DEFINICIÓN SOPORTE PARENTERAL

La nutrición parenteral (NP) consiste en la provisión de nutrientes por vía intravenosa.

Está indicada cuando el paciente necesita soporte nutricional pero no puede o no quiere
tomar alimento por vía oral o enteral

Puede usarse como complemento de la nutrición oral o la NE para completar las

necesidades de nutrientes.

VÍAS DE ACCESO
La elección dependerá del tiempo previsto de tratamiento, de los requerimientos
nutricionales del paciente, de la enfermedad de base, del estado nutricional y de los
accesos vasculares disponibles

Las vías de acceso venoso para NP pueden ser periféricas y centrales

● PERIFÉRICA
La nutrición parenteral periférica (NPP) puede definirse como la administración de
una solución nutricional completa que contenga glucosa, emulsión grasa,
aminoácidos, vitaminas y minerales, a través de una vena subcutánea, por las
cuales pueden infundirse soluciones con una osmolaridad máxima de 800 mOsm/L

La NP por vía periférica se utiliza, sólo como medida temporal, cuando los
requerimientos del paciente son bajos por ser un complemento de la NE o porque no
se pueden lograr accesos venosos centrales.
.
La NPP está indicada en pacientes que no tengan el tracto gastrointestinal funcional
y cuya estimación del uso promedio de la terapia parenteral sea por corto periodo
(15 días). Los pacientes que más se benefician de esta terapéutica son aquellos
desnutridos graves durante su preparación preoperatoria, o todos aquellos que en el
posoperatorio demandan periodos de ayuno largos o bien que a pesar del uso de
nutrición enteral u oral no consiguen cubrir sus necesidades nutricionales.

Las zonas anatómicas de elección serán las de los miembros superiores; las de los
miembros inferiores se reservan para casos de inaccesibilidad de otros vasos o por
el estado del niño.

● CENTRAL
La NP está indicada en sujetos que requieren terapia nutricional (desnutridos o en
riesgo de desnutrición), que tengan un tiempo estimado de tratamiento mayor a 15
días, que no logren un aporte suficiente, o tengan contraindicada, la alimentación por
vía oral o enteral.

Estas vías que se insertan percutáneamente o bien por disección

quirúrgica, en las venas centrales, las cuales nombraremos más adelante,
yugular interna, subclavia, yugular externa, femoral, safena, ilíaca o
umbilical y la punta del catéter se sitúa en la vena cava superior, cava
inferior o próxima a la entrada de la aurícula.

Permiten la administración de mayores volúmenes de líquidos y de soluciones con

osmolaridad hasta de 1500-1600 mOsm/L.
Las cuales se difunde por medio de un catéter venoso central y para ello se requiere
conocer las diversas opciones, tanto en disponibilidad de catéteres, como de vías
para su aplicación.

TIPOS CATÉTER
Pueden dividirse por el material de que se componen, por su longitud, por su calibre,
por el número de vías o lúmenes y por el tipo de conexión.

● Material de que se componen: Pueden ser de polietileno, polivinilo,

recubiertos con teflón, de silicona o de poliuretano,
Siendo estos dos últimos materiales los mejor tolerados y con los que
actualmente se fabrican la gran mayoría de los catéteres.

● Longitud: LARGOS Y CORTOS

LARGOS: Rebasan los 30 cm de longitud. Estos dificultan más comúnmente
el flujo de las soluciones (por física, la velocidad del flujo es directamente
proporcional al calibre e inversamente proporcional a la longitud)
Los catéteres largos están diseñados para insertarse a través de una vena
periférica hasta alcanzar la vena cava.

CORTOS: Los catéteres cortos suelen medir entre 20 y 30 cm, sin embargo,
para uso pediátrico existen catéteres que aunque miden menos de 30 cm, en
proporción a su calibre se consideran largos. Suelen ser útiles en niños
pequeños, incluso en prematuros

● Calibre: Se mide por medio de fr, una medida francesa en la que un Fr

equivale a 0.33 mm. Entonces, el calibre más utilizado con fines de nutrición
de corto plazo en adultos es el 7 Fr. En pediatría, los calibres varían desde 2
hasta 6 Fr.
(7 fr - 2,33
2 fr - 0,67 mm
6 fr - 2 mm)

● Número de luces o lúmenes: Los hay de 1 hasta 5 lúmenes.

Debe recordarse que la vía de alimentación debe ser exclusiva y de

preferencia la más corta (vía proximal), por lo que si el paciente requiere
infusión de otras soluciones, medicamentos, determinación de presión
venosa central (PVC), tomas de muestras de sangre o transfusión de la
misma, debe elegirse un catéter con el número de lúmenes necesarios,
tomando en cuenta que entre más lúmenes, mayor es la frecuencia de
contaminación de los catéteres.
 Vías de acceso venosas:

Yugular interna: esta emerge del cráneo a través del foramen yugular y corre verticalmente
lateral a la carótida hasta su desembocadura en el tronco braquicefalico
esta se puede abordar en 3 puntos:
1. La vía anterior: a la mitad de la longitud del borde interno del músculo
esternocleidomastoideo,
2. la via intermedia: en el vértice superior del triángulo de Sedillot, formado por
la división que sufre el esternocleidomastoideo antes de su inserción en la
clavícula y el manubrio esternal,
3. La vía posterior, sumamente difícil en adultos, también a la mitad de la
longitud del esternocleidomastoideo pero por su cara externa, dirigiendo la
punta hacia el hueco supraesternal

Vena subclavia: Tiene un trayecto horizontal por detrás de la clavícula y delante de la

primera costilla, es continuación de la axilar y termina en la unión con la yugular para dar
lugar al tronco braquiocefálico que desemboca en la vena cava superior.

Existen 3 puntos de unión que describieron 3 autores diferentes

1. interno: descrito por Aubaniac, a la altura de la unión del tercio medio con el
tercio interno de la clavícula y 1 cm por debajo de ésta.
2. uno medio (Wislow) 2 cm por debajo del punto medio de la clavícula
3. y uno externo (Testar), en la unión del tercio medio con el tercio externo de la
clavícula, 1 cm por debajo de ésta y 1 cm por afuera del borde del pectoral,
dentro del hueco endopectoral formado por el pectoral mayor y el deltoides

Venas alternas: Estas se utilizan en el caso de que las que se explicaron anteriormente no
se puedan utilizar por diferentes afectaciones. (quemaduras en tórax y cuello, trombosis
subclavia o yugular, y coagulopatía).

● Vena femoral: por punción o venodisección si este se va a utilizar el catéter debe

introducirse por la vena safena accesoria. En ambos casos, la punta del catéter debe
quedar por arriba de la desembocadura de las venas renales para disminuir la
posibilidad de trombosis de las mismas y el catéter debe tunelizarse para alejarlo del
área genital.
● vena basílica Se realiza con una incisión transversal al eje longitudinal del brazo 2
cm por arriba y 2 cm por dentro del epicóndilo medial,
● Vena axilar: Se realiza por vasodiseccion pero en este casso su anatomia es
variable.
● Vena Epigastrica: Casos extremos.

Catéteres centrales percutáneos no tunelizados.

● Se colocan mediante técnica de inserción percutánea en venas profundas.
● Pueden tener una, dos o tres luces.
● Son los más comúnmente utilizados, apropiados para cuando se prevea una
duración de NP menor de 3-4 semanas.
 ● Existen diversos tamaños y longitudes
● Son los responsables de la mayoría de las bacteriemias relacionadas con el catéter.
Catéteres centrales de inserción periférica o epicutáneos (PICC).
● Son una alternativa a la cateterización de venas profundas.
● Acceden a venas centrales a través de las venas cefálica, basílica, axilar, safena
externa y venas de la cabeza.
● Existen diferentes tamaños de PICC para adecuarse a la edad, y la longitud puede
oscilar entre 6 cm y 60 cm
Catéteres umbilicales.
● Son catéteres de corta duración que se insertan a través de la vena o arterias
umbilicales en las primeras horas tras el nacimiento.
● Existen catéteres de 2,5 Fr y 30 cm de longitud, y de 3,5-8 Fr y 40 cm de longitud.
● En la actualidad debido a las complicaciones derivadas de su uso (trombosis,
perforación vascular, necrosis hepática, enterocolitis necrosante, etc.), se limita su
utilización a la administración de líquidos medicación en la reanimación en sala de
partos, exanguinotransfusión, monitorización de presión venosa central y como
acceso venoso central en prematuros de muy bajo peso hasta poder insertar otro
catéter.
Accesos venosos centrales permanentes
Catéteres centrales tunelizados.
● Son colocados quirúrgicamente o mediante radiología intervencionista, y se insertan
percutáneamente en la vena central dejando un trayecto subcutáneo que separa la
entrada en la vena del orificio de salida en la piel.
● La mayoría de estos dispositivos tienen unido a nivel subcutáneo un manguito corto
que estimula el crecimiento de tejido fibroso, crean un anclaje y, así, previenen la
movilización y la entrada de bacterias. Los de una sola luz son los de elección para
la NP domiciliaria.
● Existen diferentes tamaños de catéteres tunelizados para adecuarse a la edad
Catéteres reservorio o implantados.
● Se trata de catéteres venosos totalmente implantados acoplados a una
cámarareservorio subcutánea de titanio, acero inoxidable o polietileno.
● Esta cámara posee una membrana de silicona autosellante a través de la cual se
harán las punciones con cánulas especiales (agujas de tipo Gripper o Huber).
● Ambos son colocados quirúrgicamente y, a diferencia de los catéteres tunelizados,
quedan alojados bajo la piel.
● Existen diferentes tamaños de catéteres tunelizados para adecuarse a la edad
OTROS:
Debido a las complicaciones secundarias de las cateterizaciones múltiples (la trombosis y la
escasez de accesos venosos), pueden surgir situaciones en las que sea necesario un
enfoque alternativo, considerando otros accesos «de rescate», como son el transhepático,
translumbar, intercostal y fístula arteriovenosa.
Lugares de inserción:
Acceso venoso central La elección del lugar de inserción del catéter en una vena profunda
depende de varios factores, fundamentalmente del riesgo de tromboflebitis, de
complicaciones mecánicas y de infección del catéter.
TRANSITORIAS:
Inserción percutánea «a ciegas».
 ● Se coloca el catéter mediante la palpación y/o visualización de estructuras o
referencias anatómicas que tienen una relación conocida con la vena a canalizar.
● Existe evidencia de que esta técnica está asociada a complicaciones significativas
(punción arterial, hematoma, neumotórax, hemotórax, etc.).
● La tasa de éxito depende de la experiencia del profesional que la realice, y en
general se registra una mayor tasa de fallo que otras técnicas.
Inserción percutánea guiada por ultrasonidos.
● Es una técnica que emplea el ultrasonido para guiar la punción y cateterización de
estructuras vasculares.
● Mejora las tasas de éxito, disminuye las complicaciones derivadas y reduce el
tiempo empleado en la inserción del catéter.
● Existe suficiente evidencia en la literatura para indicar que es más efectiva y segura
que la inserción «a ciegas», tanto en niños como en adultos, y tan efectiva como la
técnica quirúrgica.
● Puede ser recomendada como técnica de elección, pero requiere aprendizaje del
profesional y disponibilidad de equipo de ultrasonidos.
PERMANENTES:
Inserción por radiología intervencionista.
● En el caso de los catéteres tunelizados tiene menos complicaciones y es más
segura que la quirúrgica.
● El mayor problema es el riesgo de infección en los días siguientes a su implantación
y durante el tiempo en que permanece útil.
Inserción quirúrgica.
● Se relaciona con un mayor daño de la vena (en ocasiones, permanente).