CUESTIONARIO EXAMEN MEDICO

(Las declaraciones deben ser escritas por el Médico y firmados en presencia de éste por el asegurable)

Lugar y Fecha: Médico Examinador:

I. CUESTIONARIO AL SOLICITANTE

Nombre del asegurable:

Cédula de Identidad: Fecha de Nacimiento: Edad:
1. ¿Cuál es su profesión en la actualidad? Indique la actividad específica que desarrolla:
2. Sí No ¿Practica Ud. algún hobby o deporte? ¿Cuál? ¿Con qué frecuencia?
3. Sí No ¿Es o piensa ser piloto civil o comercial? Indique número de horas de vuelo
4. Sí No ¿Participa de competencias de automovilismo u otro deporte que implique riesgo de accidente?
Tipo de moto: Uso: Transporte / Deporte / Otro:
4. Sí No ¿Ha solicitado Ud. alguna vez un seguro de vida? ¿Ha sido aceptado, rechazado o han cobrado recargo de
prima ¿Por qué motivo?
6. Historia familiar: Vivos Fallecidos
Edad Estado de Salud Edad Estado de Salud
Padre
Madre
Hermanos
7. Sí No Algunos de sus hermanos ¿han tenido o tienen alguna enfermedad al corazón, diabetes o trastornos mentales?
Detalle:
8. Sí No ¿Qué consumo diario hace Ud. de bebidas alcohólicas y tabaco? Especifique:
Alcohol: Tabaco: Drogas:
9. Sí No ¿Se ha sometido a tratamientos de rehabilitación por alcoholismo o drogas en alguna oportunidad?
Sí No ¿Ha tomado o toma habitualmente sedantes o tranquilizantes? Detalle:
10. Sí No ¿Ha recibido Ud. alguna vez, subsidios de incapacidad laboral por dolencias, enfermedades o impedimentos de
cualquier tipo? Fecha:_________________ Subsidio:__________________ Causas:_____________________
Sí No ¿Ha estado Ud. alguna vez en un hospital, clínica, sanatorio u otra institución, por observación de diagnóstico,
operación o tratamiento?. Precisar fecha de intervenciones quirúrgicas:_______________________________
Sí No En los últimos años, ¿se le ha practicado exámenes de orina, sangre, electrocardiograma, rayos x u otros
exámenes diagnóstico? Cuáles:_________________________ Causa: ________________________________
Fecha:___________________________ Resultado: _______________________________________________

II. HA PADECIDO UD. O TIENE CONOCIMIENTO DE SUFRIR DE:

11. Sí No Vértigos, desmayos, convulsiones, epilepsias, parálisis, pérdidas de conocimientos, problemas nerviosos
(ansiedad, depresión, otros). Enfermedades mentales, dolores de cabeza severos o cualquier enfermedad de
la cabeza o sistema nervioso. Detalle:__________________________________________________________
Sí No Asma, enfisema, fiebres altas, tos crónica, pleuresía, pulmonía, tuberculosis o cualquier otra enfermedad a los
pulmones o sistema respiratorio. Detalle:________________________________________________________
Sí No Fiebre reumática, presión alta, angina, molestias o dolores de pecho, deficiencia respiratoria, soplos al corazón
u otras enfermedades del sistema circulatorio o sistema respiratorio. Detalle:___________________________
Sí No Úlcera gástrica o duodenal, estreñimiento o diarreas, cólicos o cualquiera otra enfermedad al estómago,
Intestino, recto, apéndice, vesícula, páncreas, bazo, hígado, precisar tipo de hepatitis si la ha tenido:
________________________________________________________________________________________
Sí No Nefritis, cálculos al riñón o cualquier otra enfermedad a la próstata, riñón, vejiga, gota, trasplantes, diálisis,
sangre en la orina. Detalle:___________________________________________________________________
Sí No Artritis, lesiones traumáticas (accidentes con fracturas) o cualquier otra enfermedad relacionada con el
movimiento, columna, huesos, articulaciones, músculos. Detalle:_____________________________________

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 Sí No Anemia, cualquier otra enfermedad en la sangre. Detalle:___________________________________________
Sí No Diabetes, resistencia a insulina o síndrome metabólico. Detalle:______________________________________
Sí No Cáncer, sífilis, tumores o ulceraciones de cualquier clase, enfermedades de transmisión sexual, VIH(+)/Sida.
Detalle:__________________________________________________________________________________
Sí No Várices, flebitis, úlceras varicosas o hernia de cualquier tipo. Detalle:
12. Sí No ¿Qué otras enfermedades ha padecido Ud. en los últimos 10 años? ¿Ha recibido algún tratamiento?
Especificar:_______________________________________________________________________________
Sí No ¿Tiene alguna anormalidad de constitución, deformación, amputación u otro defecto físico?
13. Sí No ¿Ha tenido cambios en el peso en este último año?. En caso afirmativo, especifique el número de kilos de alza
o baja y la posible causa:____________________________________________________________________
14. Sí No Enfermedades del Sistema Endocrino: enfermedad de cushing, addison, alteraciones de la hipófisis o tiroides,
otros. Detalle:
15. PREGUNTAS ADICIONALES PARA MUJERES:
Sí No ¿Ha sufrido o tiene conocimiento de padecer actualmente de tumores o enfermedades de la mama, de los
órganos genitales, menstruación irregular o complicaciones en embarazos o partos?
Sí No ¿Esta Ud. embarazada actualmente? ¿De cuánto tiempo?__________________________________________
Sí No ¿Cuántos partos ha tenido usted y cuándo fue el último? ¿Se le han practicado cesáreas? Indique cuántas,
las causas y las fechas:_____________________________________________________________________
Sí No ¿Ha tenido abortos? ¿Cuántos?, indique causas:

Confirmo la exactitud y la sinceridad de las declaraciones arriba expresadas, que nada he ocultado, omitido o disimulado y me
doy por enterado que dichas declaraciones constituyen elementos indispensables para la apreciación del riesgo, por parte de la
Compañía y que de una declaración falsa o una reticencia de mi parte, implican la nulidad de la póliza y del seguro contratado.
Además, autorizo a expresamente cualquier institución, médico u otra persona que me hubiera reconocido o asistido en mis
dolencias, a revelar a la Compañía todos los datos y antecedentes patológicos que pudiera tener o haber adquirido conocimiento
al prestarme sus servicios.

Firma del deudor en presencia del médico: _________________________________ Fecha: ____________________________

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III. EXAMEN MEDICO:

(Se agradece a los señores médicos contestar las preguntas de un modo completo y preciso, obteniéndose de sustituir
las contestaciones por líneas y otros signos).

1. Sí No ¿Conoce usted a la persona examinada? Especifique:

2. Indique: Estatura (sin zapatos):_______________ cmtrs. Peso (sin ropa) _____________ Kgrs
3. Sí No ¿Hay anomalías en la configuración de la columna vertebral, deformaciones del esqueleto, alteraciones
apreciables del estado de nutrición o atrofias musculares?.
Sí No ¿Está la glándula tiroides afectada?
Sí No ¿Hay bocio y tiene algún carácter patológico especial?
4. SISTEMA NERVIOSO, ORGANOS DE LOS SENTIDOS, FUNCIONES INTELECTUALES:
Sí No Se aprecia alguna alteración en las funciones del sistema nervioso, o en las intelectuales (sensibilidad,
coordinación de los movimientos, expresión o coordinación del pensamiento, dificultad en el hablar, etc.).
Sí No ¿Existe ataxia, dificultad de mantener el equilibrio estático o en la deambulación?
Sí No ¿Hay síntomas de alcoholismo o de otros excesos? ________________________________________________
¿En qué estado se encuentra el reflejo rotuliano? __________________________________________________
¿Están las pupilas normales?, sino describa:______________________________________________________
¿Cómo reacciona a la luz y acomodación? _______________________________________________________
Sí No ¿Hay anomalías funcionales o anatómicas en los ojos? (estrabismo, exoftalmía, fuerte miopía, presbiopía, etc.)
Detalle:___________________________________________________________________________________
Sí No En los últimos casos, sírvase indicar el número de dioptrías y si utiliza anteojos o lentes de contacto
Detalle:___________________________________________________________________________________
Sí No ¿Hay debilidad del oído o supuración del mismo?
5. APARATO RESPIRATORIO:
Sí No ¿Existe alteración de la voz?. Describa: __________________________________________________________
Sí No ¿Cuál es la conformación del tórax?. Hay depresiones marcadas en zona supra e infraclaviculares o en los
espacios intercostales?______________________________________________________________________
Sí No ¿Es posible inspiración profunda sin provocar tos? _________________________________________________
Sí No ¿Cómo es la respiración en cuanto a forma, frecuencia y ritmo?_______________________________________
Sí No ¿Cuál es el resultado del examen de los pulmones, particularmente en los vértices?
Detalle:___________________________________________________________________________________
Sí No ¿El ruido respiratorio es puramente vesicular? Si la respiración es prolongada, si hay estertores, ruidos
crepitantes o roce pleurítico, sírvase dar detalles:
6. APARATO CIRCULATORIO:

Iniciar el examen Pulsaciones Finalizar el examen

Presión arterial ( si hay hipertensión
repetir al final del examen) __________/__________ ______________________ __________/__________
Pulsaciones por minuto en reposo y
después de 10 genuflexiones __________/__________ ______________________ __________/__________

Sí No ¿Hay alteraciones en el pulso respecto a la regularidad al ritmo, o la tensión al isocronismo?________________

Sí No ¿Está normal la medición de la punta del corazón? normal_____ anormal _____ especifique________________
Sí No ¿Cuál es el resultado de la percusión y auscultación?_______________________________________________
Sí No ¿Ha notado alguna modificación en la intensidad de los sonidos cardíacos, desdoblamiento, soplo, roce del
pericardio. En caso afirmativo, sírvase dar detalles:________________________________________________
Sí No ¿Existen indicios de arteroesclerosis?. En caso afirmativo, indicar la importancia de los mismos y el lugar en
que se perciben (arterias periféricas)___________________________________________________________
Sí No ¿Ha encontrado Ud. várices pronunciados? Indique región:__________________________________________

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7. TUBO DIGESTIVO Y ORGANOS ADYECENTES:
Sí No ¿Existen anomalías en la boca o en la cavidad faríngea? (huellas de sífilis, saturnismo, cicatrices, mordeduras,
lengua saburral, dentadura defectuosa? ________________________________________________________
Sí No La región del estómago, de vesícula biliar o del apéndice, ¿es sensible a la presión?_____________________
Sí No ¿Los límites del hígado son apreciables? En caso afirmativo, ¿lisos, duros o con relieve?__________________
Sí No ¿Hay hipertrofia del bazo?
Sí No ¿La inspección, percusión y palpación del abdomen, revelan alguna anomalía? (ascitis, tumores, etc.)
Sí No ¿Existen hemorroides externos?
Sí No ¿Hay hernia en la pared abdominal?, ¿de qué clase?, reductible? ____________________________________
8. ORGANOS GENITO-URINARIOS:
Sí No ¿Ha comprobado usted la existencia de enfermedades a los riñones, uretra, vejiga urinaria, próstata, o de
prostatitis, uretritis, chancros, orquitis, varicocele, tumores, cicatrices o consecuencia de alguna enfermedad
venérea? __________________________________________________________________________________
Sí No ¿Existe alguna afección a las mamas?, describa tipo y cuadrante. ____________________________________
Sí No ¿El examen externo del abdomen, revela la existencia de embarazo, tumores o lesiones de los anexos?
Sí No Fecha y resultado de último papanicolau ________________________________________________________
Sí No Fecha y resultado de última mamografía ________________________________________________________
9. IMPRESIÓN GENERAL:
Sí No ¿Aspecto sano? ____________________________________________________________________________
Sí No ¿Corresponde a su edad? ____________________________________________________________________
Sí No ¿Sugiere usted la necesidad de practicar algún examen adicional? ____________________________________
(Si su respuesta es afirmativa solicítelo de inmediato o pídale los informes de médico tratante si es necesario, para no hacer
venir nuevamente al cliente).
10. INFORME MEDICO EXAMINADOR:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Declaro haber examinado al asegurable y haber contestado exactamente a las preguntas anteriores.

Fecha: ____________________ Nombre y firma médico examinador: _______________________________________________

PARA OBSERVACIONES DEL MEDICO DE LA COMPAÑIA:

Evaluación Médica: _______________________________________________________________________________________

a) CEM: ________________________________________________________________________________________________
b) Exámenes: ___________________________________________________________________________________________

RATING
NORMAL SOBREMORTALIDAD
SOBREPRIMA ___________________________ % _________________________________________________________
EXTRAPRIMA ___________________________ % _________________________________________________________
FECHA ________________________________________________________________________________________________

MSZ/ACH
Formulario 1/2016