Trombosis Venosa Profunda (TVP)

Definición 
La TVP(trombo: coágulo +osis: proceso patológico) se debe a la
formación de un trombo que bloquea parcial o totalmente la circulación
venosa profunda. Por lo general se inicia en las venas profundas de las
piernas (Poplítea, Tibial Posterior, Tibial Anterior, Peronea o Pedia),
pudiendo extenderse a las venas del muslo y pelvis y luego
fragmentarse, generando émbolos que terminarán en el árbol pulmonar.

Si bien existen trombosis venosas en otros territorios profundos tales

como extremidades superiores (EESS), éstas son menos frecuentes. La
TVP es una patología frecuente, que puede desarrollarse en forma
subclínica o debutar como un cuadro agudo de edema, congestión y
dolor de una extremidad, a veces invalidante.

Incidencia 

La incidencia anual estimada de TVP en la población general es 1-

2/1000 habitantes. Incluso cuando se trata correctamente, 1-8% de los
pacientes desarrollan un Trombo Embolismo Pulmonar (TEP),
frecuentemente mortal, mientras que hasta 40% de los pacientes
desarrollarán un Síndrome Postflebítico (SPF) y 4% hipertensión
pulmonar tromboembólica (HPT). En los países occidentales,
particularmente los más industrializados, la prevalencia fluctúa entre el
20 y 60%. En Latinoamérica, los valores disminuyen considerablemente.
En México, entre el 10 a 12% de la población presenta problemas
varicosos y en el resto del continente la prevalencia es entre un 10 a 20
%.

Reseña fisiológica TVP

El sistema venoso de las extremidades está formado por una red
profunda que drena el 90 % del volumen sanguíneo de retorno, mientras
que del porcentaje restante se encarga la red venosa superficial,
constituida esencialmente, a nivel de las EEII, por las venas safenas
interna y externa y por sus afluentes respectivos. Recordemos
simplemente que la red profunda está formada por venas satélites de las
arterias que circulan en la misma vaina musculoaponeurótica
 inextensible. El sistema anastomótico entre la red superficial y la
profunda es muy rico, con grandes variaciones, estando esencialmente
constituido por el sistema de las perforantes. La pared venosa incluye
tres túnicas:

 La íntima, constituida por células endoteliales, punto de partida de las

válvulas, verdaderos repliegues endoteliales cuya concavidad se orienta
hacia el corazón;
 La media, rica en células musculares y fibras elásticas cubiertas por una
trama de tejido conjuntivo;
 La adventicia, en la posición más externa, de naturaleza esencialmente
conjuntiva, en la que circula una red linfática, los nervios aferentes así
como los vasa vasorum .

Bombas impulso-aspirativas (BIAS)

Definición
Son aquellas estructuras circunvecinas al sistema venoso profundo de
las extremidades inferiores que tienen por objetivo impulsar la sangre
venosa en forma direccional al corazón aplicando durante la marcha
sobre un segmento venoso valvulado una fuerza que tiene por resultado
una compresión extrínseca rítmica que genera impulsos centrípetos y
aspira el contenido sanguíneo anterógrado hacia el punto de aplicación
de la fuerza impulsora.

Funcionalismo
1. La puesta en acción de las bombas impulso-aspirativas está dada por
el movimiento de la dinámica de la marcha.

2. Los componentes musculares y tendinosos generan la compresión

extrínseca de un componente venoso valvulado.

3. La compresión extrínseca es intermitente y depende del ritmo de la

deambulación.

4. La primera resultante de esta compresión es el desplazamiento de

parte del contenido de la columna de sangre venosa y esto se traduce
por un impulso velocinético y volumétrico direccional: Fase impulsora.
5. La segunda resultante es la disminución de la presión local en la zona
que fue comprimida generando un gradiente de presión diferencial con
respecto a las cámaras anterógradas. Esto genera una aspiración que
 llena la cámara nuevamente: Fase aspirativa.

Clasificación
a)Bomba Plantar.

b) Bomba Hallux perónea.

c) Bomba de la Articulación Tibioastragalina.

d) Bomba muscular Sóleo- Gemelar.

e)Bomba articular Poplítea.

f) Bomba muscular de los Cuádriceps.

Fisiopatología TVP
La fisiopatología de la TVP se resume mediante la Triada de Virchow:

1. Estasis venosa: Asociada a la permanencia prolongada de pie o

sentado, siendo más frecuente en personas sedentarias y obesas, en
pacientes postrados, como en enfermedades graves, traumatismos o
postoperatorios. En los pacientes quirúrgicos, el riesgo comienza,
durante la inducción anestésica debido a los efectos hemodinámicos que
producen desde la disminución del gasto cardíaco hasta la venodilatación
y desaparición de los mecanismos de la bomba muscular.
2. Coagulopatías o estados de hipercoagulabilidad: Donde el sistema de
coagulación está alterado incluyen enfermedades neoplásicas, embarazo
y diferentes terapias hormonales. En estos casos se produce un aumento
del fibrinógeno y de algunos factores de la coagulación (VII, VIII, IX y X).
Algunas patológica cursan con déficit en los inhibidores de la coagulación
(proteínas C y S anti-trombina III), favoreciendo los procesos trombóticos.
3. Lesiones endoteliales: Activan las vías intrínsecas y extrínsecas de la
coagulación. Se favorece la adhesividad e las plaquetas, con la liberación
de sustancias capaces de estimular la coagulación en contacto con el
colágeno subendotelial. Esto altera el equilibrio entre factores agregantes
y antiagregantes, desapareciendo los factores sistema fibrinolítico, como
sucede en los traumatismos, vías centrales y marcapasos. Además
existen zonas turbulentas en el árbol venoso que facilitan la formación de
un trombo, tales como los senos valvulares.

Factores de Riesgo para TVP 

Mayores 
• Fractura de pelvis o miembros inferiores.

• Reemplazo de cadera o rodilla.

• Cirugía general mayor.

• Trauma mayor.

• Lesiones de la médula espinal.

Moderados 
• Artroscopia de rodilla.

• Patología venosa ventral.

• Insuficiencia cardíaca o respiratoria.

• Terapia de reemplazo hormonal.

• Stroke con secuela de parálisis.

• Cáncer.

• Uso de anticonceptivos hormonales.

• Embarazo/post-parto.

• Tromboembolismo previo.

• Trombofilia.

Menores 
• Reposo en cama mayor de 3 días.
• Inmovilidad en posición sentada.

• Edad avanzada.

• Cirugía laparoscópica.

• Obesidad.

• Embarazo.

• Síndrome varicoso.

Diagnóstico de TVP 
Los motivos iniciales de consulta son variados: Sensación de pesadez de
las extremidades inferiores asociada al ortostatismo, propensión a la
fatiga, parestesias, calambres que aparecen con la marcha o en reposo,
edema maleolar. En ocasiones, se trata de un problema puramente
estético que preocupa al paciente o se lleva a cabo el estudio con
ocasión de una complicación (úlcera, eccema, trombosis superficial).

La TVP puede producir dolor local, linfedema y eritema, en menor o

mayor proporción impotencia funcional, como puede no dar síntomas.

Podemos enumerar la clínica en: dolor, calor, eritema, edema.

• Linfedema de miembro localizado o desde la raíz, con aumento del

diámetro 
• Dolor 
• Signo de Homans positivo 
• Presencia de Factores de Riesgo

Los síntomas y signos clínicos dependen de:

1. La severidad de la trombosis (grado de oclusión, parcial o total).

2. La presencia o no de vasos colaterales.

3. La localización de la trombosis.

4. La severidad de oclusiones vasculares asociadas e inflamación.

5. La condición clínica general del paciente.

El diagnóstico clínico de TVP es muy poco fiable y por lo tanto se han

desarrollado escalas de probabilidad para ayudar en la orientación. El
más utilizado es la escala de Wells o Wells modificado cuya
interpretación indica que con tener 2 o más puntos hay probabilidad de
TVP, y con 1 punto o menos es improbable.

TRATAMIENTO MEDICO

Tratamiento con Anticoagulante Oral (ACO)

Es el tratamiento de elección. Reduce la incidencia de TEP, del SPF y la
recurrencia de la TVP. El tratamiento con ACO ha de iniciarse con
heparina en todo paciente en el que se sospeche TVP hasta que el
diagnostico sea excluido por pruebas de imagen.
 TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO

Papel de la reeducación
La rehabilitación de la enfermedad venosa impone un enfoque global del
paciente que tenga en cuenta, en particular, las alteraciones metabólicas
eventuales y las anomalías cardiorrespiratorias que dificultan
eventualmente el retorno venoso. Debe buscarse sistemáticamente la
afección ortopédica de las extremidades inferiores que limita la función
articular de la cadera, de la rodilla o del pie, tal como las alteraciones del
apoyo plantar. Se recuerda también la frecuencia de la intrincación de
alteraciones arteriales y/o linfáticas con la patología venosa, así como el
carácter agravante de una neuropatía de las extremidades inferiores de
cualquier etiología.

Tener en cuenta la vertiente física del tratamiento de la enfermedad

venosa no debe limitarse a proporcionar una lista que incluya las
principales normas de higiene de vida o algunos consejos de motivación
con relación a la marcha regular. Por el contrario, es preciso proponer un
verdadero programa reeducativo claramente detallado y basado en los
datos clínicos y paraclínicos. Lo más frecuente es que los medios del
tratamiento reeducativo estén asociados con diversas técnicas.

Técnicas de reeducación
La indicación de las técnicas físicas se evaluará cada vez en función del
riesgo global de TVP y del tipo de tratamiento anticoagulante asociado:

 Kinesiterapia activa (Cinesiterapia):

Esta kinesiterapia analítica se efectuará alternativamente en

clinostatismo y en ortostatismo de forma que se estimule la
vasomotricidad. Se basa en primer lugar en la verticalización y en la
reanudación de la marcha (si es posible con apoyo) precoces. Se
asociará el trabajo analítico, centrado en la musculatura crural:
movimientos de flexión-extensión, eversión-inversión de los pies,
asociados a la elevación de las extremidades inferiores. Estos
movimientos deben ser repetidos en series, en sinergia con ejercicios
respiratorios que estimulen de forma amplia y lenta el par diafragma-
banda abdominal. Las sesiones deben repetirse durante la jornada,
siendo deseable la educación del paciente para que se haga cargo él
mismo.
 Compresión neumática intermitente o estimulación eléctrica:

Pueden proponerse en los casos en los que no puede llevarse a cabo el

trabajo muscular activo (alteraciones de la conciencia, parálisis central,
etc.). Por lo que respecta a la estimulación eléctrica externa, utiliza
habitualmente corrientes excitomotoras de baja frecuencia en el tríceps
sural, de forma bilateral, mediante sesiones de 20 a 30 minutos dos
veces al día.

 Contención elástica:

Está siempre indicada sea cual sea el estadio de la enfermedad venosa.

La eficacia de esta contención es directa sobre la red venosa superficial
con aumento de la presión parietal. La reducción del edema permite la
mejora de los intercambios entre el sector sanguíneo y el medio
extravascular a nivel de la unidad microcirculatoria. La prescripción de
una media de contención debe ser precisa, resultando deseable la
colaboración con un comerciante especializado. La amplia variedad en el
tipo de mallas y en su colorido permite actualmente satisfacer las
exigencias estéticas. Existen cuatro clases de medias en función de la
fuerza de contención:

 Clase 1 (10-15 mmHg): Enfermedad venosa inicial (pesadez en las

piernas), várices mínimas, prevención en un contexto profesional
favorecedor (posición de pie prolongada); En ausencia de enfermedad
venosa preexistente, la media baja de clase 1 resulta suficiente, a
condición de que esté bien adaptada a la morfología del individuo.
 Clase 2 (15-20 mmHg): Enfermedad venosa moderada con edema
vespertino simple, várices sin complicación cutánea, tras escleroterapia o
tratamiento quirúrgico;
 Clase 3 (20-35 mmHg): Enfermedad venosa crónica, varicosis con
alteraciones cutáneas, síndrome postrombótico, hipodermatitis
estabilizada;
 Clase 4 (superior a 35 mmHg): Reservada a las enfermedades venosas
severas complicadas con linfedema.

 Consejos de higiene de vida:

Recomendaciones en el LINFEDEMA
 En el aseo personal:

1. Lavar diariamente la piel con jabones no irritantes y secar

adecuadamente poniendo especial atención en los pliegues y espacios
interdigitales.

2. Utilizar cremas hidratantes con un pequeño masaje (sin apretar) para

evitar que la piel se agriete.

3. Evitar la depilación que arranque el folículo piloso o cuando irrite la 

4. Evitar los baños de agua muy caliente o muy fría.

5. Evitar las saunas.

6. Evitar objetos y ropa compresivos en el miembro afecto.

 En trabajos domésticos:

1. Evitar quemaduras.

2. Evitar sobreesfuerzos físicos y posturas forzadas.

 En la alimentación:

1. Evitar el sobrepeso y limitar la ingesta de sal.

2. Tener una alimentación preferiblemente pobre en grasas animales.

 Otros:

1. Mantener higiene tras contacto con animales.

2. Evitar picaduras de insectos.

3. No se deben llevar zapatos estrechos ni tacones.

4. Evitar los cierres apretados; sólo debe usar zapatos cómodos.

5. Nunca ir descalzo.
6. Tener el máximo cuidado para evitar heridas e infecciones.

7. En tiempo frío llevar calcetines calientes.

8. No se recomienda la calefacción “de pavimento”, es decir, por el suelo

en la vivienda.

Expectativas 
La mayoría de las trombosis venosas profundas desaparecen sin
dificultad, sin embargo hay un riesgo de recurrencia y algunos pacientes
pueden desarrollar algún dolor e inflamación crónicos en la pierna,
conocido como SPF. El TEP es poco común cuando la TVP se trata
adecuadamente, pero puede ocurrir y puede ser potencialmente mortal.

EJERCICIOS BUERGUER ALLEN.

Los Ejercicios de Buerguer Allen, aunque la finalidad de estos es

actuar sobre el sistema vascular, están indicados para el tratamiento de
diversas patologías circulatorias periféricas, trombosis venosa y
arterioesclerosis. Estos ejercicios están contraindicados en las patologías
gangrenosas, en trombosis muy reciente o generalizada y ante la
imposibilidad de su ejecución por la presencia de dolor.

EJERCICIOS DE BUERGUER – ALLEN que constan de tres fases:

- Fase de elevación: El paciente en decúbito supino con las EEII

mantenidas en inclinación sobre el respaldo graduado de la camilla, en
un ángulo entre 45°- 60°, se realiza durante tres minutos flexiones
dorsales y plantares de ambos tobillos.

Fase de elevación
- Fase de declive o de descenso: Paciente en sedestación con los pies
colgando por un lateral de la cama. En esta posición se realiza
circunducciones libres de tobillo durante 3 minutos. En esta fase se
consigue un estado de hiperemia reactiva o rubor por la llegada masiva
del torrente sanguíneo.

Fase de declive o de descenso 

- Fase de reposo u horizontal: El paciente en decúbito supino, con las

EEII en extensión para lograr la horizontalidad. En esta posición se
realiza flexiones de tobillo dorsales libres y plantares resistidas durante 5
minutos.

Fase de reposo u horizontal