Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
TRABAJOS ORIGINALES
Autores: Dr. Juan Carlos Cruz Padrino1, Dr. José Mario Sánchez Miranda2, Dra. Leticia
Barrero González3, Dr. Juan López Héctor4
RESUMEN
Se realizó un estudio prospectivo, transversal y comparativo con pacientes a quienes
se les practicó la cateterización venosa profunda entre enero del año 2001 y enero del
2002, con el objetivo de comparar las indicaciones y complicaciones según la vía de
acceso utilizada. La vena yugular interna por vía posterior en el 50% de los pacientes
(67 casos) y la vena subclavia por vía infraclavicular en el 50% (67 casos) restante. La
muestra se seleccionó de forma aleatoria, de uno u otro sexo, teniendo en cuenta los
criterios de inclusión. En ambos grupos la principal indicación fue la medición de la
Presión Venosa Central, seguida de la hidratación parenteral, la alimentación
parenteral, y por último la administración de medicamentos. Se produjeron
complicaciones en 31 pacientes, en el 23.1% del total, siendo la más frecuente la
contaminación bacteriana seguida de las disrritmias, la malposición del catéter, la
punción arterial, el neumotórax y finalmente el hematoma compresivo de la tráquea. Las
complicaciones fueron más frecuentes en el grupo en que se accedió por la vena
yugular, pero mas graves en el grupo que se le cateterizó la vena subclavia.
55
INTRODUCCIÓN
Actualmente la utilización de un catéter en la vena cava superior se cuenta entre los
procedimientos de rutina en el campo de la medicina de urgencia e intensiva. En
general, esta vía de acceso al sistema vascular permite la administración continua de
soluciones nutritivas hiperosmolares dentro del marco de la alimentación parenteral,
vital para esos pacientes. Disponemos también de una de las posibilidades diagnósticas
más importantes para la evaluación de la situación circulatoria, en forma de registro de
la presión venosa central (PVC). Sin embargo, a estas evidentes ventajas, se oponen
riesgos, los cuales acompañan a todo método invasivo, por ello es necesario decidir si
los riesgos implícitos son justificables sobre la base del beneficio derivado para el
paciente1-13.
El abordaje de las venas centrales data de principios de siglos, cuando en 1927 se
utilizó para cateterizar al bulbo superior de la vena yugular interna. Forsman se auto
introdujo un catéter a través de la vena cubital media derecha hasta la aurícula derecha,
posteriormente se continuaron desarrollando intentos en este sentido, hasta que
Aubaniac en 1952 realiza y describe la técnica de cateterización de la vena subclavia
por vía infraclavicular por punción percutánea en adultos14.
Las venas que se pueden cateterizar se dividen en dos grupos: las venas periféricas y
las venas profundas.
Las venas periféricas son aquellas que se encuentran debajo de las capas cutáneas, y
son “visibles” y "palpables", por ejemplo las venas cefálicas, basílicas, venas del
antebrazo y otras.
Las venas profundas están, por el contrario, situadas más profundamente, ellas no se
ven y no son palpables, por ejemplo subclavias, yugulares internas y femoral14-16.
El abordaje venoso es periférico si la vena puncionada es periférica, central si la vena
puncionada está próxima al corazón, como la subclavia y la yugular10.
El abordaje de la vena cava superior se puede realizar por vía periférica o central, esta
última se realiza canalizando la vena yugular interna y la vena subclavia.
A través de los años se ha incrementando las posibilidades de utilización de la CVP,
hasta el moderno catéter de Swan-Ganz y la implantación por esta vía de los electrodos
para marcapasos1-4.
56
Con respecto a las vías de acceso para el cateterismo venoso central, en teoría, tanto
la vena cava superior como la vena cava inferior, se pueden cateterizar por punción
percutánea. Sin embargo, la colocación de un catéter en la vena cava inferior a través
de la vena femoral, debe reservarse para situaciones excepcionales a causa de la
elevada tasa de complicaciones.
Las venas femorales son relativamente fáciles de puncionar, pero no es una técnica útil
para la medición de la PVC, sirviera, por ejemplo, para poner marcapasos si estuviera
invalidado el acceso superior.
Las venas yugulares externas son a menudo visibles, y por tanto fáciles de puncionar,
pero no es fácil que el catéter progrese hacia la vena cava superior. Por otra parte, es
más difícil la fijación del catéter a causa de los movimientos de la cabeza del paciente.
Además, un catéter introducido por la vena yugular externa no es cómodo para el
paciente.
Las venas yugulares internas no son visibles, por tanto la punción es relativamente
difícil. La vena yugular interna se utiliza frecuentemente cuando hay necesidad de una
vena de un caudal grande. Ciertos autores recomiendan el acceso a la vena yugular de
preferencia al acceso de la vena subclavia puesto que los riesgos de complicaciones
graves son reducidos. Sin embargo, la implantación del catéter es más difícil de hacer
porque la relación anatómica es menos constante. Los principales riesgos que entraña
su uso son la punción de la arteria carótida, la embolia gaseosa y más raramente el
neumotórax17, 18.
Las venas subclavias se utilizan en la reanimación y cuidados intensivos porque son
venas que tiene un gran caudal. El catéter se puede fijar más sólidamente sobre la
pared torácica y los movimientos del paciente tienen menos riesgos de desplazarlo. Es
ideal la tunelización del catéter introducido por la vía subclavia para la nutrición
parenteral, preferiblemente de Silastic.
Dado que nos proponemos utilizar como vías de acceso al sistema venoso profundo a
la vena yugular interna y la vena subclavia, es pertinente realizar un recuento anatómico
de dichos vasos venosos, a fin de rememorar más fácilmente los puntos de referencia
para su acceso.
La vena yugular interna emerge de la base del cráneo, entra en la fosa carotídea por
detrás de la arteria carótida interna y se sitúa posterior y por fuera de la arteria carótida
común y la arteria carótida interna. Por último cerca de su terminación, la yugular
interna está por fuera y un poco por delante de la arteria carótida común.
La vena yugular interna corre por dentro del músculo esternocleidomastoideo en su
parte superior, detrás de él en el triángulo entre los dos extremos inferiores del
esternocleidomastoideo, en su parte media, y detrás de la porción anterior de la
inserción clavicular del músculo, en su parte inferior, terminando justo encima del
extremo interno de la clavícula, donde se une a la vena subclavia.
Las vías utilizadas para el acceso a la vena yugular interna son: la posterior, la lateral,
la craneal y la medial.
La vena subclavia, que en el adulto es de alrededor de 3 a 4 cm. de largo y de 1 a 2 cm.
de diámetro, empieza como continuación de la vena axilar en el borde lateral de la
primera costilla y pasa por delante del músculo escaleno anterior. El músculo escaleno
anterior tiene de 10 a 15 mm de espesor y separa la vena subclavia de la arteria
subclavia, la cual corre por detrás del músculo escaleno anterior. La vena continúa
detrás del tercio interno de la clavícula donde es inmovilizada por ligaduras pequeñas a
57
la costilla y a la clavícula. En el borde interno del músculo escaleno anterior y detrás de
la articulación esternocostoclavicular, la subclavia se une con la vena yugular interna
para formar la vena braquiocefálica. El conducto torácico principal, se encuentra a la
izquierda y el conducto linfático accesorio a la derecha, entran por el borde superior de
la vena subclavia, cerca de su unión con la yugular interna.
A la derecha, la vena braquiocefálica desciende por detrás del borde lateral derecho
del manubrio esternal, donde se une a la vena braquiocefálica izquierda, la cual cruza
hacia arriba detrás del manubrio. Del lado derecho, cerca de la articulación del
manubrio del esternón, las dos venas se unen para formar la vena cava superior. Por
dentro y delante del músculo escaleno anterior, el nervio frénico, la arteria mamaria
interna y la pleura apical están en contacto con el lado posteroinferior de la vena
subclavia y de la unión yugular-subclavia.
58
Complicaciones vasculares: Perforación de grandes arterias y venas, (vena cava,
arteria cervical, perforación de una rama arterial de la pulmonar, conducto torácico), y la
aparición de fístulas arteriovenosas2, 10.
Complicaciones cardiacas: Arritmias, fibrilación o paro cardiaco, perforación cardiaca,
taponamiento cardiaco2, 10.
Complicaciones respiratorias: Neumotórax, hidrotórax, pulmón infusional, quilotórax,
fístula venobronquial, perforación del manguito del tubo endotraqueal2, 5.
Complicaciones cardiovasculares y respiratorias: Hemotórax, hemomediastino,
hidromediastino2, 5, 7,10.
Complicaciones neurológicas: Lesión del plexo braquial, parálisis del nervio frénico, del
nervio laríngeo recurrente, síndrome de Horner, hemiparesia contralateral, infarto
cerebral2, 5, 7, 10.
Complicaciones trombóticas: Trombosis venosa generalizada, de la vena subclavia, de
la vena cava, trombosis de la arteria pulmonar y la vena hepática, taponamiento del
catéter2, 6.
Complicaciones embólicas: Tromboembolia, embolia pulmonar, embolia aérea y
embolia del catéter6, 10.
Complicaciones inflamatorias: Flebitis, endocarditis, sepsis, osteomielitis1, 2, 10.
OBJETIVOS
GENERALES:
Comparar los resultados del empleo de la cateterización de la vena yugular
interna por vía posterior y la vena subclavia por vía infraclavicular como vías de
acceso al sistema venoso profundo
ESPECÍFICOS:
Determinar las indicaciones más frecuentes del acceso venoso profundo en cada
grupo.
Identificar las complicaciones del acceso venoso profundo según los vasos
venosos utilizados como vías de acceso.
59
METÓDICA
Tipo de estudio: Comparativo, Prospectivo y Transversal.
Universo: Pacientes a quienes se les indicó la cateterización venosa profunda en el
período comprendido entre enero del año 2001 y enero del 2002 en los Servicios de
Cirugía General y de Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitario “General
Calixto García Iñiguez”.
Muestra: La muestra se seleccionó de forma aleatoria, y estuvo constituida por 134
pacientes, mayores de 18 años, que tuvieron la indicación y a quienes el autor les
practicó cateterización venosa profunda, teniendo en cuenta los siguientes criterios.
Criterios de inclusión: Tener la indicación de la cateterización venosa profunda.
Consentimiento Informado del paciente.
Criterios de exclusión: No cumplir algunos de los criterios de inclusión. Difícil acceso
venoso teniendo en cuenta las referencias anatómicas del paciente.
Unidad de análisis: Historias clínicas, Protocolos de Anestesia. Variables y datos
utilizados:
Datos de identificación:
Número consecutivo de registro del caso
Nombre
Número de historia clínica
Sexo: Masculino y femenino, según práctica internacionalmente aceptada.
Edad: Se comprobó mediante el Carné de Identidad que eran mayores de 18 años. Se
calcularon los valores medios, DS (desviación Standard) mínimo y máximo.
Indicación de la CVP:
- Hidratación parenteral
- Alimentación parenteral
- Administración de medicamentos irritantes
- Determinación de la Presión Venosa Central
60
- Desinfección química de la piel de la zona elegida para punción venosa con
Hibitane alcohólico o Yodo después de realizada la desinfección mecánica con
agua y jabón.
- Extensión de paño hendido en la zona elegida para realizar la CVP.
- Realizar cuidadosamente el reconocimiento de las referencias anatómicas de
acuerdo con la vía a emplear.
- Realización de habón cutáneo mediante la inyección intracutánea de
Lidocaína al 1%.
- Colocación del paciente en posición de decúbito supino con Trendelemburg de
15-30 grados y la cabeza girada hacia el lado contrario al que se va a puncionar,
con el miembro superior de ese lado en aducción.
- Punción del vaso venoso profundo con aguja de 16 G y obtención de sangre
oscura, no pulsátil, teniendo en cuenta las siguientes referencias anatómicas:
- Introducir la aguja 1 cm. por debajo de la unión del tercio medio con el tercio
interno de la clavícula. Establecer un punto adecuado de referencia presionando
con firmeza, con la punta del dedo índice, la fosa supraesternal. Dirigir la punta
de la aguja hacia un punto inmediatamente superior (cefálico) y detrás (posterior)
a la punta del dedo. Si es posible, hay que mantener la jeringuilla y la aguja
paralela al plano frontal.
- En pacientes grandes o en los que tienen desarrollo de los músculos pectorales,
a menudo es necesario dirigir la aguja de 10 a 20 0 posteriormente al plano
frontal.
- Orientar caudalmente el bisel de la aguja, facilitando el giro hacia abajo del
catéter para caer en la vena braquiocefálica. En general, la punción del vaso
ocurre a una profundidad de 5 cm.
- Introducir el catéter Cavafix de 35 cm. de longitud a través de la aguja 16 G.
- Colocación inmediata del equipo de infusión previamente preparado.
- Apertura del goteo para comprobar la permeabilidad del catéter.
- Comprobación del flujo de sangre a través del catéter, mediante el descenso del
frasco de venoclisis por debajo del nivel de la aurícula derecha o de la línea
media axilar del paciente.
61
- Fijación del catéter a la piel mediante un punto con seda 2-0 realizado con aguja
con filo. Cuando se utiliza la vena yugular interna la fijación se hace a 18 cm., y
cuando se usa la vena subclavia se fija a 15 cm.
- Fijación con esparadrapo y rotulación con la fecha y hora en que se realizó la
maniobra.
TRATAMIENTO ESTADÍSTICO
La información recogida de las Historias Clínicas de Anestesia se registró en un
cuestionario diseñado a tal efecto y con actualización en tiempo real. La medida
resumen fue el porcentaje. Para realizar el análisis estadístico de los resultados se
elaboraron tablas y gráficos que facilitaron su comprensión. Se utilizó el Programa
Estadístico MEDCALC para realizar el procesamiento estadístico. Para las variables
continuas se utilizó la prueba de comparación de proporciones, y para las discretas el
Chi-cuadrado cuando fue pertinente. El valor de p se consideró estadísticamente
significativo cuando resultó menor de 0.05. Se procedió a la descripción de los
resultados, y se analizaron mediante su comparación con los de otros autores cuando
fue posible. La bibliografía se acotó por el método de Vancouver.
CONSIDERACIONES ETICAS
Se le explicó al paciente en qué consistía nuestra investigación, así como todas las
complicaciones que podían surgir con la realización del proceder. Se le solicitó su
consentimiento por escrito para participar en el estudio.
62
afirmar que la variable edad no introduce elementos de distorsión en nuestros
resultados.
63
TABLA # 3: DISTRIBUCION SEGÚN INDICACIONES DE ACCESO VENOSO PROFUNDO
Yugular
Subclavia vía
interna vía Total
Indicaciones infraclavicular
posterior
N % n % n % p=
Administración de medicamentos 4 5.9 3 4.5 7 5.2 0.106
Alimentación parenteral 7 10.5 6 8.9 13 9.7 0.400
Hidratación parenteral 9 13.5 10 14.9 19 14.9 0.572
Determinación de presión
47 70.1 48 71.7 95 70.2 0.958
venosa central
67
Total 100 67 100 134 100 --
Fuente: Historias clínicas.
Test t (comparación de medias): p= 0. 0.0999 NS
64
Shukla y col28 y Yip y col.29 realizaron una investigación con el fin de revisar su
experiencia en cuanto acceso a largo plazo al sistema venoso profundo. Tomaron sus
casos de 10 años, todos pacientes con cáncer. Fueron 110 casos con varios tipos de
neoplasias malignas, y todos requirieron la CVP de larga duración. Utilizaron un catéter
de Hickman en la vena yugular interna o venas cefálicas. El tiempo promedio fue de 120
días. Concluyeron que el método es simple, seguro y confiable para la administración
de quimioterapia, antibióticos y sangre y sus derivados. Nuestra muestra es menor en
cuanto a tiempo porque solamente incluimos los casos de un período de un año sin
pacientes con neoplasias.
Bozzetti y col.30 hicieron un estudio retrospectivo sobre las complicaciones de la CVP y
para analizar los factores de riesgo potenciales que obligarían a retirar el catéter en
pacientes que recibían nutrición parenteral en sus hogares por largos períodos Este
estudio se realizó en 12 centros europeos desde 1995 al 2000. Incluyó 447 pacientes.
Ocurrieron complicaciones en 1/4 de los pacientes, y la mitad fueron infecciones que
obligaron a retirar el catéter. Cuando el catéter no se usaba con fines de nutrición el
riesgo de infección se redujo en un 40%. Concluyen los autores que el tipo de catéter, el
tipo de sustancia nutritiva y el entrenamiento de quien realiza el proceder son factores
importantes que se asocian a las complicaciones y a la necesidad de retirar el catéter.
Sin embargo, ellos piensan que una preparación adecuada y la administración de
mezclas nutritivas bien seleccionadas son de capital importancia para un manejo seguro
de la nutrición parenteral por la vía de la CVP.
El trabajo de Santarpia y col.31 también se trata la CVP en la nutrición parenteral en el
hogar. Estos autores evaluaron 221 pacientes de 1995 al 2002. Hubo una incidencia de
infecciones del 14%, y un análisis multivariado demostró que la duración de la nutrición
por la vía de la CVP, el tipo de catéter y la enfermedad de base influyeron
significativamente en la tasa de infección. Las bacterias gram positivas fueron las más
frecuentes, que fueron erradicadas en la mayoría de los casos con antibioticoterapia
durante 7 días.
Hemos referido en la introducción que la punción de las venas yugulares es
relativamente difícil puesto que estas venas no son visibles y con relaciones menos
constantes, pero se recomienda utilizar la vena yugular interna cuando se precisa una
vena que tenga un gran caudal. La fijación del catéter en esta vena es más difícil por
los movimientos que hace el paciente con la cabeza. Hay autores que prefieren el
acceso por la vena yugular al de la vena subclavia, porque los riesgos de
complicaciones graves son menores.
Las subclavias son venas que también tienen un gran caudal y en ellas el cateterismo
puede ser de larga duración. Los movimientos del paciente tienen menos riesgos de
desplazar el catéter, que se puede fijar más fácilmente sobre la pared del tórax. Otra
ventaja que se señala es la facilidad de tunelizar un catéter introducido por la vena
subclavia. Entre las desventajas que se mencionan está que la punción es más difícil y
requiere una técnica particular. Siempre se encuentran presentes los riegos de
complicaciones graves como neumotórax, hemotórax, embolismo aéreo, perforación
arterial10, 17.
Keenan32 plantea la conveniencia del uso del US en tiempo real para la implantación de
los catéteres venosos centrales, como medio más seguro que el método tradicional de
las marcas en el catéter, y que permite minimizar las complicaciones.
65
Yip y Funaki29 insistieron en el uso del US para la inserción del catéter, y sobre la base
de su trabajo con 118 pacientes oncológicos con cateterismo de larga duración,
declaran su preferencia por el acceso vía yugular sobre la vía subclavia, ya que la
primera presentó una menor proporción de complicaciones.
Hemos mencionado trabajos de la literatura donde se reportan series de casos donde
se han empleado la CVP tanto para la vena yugular interna como para la vena subclavia
por vía infraclavicular, y en todos ellos se recomienda la selección del vaso a cateterizar
según la experiencia y habilidad que posea el operador, si no existen condiciones que
imposibiliten el acceso a una u otra vena.
En la tabla # 4, presentamos el total de las complicaciones que se presentaron en
nuestros pacientes a quienes se les realizó la CVP. En total hubo 31 pacientes con
complicaciones, el 23.1%. Del total de pacientes complicados 1 caso, (3.2%), hizo un
hematoma compresivo de la tráquea; 3, (9.7%), presentaron neumotórax; en 5,
(16.1%), se produjo punción arterial; 6, el (19.4%), tuvieron malposición del catéter, 7
pacientes, el (22.6%) hicieron disrritmias. La complicación más frecuente fue la
contaminación bacteriana, con 9 casos, (29%).
66
más común fue el Estafilococo coagulasa negativo, seguido por la Escherichia coli, el
estafilococo áureo y los Enterococos. Estos autores afirman que sus resultados son
semejantes a los de EE UU y Reino Unido. Este estudio también dio resultados con
mayor incidencia de infecciones que el nuestro, quizás por el tipo de paciente que
constituyó su muestra.
Para Polderman y col.34 también las infecciones fueron las complicaciones más
frecuentes de la CVP, y las asociaron con mayor morbimortalidad y estadía
hospitalaria. Señaló factores de riesgo asociados con el paciente, y con la CVP
propiamente dicha. El cuidado del catéter después de su colocación es para estos
autores el factor más importante para evitar las infecciones. Recomiendan el uso de
bajas dosis de anticoagulantes para evitar la formación de trombos en el extremo del
catéter, ya que estas trombosis favorecen la infección. También recomiendan los
nuevos catéteres impregnados de antibióticos. En general, afirmaron, que la prevención
de infecciones requiere una verdadera estrategia.
O'Grady20 en su trabajo calificó como críticos el cumplimiento de las orientaciones
metodológicas y la adhesión a las estrategias para prevenir las mencionadas
contaminaciones. Su trabajo se basó en un banco de datos de Medline y en la revisión
de revistas y libros para encontrar artículos relevantes sobre el tema.
Aquí deseamos mencionar el meta-análisis realizado por Raad y Hanna35 que
expusimos en la introducción de nuestro trabajo, donde se refiere al diagnóstico
bacteriológico de las contaminaciones de la corriente sanguínea relacionadas con la
CVP, que es fundamental para tratar estos casos.
Sadfar y Maki36 plantean que la inflamación en el sitio de entrada del catéter al sistema
venoso profundo, no significa que exista una contaminación de la corriente sanguínea,
basados en un estudio cuidadoso de 1263 casos con la CVP, en los que se estudió la
posibilidad de contaminación bacteriana mediante métodos muy sofisticados.
Lane y Matthay37 plantearon que el diagnóstico de infecciones por la presencia de la
CVP puede ser difícil. Pero al mismo tiempo se puede descartar, antes de retirar el
catéter, la presencia de infecciones, mediante una prueba rápida, enzimática e
inmunoabsorbente. También estos autores plantearon el diagnóstico diferencial para el
67
crecimiento bacteriano en cultivos de sangre periférica y del mismo catéter.
Concluyeron que para reducir estas infecciones lo mejor es la prevención, mediante las
técnicas de barrera y los catéteres revestidos de antimicrobianos.
Entre los avances científico-técnicos actuales se encuentra el uso de catéteres
impregnados de sustancias bacteriostáticas y bactericidas38. El trabajo de Yorganci y
col.39 reportó la evaluación in vitro de la actividad antibacteriana contra gérmenes gram
positivos de tres diferentes catéteres para la CVP. Sus resultados sugieren que los
catéteres revestidos con agentes bactericidas/bacteriostáticos y los nuevos catéteres
que incorporan agentes antisépticos tienen actividad diferente frente a la adherencia de
las bacterias, pero todos previenen efectivamente la colonización bacteriana por
bacterias gram positiva.
Paiva y Pereira 40 plantearon que el 10 al 15% de las infecciones nosocomiales están
relacionadas con la inserción de catéteres, y constituyen un grave problema que crece,
con un impacto lejos de ser irrelevante, especialmente en las unidades de cuidados
intensivos. Los patógenos más frecuentemente implicados son gram positivos que
proceden de la flora de la piel, responsables de dos terceras partes de esas infecciones.
Señalan a la Candida como otra causa emergente importante. Estos autores trabajaron
con los pacientes afebriles después de retirar el catéter, lo que no significa que estén
libres de infecciones, por lo que discutieron cuales antibióticos administrar, ruta, dosis y
duración. Basaron las decisiones en tres factores principales: el microorganismo
responsable de la infección, el tiempo de respuesta y el tipo de paciente de que se
trata, y vieron que el primer factor el más importante. En suma, plantearon que las
infecciones relacionadas con la CVP deben tratarse con los antibióticos apropiados, vía
parenteral, con dosis altas por breves períodos. Las infecciones por Estafilococos
aureus son la excepción, ya que deben tratarse por períodos más largos, y es difícil
predecir el riesgo de los pacientes infectados por él.
Badran y col.41 insistieron en las grandes ventajas de la CVP, tanto en el diagnóstico
como en el tratamiento de pacientes críticos, pero reconocieron que las bien
establecidas técnicas de cateterización de la vena subclavia y la vena yugular interna
todavía tienen el riesgo de complicaciones mayores. Ellos plantearon el acceso
percutáneo a través de las venas braquiocefálicas, y para adquirir destreza técnica
realizaron prácticas en 74 cadáveres que se autopsiaron, realizaron 128 cateterismos
teniendo en cuenta los puntos anatómicos fijos y fácilmente reconocibles. Se evaluó el
éxito de los cateterismos por disección regional. Estos autores propusieron esa vía
como alternativa a la vena subclavia y la vena yugular, más frecuentemente usadas.
Deseamos citar un importante estudio prospectivo realizado por Webster y col.42 en
1000 pacientes consecutivos a quienes se les practicó la CVP para definir la tasa de
complicaciones. Se realizaron un total de 1546 CVP. Ocurrieron perforaciones no
fatales en 2 pacientes, viéndose el riesgo de esta complicación del 0.2% de los
paciente. Las tasas de infección relacionadas con la CVP fueron del 3% para sepsis de
la corriente sanguínea y 2% para la infección local, en el sitio de inserción. Estos
autores dan gran importancia al número de luces insertadas.
Las disrritmias fueron las complicaciones que ocuparon el segundo lugar, y como en las
infecciones, la proporción fue mayor en la vena yugular interna, pero sin significación
estadística.
La malposición del catéter fue la tercera complicación más frecuente de la CVP, que se
produjo en la vena yugular interna y en la vena subclavia.
68
En el trabajo de Unal y col.43 se expone que hay tendencia a preferir el lado derecho y
la vena subclavia para practicar la CVP para los procederes terapéuticos. El diseño de
su investigación fue dirigido a analizar el lado del catéter, la destreza del operador y las
complicaciones observadas. Su muestra fueron 77 pacientes que recibirían altas dosis
de quimioterapia vía percutánea, por las venas subclavia o yugular, mediante catéter de
Hickman. El proceder lo realizó un cirujano de gran experiencia. El 14.7% de sus casos
tuvo malposición, cifra algo menor que la nuestra, que en total tuvimos un 18.2%.
Amond y col.44 reportaron una complicación muy poco común de la CVP. Se trata de un
caso de pseudoaneurisma de la cara externa de la arteria braquiocefálica, que siguió a
un intento fallido de punción de la vena subclavia derecha. La sintomatología y
hemodinamia permanecieron estables, y en el pseudoaneurisma se produjo una
trombosis. Los esperados procesos endovasculares de recanalización no se
presentaron. Este caso despierta nuestra reflexión sobre la importancia de la colocación
de un catéter venoso profundo, con los mayores cuidados técnicos y el cumplimiento de
las orientaciones para su empleo.
Otra complicación poco común es la estenosis de las venas centrales, relacionada con
la CVP, a la que se refiere en su estudio Huu22. Esta complicación ha disminuido en
incidencia con las mejoras en la calidad de los catéteres y en las técnicas de
colocación. En su revisión de 20 años este autor reporta una incidencia de 15.6% en la
vena subclavia y 2.7% en la vena yugular. La estenosis de la vena subclavia no
sintomática, detectada por venograma, tuvo una incidencia de 41% vs 3.3% la
sintomática. En la vena yugular la incidencia de asintomática fue de 9% vs 1.6% de
sintomática. Para el tratamiento de esta complicación se emplea la angioplastia. En
nuestra serie no se presentaron estas complicaciones poco comunes.
Todas las complicaciones que aparecieron en el transcurso de la técnica fueron
debidamente tratadas y no repercutieron en la evolución ni en el pronóstico de nuestros
pacientes.
CONCLUSIONES
En nuestro estudio pudimos apreciar que la determinación de la PVC fue la principal
indicación para ambos grupos, seguida en orden de frecuencia por la hidratación
parenteral, la alimentación parenteral y la administración de medicamentos.
RECOMENDACIONES
1- Es recomendable que las técnicas de acceso al sistema venoso profundo sean
practicadas por profesionales que tengan los conocimientos y la experiencia necesaria
para que los procedimientos sean exitosos y libres de complicaciones.
69
BIBLIOGRAFÍA
1- Wilson, J. N.; Grow, J. B. Central venous pressure in optimal blood volume
maintenance. Arch Surg 0ct 1982;85:563-578.
2- Malinak, L. R.; Gulde, R. E. Percutaneous subclavian catheterization for central
venous pressure monitoring application in obstetrical and gynecological problems. Am J
Obstet Gynecol 1992; 92: 477- 482.
3- Rivas Sierra, A. P. V. C. Estudio sobre vías percutáneas de abordaje subclavia y
yugular interna. Rev Cub Cirugía. sept- dic, 1982;1:435- 458.
4- Brown, C. Q. Introduce catheters for rapid fluid infusion. Anest Analg. Sept 1981;60:
696.
5- Caballero López A Complicaciones raras de la cateterización venosa profunda 7ma
Jornada Provincial de Cirugía. Noviembre 27, 1997.
6- Orosca, P. Drenaje linfático por cateterismo venoso como primer signo de trombosis
venosa profunda. Med Intens. sept- oct 1994;84: 207- 208.
7- Pattiel, W. Unusual complications of subclavian vein-catheterization. Critical Care
Med. jun 1984;12(6):538- 9..
8- Hansen EK. Thrombosis after subclavian catheter anaesthesia 1983,38(8): 765- 766.
9- Eastridge, C. E. Use of central venous pressure in the management of circulatory
failure Review of indications and technic. Am Surgery 1996; 32: 121- 125.
10- American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and
emergency cardiac care, III; adult advanced cardiac life support. JAMA. 1992; 268:2199-
2241.
11- Huu TC. Central venous stenosis: review of the literature from 1980 to 2000.
Nephrologie 2001;22(8):479-85.
12- Miller R.Anestesia. 4ta ed. Editorial Diorki, Madrid, Espana, 1998. Cap 15 p- 177-
180.
13- Duke J, Stuart G, Rosenberg MM. Secretos de la Anestesia. Editorial: McGraw-Hill
Interamericana. México DF. México. 1997. p:97-204.
14- Martin F. Complicaciones mecánicas del abordaje venoso profundo en una Unidad
de Cuidados Intensivos. Trabajo para optar por el título de Especialista de 1er grado en
Pediatria. Santi Spíritus, Cuba.
15- Guyton, A. Tratado de fisiología médica. A. Guyton- 2. Ed-La Habana: Instituto del
Libro, 1986, p-415-416.
16- Sinelnikov, R. D. Atlas de Anatomía Humana. R. D. Sinelnikov. 2a ed- Editorial
Moscú, URSS. 1978; Tomo 2.p 381-91.
17- Hamilton WJ. Textbook of Human Anatomy. London, England: MacMillan& Co Ltd;
1957. Cap 17 p:118-123.
18- Dutky PA, Stevens SL, Maull Kl. Factors affecting rapid fluid resuscitation with
large-bore introducer catheters. J Trauma. 1991; 28: 856- 860.
19- Barash GP, Cullen FB, Stoelting KR. Anestesia Clínica. 3ra Ed. México DF McGraw-
Hill Interamericana, 1997. Cap. 57,p:487.
20- O'Grady NP. Applying the science to the prevention of catheter-related infections. J
Crit Care 2002 Jun;17(2):114-21.
21- Hebden JN. Preventing intravascular catheter-related bloodstream infections in the
critical care setting. AACN Clin Issues 2002 Aug;13(3):373-81.
22- Huu TC. Central venous stennosis: review of the literature from 1980 to 2000.
Nephrologie 2001; 22 (8): 479-85.
70
23- Nesci M, Lucchini A, Iacobelli L, Asnaghi M. Vascular catheter positioning and
maintenance. Minerva Anestesiol 2002 May;68(5):492-8.
24- Miller AH, Roth BA, Mills TJ, Woody JR, Longmoor CE, Foster B. Ultrasound
guidance versus the landmark technique for the placement of central venous catheters
in the emergency department. Acad Emerg Med 2002 Aug;9(8):800-5.
25- Morgan E, Mikhad M, Anestesiología Clínica. Editorial: El manual Moderno, S.A de
C.V., México DF.México.1997. Cap 6 p:81- 103.
26- Davison JK, William. Eckhardt III, Perese DA. Procedimientos de Anestesia Clinica
del Massachusetts General Hospital. 2da. edicion. Editorial Masson-Little, Brown, S.A.
Barcelona, Espana 1995. Cap 10, p:110-25.
27- Reanimacion Cardiopulmonar Avanzada. Editorial Medical Trends, S.L.Barcelona.
España. Segunda edición.Cap 6 pag:1 –12.
28- Shukla NK, Das DK, Deo SV, Raina V.An analysis of long-term venous access
catheters in cancer patients:experience from a tertiary care centre in India. J Postgrad
Med 2002 Jan-Mar;48(1):21-4.
29- Yip D, Funaki B. Subcutaneous chest ports via the internal jugular vein. A
retrospective study of 117 oncology patients. Acta Radiol 2002 Jul;43(4):371-5.
30- Bozzetti F, Mariani L, Bertinet DB, Chiavenna G, Crose N. Central venous catheter
complications in 447 patients on home parenteral nutrition: an analysis of over 100.000
catheter days. Clin Nutr 2002 Dec;21(6):475-85.
31. Santarpia L, Pasanisi F, Alfonsi L, Violante G, Tiseo D. Prevention and treatment of
implanted central venous catheter (CVC) - related sepsis: a report after six years of
home parenteral nutrition (HPN). Clin Nutr 2002 Jun;21(3):207-11.
32- Keenan SP. Use of ultrasound to place central lines. J Crit Care 2002 Jun;17(2):126-
37.
33- Lyytikainen O, Lumio J, Sarkkinen H, Kolho E, Kostiala A, Ruutu P. Nosocomial
bloodstream infections in Finnish hospitals during 1999-2000. Clin Infect Dis 2002 Jul
15;35(2):e14-9.
34- Polderman KH, Girbes AR. Central venous catheter use. Part 2: infectious
complications. Intensive Care Med 2002 Jan;28(1):18-28.
35- Raad II, Hanna HA. Intravascular catheter-related infections: new horizons and
recent advances. Arch Intern Med 2002 Apr 22;162(8):871-8.
36- Safdar N, Maki DG. Inflammation at the insertion site is not predictive of catheter-
related bloodstream infection with short-term, noncuffed central venous catheters. Crit
Care Med 2002 Dec;30(12):2632-5
37- Lane RK, Matthay MA. Central line infections. Curr Opin Crit Care 2002
Oct;8(5):441-8.
38- Norwood S, Wilkins HE 3rd, Vallina VL, Fernandez LG, McLarty JW. The safety of
prolonging the use of central venous catheters: a prospective analysis of the effects of
using antiseptic-bonded catheters with daily site care. Crit Care Med 2000
May;28(5):1376-82.
39- Yorganci K, Krepel C, Weigelt JA, Edmiston CE. In vitro evaluation of the
antibacterial activity of three different central venous catheters against gram-positive
bacteria. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002 May;21(5):379-84.
40- Paiva JA, Pereira JM. Treatment of the afebrile patient after catheter withdrawal:
drugs and duration. Clin Microbiol Infect 2002 May;8(5):290-4.
71
41- Badran DH, Abder-Rahman H, Abu Ghaida J. Brachiocephalic veins: an overlooked
approach for central venous catheterization. Clin Anat 2002 Aug;15(5):345-50.
42- Webster CS, Merry AF, Emmens DJ, Van Cotthem IC, Holland RL. A prospective
clinical audit of central venous catheter use and complications in 1000 consecutive
patients. Anaesth Intensive Care 2003 Feb;31(1):80-6.
43- Unal AE, Bayar S, Arat M, Ilhan O. Malpositioning of Hickman catheters, left versus
right sided attempts. Transfus Apheresis Sci 2003 Feb;28(1):9-12.
44- Amond L, Haxhe JP, Frankart L, Denef R, Liessenborghs L. Spontaneous
thrombosis of an iatrogenic pseudoaneurysm of the arterial brachiocephalic trunk
following central venous catheterization. Ann Fr Anesth Reanim 2002 Jun; 21(6):530-3.
72