INSTRUMENTO PARA PADRES DE FAMILIA

El siguiente test esta elaborado para identificar signos de alerta para el Trastorno del
espectro autista.
Instrucciones: Realizar las preguntas a los padres de familia o persona con la que
conviva gran parte del día. Solicitar que respondan de acuerdo lo observado en diversos
contextos y tachar la respuesta correspondiente.

DATOS GENERALES
Nombre de quién contesta:

Parentesco:

Nombre del alumno:

CUESTIONARIO:

• ¿Durante el embarazo tuvo alguna complicación?

Si ¿Cuál?

No

• ¿Durante el parto tuvo alguna complicación?

Si ¿Cuál?

No

• ¿El niño (a) balbuceo?

 (balbuceo son sonidos de una sola sílaba, como ba, da y ma)

Si No No recuerda

• ¿Cuándo era bebé y le sonreía el niño (a) correspondía?

Si No No recuerda

• ¿El niño responde a su nombre?

Si No A veces

• ¿A qué edad comenzó hablar? (años, meses)

• ¿A la hora de hablar con el niño mantiene contacto visual?

Si No

• ¿El niño responde cundo alguien le dirige la palabra?

Si responde No responde Solo a ciertas personas

• ¿En caso de querer alguna cosa lo señala para pedir?

Si hace No lo hace A veces lo hace

• ¿Cuándo el niño (a) encuentra algo que le guste se lo señala?

Si lo hace No lo hace A veces lo hace

• ¿Juega con otros niños?

Si lo hace No lo hace Solo con ciertos niños

• ¿Cómo es la relación con su familia?

• ¿El niño habla con otras personas que no sea su familia o personas
cercanas?

• ¿Cómo reacciona al conocer nuevas personas?

• ¿El niño (a) identifica las emociones de las personas que lo rodean?

Nunca A veces Siempre

• ¿El niño (a) recibe y demuestra formas de afecto?

Nunca A veces Siempre

• ¿El niño (a) siente al dolor físico?

Si No

Ejemplo si se cae y se lastima, ¿cómo es la reacción?

• ¿El niño (a) se autolesiona? (Cuando una persona se hace daño a sí misma
a propósito como golpearse, arrancarse el pelo, etc…)

No Si A veces

¿Qué tipo de autolesión realiza?

• ¿Al niño (a) le molesta algún ruido u olor?, ¿Si cuáles?

Describa el nivel de tolerancia y como es su reacción:

• ¿Al niño (a) le gusta que sus cosas tengan un cierto orden?, ¿Como lo
acomoda?

• ¿El niño sigue horarios específicos para realizar su actividad?

Si lo hace No lo hace
• ¿El niño constantemente lleva algún objeto en las manos?

Si lo hace No lo hace

• ¿El niño hace movimientos repetitivos y sin propósito?

Nunca A veces Siempre

En caso de ser si la respuesta especifique cual:

• ¿El niño (a) tiene alguna rutina diaria?

(Es decir tiene un orden especifico a la hora de realizar actividades diarias)

Si ¿Cuál?

No

• ¿El niño (a) tiene cuidado de su aseo personal?

Si No