INSTITUTO SALVADOREÑO DEL SEGURO SOCIAL

GERENCIA EN SALUD
SUBGERENCIA DE SERVICIOS OPERATIVOS DE SALUD
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

INSTRUMENTO PARA REGISTRAR LA APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE

ENFERMERÍA EN LA ADULTEZ SEGÚN EL MODELO DE MARJORY GORDON

COMITÉ NACIONAL DEL PROCESO DE ATENCIÓN A LA PERSONA

Nombre: ______________________Nº de Afiliación: _________________Servicio: __________________

Diagnóstico Médico: ________________________ Fecha de ingreso: _________N° cama: _____________
Edad: _____ Sexo: _____ Estado civil: _____ Fecha de Recolección de datos: ________________________
Domicilio:  Urbano  Rural ______________________________________________________________________
1.- PATRÓN PERCEPCIÓN DE SALUD
¿Cómo ha sido su salud en general? Buena  Regular  Mala  . Explique___________________________________
¿Por qué ha consultado últimamente? ________________________________________________________________
Fuma cigarrillos Sí  No  ¿Cuántos? ______ Consume drogas Sí  No 
¿Cuáles? ____________________________________ Toma bebidas alcohólicas Sí  No  ¿A qué edad inició la
bebida? _______________Describa tipo de vivienda: ____________________________________________________
Sigue con facilidad las recomendaciones que su médico o enfermera le indican Sí  No 
Toma medicamentos de forma permanente ¿Cuáles? ________________________________________________
¿Cuál fue la última vacuna aplicada? _________________________________________________________________
Antecedentes familiares: ___________________________________________________________________________
Apariencia general observada: ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Motivo de Consulta: _____________________________________________________________________________
Historia de la presente enfermedad: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Exámenes de laboratorio y de gabinete: ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Tratamiento:_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
2.- PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO.
Describa los alimentos que consume a diario:_______________________________________________________

Desayuno Almuerzo Cena Refrigerio

Tiene restricciones alimenticias prescritas: ___________________________________________________________

Presenta problemas gastrointestinales: ______________________________________________________________
Está amamantando Sí  No  Tiene algún problema para amamantar: ____________________________________
Piel: Seca  Hidratada  Lesiones: _____________________________________________________________
Mucosas: Secas  Hidratada  Lesiones: ___________________Dentadura:_______________________________
Cabello ___________ Uñas __________T°____ Peso: ______ Talla:______ IMC:____________________________
Percibe usted pérdida o ganancia de peso ¿cuánto? ______________________________________________________
 INSTITUTO SALVADOREÑO DEL SEGURO SOCIAL
GERENCIA EN SALUD
SUBGERENCIA DE SERVICIOS OPERATIVOS DE SALUD
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

3.- PATRÓN ELIMINACIÓN

Evaluación abdominal: Peristaltismo__________ Eliminación intestinal: Frecuencia _____Características __________
Control de esfínter: Sí  No  Uso de laxantes. Sí  No  ¿Cuáles? _______________________________________
Eliminación urinaria: Frecuencia._________ Características: _____________________ molestias_________________
Sonda vesical: Fecha colocación: ___________ Tipo de drenajes y fecha: ____________________________________

4.- PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO.

Evaluación cardiovascular: PA: ______MmHg. FC: _______________Evaluación Respiratoria: FR__________
Saturación de oxÍgeno_________Oxigenoterapia Si  No  Tipo___________________________________________
Ejercicio físico: Si  No  Tipo___________________ Frecuencia_________En que trabaja: ___________________
Actividades de Recreación: ________________________________________________________________________
Riesgo caidas: Bajo  Medio  Alto  Riesgo de úlcera por presión Bajo  Medio  Alto  Riesgo
Riesgo lesiones__________________________________________________________________________________
Problemas que interfieren: Fatiga/disnea: Si  No  Dolor, especifíque_____________________________________
Alteración de coordinación y equilibrio: Si  No  Actividades dependiente SI  NO  Alimentación 
Higiene personal  Movilización  Otros_________________________________________________________

5.- PATRÓN SUEÑO-REPOSO

Después de dormir se encuentra descansado y preparado para las actividades de la vida diaria Sí  No  ¿Por
qué?_______________________ Problemas para conciliar el sueño Sí  No  Ayudas para el sueño Sí  No
¿Cuál?:___________________¿Cuantas horas duerme?_____ Siesta Sí  No  Tiempo por día_______Bosteza con
frecuencia Sí  No  Presencia de ojeras Sí  No  Se observa somnoliento(a) Sí  No 

6.- PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTIVO

Consciente Sí  No  Orientado/da en: Tiempo Sí  No  Lugar Sí  No  Persona Sí  No 
Dificultad para oír Sí  No  Ayudas auditivas Sí  No  Usa lentes Si  No  tiene problemas para leer Si  No 
dificultad para percibir sabores/olores, describa_________________________________________________________
Perdida o alteracion del lenguaje Sí  No  Alteración en la concentración de memoria Sí  No 
Identifica la textura de los objetos Sí  No  Dolor, Sitio y Características__________________________________

7.- PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN

¿Cómo se siente consigo mismo en relación a su cambio corporal o por el estado de salud? _____________________
¿Le ha afectado en las relaciones interpersonales su estado físico de salud? ___________________________________
¿Qué le ayuda para superarlo? ______________________________________________________________________
Alguna vez ha perdido la esperanza de vivir Sí  No  ¿Por qué? __________________________________________
Manifiesta seguridad y confianza: Sí  No  Vergüenza Sí  No  Ausencia de contacto visual Sí  No 
Conducta pasiva Sí No Aislamiento Sí No Dificultad para tomar decisiones Sí  No  Apatía Sí  No 
 INSTITUTO SALVADOREÑO DEL SEGURO SOCIAL
GERENCIA EN SALUD
SUBGERENCIA DE SERVICIOS OPERATIVOS DE SALUD
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

8.- PATRÓN ROL-RELACIONES

Vive sólo  o Acompañado  ¿Quiénes integran su grupo familiar? Papá  Mamá  Hermana/s  Hermano/s 
Esposa/o  Hija/s  Hijo/s  Otros__________________________________________________________________
Su familia, depende de usted económicamente Sí  No  ¿Qué tipo de apoyo recibe de su familia durante la
enfermedad/hospitalización? _______________________________________________________________________
Problemas con sus hijos u otros miembros de la familia Sí  No  ¿Cuáles?________________________Pertenece a
algún grupo social Sí  No  ¿Cuál? ___________Amigos cercanos Sí  No  Se siente sólo actualmente Si  No 
Le afecta la enfermedad para realizar su trabajo Si  No  ¿Por qué? ______________________________________

9.- PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN

Vida sexual activa: Sí No Número de parejas sexuales______ Problemas o cambios en las relaciones sexuales
relacionado a su enfermedad _________________________________Orientación sexual_____________________
Problemas por uso de anticonceptivos _____________________________________________________________
Fecha de menarquía__________ Último período menstrual.______________ Problemas menstruales Sí  No
¿Cuáles?____________________ GPAPV
Citología Sí  No  última fecha_______________________ Resultado ____________Realiza auto examen mamario
Sí  No  Frecuencia ________________ Realiza examen testicular Sí  No  Frecuencia ____________________

10.- PATRÓN DE AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRÉS.

Se ha producido algún cambio fisico, emocional, social o económico importante en su vida en el último año.
¿ Cuál?_________________________________________________________________________________________
Ha presentado alguna crisis emocional por su enfermedad Sí  No Describa________________________________
Estrés Sí  No  De que forma controla el estrés _______________________________________________________

11.- PATRÓN VALORES-CREENCIAS

La religión es importante en su vida Sí  No  Su estancia hospitalaria afectara su práctica de FE: Sí  No 
¿Por qué?_______________________________________________________________________________________
Le ayuda la FE cuando surgen las dificultades Sí  No 
Tiene planes importantes para el futuro con sus creencias Sí  No 
 INSTITUTO SALVADOREÑO DEL SEGURO SOCIAL
GERENCIA EN SALUD
SUBGERENCIA DE SERVICIOS OPERATIVOS DE SALUD
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

HOSPITAL MEDICO QUIRURGICO CUIDADOS INTENSIVOS
Centro de atención: ___________________________________________________________________________ Servicio: ____________________________________________
Nombre del paciente: ______________________________________________N°
Ani Susana Osorio de afiliación: _____________________________
489661518 10
N° Cama: ___________________________
Dg. Médico: ________________________________________________Fecha
ABDOMEN AGUDO de elaboración: ____________________
210223 Responsable: LIC.Galan
____________________________________

DIAGNÓSTICO DE DIAGNÓSTICO DE Deterioro de la movilidad en la cama R|A perdida de la condicion fisica manifestado por dificultad para cambiar la
ENFERMERIA ENFERMERÍA postura en la cama
(TAXONOMIA NANDA)
DOMINIO CLASE
4 2 DEFINICIÓN DE Limitacion del movimiento independiente para cambiar de postura en la cama.
ETIQUETA
CÓDIGO:00091 DIAGNÓSTICA
PÁG: 299
RESULTADO INDICADORES ESCALA TIPO LIKERT PUNTUACIÓN DIANA
(NOC) 1 2 3 4 5
DOMINIO CLASE MANTENER A AUMENTAR A TIEMPO

1 C ULCERAS POR
PRESION X 3 4 8 dias
Salud funcional

movilidad 0204
consecuensia de la
inmovilidad
fisiologica
pag.268
 INSTITUTO SALVADOREÑO DEL SEGURO SOCIAL
GERENCIA EN SALUD
SUBGERENCIA DE SERVICIOS OPERATIVOS DE SALUD
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

INTERVENCIONES MES: FECHA:

(NIC)
DOMINIO CLASE ACTIVIDADES M N M N M N M N M N M N M N M N M N M N M N M N

Firma Responsable.