artculoscientficos

Hidrocefalia: alternativas teraputicas e implicaciones de enfermera

Irruela Serrano, Jorge Marco Cabero,Vicente De Pablo Casa, Cristina Ramrez Varea, Ana M. D.E. Quirfano Neurociruga Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

Palabras Clave: Lquido cefalorraqudeo (LCR) - Sistema ventricular - hidrocefalia comunicante - Hidrocefalia no comunicante - sistema valvular ventriculostoma - derivacin lumboperitoneal - derivacin ventriculoperitoneal - drenaje ventricular externo.

La hidrocefalia se describe como el aumento patolgico del volumen (y/o presin) del LCR dentro del sistema ventricular que se produce cuando existe una produccin excesiva del LCR, cuando existe una obstruccin en la circulacin del mismo, o cuando existe una dificultad para su reabsorcin. Los tres mecanismos de produccin son de etiologa distinta y sus alternativas teraputicas tambin. Este artculo pretende acentuar el papel activo que el profesional de enfermera tiene tanto en la identificacin de su clnica, como en las alternativas teraputicas quirrgicas de las que debe ser gran conocedor y participante activo y necesario.00000000000

Introduccin
La hidrocefalia se encuentra dentro de las patologas neuroquirrgicas ms importantes y frecuentes debido a su implicacin en la hipertensin intracraneal {que recordemos es el resultado del aumento del volumen tanto sanguneo cerebral, como del aumento del volumen del LCR y del volumen del parnquima cerebral por edemas o lesiones ocupantes de espacio (loes) o en caso de ventrculos laminares rgidos, aumento de presin de LCR sin aumento de volumen}. La suma de las presiones parciales de estos tres volmenes (Ley de Monro-Kellie) nos indicar el volumen existente en la cavidad craneana, que como sabemos es un compartimento estanco despus del cierre de suturas y fontanelas. Consideremos pues la particular importancia que el aumento del LCR en el sistema ventricular tiene en este proceso y cmo un aumento de la presin intracraneal (PIC) (> o = a 10 mmHg), puede tener importantes repercusiones clnicas que pueden aumentar considerablemente la morbimortalidad del paciente. Las implicaciones anestsicas ante un cuadro de las caractersticas descritas ir encaminado a conservar una ptima presin de perfusin cerebral (PPC) (siempre por encima de 70 mmHg),

atendiendo a la presin arterial media (PAM) y a la PIC. Para ello, atenderemos a la siguiente formula PPC = PAM-PIC. Solo hace falta atender a los valores de referencia enunciados lneas arriba para conseguir los mecanismos de regulacin de esta frmula. Las tres alternativas de controlar la PIC secundaria a hidrocefalia seran las siguientes: La liberacin de la obstruccin del flujo del LCR, mediante derivaciones (Shunts). La implantacin de drenajes ventriculares externos.00000000 La prctica de fenestraciones en el suelo del tercer ventrculo (ventriculostomas) en las variantes obstructivas de hidrocefalia, que permitan el correcto flujo del LCR al espacio subaracnoideo. A lo largo del desarrollo del artculo veremos las implicaciones y los cuidados que enfermera debe adoptar en cada una de estas medidas. La dilatacin ventricular secundaria a una atrofia cerebral (ex vacuo), no sera una hidrocefalia propiamente dicha, por lo que no sera efectivo el drenaje ventricular. El diagnstico de esta patologa es generalmente por TC o RMN

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Estas hidrocefalias hiporeabsortibas pueden ser debidas a causas mltiples como meningitis, hemorragias, cirugas o TCE. Aunque en principio aumenta la presin de LCR, la dilatacin ventricular progresiva hace aumentar la superficie de los mismos, de manera que, segn la frmula P = F/S, la presin acaba reducindose. Esto hace denominarlas en ocasiones hidrocefalias normotensivas.

Signos y sntomas de la hidrocefalia

Al ser debidos a tumores intra o periventriculares, el cuadro clnico de la hidrocefalia obstructiva se relacionar con la hipertensin cerebral. Hidrocefalia Obstructiva
Naseas y Vmitos Edema de papila e hipertensin arterial (HTA) Bradicardia y Bradipnea Si el tumos es el cuarto ventrculo puede dar clnica cerebelosa en forma de ataxia.

Hidrocefalia no Obstructiva
Bradipsiquia Incontinencia de esfnteres Dificultad para focalizar la atencin Desorientacin y alteraciones en la deambulacin

(Tabla. 1) Signos y sntomas de la hidrocefalia

(Fig. 1) Hidrocefalia

En la hidrocefalia infantil, como las fontanelas an se encuentran abiertas se puede observar una macrocefalia con aumento del permetro craneal, as como presentacin de fontanelas a tensin.

Aproximacin anatmica
El sistema ventricular del cerebro est compuesto por dos ventrculos laterales situados prximos a lnea media de cada hemisferio cerebral. Estos ventrculos se comunican en direccin caudal con un tercer ventrculo a travs de ambos agujeros de Monro. Este tercer ventrculo tiene una direccin ms medial. A su vez el tercer ventrculo se comunica con un cuarto ventrculo a travs del acueducto de Silvio. Este cuarto ventrculo se encuentra en la fosa posterior cerebral. La comunicacin del cuarto ventrculo con la base del encfalo y toda la mdula (espacio subaracnoideo) se realiza por los agujeros de Luschka (2 laterales) y Magendie (1 medio). El LCR se forma a un ritmo de 0,35ml/min en los plexos coroideos de los ventrculos laterales y del tercer y cuarto ventrculo. Este lquido circula en direccin caudal a travs de los ventrculos, sale por los agujeros de Luschka y Magendie al espacio subaracnoideo y se reabsorbe al mismo ritmo de su produccin en las vellosidades aracnoideas pasando a los grandes senos venosos.00000000000000

Cuidados de enfermera en las indicaciones teraputicas quirrgicas de la hidrocefalia.

Los tres pilares fundamentales del tratamiento quirrgico de la hidrocefalia se fundamentan en: Derivaciones o shunts: Mediante un sistema valvular permiten la derivacin del LCR.

Clasificacin de las Hidrocefalias

Las hidrocefalias pueden ser tanto obstructivas como no obstructivas. Hidrocefalias obstructivas o no comunicantes: Suponen una obstruccin del flujo del LCR y generalmente son debidas a tumores tanto intraventriculares como periventriculares (tumores de fosa posterior que obstruyen el acueducto de Silvio). Esta hidrocefalia es generalmente hipertensiva. Hidrocefalias no obstructivas o comunicantes: Se producen principalmente por una falta de reabsorcin del LCR por engrosamiento de las leptomeninges o vellosidades aracnoideas.

(Fig. 2) Derivacin

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Las derivaciones pueden ser: Derivacin ventrculo-peritoneal Permiten el flujo del LCR desde el ventrculo lateral derecho (evitando as el rea del lenguaje de Wernike que se encuentra situado en el lbulo temporal izquierdo y cuya lesin puede producir afasias) hasta el peritoneo, donde dicho lquido ser reabsorbido por los mesos del peritoneo. Este tipo de derivacin estar indicada en hidrocefalias obstructivas o no comunicantes. Derivacin lumboperitoneal Estos shunts derivan el LCR desde el espacio subaracnoideo del canal medular a nivel lumbar L3-L4, hasta el peritoneo (reabsorcin por los mesos). Este tipo de derivacin se indicar en las hidrocefalias no obstructivas o comunicantes con ausencia de reabsorcin de LCR por las vellosidades aracnoideas. Tiende al sobredrenaje, por lo que en nuestro centro se reservan para pacientes aosos con importante morbi-mortalidad asociada a un procedimiento de anestesia general.

(Fig. 4) Vlvula lumboperitoneal

Vlvula Codman

Fenestraciones del suelo del tercer ventrculo (ventriculostomas) Esta ciruga consiste en la realizacin de una ventana en el suelo del tercer ventrculo, que comunicar este tercer ventrculo con la cisterna interpeduncular, lo cual permitir el flujo del LCR hasta las vellosidades aracnoideas y de all hasta los grandes senos venosos. Esta tcnica se realiza en hidrocefalias no comunicantes, puesto que en las comunicantes el problema no es obstruccin de paso del LCR sino falta de reabsorcin en los villis aracnoideos. Drenajes neurolgicos externos (ventriculares o lumbares) Son dispositivos totalmente hermticos que garantizan la derivacin asptica del LCR desde las cavidades ventriculares o el espacio subaracnoideo lumbar, hacia una bolsa de recogida. Permite a su vez la monitorizacin de la PIC y la inyeccin de frmacos.00000000 Los cuidados proporcionados por enfermera atendern tanto al proceso neuroanestsico como neuroquirrgico. Sern tanto cuidados independientes como interdependientes y delegados y exigen el trabajo coordinado y colegiado del equipo enfermero. Enunciaremos las intervenciones de enfermera durante la anestesia y la instrumentacin. Antes de la recepcin del paciente en el quirfano, se comprobarn la historia clnica de ste y pruebas complementarias (presencia de visita preanestsica (VPA), consentimiento informado de ciruga y anestesia, pruebas de laboratorio, pruebas cruzadas y ECG), as como la reserva de cama de UCI, si procediese. Procederemos a su vez al chequeo del respirador (gases, fugas, vlvulas. . .) y montaje de tubuladuras y filtros. Comprobaremos el material de intubacin traqueal (IOT) (tubos endotraqueales (TET) de diferentes tamaos, gua, cnula de Guedel, pinzas de Maguill, jeringa para insuflar el neumo, lidocaina en spray, esparadrapo para la fijacin del TET, mascarilla larngea, sondas de aspiracin, equipo de aspiracin, lubricante hidrosoluble, mascarilla facial y fonendoscopio. Derivacin ventrculo-peritoneal Cuidados neuroanestsicos de enfermera: Esta tcnica quirrgica exige la anestesia general del paciente, por lo que el equipo enfermero realizar las siguientes actividades:

Vlvula Polaris

Vlvula Pro-Gav
(Fig. 3) Distintas Vlvulas

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Recepcin del paciente, presentacin del equipo, correcta identificacin del paciente, rpida anamnesis (reacciones alrgicas medicamentosas (RAMs), movilidad piezas dentales, ayuno, prtesis...) Proporcionar al paciente confort, seguridad, informacin adecuada y comprensible de sus dudas y establecimiento de un clima de confianza. Acceso venoso perifrico de grueso calibre. Monitorizacin continua de: Saturacin de oxgeno (SatO2), presin arterial no invasiva (PANI), ECG, BIS (Actividad elctrica neuronal), presin parcial de CO 2 (ETCO 2 ), diuresis (sondaje vesical). Profilaxis antitrombtica mediante vendaje compresivo de miembros inferiores que eviten stasis venoso, tromboembolismo pulmonar (TEP), trombosis venosa profunda (TVP). Vigilancia y control de la va area, as como manejo hemodinmico tras la induccin anestsica. Valorar signos de adecuada analgesia (tamao pupilar durante el uso de mrficos, TA, FC, FR, respuesta verbal y comunicacin no verbal del paciente). Realizacin de balance hidroelectroltico. Colaborar con el anestesista en el correcto control de la oxigenacin y de la perfusin cerebral. Preparacin de medicacin: Induccin hipnosis: Propofol 200mg/ 20cc Miorrelajacin: Cisatracurio 20mg/20cc Antiemtico Ondansetrn 4mg bolus Analgsicos: manejo nociceptivo. Paracetamol, Ketorolaco, Metamizol. Ansiolisis: Midazolam, 5 mgr en 5 ml, (1 mgr/ml.)0000000000 Manejo hemodinmico: Atropina 1 mgr, para prevencin de cuadros vagales y bradicardia. Efedrina 50 mgr en 10 ml. de SF, (5 mgr / ml); frmaco adrenrgico para control de hipotensin arterial.00000000 Urapidil, 50 mgr en 10 ml. de SF, (5 mgr/ ml), para control de crisis hipertensivas. Antiarrtmicos: Labetalol, 100 mgr/ 20 ml. (5 mgr/ ml.), beta-bloqueante para el control de arritmias.00000000000 Reversin de los miorrelajantes no despolarizantes: Neostigmina 0,5 mg (4 ampollas)+ atropina 1mg / bolus IV. Tendremos accesibles los frmacos en caso de HTIC: Dexametasona Hiperosmolares (Manitol, ClNa hipertnico 7,5 gr.) La posicin del paciente requerida para esta intervencin es decbito supino con la cabeza ladeada. Cuidados neuroquirrgicos de enfermera: Enfermera garantizar la esterilidad de la vlvula seleccionada por el neurocirujano (NUC). En la mesa de instrumentacin dispondr de: Trpano de 14 mm y motor neumtico. Separador de mastoides. Tunelizadores subcutneos maleables (se realiza en dos tiempos, en un primer tiempo se tuneliza hasta clavcula y en un segundo tiempo hasta peritoneo). Separador Gosset La pincera necesaria ser: Bistur del nmero 23 y 11. Pinza de diseccin con dientes. Tijera de mayo. Tijera pequea. Cpsulas para suero fisiolgico y agua oxigenada. Mosquito. Pinza en bayoneta. Pinza disectora. Disector anatmico. Portaagujas. Bistur elctrico bipolar y monopolar (electrocoagulacin). Aspirador Yankauer mediano. Suturas: Reabsorbible del nmero 0 circular para sutura subcutnea. Monofilamento de 2/0 triangular o grapas para suturar piel.

(Fig. 5) Posicionamiento en la derivacin ventrculo-peritoneal

(Fig. 6) Trpano para colocacin de la vlvula

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Derivacin lumboperitoneal Cuidados neuroanestsicos de enfermera: Esta tcnica quirrgica se realiza habitualmente con anestesia local, aunque sera interesante la utilizacin de cuidados anestsicos monitorizados (MAC), con sedacin del paciente y control analgsico para lograr la mayor tolerancia del paciente durante el acto quirrgico. Sedacin: Perfusin de propofol al 1% mediante bomba de infusin. El anestesista controlar la sedacin en virtud de las necesidades del paciente. Perfusin de remifentanilo (analgesia), 1 mgr en 100 SF, en bomba de infusin. Preparar mascarilla larngea proseal con lubricante, jeringa de 20cc y sondas de aspiracin, ya que puede ser til para el manejo de la va area si existiera necesidad. Monitorizacin: Sat02, PANI, ECG, BIS, Carbnico espirado (Gafas de oxgeno con capnografa) Oxigenacin: Gafas de oxigeno con capngrafo00000000000 Control de la va area. Se tendr accesible todo el material necesario para una anestesia general en caso de posibles contingencias (material IOT, y frmacos antes descritos). La posicin del paciente requerida para esta ciruga es decbitolateral izquierdo . Cuidados neuroquirrgicos de enfermera Enfermera dispondr de la vlvula seleccionada por el NUC y se asegurar de su garanta de esterilidad. Los dispositivos que ofrece el mercado son mltiples (sin reservorio o con reservorio de distinto tamao con vlvulas unidireccionales). Tendr a su vez, sobre la mesa de instrumentacin: Jeringa de 20cc con bupivacaina 0,5% + 10 cc SF con aguja IM Aguja de touhy 14G y 8mm para insercin percutnea del catter (este puede ser sumergido antes de su insercin en una solucin salina con 40mg de gentamicina).000000000000 Tunelizadores subcutneos maleables. Trocar peritoneal (para abordaje de la cavidad peritoneal de manera percutnea). La pincera necesaria durante la instrumentacin quirrgica ser la misma que la mencionada en la derivacin ventrculoperitoneal. Drenajes externos: ventriculares y lumbares La implantacin de estos drenajes exigir un quirfano de los bloques quirrgicos con disponibilidad de monitorizacin mnima y que garantice los requisitos aspticos que estos drenajes merecen. Cuidados anestsicos en los drenajes externos: Recepcin, anamnesis, seguridad, confort del paciente. Monitorizacin: Sat02, PANI, ECG, Carbnico espirado (gafas de oxgeno con capnografa). Canalizacin va perifrica de grueso calibre. Accesibilidad a IOT, ventilacin mecnica y anestesia general tras posibles contingencias. Preparacin medicacin: Midazolam, 5 mgr en 5 ml, (1 mgr/ ml.). Frmaco ansioltico. Atropina 1 mgr, para prevencin de cuadros vagales y bradicardia. Efedrina 50 mgr en 10 ml. de SF, (5 mgr / ml); frmaco adrenrgico para control de hipotensin arterial. La posicin requerida del paciente para esta intervencin es decbito supino con la cabeza centrada, en el caso del drenaje ventricular externo y decbito lateral en el drenaje lumbar externo. Cuidados neuroquirrgicos en el drenaje ventricular externo: Enfermera se asegurar del correcto rasurado de la zona, su limpieza con antisptico y su empaado con paos estriles. Debemos conocer los dispositivos que ofrece el mercado, verificar su esterilidad y conocer los diferentes elementos del sistema de drenaje que generalmente constan de: Bolsa de recogida de 600ml con cmara de goteo integrada, punto de vaciado con grifo y escala graduada en 360mm. Dicha bolsa se debe colocar a 20-30 cm. por encima de la cabeza del paciente. Tubo de drenaje con conexin luer hembra, clamp y vlvula antirreflujo, llave de tres pasos con conexin luer-lock y tubo de extensin con conexin luer macho. Catter ventricular de 30cm de largo, con conexin luer hembra, con mandril introductor, un trocar tunelizador y una aleta de fijacin. La pincera necesaria durante la instrumentacin quirrgica ser la misma que la necesaria para la derivacin lumboperitoneal ms un periostotomo. Tambin ser necesario tener en la mesa sellante hemosttico R (surgicel ) y cera virgen de hueso (sello hemosttico de hueso), as como motor neumtico y trepano de 14 mm.

(Fig. 7) Kit drenaje ventricular externo

Cuidados neuroquirrgicos en el drenaje lumbar externo: El dispositivo es igual que el mencionado para el drenaje ventricular externo, las nicas diferencias estriban en: El catter lumbar es ms largo (60mm) y tiene un dimetro ms pequeo. Se suministra con una aguja de touhy 14G y de 11cm de largo. La colocacin del catter se hace por va percutnea con anestesia local, por lo que enfermera garantizar su insercin de manera asptica mediante: Pintura de la zona con antisptico. Pao fenestrado estril.

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Pincera: pinza bayoneta, tijera de mayo, portaagujas y diseccin con dientes. Jeringa de 5cc, sutura de seda 2/0 triangular para piel y apsito estril. Cuidados neuroquirrgicos de enfermera: Dichos cuidados van encaminados a mantener la esterilidad durante todo el proceso y asegurar la disponibilidad del siguiente material: Trpano de 14 mm. Motor neumtico. Neuroendoscopio. Cable de luz fra. Cmara, la cual enfundaremos con funda estril. Torre y monitor. Elctrico (monopolar). Bipolar. Aspirador yankauer. Sistema de irrigacin con Ringer lactacto presurizado a 37 C de T. Sistema de recogida por gravedad a bolsa de diuresis. Cera de hueso. R Surgicel (sellante hemosttico absorbible). Sonda fogarty de 3 French. Jeringa de 2 cc. La pincera necesaria en este caso es la misma que en el drenaje ventricular externo, ms la pincera del neuroendoscopio.

Conclusiones
La hidrocefalia es un trastorno grave de etiologa diversa que requiere tratamiento quirrgico, en el que la enfermera es parte imprescindible y activa dentro del equipo multidisciplinar. Los cuidados de enfermera van encaminados tanto al proceso neuroanestsico como al proceso neuroquirrgico, asegurando una atencin global de calidad.
(Fig. 8) Drenaje lumbar externo

Ventriculostoma Endoscpica Cuidados neuroanestsicos: Dado que esta tcnica quirrgica requiere la anestesia general del paciente, los cuidados de enfermera neuroanestsicos sern los mismos que los mencionados previamente en la derivacin ventrculo-peritoneal.

El profesional de enfermera ha ido mejorando su formacin y adaptando su preparacin para participar activamente en nuevas tcnicas quirrgicas para el tratamiento de la hidrocefalia. En este artculo se detallan las tcnicas quirrgicas ms habituales, tanto para la hidrocefalia comunicante como para la hidrocefalia no comunicante, haciendo especial mencin en la ventriculostoma endoscpica.

Bibliografa
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foramen de Monro, Neurociruga, 2001, vol. 12, pp. 513516.0000000 3. Poca, M.A.; Sauquillo, J.; Matar, M. Actualizaciones en el diagnstico y tratamiento de la hidrocefalia normotensiva (hidrocefalia crnica del adulto, Neurologa, 2001, vol. 16, pp. 353-369.

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