fecha:

Reducción total:
 DIAGNÓSTICO CORPORAL

Modelaje global de la Silueta Adiposidad localizada Reafirmante corporal

Celulitis Fase I Celulitis Fase II Celulitis Fase III

Senos Ptosis Grado I Senos Ptosis Grado II Pseudoeptosis

Tratamiento profesional recomendado: Tratamiento a domicilio recomendado:

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Observaciones

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