⮚ INFORMACION PERSONAL

Nombre.:
Edad.:
Peso Actual.:
Ocupación.:
Horario de Trabajo.:
Horario de entrenamiento.:
Enfermedades Crónicas.:
Lesiones.:
Estas Tratando las Lesiones.: SI NO
Fuma.: SI NO
Consume Alcohol.: SI NO
Consume Drogas.: SI NO

⮚ INFORMACION PARA RUTINA

Cuanto tiempo llevas realizando ejercicios de

Pesas?
Cuanto tiempo llevas realizando ejercicio
Cardiovascular?
Qué tipo de ejercicio Vascular realizas?
Qué tipo de ejercicio Cardiovascular te gusta
realizar?
Qué tipo de ejercicio Cardiovascular no te gusta
realizar?
Actualmente practicas algún deporte? SI NO
● Cual?

● Cuantas tiempo?

● Cuantas veces a la semana?

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 ● Cuánto tiempo?

Cuantas veces a la semana entrenas ejercicio de

Pesas?
Cuánto tiempo?
Cuanto veces a la semana entrenas ejercicio
Cardiovascular?
Cuánto tiempo?

⮚ INFORMACION NUTRICIONAL

Alergia algún alimento? SI NO Si tu respuesta es (Si) indica cual.

Verduras que más te gusten.

Verduras que no te gusten.

Alguna proteína (Salmon, tilapia,

pollo, huevos) que te disguste.
Comida libre favorita?

Tiempo estimado en el que no te

hayas desparasitado.
Cuantas comidas puedes realizar
al día?
Alguna verdura o alimento difícil de
conseguir en tu localidad o difícil
de pagar

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Sigues algún régimen alimenticio
actualmente?
SI NO Si tu respuesta es (Si) indica cuál es tu
régimen:
1.-_______________________________________
2.-_______________________________________
3.-_______________________________________
4.-_______________________________________
5.-_______________________________________
6.-_______________________________________
7.-_______________________________________
8.-_______________________________________
9.-_______________________________________
10.-______________________________________

INFORMACION GINECOLOGICA

Ciclo menstrual:____________

Días de menstruación que se presentan:______

Abundante sangrado: SI_____ NO____

Enfermedad ginecológica SI______NO_____

Síntomas en su menstruación:_____________

Observaciones:______________________________________________________________________

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_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Por medio del presente documento, en mi carácter de: Deportista y/o Padre o
Tutor declaro que: He leído y me comprometo a respetar lo establecido en la
práctica deportiva correspondiente y demás lineamientos aplicables al
entrenamiento o gimnasio. Estoy completamente consciente de que realizar
actividades deportivas implica un riesgo de accidentes y/o lesiones. Doy fe de
que yo: me encuentro en excelentes condiciones físicas y puedo participar en
todas las actividades físicas y deportivas; asimismo estoy de acuerdo de asumir
la completa responsabilidad y riesgo de cualquier lesión que pueda resultar de
mi participación en dicha práctica. Igualmente, en el caso de tener (o el atleta
a mi cargo) una situación médica relacionada con mi salud preexistente como
alergias, enfermedad, etc. que potencialmente me pudiera prohibir o limitar mi

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participación. Adicionalmente, eximo, deslindo y estoy de acuerdo en no
levantar ninguna demanda por ninguna causa a ninguno de los participantes o
Staff, ni Gimnasio, ni a ninguno de sus empleados, esto incluye a mi persona y mi
familia, por cualquier daño, robo, lesión personal, muerte accidental o cualquier
otra situación que pueda resultar de mi participación.

Firma:____________________________________________________________

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