Centro Avanzado de Cirugía Gastrointestinal en

Manejo de Diabetes y Obesidad

Historial Clínico

CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN INICIAL Y SEGUIMIENTO

PACIENTE:
__________________________________

INSTRUCCIONES:
Este cuestionario de evaluación clínica
inicial y seguimiento es una herramienta
indispensable para establecer un diagnóstico
preciso de su Enfermedad de Obesidad, por favor
conteste sinceramente todas las preguntas, el
tiempo aproximado que le llevará terminarlo es de
30 min. Si tiene algún cuestionamiento, no dude
en solicitar asesoría a su evaluador.
Muchas Gracias.

Atentamente,
Dra. Jennifer Sandoval Cornejo – Nutrición Clínica
Dr. Luis Eduardo Meza Sevilla – Cirujano de
Obesidad
Dr. Jesús Aguilar Cota – Medicina Interna
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FICHA DE IDENTIFICACIÓN.

Nombre de Paciente: ______________________________________________________

Fecha de Nacimiento: ____/_____/_____ (d/m/a) Sexo: Masc. ( ) Fem.( )

Dirección:
Calle________________________________ Numero _________________
Colonia _____________________________ Municipio ________________
Estado _____________________________ País _____________________

Teléfono: _____________________________ Teléfono 2: ______________________________

Fax: _________________________________ Móvil: __________________________________

Correo-e: _____________________________

Datos de Familiar para contacto:

Nombre: __________________________________________________________________

Dirección:
Calle________________________________ Numero _________________
Colonia _____________________________ Municipio ________________
Estado _____________________________ País _____________________

Teléfono: _____________________________ Teléfono 2: ______________________________

Fax: _________________________________ Móvil: __________________________________

Correo-e: _____________________________

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ESTADIFICACIÓN DEL SOBREPESO Y/O OBESIDAD.

Peso Actual (en Kg.): ________________ Estatura (metros): _____________

Peso Habitual: ________________

Peso Ideal: ________________

% de Sobrepeso ________________

% Grasa Corporal ________________

IMC: ________________ (peso / talla2 )

Estado Nutricional:

<19 = Bajo Peso ( ); 19-25 = IMC ideal ( ); 25-30 = Sobrepeso ( );

>30 = Obesidad ( ); >35 = Obesidad Severa ( ); >40 = Obesidad Morbida ( );

>50 = Super Obeso ( )

Medida Cintura (en cm.): ________________

Medida Cadera: ________________ Índice Cintura / Cadera: ______

Medidas Antropométricas: Codo: __________ Muñeca : ____________

Brazo: __________ Muslo: ____________

Pierna:__________ Pliegue bicipital: ____________

Pliegue tricipital: ____________

Pliegue Suprailiaco: ____________

Pliegue Subescapular:___________

Suma de Pliegues % Grasa: __________________

ADD: Algunos de estos datos se obtienen en la exploración física en la Clínica de Nutrición, por lo que si los desconoce puede
omitir responder a los mismos.

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ANTECEDENTES.

Intentos Previos para bajar de Peso

Cuantos años tiene con sobrepeso?________

Programas dietéticos y suplementos.

(por favor indique cuales dietas o planes para bajar de peso ha intentado):

Programa Fecha Duración Supervisión Peso Perdido (kg)

Médica (s/n)
Dieta atkins
Herbalife
Omnilife
Slim Fast
Dietas Líquidas
Dieta +
Acupuntura
Otros
(Supervisados x
Médico o
Nutriólogo)

Historia de Medicamentos utilizados para bajar de Peso:

Medicamento Fecha Duración Supervisión Peso Perdido ( kg )

Médica (s/n)
Anfetaminas
Dexfenfluramina
(Redox)
Phentermina
(Adipex, Fastin,
Pondimen)
Phen – Fen
Orlistat (Xenical)
Sibutramina
(Meridia, Raductil,
Ectiva)
Extractos
Hormonales
Tiroideos
Otros

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TERAPIAS NO DIETETICAS.
Indique si ha intentado otro tipo de terapias alternativas para bajar de peso:

Terapia Fecha Duración Supervisión Peso perdido (kg)

Médica (s/n)
Ejercicio
Hipnosis
Terapia
Modificación
Conductual
Acupuntura (solo)
Cerclaje Dental
Otros

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS.

Cirugía(s) previa(s) para perder peso: S( ) N( )

En caso de ser afirmativo, por favor mencione:

Tipo de Cirugía: ________________________________________________________________

Fecha del Procedimiento: ___________________________

Cirujano de Obesidad: ___________________________

Peso Perdido ( kg ): ___________________________

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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.

Tiene o ha tenido alguno de los siguientes síntomas o malestares?

Enfermedades del corazón Si No

Si la respuesta fue si en que año se lo diagnosticaron?_____
Cual fue el Diagnóstico (marque todos los que apliquen):
• Angina de Pecho
• Infarto Agudo de Miocardio
• Cirugía de Coronarias (bypass)
• Angioplasía Coronaria
• Palpitaciones

Insuficiencia Cardiaca Congestiva Si No

Si la respuesta fue si en que año se lo diagnosticaron?_____

Presión Alta Si No
Si la respuesta fue si en que año se lo diagnosticaron?_____

Colesterol Elevado Si No
Triglicéridos Elevados Si No
Si la respuesta fue si en que año se lo diagnosticaron?_____

Diabetes Si No
Si la respuesta fue si en que año se lo diagnosticaron?_____
• Juvenil (Tipo I)
• Gestacional (del embarazo)
• Adulta (Tipo II)
Controlada con dieta Si No
Medicamentos Orales Si No
Insulina Si No

Asma Si No
Si la respuesta fue si en que año se lo diagnosticaron?_____
Falta de Aire Si No
Si la respuesta fue si es:
Al caminar _______cuadras
Al subir _________escalones

Apnea del sueño Si No

Si la respuesta fue si utiliza algún aparato o maquina? _______
Dificultad para dormir:
Ronquidos Si No
Despertar continuamente por las noches Si No
Cansancio durante el día Si No
Dolor de cabeza al despertar Si No
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Reflujo/Gastritis/esofagitis/Hernia hiatal Si No
Si la respuesta fue si en que año se lo diagnosticaron?_____
Medicamentos recetados: _____________________________
Frecuencia con que los utiliza: _________________________
Endoscopía: ________________________________________

Insuficiencia Venosa Periferica Si No

Edema de piernas o tobillos Si No
Ulceras por estasis venosa Si No
Cambio de coloración en piel
de piernas o tobillo Si No

Dolor Articular en tobillos/rodillas/cadera Si No

Limitación para caminar o hacer ejercicio Si No
Medicamentos recetados _____________________________
Frecuencia con que los utiliza _________________________

Dolor de Espalda/Ciática Si No
Lo limita para caminar o hacer ejercicio Si No
Medicamentos recetados _____________________________
Frecuencia con que los utiliza _________________________

Incontinencia Urinaria Si No
Al toser/estornudar/esfuerzo Si No
Numero de incidentes por semana ________________

Dolor de cabeza /Migraña Si No

Frecuencia ____________________________
Medicamentos prescritos ______________________________
Otras terapias _______________________________________

Trombosis venosa profunda Si No

Si la respuesta fue si en que año se lo diagnosticaron?_____
Embolia Pulmonar Si No
Medicamentos Anticoagulantes _________________________

Hernia de la Pared Abdominal Si No

Incisional (posterior a una cirugía) Si No
Umbilical (ombligo) Si No
Numero de cirugías para reparar hernias y fechas
1ª. Fecha __________________________
2ª. Fecha __________________________
3ª. Fecha __________________________
Actualmente tiene hernia Si No

Irregularidades menstruales Si No
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Cuales? _______________________________________________________
Infertilidad Si No

Por favor mencione alguna otra enfermedad o malestar no mencionado anteriormente que Ud.
Padezca o haya padecido.

Por favor mencione todas las hospitalizaciones no quirúrgicas que haya tenido en su vida adulta.

Causa Hospital Fecha

ANTECEDENTES QUIRURGICOS
Por favor mencione todas las cirugías a las que se ha sometido.

Cirugía/procedimiento Indicación Hospital Fecha

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ANTECEDENTES MEDICAMENTOS, ALERGIAS Y ADICCIONES.

Es Ud. Alérgico a algún Medicamento? Si No

Si su respuesta fue afirmativa por favor indique a que medicamentos es alérgico y cuales son las
reacciones que le provocan (p.ej. urticaria, hinchazón, dificultad para respirar, shock, etc.)

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Alguna vez ha sido trasfundido con sangre y/o hemoderivados? Si No
Alguna vez ha tenido Hepatitis? Si No
Ha estado expuesto al virus VIH/Sida Si No
Ha utilizado drogas intravenosas Si No
Ha utilizado otro tipo de droga Si No
Cual? _____________________________________

MEDICAMENTOS.

Por favor indique todos los medicamentos que actualmente toma (que no hubiera referido
anteriormente en las respuestas).

Nombre Dosis Frecuencia Indicación

HISTORIA FAMILIAR.
Por favor indique si algún miembro de su familia tiene o ha tenido alguna de las siguientes
enfermedades (Marque todos los que apliquen).

OBESIDAD ENF. PULMONAR/ENFISEMA

PRESION ALTA COLESTEROL ALTO
ENF. CARDIACAS INFARTOS/EMBOLIAS
CANCER DE SENO OTROS CANCERES
ENF. DEL RIÑON DIABETES
ENF. DE LA SANGRE TENDENCIA A HEMORRAGIAS

HISTORIA SOCIAL

Estado civil: Soltero(a) __ Casado(a)__ Divorciado(a)__ Unión Libre __ Viudo(a)__

Hijos: Si__ No____ Numero_____

Ocupación: __________________________________________

Ud. Fuma? Si__ No___ Cuantos cigarrillos al día? ___

Desde hace cuantos años?_________
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Ud. Bebe alcohol? Si__ No__
Cantidad y Frecuencia __________________________

Alguna vez ha sido tratado por depresión? Si___ No___

Esta actualmente en tratamiento? Si___ No___
Si su respuesta fue si indique el nombre de su medico o terapista
________________________________________________________
Alguna vez ha sido hospitalizado por alguna enfermedad mental? Si____ No____

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SÍNTOMAS POR APARATOS Y SISTEMAS.

Por favor marque si presenta o a presentado alguno de estos síntomas en las últimas 2 semanas
General:
FATIGA __ CANSANCIO__ PERDIDA DE PESO RECIENTE(6 meses) sin causa aparente___
FIEBRE___ SUDORACIÓN NOCTURNA___ SANGRADOS ANORMALES____

Cabeza y cuello:
VISION BORROSA___ VISION DOBLE___ PERDIDA DE LA VISION___ MAREO____ VERTIGO____
CONGESTION NASAL___
COSQUILLEO NASAL___ ESTORNUDOS___ PERDIDA DEL OLFATO___ SINUSITIS____ COMEZON
EN LA GARGANTA____ DIFICULTAD PARA PASAR ____ DOLOR AL PASAR____

Cardiovascular:
DOLOR DE PECHO___ DOLOR EN BRAZOS O CUELLO___ INFARTO___PALPITACIONES__
LATIDOS ANORMALES DEL CORAZON___ ARRITMIAS___ SOPLOS___ SINCOPE___ PRESION
ALTA__ PRESION BAJA__ DOLOR EN PIERNAS__ PIES FRIOS___ PULSOS DEBILES___

Gastrointestinal:
HEPATITIS___ CIRROSIS___ VOMITOS____ NAUSEAS____ CONSTIPACION____GASTRITIS____
DOLOR ABDOMINAL___ DIARREA___ RETORTIJONES____ SANGRE EN LAS HECES___CAMBIO EN
EL TAMAÑO DE LAS HECES__ HEMORROIDES___ COLON IRRITABLE___ COLITIS___

Genitourinario:
SANGRE EN LA ORINA___ GANAS DE ORINAR FRECUENTES___GOTEO DE LA ORINA___ DOLOR
AL ORINAR___ PROBLEMAS PARA EMPEZAR A ORINAR___ PIEDRAS EN EL RIÑON___
INFECCIONES EN EL RIÑON__ INFECCION EN LA VEJIGA___
Hombre: PERDIDA O INCAPACIDAD PARA LA ERECCION___
Mujer: FLUJO VAGINAL__ SANGRADO ANORMAL___PERIODOS IRREGULARES____ ULTIMO
EXAMEN PELVICO/PAPANICOLAU_________ RESULTADO_______________

Músculo esquelético:
DOLOR EN LAS ARTICULACIONES___ DOLORES MUSCULARES___ ARTRITIS___ DOLOR DE
CADERA___ DOLOR DE RODILLAS___ DOLOR DE TOBILLOS___ DOLOR DE PIES___ DOLOR EN
ESPALDA BAJA___ CIATICA___ DISCO HERNIADO____ ENTUMECIMIENTO EN PIES O PIERNAS___
TUMORACIONES ANORMALES___

Endocrino:
HIPERTIROIDISMO__ HIPOTIROIDISMO___ BOCIO____GOTA___
DIABETES___ RADIACIONES PREVIAS___ TUMOR DE LAS GLANDULAS ADRENALES____ USO
PREVIO DE ANTIINFLAMATORIOS ESTEROIDEOS (CORTICOESTEROIDES, CORTISONA)____

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Neurologico:
MAREOS___ DESMAYOS___ CONVULSIONES___ FATIGA___ DOLOR DE CABEZA___ DEBILIDAD
MUSCULAR___ TEMBLORES___ PERDIDA DE LA CONCIENCIA___

Psicológico:
DEPRESIÓN___ NERVIOSISMO___ ANSIEDAD___ INTENTOS DE SUICIDIO___ PENSAMIENTOS
SUICIDAS___ HOSPITALIZACION POR PROBLEMAS EMOCIONALES___ TRATAMIENTO
PSICOLOGICO O PSIQUIATRICO___ ESQUIZOFRENIA____ ANOREXIA___ BULIMIA____

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HÁBITOS Y CONDUCTAS ALIMENTICIAS.

EI tratamiento de la obesidad precisa un abordaje integral encaminado a la modificación de Ios hábitos y

conductas relacionados con el control del peso. Es necesario, por tanto, contar con herramientas
capaces de detectar las modificaciones producidas en esos hábitos y conductas por las intervenciones
terapéuticas. Agradecemos que conteste con sinceridad el siguiente cuestionario, recuerde no hay
respuesta correcta o incorrecta.

1. AI cocinar pongo (o digo que pongan) en la sartén la cantidad mínima de aceite

1.-Nunca( ), 2.-pocas veces ( ), 3.-con alguna frecuencia ( ), 4.-muchas veces ( ), 5.- siempre ( )

3. Soy consciente de las calorías que tomo al cabo del día

1.-Nunca( ), 2.-pocas veces ( ), 3.-con alguna frecuencia ( ), 4.-muchas veces ( ), 5.- siempre ( )

5. Si pico, tomo alimentos bajos en calorías (fruta, un vaso de agua, etc.)

1.-Nunca( ), 2.-pocas veces ( ), 3.-con alguna frecuencia ( ), 4.-muchas veces ( ), 5.- siempre ( )

6. Como verdura todos los días

1.-Nunca( ), 2.-pocas veces ( ), 3.-con alguna frecuencia ( ), 4.-muchas veces ( ), 5.- siempre ( )

7. Los lácteos que tomo son desnatados

1.-Nunca( ), 2.-pocas veces ( ), 3.-con alguna frecuencia ( ), 4.-muchas veces ( ), 5.- siempre ( )

13. Como la carne y el pescado a la plancha o al horno en vez de frito

1.-Nunca( ), 2.-pocas veces ( ), 3.-con alguna frecuencia ( ), 4.-muchas veces ( ), 5.- siempre ( )

14. Tomo alimentos frescos en vez de platos precocinados

1.-Nunca( ), 2.-pocas veces ( ), 3.-con alguna frecuencia ( ), 4.-muchas veces ( ), 5.- siempre ( )

15. Me sirvo raciones pequeñas

1.-Nunca( ), 2.-pocas veces ( ), 3.-con alguna frecuencia ( ), 4.-muchas veces ( ), 5.- siempre ( )

16. Realizo un programa de ejercicio físico de rutina

1.-Nunca( ), 2.-pocas veces ( ), 3.-con alguna frecuencia ( ), 4.-muchas veces ( ), 5.- siempre ( )

19. Cuando tengo hambre entre horas tomo tentempiés con pocas calorías
1.-Nunca( ), 2.-pocas veces ( ), 3.-con alguna frecuencia ( ), 4.-muchas veces ( ), 5.- siempre ( )

22. Picoteo si estoy bajo/a de animo

1.-Nunca( ), 2.-pocas veces ( ), 3.-con alguna frecuencia ( ), 4.-muchas veces ( ), 5.- siempre ( )

23. Como carnes ricas en grasa

1.-Nunca( ), 2.-pocas veces ( ), 3.-con alguna frecuencia ( ), 4.-muchas veces ( ), 5.- siempre ( )

27. Hago ejercicio físico regularmente

1.-Nunca( ), 2.-pocas veces ( ), 3.-con alguna frecuencia ( ), 4.-muchas veces ( ), 5.- siempre ( )

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30. Cuando me apetece comer algo espero unos minutos antes de tomarlo
1.-Nunca( ), 2.-pocas veces ( ), 3.-con alguna frecuencia ( ), 4.-muchas veces ( ), 5.- siempre ( )

32. Picoteo si tengo ansiedad

1.-Nunca( ), 2.-pocas veces ( ), 3.-con alguna frecuencia ( ), 4.-muchas veces ( ), 5.- siempre ( )

35. Hago tiempo cada día para hacer ejercicio

1.-Nunca( ), 2.-pocas veces ( ), 3.-con alguna frecuencia ( ), 4.-muchas veces ( ), 5.- siempre ( )

41. Tomo bebidas de baja graduaci6n alcohó1ica (cerveza, vino)

1.-Nunca( ), 2.-pocas veces ( ), 3.-con alguna frecuencia ( ), 4.-muchas veces ( ), 5.- siempre ( )

42. Cuando estoy aburrido/a me da hambre

1.-Nunca( ), 2.-pocas veces ( ), 3.-con alguna frecuencia ( ), 4.-muchas veces ( ), 5.- siempre ( )

43. Tomo bebidas de alta graduación alcohó1ica (Licores, ginebra, whisky)

1.-Nunca( ), 2.-pocas veces ( ), 3.-con alguna frecuencia ( ), 4.-muchas veces ( ), 5.- siempre ( )

47. Cuando como en un restaurante tengo en cuenta las calorías de los alimentos
1.-Nunca( ), 2.-pocas veces ( ), 3.-con alguna frecuencia ( ), 4.-muchas veces ( ), 5.- siempre ( )

54. Reviso las etiquetas de los alimentos para conocer las calorías que contienen
1.-Nunca( ), 2.-pocas veces ( ), 3.-con alguna frecuencia ( ), 4.-muchas veces ( ), 5.- siempre ( )

57. Compro principalmente alimentos precocinados

1.-Nunca( ), 2.-pocas veces ( ), 3.-con alguna frecuencia ( ), 4.-muchas veces ( ), 5.- siempre ( )

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INTERÉS QUIRÚRGICO.

Estoy interesado en la cirugía De Banda Gástrica Ajustable Laparoscópica ____

De Baypass gástrico Abierto ____
De Baypass gástrico Laparoscópico ____
De MiniGastric Bypass Abierto ____
De MiniGastric Bypass Laparoscópico ____
De Manga Gástrica Abierto ____
De Manga Gástrica Laparoscópico ____
De GastroPlicatura Abierto ____
De GastroPlicatura Laparoscópico ____
De Switch Duodenal Abierto ____
De Switch Duodenal Laparoscópico ____
De Gastroplastía Vertical Anillada Abierta ____
De Balón Intragástrico Endoscópico ____
De Revisión (Cirugía previa fallida) ____

Firma del Paciente: ________________________________

Fecha: ___________________________

Medico que revisó y verificó la información anterior:

Nombre y Firma: __________________________________

Fecha: ____________________________

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COMPILADO DE VALORACIÓN PREQUIRÚRGICA.

EVALUACION PSICOLÓGICA.
Evaluación Conductual: Si ( ) No ( )
Aplicación minimental (Hamilton): Si ( ) No ( )
Referencia a Psicología: Si ( ) No ( )
Diagnóstico:
Bulimia ( ); Anorexia ( ); Bulimarexia ( ); Depresión ( ); Distimia ( ); Ansiedad ( );
Otros ( ) __________________________________________________
Ninguno ( )

EVALUACIÓN NUTRICIONAL: Si ( ) No ( )
Características de la Dieta: _________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Apego a la dieta en periodo prequirúrgico:
Excelente ( ) Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( ) Alto riesgo SI ( ) no ( )

EVALUACIÓN CARDIOLÓGICO, METABÓLICO Y MEDICINA INTERNA

Padecimientos Identificados:

Antecedentes Personales: Si No
Diabetes Mellitus
Intolerancia a Glucosa
Hipertensión
Resistencia a Insulina
Dislipidemias
Hiperuricemia
Enfermedad Respiratoria
Artropatías
Sx Metabólico

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ESTUDIOS DE LABORATORIO BASALES.

Estudios Laboratorio Si (Reporte) No

y Gabinete
TAS
TAD
Glucemia
Biometría Hemática
HbA1
Insulina
Colesterol
Triglicéridos
HDL
LDL
Ac. Úrico
Albumina
Rx Tórax
EKG
Espirometría
US HyVB
Endoscopía
EGO
CPL
Perfil tiroideo
Perfil Hormonal

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REPORTE POST. QUIRÚRGICO.

Cirugía Realizada: Técnica Utilizada:

ByPass Gástrico de Una Anastomósis ( ) ________________________________
Manga Gástrica ( ) ________________________________
Gastroplicatura ( ) ____________________________
Banda Gástrica Ajustable ( ) ________________________________
Otro ( ) ________________________________

Abordaje Realizado:
Abierto “Tradicional” ( ) Laparoscópico ( ) Lap. Convertido ( )

Complicaciones (primeros 6 meses):

Infección ( ); Seroma ( ); Penetración BA ( ); Sépsis ( );
Fístula ( ); Deslizamiento ( ); Oclusión ( ); Dilatación Gástrica ( )
Estenósis ( ): Muerte ( ) Causa _____________________________________
Otras complicaciones ( ) ________________________________________________

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