HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLÍNICA-NUTRIOLÓGICA
Nombre del nutricionista:________________________________________________________________
Fecha:________________________________ Nro. Historia clínica:______________________________
1.1. DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos:___________________________________________________________________
Edad:_________ Sexo:________ Fecha de nacimiento:_____________ Nro. Cédula:________________
Estado civil:_________________ Religión: ______________________ Escolaridad:_________________
Ocupación:__________________ Residencia actual:___________________________________________
Dirección (niño):_______________________________________________________________________
Dirección (cuidador):___________________________________________________________________
Teléfono(s):________________________________ Otros (fax/mail):_____________________________

1.2. MOTIVO DE CONSULTA

_____________________________________________________________________________________
Estado de salud actual:___________________________________________________________________
1.3. ANTECEDENTES PERSONALES
 Diarrea ___________  Úlcera____________  Vómito___________
 Estreñimiento______  Náusea ___________  Colitis____________
 Gastritis__________  Pirosis____________
 Dentadura______________________________________________________________________
 Otros__________________________________________________________________________
OBSERVACIONES____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
¿Padece de alguna enfermedad diagnosticada?________________________________________________
¿Toma medicación?__________ ¿Cuál?_____________________________________________________
Dosis_______________________________________

 Laxantes  Antiácidos
 Diuréticos  Analgésicos
¿Presenta alergia(s) a algún(os) medicamento(s)?______________________________________________

Cirugías:

 Colecistectomía (vesícula)  Otra__________________

 Apendicetomía (apéndice)
1.4. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS (OPCIONAL)
FUM (Fecha de Última Menstruación)___________________ Embarazo actual SI__ NO___
Nro. De Gestas_____ Abortos _____ Hijos vivos_____ Hijos muertos_____
Anticonceptivos orales SI___ NO___
Terapia de reemplazo hormonal SI___ NO___ ¿Cuál?________________________________________
Dosis__________________________
Complicaciones en embarazos anteriores (si ha tenido alguno)____________________________________

1.5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

 Obesidad  Hipercolesterolemia  Hipertiroidismo
 Diabetes  Hipertrigliceridemia  Hipotiroidismo
 HTA  Anemia  Alergias__________
 Cáncer  Gota

1.6. ESTILO DE VIDA

ACTIVIDAD FÍSICA

 Muy ligera  Moderada  Excepcional

 Ligera  Pesada
EJERCICIO
Tipo_______________________________ Frecuencia _______________ Duración_________________
Tiempo que lleva haciendo ejercicio _______________________________________________________
HÁBITOS
Alcohol_________________ Tabaco__________________ Café____________________

EXAMEN FÍSICO (VALORACIÓN CLÍNICA Y ANTROPOMETRÍA)

2.1. SIGNOS VITALES

T/A: 120/70 mmHg FC: 60-80 lpm FR: 16-20 res/min
T/A_____________ Hora______________ Brazo______________

2.2. REVISIÓN DE ÓRGANOS Y SISTEMAS

ASPECTO GENERAL: Cabello, ojos (conjuntivas), piel (color, turgencia e hidratación), uñas (llenado
capilar tiempo 2 segundos), labios (color), encías (color y signos de inflamación), edema (pretibial) tobillos,
y abdomen.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2.3. ANTROPOMETRÍA
Peso_______________________________
DIÁMETRO (cm)
Humeral__________________________
CIRCUNFERENCIAS (cm)
Brazo relajado____________
Brazo flexionado__________
PLIEGUES (mm)
Tríceps__________________
Subescapular_____________
Bíceps__________________
Talla_____________________________
Femoral__________________________
Cintura mínima___________ Circunfer. de muñeca_______
Cadera máxima___________ Pantorrilla máxima________
Suprailiaco______________ Muslo anterior____________
Supraescapular___________ Pantorrilla medial_________
Abdominal_______________

VALORACIÓN BIOQUÍMICA
Hemograma (Anemias micro y macrocíticas)
Bioquímica sanguínea (Diabetes mellitus, Urea, Creatinina, Hígado TGO TGP)
Albúmina_____________________________ Prealbúmina_____________________________
Datos bioquímicos relevantes _____________________________________________________________

EVALUACIÓN DIETÉTICA
¿Cuántas comidas consume al día?__________________
Horario:
1.Desayuno______________ 3.Almuerzo______________ 5.Cena__________________
2.Media mañana__________ 4.Media tarde_____________ N° de vasos de agua/día____
¿Quién prepara los alimentos?_____________________________________________________________
¿Come entre comidas? SI___ NO___ ¿Qué come?_____________________________________________
¿Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses? SI___ NO___ ¿Por qué?____________________
¿Cómo?______________________________________________________________________________
APETITO

 Bueno  Malo  Regular

Alimentos preferidos____________________________________________________________________
Alimentos que le desagradan/no acostumbra__________________________________________________
Alimentos que le causan malestar__________________________________________________________
¿Cómo?______________________________________________________________________________
¿Es alérgico/intolerante a algún alimento?___________________________________________________
¿Toma algún suplemento/complemento?____________________________________________________
Dosis________________________________________ ¿Por qué?________________________________
¿Cómo se siente?

 Triste  Nervioso  Ansioso

¿Agrega sal a la comida ya preparada? SI___ NO___
¿Qué grasa usan para preparar su comida en casa?

 Margarina  Manteca  Otros_____________

 Aceite vegetal  Mantequilla
¿Ha llevado alguna dieta especial?____________ ¿Por qué razón?__________________________
¿Qué tipo de dieta?________________________ ¿Qué tanto se apegó a ella?_________________
¿Hace cuánto?___________________________ ¿Obtuvo los resultados esperados?__________
¿Por cuánto tiempo?_______________________

¿Ha usado medicamentos para bajar de peso? SI___ NO___ ¿Cuáles?______________________________

RECORDATORIO 24 HORAS

_______________________________________________________________
DESAYUNO
_______________________________________________________________
MEDIA MAÑANA
_______________________________________________________________
ALMUERZO
_______________________________________________________________
MEDIA TARDE
_______________________________________________________________
MERIENDA