HERNIAS PERINEALES

José F. Gorostiza Larraguibel DVM MS

Surgical Consulation Services
Practice Limited to Surgery
Miami, FL
miamivet@aol.com

Las hernias perineales se presentan cuando hay una falla del diafragma pélvico que es la
estructura muscular que provee el sello o cierre caudal de la cavidad pélvica permitiendo sólo el
paso del recto y del pene o la vagina. El diafragma pélvico está formado sólo por dos pares de
músculos. Los músculos coccígeos derecho a izquierdo (2) y los músculos elevadores del ano
derecho a izquierdo (5).

ANATOMÍA DEL DIAFRAGMA PÉLVICO Y ESTRUCTURAS ASOCIADAS, VISTA CAUDAL

A Vértebras coccígeas 1 Ligamento sacrotuberoso

B Sacro 2 Músculo coccígeo
C Ilion 3 Ano
D Pubis 4 Músculo esfínter anal externo
E Isquion 5 Músculo elevador del ano
6 Músculo obturador interno
7 Pene o vagina
VISTA CAUDAL DEL DIAFRAGMA PÉLVICO Y ESTRUCTURAS ASOCIADAS

La hernia puede ser unilateral o bilateral.

Cuando hay una debilidad, una atrofia marcada o una rasgadura muscular en o entre los
músculos que forman el diafragma pélvico, ciertas estructuras abdominales y/o pélvicas pueden
desplazarse hacia la zona perineal en donde se notará un abultamiento claramente visible. El
contenido herniario más común es grasa retroperitoneal y fluido. Muchas veces este fluido es
atrapado entre la grasa y se forman estructuras quísticas de una apariencia característica como un
racimo de uvas pequeñas. La desviación del recto hacia la cavidad herniaria forma una especie
de saco que se llena de heces provocando un tenesmo marcado, incomodidad y dolor. Otros
órganos que pueden encontrarse en la hernia son el omento, el intestino delgado, la próstata y la
vejiga.
La retroflexión de la vejiga (hacia la zona perineal) es una urgencia médico-quirúrgica
que de no ser tratada rápidamente causará una uremia posrenal que pondrá en riesgo la
vida del paciente.
VISTA CAUDAL DE UNA FALLA DEL DIAFRAGMA PÉLVICO DERECHO Y
ESTRUCTURAS ASOCIADAS
La signología clínica típica de una hernia perineal es la deformidad por abultamiento de la zona
del perineo que puede ser unilateral o bilateral y que viene acompañada de tenesmo,
constipación, estranguria y anuria, así como de inflamación del área

VISTA CAUDAL DE UNA HERNIA PERINEAL DERECHA Y ESTRUCTURAS ASOCIADAS

El diagnóstico se basa en la palpación digital rectal. Es importante recordar que los tumores que
afectan la zona del perineo se ven iguales y producen una sintomatología clínica que fácilmente
se confunde con una hernia perineal. A la palpación rectal el diafragma pélvico se notará
ausente. Es necesario retirar las heces acumuladas en la hernia para poder palpar el diafragma
correctamente y llegar a un diagnóstico definitivo. Cuando la vejiga se encuentra herniada, los
pacientes presentan una incomodidad y/o dolor marcado, con una gran inflamación de la zona.
Al llenarse la vejiga con orina esta se palpará muy dura y fácilmente se puede confundir con una
neoplasia perineal durante la palpación rectal. Por esta razón cada vez que se sospecha de una
retroflexión vesical es necesario tomar radiografías para documentar la presencia/ausencia de la
vejiga en el abdomen. En caso de duda una prueba diagnóstica rápida y sencilla es hacer una
uretrografía retrógrada con un medio de contraste iodado. Una punción directa con aspiración
puede dar resultados engañosos, ya que los quistes que se presentan en la zona contienen
frecuentemente un líquido de color amarillo claro que se confunde con orina. Cuando la vejiga se
encuentra atrapada dentro de la hernia es necesario actuar de manera inmediata. De ser posible la
vejiga se vacía por medio de un catéter urinario. Si resulta imposible el pasaje del catéter, una
cistocentesis perineal permitirá la evacuación de la orina hasta que la vejiga pueda ser reducida
manualmente hacia la cavidad abdominal.
El tratamiento de las hernias perineales debe ser quirúrgico. El tratamiento médico tiene un mal
pronóstico y sólo debe reservarse para aquello pacientes que presenten un riesgo anestésico de
consideración. Los demás deben ser siempre tratados por medio de una herniorrafia.

El conocimiento íntimo de la anatomía perineal es indispensable antes de intentar una

herniorrafia. La anatomía del área es compleja y el proceso inflamatorio de la hernia
distorsiona las estructuras haciendo difícil su identificación intraoperatoria.
Esta cirugía requiere un extenso entrenamiento por parte del cirujano para ser resuelta de
una manera satisfactoria. Los peligros de intentar esta cirugía sin un conocimiento
anatómico íntimo, un entrenamiento adecuado y cierto grado de experiencia son: la
recidiva de la hernia; una infección y formación de un absceso perineal; la perforación del
recto; una hemorragia profusa y difícil de controlar proveniente de la arteria y vena glútea
caudal, el daño o sección completa del nervio ciático y finalmente la incontinencia al
lesionar la rama rectal del nervio pudendo.

La herniorrafia tradicional consiste en poner una serie de suturas entre el esfínter anal externo, el
músculo obturador interno, el ligamento sacrotuberoso (sacrociático) y el músculo coccígeo. Esta
técnica produce una deformidad temporal del ano por la tracción lateral que ejercen las suturas
sobre el mismo.
Una técnica con mayor porcentaje de éxito es la transposición del músculo obturador interno que
es elevado del isquion para reflejarlo en dirección dorsal y suturarlo al esfínter anal externo y al
músculo coccígeo, sellando así la hernia.
El uso de mallas sintéticas para crear un diafragma pélvico prostético es posible. La ventaja del
uso de una malla es que simplifica la disección intraoperatoria, disminuye el tiempo quirúrgico y
no creará una deformidad anal como con las herniorrafias tradicionales. La malla se corta del
tamaño adecuado para cubrir la hernia y se sutura al esfínter anal externo, al m. coccígeo, al
m.obturador interno y al ligamento sacrotuberal con material de sutura no absorbible y no
trenzado. Las desventajas del uso de las mallas son el costo de la misma y la posibilidad de que
se contamine durante la cirugía y fistule posteriormente. El lavado generoso del área quirúrgica
con suero salino fisiológico es la mejor manera de controlar la contaminación transquirúrgica
que ocurre debido a la proximidad del ano.

El cuidado posoperatorio debe incluir antibioterapia. Se recomienda una combinación de una

quinolona durante 12 días y metronidazol durante 7 días. Es importante agregar fibra a la dieta
para lograr heces suaves y evitar el tenesmo. El manejo del dolor es un aspecto importante del
plan posquirúrgico y debe incluir una combinación de AINES y un analgésico como tramadol,
amantadina o gabapentina.