UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
“Dr. Wilfredo Erwin Gardini Tuesta”

ACREDITADA POR SINEACE

RE ACREDITADA INTERNACIONALMENTE POR RIEV

SIMULACION II
TEORIA : REVISIÓN ANATÓMICA DEL
DRENAJE VENOSO CERVICAL.
CATETERISMO VENOSO CENTRAL.

DRA. GONZALES MEJIA CRISTEL

 INTRODUCCION
• Se describen plexos venosos cráneo cervico faciales que
contribuyen a la formación del sistema principal vertebral y
yugular.

• El conocimiento de la conformación del drenaje y de sus

relaciones anatómicas es fundamental para el abordaje de los
vasos venosos para la infusión de sustancias para el tratamiento
de los pacientes.
 INDICACIONES
• La colocación de acceso venoso central, y como terciario
aquellos que relatan eventos adversos en la realización de
procedimientos quirúrgicos que incluyen el abordaje de dichos
vasos.
 IMPORTANCIA
• El conocimiento de la conformación del drenaje, de sus
relaciones anatómicas es fundamental para el abordaje de los
vasos venosos para la infusión de sustancias para el
tratamiento de los pacientes.
• Existe amplia información acerca de los diferentes abordajes
del sistema yugular particularmente, pero es escasa la
información acerca de los reparos anatómicos y las relaciones
anatómicas de los vasos para disminuir los eventos adversos
 IMPORTANCIA
• Existe amplia información acerca de los diferentes abordajes
del sistema yugular particularmente, pero es escasa la
información acerca de los reparos anatómicos y las relaciones
anatómicas de los vasos para disminuir los eventos adversos.
 IMPORTANCIA
• los catéteres venosos centrales son una herramienta
fundamental en el manejo de los pacientes críticos, motivo por
el cual debe ser ampliamente conocida la técnica de inserción y
sus complicaciones, las cuales son menos probables cuando
se usa la guía ecográfica.
REVISION ANATOMICA
 REVISION ANATOMICA

• El drenaje venoso se realiza a través de las venas yugulares, y

vertebrales convergiendo finalmente en la vena cava superior.

• Se describen plexos venosos cráneo-cervico faciales que

contribuyen a la formación del sistema principal vertebral y yugular.

• Estos son: hacia posterior, plexo occipitovertebral, hacia lateral y

profundo, laterofaríngeo, en la región de la cara, paróidomaseterino,
profundo, entre los músculos de la masticación, el plexo pterigoideo
y por último el plexo temporal-facial hacia anterior.
 REVISIÓN ANATÓMICA
• La confluencia de los tres sectores es drenada por el tronco de
la vena maxilar que pasa perpendicularmente posterior al
cuello del cóndilo de la mandíbula y se anastomosa con la vena
temporal superficial para conformar la vena yugular externa.
 REVISION ANATOMICA
• El plexo temporal-facial contiene afluentes de ambas venas y
conforman individualmente un drenaje venoso de la cabeza y el
cuello. patrón plexiforme.
• La formación de la vena temporal superficial depende de dos
principales afluentes: una anterior y una posterior, que a su vez
se encuentran formadas por vasos de contribución
provenientes del cuero cabelludo de las regiones lindantes.
 REVISION ANATOMICA
• El sistema de la vena yugular externa; comprende a la vena
yugular externa propiamente dicha y la vena yugular anterior,
que es una de la ramas colaterales, muy desarrollada en el ser
humano.
 REVISION ANATOMICA

• Las venas yugulares anteriores se originan como finas ramas

en la región submentoniana próximas a la línea media.

• Descienden paralelas, al menos una a cada lado de la línea

media. Se describen comunicaciones entre las dos venas
yugulares anteriores que pueden ser dobles.
 REVISION ANATOMICA
• La vena yugular externa es una vena situada en la región
lateral del cuello en el plano entre el músculo cutáneo del
cuello y la hoja superficial de la fascia cervical, que discurre
desde la periferia de la articulación temporo-mandibular hasta
la base del cuello.
• Es una vena que se ubica superficial a la hoja superficial de la
fascia cervical, siguiendo el recorrido del músculo
esternocleidomastoideo.
• En la mayoría de los casos es una vena única. Las dos ramas
de origen de la vena son; una de trayecto vertical, la vena
temporal superficial y la otra horizontal, la vena maxilar.
 REVISIÓN ANATÓMICA
• El sistema de la vena yugular interna se conforma a partir
de las venas intracraneanas, venas del encéfalo y de los
senos venosos craneales.
• La vena yugular interna es una vena única, de pared
gruesa, que no posee válvulas en su trayecto excepto en
su porción terminal, profunda, que se ubica en la región
esternocleidomastoidea y se comporta como vena satélite
de la arteria carótida común, la carótida interna y la parte
inferior de la arteria carótida externa y tiene un trayecto
de superior a inferior desde el foramen yugular hasta la
base del cuello donde se encuentra el ángulo yugulo
subclavio.
TECNICA SELDINGER
TECNICA SELDINGER
TECNICA SELDINGER
TECNICA DE SELDINGER
TECNICA DE SELDINGER
TECNICA DE SELDINGER
MODIFICADA
TECNICA SELDINGER
MODIFICADA
TECNICA DE SELDINGER
MODFICADA
COMPARACION DE LAS DOS
TECNICAS
PUNTOS COMUNES A LAS 2
TECNICAS
¿QUE TECNICA USAR?
RECOMENDACIONES
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
LINKS DE PROCEDIMIENTOS
• https://www.youtube.com/watch?v=Eja7M-o-7LM&t=4s
GRACIAS
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TRABAJOS LIBRES
Vol. 37. Supl. 1 Abril-Junio 2014
pp S352-S358

Colocación de catéter central subclavio

mediante abordaje infraclavicular modificado
Dr. José Ernesto Castro-Salinas*
* Hospital General Cuautitlán, «Gral. José Vicente Villada» ISEM.

OBJETIVOS DE LA PLÁTICA • Administración de medicamentos y algunos medios de

contraste, otras soluciones como el sodio hipertónico, de
1. Definición de accesos venosos centrales. manejo en la unidad de cuidados neurointensivos.
2. Indicaciones. • Administración de aminas vasoactivas.
3. Tipos de catéter venoso central. • Realizar test diagnósticos o procedimientos terapéuticos,
4. Sitios de punción. como son la instalación de un catéter de arteria pulmonar
5. Técnica de Seldinger (convencional). (catéter de Swan-Ganz).
6. Complicaciones de la técnica. • Medición de presión venosa central (PVC).
7. Técnica infraclavicular modificada.
8. Complicaciones.

ACCESOS VENOSOS CENTRALES

• Se define como la instalación o cateterización venosa

central, así como la inserción de un catéter dentro del
espacio intravenoso, lo que se puede lograr tanto por
técnica de punción directa tipo Seldinger, técnica de
Seldinger guiado por visión ecográfica, o un acceso
venoso central directo, a través de la punción de vena
periférica.§

INDICACIONES

• La administración de soluciones cristaloides y coloi-

des. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
• La nutrición parenteral, que se clasifica como una solución
hiperosmolar e hipertónica. • Los estudios diagnósticos tipo cateterismo cardíaco,
• Administración de quimioterapia. arteriografía, angioplastia, biopsias y manejo de procedi-
mientos terapéuticos por radiología intervencional, como
www.medigraphic.org.mx embolizaciones selectivas, biopsias y colocación de shunt
porto-sistémico tipo TIPS, a nivel hepático.§
§Practice guidelines for central venous access, a report by the • Otras indicaciones que son un poco más discutidas son la
American Society of Anesthesiologists task force on central venous ausencia de accesos venosos periféricos, es una indicación
access. Anesthesiology. 2012; 116(3). que no va más allá del 5 al 6% de los casos.

Este artículo puede ser consultado en versión completa en http://www.medigraphic.com/rma

S352 Revista Mexicana de Anestesiología

 Castro-Salinas JE. Colocación de catéter central subclavio mediante abordaje infraclavicular modificado

Tipos de catéter central

Número de vías Vía Técnica Tipo Según la permanencia

y tipo de catéter de inserción de inserción de material
Unilumen periférico: Yugular Percutánea Cloruro de Temporal o a corto plazo Periféri-
alto flujo: 14 a 16 Ga interna polivinilo(PVC) co: alto flujo, normal, bajo flujo
Flujo normal PICC: 1 a 2 vías, catéter venoso
— — —
18 a 20 Ga central no tunelizado
Bajo flujo: 22 a Catéter de arteria pulmonar
24 Ga Unilumen (termodilución o de Swan Ganz)
central: 16 Ga
PICC de 3 y 4 Fr Arterial periférico
Multilumen: Yugular Seldinger Teflón
Bilumen externa Permanente o a largo plazo: tune-
Trilumen lizado de 1 a 2 vías (tipo Hickman,
PIIC: 2 vías de Broviac) implantado
4 y 5 Fr
Termodilución o Subclavia Venodisección Poliuretano Temporal
de Swan Ganz
Introductor Femoral Tunelización Vialon
Tunelizado extremo Cefálica Central Silicona Permanente o
Basílica de inserción a largo plazo
Axilar periférica (PICC)
Safena
Subcutáneo Implantación Permanente o a largo plazo
implantado subcutánea

SITIOS ANATÓMICOS 4. Femoral.

5. Una variante entre acceso subclavio y yugular posterior,
• Se tienen normalmente ocho posibilidades de accesos venosos conocido como Supraclavio.
centrales, si se cuenta por separado lado derecho e izquierdo:
TÉCNICA DE SELDINGER
1. Yugular posterior.
2. Yugular anterior. Arteria carótida
3. Subclavio. externa
Vena
yugular
externa
Tercio medio
con tercio Músculo
Vena yugular interno esterno
Yugular posterior interna cleidomastoideo

Yugular interna Clavícula

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Subclavia
Vena subclavia Manubrio esternal

Figura 3-1. Accesos venosos centrales a nivel yugular inter-

na o anterior, yugular posterior y subclavia, con sus reparos
anatómicos.

Volumen 37, Suplemento 1, abril-junio 2014 S353

Castro-Salinas JE. Colocación de catéter central subclavio mediante abordaje infraclavicular modificado

Cuadro 3-3. Complicaciones mecánicas o de la técnica de inserción y los diferentes factores de riesgo reconocidos

Complicación Factores de riesgo

Punción arterial accidental Hipertensión

Coagulopatía
Agujas largas y de gran calibre
Falta de experiencia del operador
Arterias tortuosas o aneurismáticas

Punción accidental Hipertensión portal

de los conductos linfáticos Abuso de drogas intravenosas (la trombosis venosa aumenta el flujo linfático)

Punción accidental Ampollas o bulas apicales

del vértice pulmonar Emaciación, edad avanzada
Enfermedades pulmonares (EPOC, TBC)
Agujas largas (en relación con el espesor de los tejidos blandos entre la piel
y el vértice pulmonar)
Antecedentes de neumotórax iatrogénico secundario a intentos de cateteri-
zación venosa central
Ventilación mecánica con PEEP elevada y un volumen corriente alto

Formación de coágulos (trombosis) Malposición o retracción del CVC

Estados de hipercoagulabilidad
Infección del catéter
Catéter de material trombogénico
Infusiones de sustancias altamente hiperosmolares
Catéteres permanentes durante un tiempo prolongado

Obstrucción del CVC Acodamiento del CVC o del equipo de infusión

Reflujo de sangre hacia el interior del CVC y el equipo de infusión

Salida accidental del CVC Pacientes agitados y no colaboradores

Falta de experiencia en la protección de los CVC por parte del personal en-
cargado de su manejo (médicos, personal de enfermería y servicios de apoyo)

Gravedad de las secuelas Demoras en el diagnóstico

de las complicaciones Tratamiento inapropiado y/o inadecuado

Embolia gaseosa Hipovolemia y presión venosa baja

Esfuerzos inspiratorios y taquipnea
Postura inapropiada del paciente
Desconexión accidental entre el catéter y el equipo de infusión

Cuadro 3-4. Distribución de las complicaciones mecánicas según vía de acceso venoso central.

% Yugular Subclavia Femoral

Punción arterial www.medigraphic.org.mx

6.3 a 9.4 3.1 a 4.9 9.0 a 15.0
Hematoma < 0.1 a 2.2 1.2 a 2.1 3.8 a 4.4
Hemotórax NA 0.4 a 0.6 NA
Neumotórax < 0.1 a 0.2 1.5 a 3.1 NA
Total 6.3 a 11.8 6.2 a 10.7 12.8 a 19.4

S354 Revista Mexicana de Anestesiología

 Castro-Salinas JE. Colocación de catéter central subclavio mediante abordaje infraclavicular modificado

TÉCNICA INFRACLAVICULAR MODIFICADA. Referencias anatómicas

REFERENCIAS ANATÓMICAS
• Introducir aguja calibre 18 en el punto formado al trazar una
línea perpendicular imaginaria entre la apófisis mastoides
y la clavícula, contrastando con la técnica de Seldinger la
cual indica realizar la punción a nivel del punto ubicado en
la unión del tercio medio con el tercio interno clavicular.
Internal
Jugular Vein
Sedillot´s Triangle

Clavicle
Clavicular and
Sternal heads of SCM

TÉCNICA INFRACLAVICULAR MODIFICADA

Arteria carótida
externa Sitio
Vena
yugular de punción
externa

Músculo Clavícula
Vena yugular esterno
interna cleidomastoideo
Apófisis mastoides
Clavícula

Vena subclavia Manubrio esternal ASEPSIA Y ANTISEPSIA, COLOCACIÓN

DE CAMPOS ESTÉRILES
TÉCNICA INFRACLAVICULAR MODIFICADA

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www.m
medi aphic.org.mx

Volumen 37, Suplemento 1, abril-junio 2014 S355

Castro-Salinas JE. Colocación de catéter central subclavio mediante abordaje infraclavicular modificado

INSERCIÓN DIRECCIÓN CEFÁLICA

• La introducción de la aguja calibre 18 se realiza en sentido

ANESTESIA LOCAL MÁS SEDACIÓN
perpendicular a la clavícula, pasando por debajo del borde
óseo de la misma.

REDIRECCIÓN A HORQUILLA ESTERNAL

• Habón dérmico a nivel establecido

• Lidocaína 1-2%
• 5-6 mL volumen total

V. yugular interna
Clavícula Costilla

www.medigraphic.org.mx
www.meed • Una vez encontrándose en la parte posterior del borde
óseo se redirige la aguja en dirección a la horquilla es-
ternal.
• Dirigir la aguja en dirección a la horquilla esternal, con la
V. subclavia intención de canalizar la vena subclavia, introduciendo y
aspirando de manera constante, con la finalidad de identi-
ficar la vena subclavia.

S356 Revista Mexicana de Anestesiología

 Castro-Salinas JE. Colocación de catéter central subclavio mediante abordaje infraclavicular modificado

• Una vez obtenido sangre venosa a través de la aguja, se INTRODUCCIÓN DE

procede a introducir la guía metálica por la misma. CATÉTER VENOSO CENTRAL

• Se introduce el catéter central por la guía metálica, en los

casos de punción del lado derecho con una longitud de
14-15 cm y en los casos del lado izquierdo entre 19-21 cm.

Se procede a usar el dilatador a través de la guía metálica,

dilatando la piel y posteriormente la vena subclavia.

Conecta venoclisis a uno de los lúmenes del catéter central,

corroborando su permeabilidad y la presencia de retorno veno-
so. Se fija con material de sutura absorbible (seda 3/0 o 4/0).

Este
EEs
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Volumen 37, Suplemento 1, abril-junio 2014 S357

Castro-Salinas JE. Colocación de catéter central subclavio mediante abordaje infraclavicular modificado

• Se coloca Tegaderm y se rotula el mismo con fecha de

colocación y nombre del médico anestesiólogo.
• Se solicita control radiológico (tele de tórax) para corrobo-
rar la localización en aurícula derecha del catéter central.

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S358 Revista Mexicana de Anestesiología

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SIMULACION II
TEORIA : SITUACIONES ESPECIALES DE
REANIMACIÓN: ASFIXIA POR CUERPO
EXTRAÑO. ( OVACE). OXIGENOTERAPIA.

DRA. GONZALES MEJIA CRISTEL

 SITUACIONES ESPECIALES DE
REANIMACION
• OVACE: es el acrónimo de Obstrucción de la Vía Aérea por un
Cuerpo Extraño.
OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA
• El reconocimiento temprano de una obstrucción de la vía aérea
por cuerpo extraño es fundamental para un desenlace feliz.

• Es importante distinguir esta situación de emergencia de otras

como desvanecimiento, accidente cerebro vascular,
convulsiones, sobre dosis de fármacos, etc. Que podrían
causar una dificultad respiratoria súbita pero que requieren un
tratamiento diferente.
 Signos de obstrucción de la vía aérea por cuerpo
extraño y acciones a realizar por el reanimador

SIGNOS ACCIONES DEL REANIMADOR

OBSTRUCCION LEVE - Intercambio adecuado - Siempre y cuando se mantenga el

DE LA VIA AEREA de aire. intercambio de aire, anime a la victima a
- Se puede presentar tos que continue tosiendo.
forzada - No interfiera en los intentos propios de la
- Se pueden presentar victima por eliminar la obstrucción;
sibilancias entre quédese con ella y vigile su estado.
accesos de tos. - Si la obstrucción leve de la vía aérea
continua o comienza a presentar signos de
obstrucción grave de la vía aérea, active el
sistema de respuesta a emergencias.
 Signos de obstrucción de la vía aérea por cuerpo
extraño y acciones a realizar por el reanimador
Signos
Obstrucción grave de la - La victima se sujeta el cuello
vía aérea con el pulgar y las manos,
realizando el signo universal
de obstrucción.
- No puede hablar, ni llorar.
- Intercambio de aire
insuficiente o inexistente.
- Tos efectiva débil o ausencia
total de tos.
- Ruido agudo durante la
inhalación o ausencia total
de ruido.
- Dificultad respiratoria
creciente.
- Posible cianosis ( la piel
adquiere un tono azul).
Acciones del reanimador
- Si la victima es un adulto o un niño, pregúntele si
sufre una obstrucción. Si la víctima asiente y no
puede hablar, se trata de una obstrucción grave
de la vía aérea. ( un lactante no puede responder
a esta pregunta).
- Actúe de inmediato para eliminar la obstrucción.
- Si la obstrucción grave de la vía aérea continúa y
la víctima deja de responder inicie la RCP.
- Si no se encuentra solo, pida a alguien que active
el sistema de respuesta a emergencias. Si está
solo, tras unos minutos de RCP, deje a la víctima
para activar el sistema de respuesta a
emergencias.
Signo clínico universal de
obstrucción de vía aérea
Desobstrucción de la vía aérea en un adulto o
niño que responde
• Compresiones abdominales.-
Realice compresiones abdominales ( maniobra de Heimlich) para
eliminar la obstrucción en un adulto o niño que responde. No
realice compresiones abdominales para desobstruir a un
lactante.
Compresiones abdominales con la victima de
pie o sentada
• En adulto o niño consciente.
PASO ACCIÓN
1 Sitúese de pie o arrodillado detrás de la víctima y rodéela con sus brazos
alrededor de la cintura.
2 Cierre una mano en puño.
3 Coloque el lado del pulgar del puño contra el abdomen de la víctima, en la línea
media, ligeramente por encima del ombligo, y claramente por debajo del
esternón.
4 Agarre el puño con la otra mano y presione el puño hacia el abdomen de la
víctima con una compresión rápida y firme hacia arriba.
5 Repita las compresiones hasta que el objeto salga expulsado de la vía aérea o la
víctima quede inconsciente.
6 Realice cada nueva compresión con un movimiento individual, distinto, para
liberar la obstrucción.
Compresiones abdominales con la víctima en
pie
 Precaución
Si la victima esta embarazada o es obesa, realice compresiones
torácicas en lugar de compresiones abdominales.
Desobstrucción de la vía aérea en un adulto o niño
que no responde
• El estado de una victima de obstrucción puede agravarse hasta
dejar de responder. Si sabe que el estado de la víctima se debe
a una obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño, tendrá
que buscar un cuerpo extraño alojado en la garganta.
 Desobstrucción de la vía aérea en un adulto o
niño que no responda
PASO ACCIÓN
1 Pida ayuda. Si hay alguien mas cerca de usted, envié a esa persona a activar el sistema
de respuesta a emergencia.

2 Baje a la víctima hasta el suelo con cuidado si comprueba que está dejando de
responder.

3 Inicie la RCP comenzando por las compresiones torácicas. No busque pulso.

4 Cada vez que abra la vía aérea para realizar ventilaciones, abra la boca de la víctima por
completo. Busque el objeto.
- Si observa un objeto que pueda retirar con facilidad, sáquelo con los dedos.
- Si no se ve ningún objeto, continúe con la RCP.

5 Después de unos 5 ciclos o 2 minutos de RCP, active el sistema de respuesta a

emergencias si no lo ha hecho ya otra persona.
 Acciones a realizar después de
eliminar la obstrucción
• Sabrá que ha conseguido eliminar la obstrucción de la vía aérea en una
víctima que no responde cuando:
- Perciba movimientos de aire y observe que el tórax se eleva al realizar
ventilaciones.
- Vea y retire un cuerpo extraño de la garganta de la víctima.
• Después de eliminar la obstrucción en una victima que no responde,
trátela como haría con cualquier otra víctima que no responde.
• Busque respuesta, compruebe la respiración y el pulso, confirme que el
sistema de respuesta a emergencias se ha activado y realice la RCP de
alta calidad.
 Desobstrucción de la vía aérea en un paciente
lactante que no responde
PASO ACCIÓN
1 Arrodíllese o siéntese con el lactante en su regazo.
2 Si le resulta fácil, quite la ropa del tórax del lactante.
3 Sujete el lactante boca abajo, con la cabeza ligeramente por debajo del tórax,
apoyándose sobre el antebrazo. Sostenga la cabeza y la mandíbula del lactante con la
mano. Tenga cuidado para no comprimir los tejidos blandos de la garganta del lactante.
Apoye el antebrazo sobre su regazo o sobre el muslo para sujetar al lactante.
4 Dé hasta 5 palmadas en la espalda con fuerza en el centro de la espalda, entre los
omóplatos del lactante, con el talón de la mano. De cada palmada con una fuerza
suficiente para tratar de extraer el cuerpo extraño.
5 Después de dar hasta 5 palmadas en la espalda, sitúe la mano libre sobre la espalda del
bebé, sujetando la parte posterior de la cabeza del lactante con la palma de la mano. El
lactante quedará convenientemente recostado entre sus dos antebrazos, sujetando el
rostro y la mandíbula con la palma de una mano y la parte posterior de la cabeza del
lactante con la palma de la otra.
Desobstrucción de la vía aérea en un paciente lactante
que no responde
PASO ACCIÓN

6 Gire todo el cuerpo del actante en un solo movimiento mientras sostiene con cuidado la
cabeza y el cuello. Sujete al lactante boca arriba con su antebrazo apoyado sobre el muslo.
Mantenga la cabeza del lactante por debajo del tronco.

7 Realice hasta 5 compresiones torácicas rápidas descendentes en el centro del tórax por
encima de la mitad inferior del esternón ( en el mismo lugar que en las compresiones
torácicas de la RCP). Efectúe las compresiones torácicas con una frecuencia aproximada de
1 por segundo, cada una de ellas con la intención de crear una fuerza suficiente para
expulsar el cuerpo extraño.

8 Repita la secuencia de hasta 5 palmadas en la espalda y hasta 5 compresiones torácicas

hasta que el objeto salga o el lactante quede inconsciente.
Desobstrucción de la vía aérea en lactantes
Desobstrucción de la vía aérea en un lactante que
no responde
PASO ACCIÓN

1 Pida ayuda. Si alguien, envíe a esa persona a activar el sistema de respuesta a

emergencias. Coloque al lactante sobre una superficie firme y plana.

2 Inicie la RCP ( comenzando por las compresiones) con un paso adicional: cada vez que
abra la vía aérea, busque el cuerpo extraño en la parte posterior de la garganta. Si
observa un objeto y puede retirarlo con facilidad, sáquelo. Recuerde que no se
comprueba el pulso antes de iniciar la RCP.

3 Después de unos 2 minutos de RCP, active el sistema de respuesta a emergencias ( si

no lo ha hecho ya otra persona).
OXIGENOTERAPIA
DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
Dispositivos para la administración de O2
Dispositivos de bajo flujo
Dispositivos de bajo flujo
Dispositivos de bajo flujo
Dispositivos de bajo flujo
Dispositivos de alto flujo
DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO
DISPOSITIVO DE ALTO FLUJO
DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO
DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO
DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
GRACIAS