HERNIAS

Se define como la salida o protrusión de un órgano o tejido geralmente dentro de un saco peritoneal a través de un
orificio anatómicamente constituido. Pongo generalmente porque hay algunas excepciones, por ejemplo el cuerno de la
vejiga y parte de la vejiga es extraperitoneal, y completamente por fuera del peritoneo puede herniarse a través del
oricio crural, y eso es una hernia pero no tiene un saco peritoneal.
Digo orgago o tejido porque puede ser un órgano o por ejemplo un pedazo de epiplón.

ANATOMIA
Los musculos de la pared anterlayeral de abdomen forman como una faja de msuculos, que son los musculos anchos del
abdomen, que envuelven al abdomen en forma transversal, y esta faja esta reforzada verticalmente en la parte anterior
del abdomen por 2 mucsulos que van desde apendises xifoides y reborde costal hasta el pubis que son los rectos
anteriores del abdomen, que refuerzan esa musculatura abdomnal en su parte central.
Los musculos anchos del abdomen tienen una parte carnosa, que es la parte central y contráctil, pero después esa parte
carnosa se transforma en una hoja aponeuritca que se dirige hacia la línea media, y esas hojas aponeuróticas de los
muculos anchos, van a rodear a los musculos rectos constituyendo la vaina de los recto. Esas fibras que forman la vaina
de los recto, llegan a la línea media y se entrecruzan con las fibras del lado opuesto para forman la línea media o línea
alba, que es de vital importancia para el funcionamiento de la fisiología de la pared abdominal. Cuando una insicion en
la línea media interrumpe esa línea media, comienzan una serie de eventos que culminan generalmente en una
eventración. Hacia posterior de los musculos anchos, estos musculos tabien tienen una aponeurosis que se va a insertar
en las apófisis transversas de las vertebras lumbares. El borde inferiro de los musculos anchos se insertan en la cresta
iliaca. El borde inferior de la aponeurosis anterior del oblicuo mayor va desde la espina iliaca anterosuperior hasta la
espina del pubis y constituye la arcada crural, cuya parte mas densa es la cintilla ileopubiana de Thompson; que es
importante esta arcada porque a este nivel se suturan las mallas. (en resumen la arcada crural es la parte mas densa de
la aponeurosis anterior del oblicuo mayor, y la parte mas densa que se usa para la sutura se llama cintilla ileopubiana de
Thompson, siendo este e lugar donde se van a suturar las mallas).
De superficie a prfundidad vamos a encontrar: oblicuo mayor, oblicuo menor, y el transverso que esta en un plano mas
profundo, que se continua hacia inferomedial con una aponeurosis. Profundo al tranverso se encuentra la fascia
transversalis, y el orifcio profundo por donde va el cordon espermático hacia el testículo. El cordon esta cubierta por
fibras que se desprenden del musculo cremaster, que sos fascículos musculares desprendidos del borde inferior del
oblicuo menor, por lo que si yo quiero tratar un saco herniario que esta compañando el cordon, encuentro que el
cremaster envuelve al cordon y también al saco, por lo que para poder separarlos primero tengo que abrir y
eventualmente extirpar el cremaster exponiendo los elementos del cordon.
La fascia transversalis es una membrana que recubre la cara profunda, interna del musculo transverso. Es de naturaleza
conjuntivo vascular, es muy tenue en la parte superior del abdomen pero a medida que se acerca a la región inguinal
adquiere una alta consistencia, de tal modo que constituye el piso del canal inguinal (las hernias directas van a protruir a
través de la fascia transversalis que esta en el piso del canal inguinal, donde s muy consistente, y acá la puedo abrir, la
puedo separar y suturar).

FACTORES DE RIESGO/PREDISPONENTES/DESENCADENANTES
1) Edad: cuanto mayor edad, mas posibilidades de hernia
2) Sexo: en mujeres es mas probable las hernias umbilicales y crurales, y en hombres predominan las inguinales
3) TBQ: es el único factor que puedo modificar, y es un factor que esta muy ligado a la aparición de hernias
4) Historia familiar de hernias: se operan muchas familia eneras con hernias, por eso son importantes los atc.
5) Proceso peritoneo-vaginal permeable: comunica la cavidad peritoneal con la túnica vaginal a nivel del escroto. Esto
debería estarobluterado en el nacimiento, y la falta de obliteración en el post nacimiento permita que descienda una
masa de tejido desde el abdomen.
6) enfermedades del colágeno: por alteración de la matriz de colágeno de tejido conectivo dada por alteraciones
moleculares fundamentalemnte a nive de la prolina y la hidroxiprolina.
7) aneurismas de aorta: es frecuente que la misma alteración del colágeno y fibras elásticas que pueden provocar una
hernia también tienen complicaiocnes en la pared de la aorta
8) antecedentes de apendicectomia
9) adenoma de próstata: es un desencadenante de la herniaproducto del esfuerzo para orinar que hacen por la
obstrucción de la vía urinaria. Pacientes con síntomas de prostatismo con una hernia inguinal asociada se lo manda al

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sericio de urología para evaluar si esta o no obstruido, se soluciona primero el problema prostático y luego la hernia,
porque si lo hago al revés se puede dar una recidiva herniaria.
10) ascitis: se puede dar por ICC, nefrosis o cirrosis. En pacientes con ascitis y hernia umbilical esta contraindicado
operarlo (es una contraindicación relativa), son hernias sintomáticas por la presencia del liquido intrabdominal.¡; y la
operación puede llevar a diversas complicaciones; por eso soluciono primero la patología de base que produjo la ascitis y
después lo opero de la hernia.
11) diálisis peritoneal:
12) constipación: al igual que con los pacientes con problemas de próstata, estos pacientes hacen un esfuerzo
defecatorio muy alto que creo que puede llevar a la hernia. A estos pacientes en el preoperatorio se le da una dieta para
que no llegue constipadoy haciendo esfuerzo defecatorio a la cirugía.
13) prostastectomia:

CLASIFICACIÓN TOPOGRAFICA
Las mas frecuentes son las epigástricas, umbilicales, inguinales y crurales.

Hernia epigástrica: es la protrusión del contenido intrabdominal, a través de un defecto aponeurótico en la línea blanca,
línea media, entre el ombligo y el cartílago xifoides. Son péqueñas, pueden ser multiples, y son fáciles de resolver. Al
momento de resolverla puedo intridcir el dedo por el orificio de la hernia y palpar la línea blanca para asegurar la
idemnidad de la mismay ver que nohaya otrassolucoines de continuidad que puedan provocar otras hernias. La
idenminadad de la línea blanca, la puedo ver con una ecografía preiperatoria.
Si el defecto es pequeño (1cm-1.5cm) puedo hacer un cierre transversal directo con puntos, si es mayor a 2-3cm se
coloca una malla.
Hernia umbilical: predomina en mujeres multiparas, y edad avanzada, generalmente obesas. Otro factor de riesgo
importante para estas hernias son los tumores malignos intraabdominales.
Tiene una muy alta tasa de complicaciones: el anillo de la hernia umbilical, al igual que el de la hernia crural, son anillos
fibrosos, rigidos e inextensibles, que cuando pasa un asa intestinal por ese orificio es muy fácil que sea comprimido por
ese anillo rigidollevando a la obstrucción y posterioremente la estrangulación; y las complicaciones mas frecuentes son
el:
- Atascamiento: detención del transito intestinal, y el paciente tiene una clínica de oclusión intestinal con
distención abdominal, nauseas, vomitos, falta de eliminación de heces y gases por encima que lleva a una
dilatación del órgano que produce la distención abdominal. Una placa de abdomen de pie, mostrara niveles
hidroaereos de arriba abajo, una placa de abdomen acostado permite ver cual es el nivel de la oclusión, motivo
por el cual todo paciente con sospecha de oclusión intestinal le pido un par radiográfico.
- Estrangulación: Si con el correr de las horas la compresión del anillo herniario aumenta sobre el intestino, junto
con el intestino también esta herniado el meso, por lo que la presión colapsa primero los vasos venosos del
mesenterio intestinal, y luego los arteriales a medida que la presión del anillo aumenta, llevando a isquemia,
necrosis y perforación con peritonitis del asa herniada teniendo esto ultimo una alta tasa de mortalidad.
Tiene indicación de corrección quirúrgica ni bien se diagnostica.

Hernia de Spiegel:
Hernia inguinal: son las mas frecuntes de hernias de pared, son el 75% de las hernias parietales, con predominio en
hombres.
Tienen una relación entre hernias directas e indirectas 2:1; se define hernia directa o indrecta según la aparición del
origen del saco herniario, en las indirectas el saco peritoneal herniario emerge por el orficio profundo y acompaña al
cordon espermático en forma paralela en toda su extensión del orifio profundo, mientras que las directas no emergen
del orifio profundo sino que emergen directamente a través de la pared posterior del canal inguinal.
El motivo de consulta es dolor y tumoración, y muchas veces el paciente solo manifiesta a tumoración que aparece con
el esfuerzo, y cuando el paciente se relaja y se pone en decúbito dorsal la tumoración desaparece; mientras que con
respecto al dolor, si la hernia no esa complicada no duele, pero muchos refieren que cuando la hernia sale, protruye
tiene una sensación de molestia y disconfort pero no un dolor, si duele indica que esa hernia se esta complicando. Al
examen físico con la palpación del conducto inguinal por dentro puedo establecer preoperatoria si la hernia es idrecta o
indirecta, aunque esto no cambia mucho porque la insicion para su tratamiento es la misma.

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Para hacer el examen físico, le palpo la región inguinal con el paciente parado y le pido que tosa y palpo una protrusión
cada vez que tose, sino palpo nada puedo meter el dedo a través del orificio superficial y puedo palpar el conducto
inguinal pudiendo palpar la hernia cuando el paciente hace valsalva.
En pacientes como el de la foto, con una hernia de muy larga evolución, tiene
perdida de derecho de dominio o perdida de derecho de domicilio (cuando tiene mas
del 50% del contenido de la cavidad abdominal fuera de la misma), es decir es tanta la
catidad de asas intestinales, delgado y colon en esa hernia, que hay pocas vísceras
huecas en la cavidad abdominal; por lo que si yo en una operación sin ninguna
preparación previa, introduzco todo ese contenido en el abdomen y cierro el orificio
inguinal con una malla, aumento mucho la presión intrabdominal y puedo generar un
sme compartimental. La fisiología de este paciente,su retorno venoso, su fisio
respiratoria estan acostumbrados a funcionar así, y si yo meto todas esas viceras en el
abdomen lo llevo a un sme compratimental, por eso es importante la preparación previa
antes de la cirugía.

Hernia inguinal por deslizamiento: es la hernia en que parte de una viscera parcialmente retroperitoneal, se desplaza
hacia abajo para formar una porción de la pared del saco. La mayor complicación de estas, es no advertir en la cirugía
que se trata de una hernia por deslizamiento y las consecuencias son graves.
Cuando la presión intraabdominal empieza a formarse un saco de peritoneo que emerge del orificio profundo y
acompaña al cordon espermático. Ese peritoneo que va formando el saco que va descendiendo hacia el escroto, va
estirándose y el peritoneo que desciende y que baja va arrastrando a los órganos que estan adheridos al peritoneo; el
colon sigmoide tiene una cohalesencia normal con el peritoneo, y cuando el peritoneo parietal es traccionado hacia
abajo para formar el saco de la hernia lleva consigo adherido el colon sigmoide, por lo que inicialmente el saco de la
hernia es peritoneo puro, pero si la hernia es voluminosa, ese peritoneo que va bajando a esa hernia enorme va
arrastrando el colon ahderido con el meso, y ese colon y meso pegados al peritoneo pasan a formar parte del saco, y si
el cirujano no advierte que se trata de una hernia por deslizamiento, al abrir el saco y resecarlo, va a seccionar y resecar
tambien los vasos del meso provocando una necrosis y perforación del colon produciendo complicaciones graves para el
paciente.
En el lado derecho lo que se desliza es el ciego y el colon ascendente, mientras que del lado izquierdo lo que se desliza
es el colon sigmoide y colon descendente.
Es de diagnostico difícil, y en general en el momento mismo de la operación.
El tratamiento para estas hernias es una cirugía donde las asas de intestino delgado que estan en el saco herniario las
vuelvo a meter en la cavidad abdominal sin problemas, pero queda la parte de intestino formando parte de la pared del
saco, y este saco con intestino hay que retornarlo a la cavidad abdominal, que requiere hacer por encima de la insicion
inguinal hacer una incisión de mcburney izquierda, se coloca una pinza y se puede deslizar y traccionar ese saco con
intestino hacia la cavidad abdominal (la incisión la hago a nivel inguinal y como que lleov para arriba el saco con colon)
Sospecho de esta hernia cuando tengo ua hernia inguino-escrotal, voluminosa, con muchos años de evolución y no es
reductible o parcialmente reductible, pienso que puede estar deslizada; y a la palpación de la hernia se puede ver una
consistencia dada por la ocupación de la misma de los intestinos (toda hernia inguino escrotal tiene intestino adentro,
pero la hernia por deslizamiento el intestino y el meso forma parte del saco y además también la hernia tiene como
contenido asas intestinales).
En resumen: a diferencia de las otras hernias donde el saco herniario es peritoneo común, en las hernias deslizadas el
saco esta constituido por un órgano deslizado, como por ejemplo el colon con su meso.

Hernia crural: si tomo la espina iliaca antero-superior y la espina del pubis, siendo este eñ trayaceto de la arcada crural,
la ernia esta por debajo de la misma y algo mas externa que las hernias inguinales. Es decir la encontró por debajo de la
arcada crural y a nivel lateral.
Son el 2-8% de las hernias de la ingle del adulto, siendo mas frecuente en mujeres.
Es mas frecuente que estas hernias requieran cirugía de emergencia, en relación a las inguinakes, y un 20% de ellas
requiririon una resección intestinal en comparación con las inguinales que solo requierireron esto el 5%. Es decir, son
altamente peligrosas y una vez hecho el diagnostico esta indicadala cirugía para evitar la cirugía de emergencia con
resección intestinal.

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DIAGNOSTICO
Clínica+semiología+ecografía (preguntar si hace ecografía también).

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Lesiones escrotales agudas:
- Torsión testicular
- Epididimitis
Condiciones escrotales no agudas:
- Hidrocele vaginal: se da una acumulación de liquido en la túnica vaginal. Se ve una tumoración escrotal tensa
pero sin ver el contenido que desciende desde el abdomen, por lo que acá se puede pinzar el cordon y el liquido
esta por debajo de la ligadura y del crodon, mientras que en caso de una hernia inguinoescrotal se ve como
desciende el contenido abdominal hacia el escroto (Cuando pinzo el cordon por arriba del escroto cuando
emerge por el orificio superficial, veo que desde arriba no esta descendiendo nada, por lo tanto el escroto
ocupado por liquido a tensión es un hidrocele vaginal, si desciende un saco hacia el escroto es una hernia), y así
puedo evaluar semiológicamente si es hernia o hidrocele. Con una ecografía puedo ver si el contenido del
escroto es hidrocele o es contenido intestinal.
- Varicocele: varices de los plexos venosos del cordon que aumenta con valsalva y disinuye con el paciente en
decúbito. para diferenciarlo también pinzo el cordon a nivel del orificio inguinal superficial, se ve un cordon un
poco engrosado y se palpa una ingurjitacion venosa cuando el paciente hace valsalva.
- Quiste de epidídimo:
- Tumor testicular:
Condiciones no escrotales:
- Adenopatías: es un diagnsotico diferencial muy difícil entre por ejemplo una adenopatía crural y una hernia
crural epiploica irreductible pequeña, son virtualmente indistinguible. Se ve una masa dolorosa, nodular con
signos inflamatorios en la región crural es muy difico saber si es una adenopatía o una hernia crural en proceso
de estrangulación.
Aunque con una ecografía a veces se puede ver si es una adenopatía o hernia, lo que se hace es llevar al
paciente a quirófano, si es un ganglio se lo saca para biopsia y si es hernia crural se la trata.
- Varice del cayado de la safena: con el paciente parado, hay un “globo” en la región inguinocrural y cuando se
acuesta desaparece.
- Pubalgias: jóvenes deportistas, en quienes no se palpa ningún saco herniario semiológicamente y con ecografía
negativa. Son pacientes que no se operan pero llegan al cirujano después de pasar por varios especialistas.

TRATAMIENTO
Lo que voy a poner acá es el tratamiento de las hernias hace años hastaque se empezaron a usar las mallas.
Se extirpa el saco herniario, y se refuerza la pared posterior del canal inguinal que se hace dando puntos en el tendón
conjunto y en la hoz del transverso para bajar el tendón conjunto y la hoz del transverso, como un telon, hacia la cintilla
ileopubiana de Thompson y arcada ileopubial. Esto era lo que se hacia en lugares donde no hay acceso a poder usar una
malla. de todas formas se vio, que esto determinaba un cierre a tensión, es decir había que bajar forzadamente el
tendón conjunto hacia la arcada crural, y la tensión en el lugar de sutura, además de dar dolor,favorece la recidiva; por
lo que lichestein estableció que colocando una malla que se suturara a la arcada crural y el otro borde suturado al
tendón conjunto y hoz del transverso podría lograrse una plástica herniaria libre de tensión, disminuyendo el dolor y la
posibilidad de recidiva. A esto se lo llama una hernioplastia inguinal con malla por medio de la técnica de lichestein y los
pasos a seguir son:
1) incisión de la aponeurosis de la oblicuo mayor en la región inguinal
2) se identifica y se preserva el cordon separándolo del saco herniario
3) diseccion del saco
4) se abre el saco, y se reduce su contenido, donde si hay asas intestinales se reintroducen en abdomen
5) se hace una ligadura alta (se liga la base del saco) y luego se reseca el saco
6) estrechamiento del orificio profundo: es por acá por donde emergió el saco, y se le da un par de puntos
estrechándolo
7) Plicatura de la fascia transversalis: el piso del canal inguinal es la fascia transversalis, y ahí es donde se apoya la malla,
pero si esta muy laxa la fascia se puede hacer una sutura tensándola ligeramente para poder apoyar la malla. ´

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8) Plastica con malla
El gold standard de la hernioplastia es la hernioplastia convencional, pero hay lugares donde se hace la hernioplastia
laparoscopica. Hay 2 tecnicas y ambas se hacen con anestesia general:
- Hernioplastia TEP (total extra peritoneal): no se entra a la cavidad abdominal y se trabaja por fuera del
peritoneo, se entra por el ombligo, se genera un plano entre peritoneo y el plano muscular suprayacente del
peritoneo, se avanza por fuera del peritoneo hasta la región inguinal, se reduce el saco herniario y se coloca una
malla que es preperitoneal. No ingreso a la cavidad abdominal, se trabaja siempre por fuera del peritoneo.
- Hernioplastia TAPP (Trans abdominal pre peritoneal): en esta ingreso por el ombligo, ingreso a la cavidad
abdominal, y desde adentro (transabdominal) se llega a la región inguinal, se abre el peritoneo y se diseca el
saco y colocar la malla. acá ingreso a la cavidad abdomnal.
Estas hernioplastias laparoscopicas tienen indicacion cuando un paciente presenta reiteradas recidivas (2-3) que han
sido tratadas por vía anterior, y abordarla así por vía posterior colocando una malla preperitoneal, pero el abordaje

COMPLICACIONES DE LAS HERNIAS

1) Atascamiento: se produce la detención del transito intestinal. El paciente manifiesta:
- Distención abdominal
- Dolor abdominal
- Vomitos
- Ausencia de gases y heces
2) Estrangulación: obstrucción del flujo arterial con necrosis y perforación del asa. Generalmente las hernias que se van
a estrangular son hernias irreductibles, por eso estas hernias irreuctibles son una urgencia quieurgica porque a la
irreductibilidad le sigue el atascamiento y luego la estrangulación.
Los signos que me hacen pensar en una estangulacion son:
- Fiebre
- Deterioro del estado general del paciente
- Cambios inflamatorios en la piel que recubre la hernia: calor, tumor y rubor local.

EVENTRACIONES
Se define como la protrusión de una viscera a través de un orificio en el plano musculo-aponeurotico generada mas
frecuentemente por un procedimiento quirúrgico. A diferencia de la hernia que tiene un saco formado por peritoneo, la
eventración tiene un saco fibroso formado por peritoneo modificado por un proceso de cicatrización.
Es decir la eventración se da en un paciente que tuvo una cirugía, que luego se efectuo el cierre de la pared abdominal y
por algún motivo hay una dehicencia aguda en ese cierre que determina la salida de vísceras de la cavidad abdominal.
La frecuencia con la que se producen son en el 5-15% de las laparotomías.
++ La evisceración es un proceso agudo que no tiene saco.
La eventración se produce por distintos factores como:
- Factores anatomicos: toma principal importancia la línea del rafe medio, de la línea blanca, cuando las
aponeurosis de los musculos anchos formaban la aponeurosis qye cubren los rectos y llegaba a la línea media y
se entrecruzan las fibras formando el rafe de consistencia firme y tendinosa. Cuando se incide verticalmente con
una laparotomía, se esta abriendo verticalmente la línea blanca, y esta incisión que luego no se hace una sutura
correcta, los musculos anchos se contraen, estan fijos por la inserción posterior a la columna por lo que el
musculo ancho se contrae y al no estar entrecrazadas las fibras en la línea media producto de la insicion los
musculos anchos traccionan de las vainas de los rectos hacia el costado y las 2 vainas de los rectos se van
separando y los rectos se van lateralizando, pudiendo generar una eventración en la línea media, producto de
una mala sutura post cirugía.
Lo que esta encerrado en el circulo es la eventracion, y bien hacia anterior el primer musculo que se ve son los
rectos que estan lateralziados por la traccion ejercida por los musculos anchosproducto de la debilidad de la
aponeurosis que forman sus fibras hacia anterior,dada por la cirugía. Lo que encierra el cuadrado son los
musculos anchos, y entre el cuadrado y el circulo
estan los musculos rectos. El tratamiento qx de
esto tiene como objetivo llevar esos rectos a la
línea media y poder suturar y reconstruir la línea

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 blanca que es el objetivo final de una eventroplastia.
- Factores técnicos: dados por la forma en que el cirujano cierra el abdomen, el tipo de hilo, el grosor, que sea
irreabsorbible porque hay muchos que se reabsorben antes que se produzca la cicatrización, o que los puntos
dados a la sutura no sean correctos.
- Factores propios del paciente: como inmusupresion, en tratamiento con corticoides, o ictéricos, o con procesos
neoplasicos avanzados, caquexia, problemas de nutrición , con infecciones retrovirales, que han tenido ascitis y
tuvieron que explorarse son todos factores que alteran el proceso de cicatrización y pueden llevar despuesa una
eventración.
- Trastornos de la cicatrización: pacientes con alteración de vit C, D, del zinc, medicación como corticoides que
atrasan la cicatrización.
- Hipertensión abdominal: cuando en el post operatorio hay ileos prolongados, por un ileo paralitico, ileos
peritoniticos que generan distención en la cavidad abdominal produciendo presión, debilidad y posteriormenete
puede llevar a una eventración.
- Infecccion de la herida: un paciente con una infección de la herida tiene el doble de posibilidades de desarrollar
una eventración que un paciente que no tuvo infección de la herida.

DIAGNOSTICO
El diagnostico es clínico+imágenes.
A la inspección, en todas las eventraciones, tienen como condición sinequanon que es la presencia de una cicatriz
producto de una cirugía; y además algunas veces puede verse a simple vista la eventración, sobre todo aquellas que son
medianas y grandes.
A la palpación, si el paciente es delgado y la eventración es completamente reductible, se puede palpar los bordes del
defecto, pero generalmente son pacientes obesos donde la eventración es irreductible y sino fuera por una TAC el
cirujano no sabe a que se enfrenta. Con la TAC puedo ver cuanto volumen hay adentro del saco, tamaño del saco,
tamaño deldefecto musculo-aponeurotico (todas las eventraciones diagnostico por imágenes con una TAC, ya que con
ella puedo determinar el diámetro de la eventración y que tamaño de malla tengo que usar).

En esa
TAC, la
veo de
abajo,
veo los
2
muslos
con el
fémur
(en la parte de debajo de la foto), y hacia anterior se ve la
eventración con asas intestinales contrastadas.

TRATAMIENTO
Preparación preoperatoria:
- Estudios estándar a cualquier cirugía: evaluación cardiológica, lab completo, examen funcional respiratorio
sobre todo si hay un gran volumen de vísceras que forman la eventración.
- Específicos de la operación anterior que dio origen a la eventración:
- Corrección de causas de hipertensión abdominal: para que no complique el post operatorio de la eventroplastia.

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 - Neumoperitoneo preoperatorio progresivo: se hace cuando hay perdida de domiciolio con pared abdominal
tensa y rigida. La perdida de domicilio se da cuando la eventración tiene mas del 50% de las viseceras de la
cavidad abdominal el organismo tiene perdida de dominio o de domicilio, lo que puedo ver por la TAC. Si
durnate la cirugía se produce la reintroducción brusca de ese contenido al abdomen, puedo provocar muchas
complicaciones como alteración del retorno venoso, alteración de la respiración porque al meter todas esas
viceras de una a la cavidad abdominal se genera una hipertensión abdominal que eleva el diafragma y lleva al
paciente a una insuficiencia respiratoria, síndrome compartimental agudo.
Para evitar estas complicaciones se realiza un neumoperitoneo preoperatorio progresivo para eventraciones
gigantes con perdida de domicilio, que consta de colocar un catéter por control ecográfico, por el el cual se va a
insuflar aire en el abdomen en forma progresiva todos los días por 15-20 días por medio de un catéter se inyecta
de 0.5-1litro de aire/día, que iara expandiendo la cavidad abdominal, aumenta la presión abdominal y relaja los
musculos del abdomen distindiendolos, haciendo espacio en la cavidad abdominal y que la fisiología del
paciente se vaya adaptando a esa presión abdominal aumentada dada por la cantidad de aire que meti en la
cavidad abdominal, hasta alcanzar una presión similar a la que tendrá luego con las vísceras adentro,
permitiendo así luego en la cirugía liberar ese aire de la cavidad abdominal y realizar la reintroducción de las
viceras, y los musculos estirados permiten luego cerrar la insicion.
++ una alternativa al neumoperitoneo, es la utilización de toxina botulinica que lleva a la relajación de la
musculatura y permite que el abdomen se vuelva flácido y continente y pueda recibir esas vísceras que
perdieron el domicilio. Todavia es muy reciente, pero es una buena alternativa. En el clínicas y en la mayoría del
mundo se usa el neumoperitoneo
El tratamiento de las eventraciones es quirúrgico, y este puede ser con malla o sin malla. En una eventración de 0.5
hasta 1.5cm o 2cm,simple en paciente flaco, se puede hacer una reparación sin malla y con suturarlo con algunos puntos
alcanza, con:
- Sutura con material irreabsorcible por planos el resto van con malla.
- Sutura con material irreabsorbible en monoplano con/sin incisiones de descarga.
En el resto de las eventraciones mayores a los 2cm, será una reparación con malla. Las mallas que se pueden colocar
son:
- Malla onlay: es la malla supraaponeurotica de refuerzo. Es la malla que se utiliza como refuerzo/complemente
de la anatomía, para la separacion anterior de componentes y que esta por arriba de la aponeurosis reforzando
la misma y esta en contacto directo con el tejido subcutáneo, por lo que tiene mayor posibilidad de seromas.
- Malla retrorectal/retromuscular: es la mas anatomica y fisiológica, porque tiene una ubicación ideal de una mala
porque no esta en contacto ni con las vísceras ni con el tejido celular, ya que esto ultimo puede llevar a seromas
o ser mas fácilmente infectable por estar mas superficial.
Puede colocarse cualquier tipo de malla irreabsorbible.
- Malla underlay intraperitoneal: esta en contacto con las vísceras. Debe ser una malla especial porque sino se
unea la viscera y forma una fistula.
Los objetivos del tratamiento de la eventración son:
- Restituir las vísceras abdominales a la cavidad abdominal. Si las vísceras son voluminosas con perdida del
domicilio, se requiere la preparación previa del paciente con el neumoperitoneo
- Restituir la anatomía y fisiología de la pared abdominal: por ejemplo llevar los rectos y la vaina de los rectos al
centro del abdomen y volver a formar la línea blanca en el centro del abdomen
- Mejorar la estética del abdomen

COMPLICACIONES DE LAS EVENTRACIONES

Son similares a la de las hernias:
- Atascamiento del transito: en un primer momento
- Estrangulación de las asas: en un sgundo momento.

++TECNICA DE SEPARACION DE COMPONENTES

Es una técnica que permite la reparación de grandes defectos aponeuróticos, logrando la restauración de la anotomía de
la pared abdominal, y restituyendo la calidad de vida del paciente.
En algunas eventraciones las vainas de los musculos rectos estan lateralizadas y no hay línea blanca; si yo quiero deslizar
hacia la línea media la vaina de los rectos de cada lado no lo puedo lograr porque esta formando un bloque compacto

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entre todos los musculos y las asas intestinales que estan adheridos a la pared del abdomen por el peritoneo parietal,
impidiéndome esto llevar la vaina de los rectos hacia la línea media. Es por esto que acá se usa el concepto de
“separación de componentes” que dice que separando los componentes musculares de la pared anterolateral del
abdomen (por ejemplo hacer una incisión de la aponeurosis del oblicuo mayor y separarlo luego también del menor, y se
separa también las adherencias que haya entre las asas intestinales y la pared abdomnal dada principalmente por la
adherencia fisiológica y normal al peritoneo parietal, para poder quitar el anclaje a la vaina de los rectos y así poder
aproximarla hacia la línea media.
En las zonas donde se hicieron las insiciones para poder separar los componentes,pueden ser débiles y con el tiempo
generar una eventración por lo que esta operación la concluyo suturando una malla onlay (por encima del plano
aponeurótico muscular). (este ultimo párrafo lo dijo en el caso clínico que dio después, no se entendió bien si hace en
todas las cirugías que se hace la separación de componentes, pero creo que si, porque sino quedaría una zona débil en
el lugar de las incisiones).
Esto permite:
- El cierre de defectos de hasta 20cm en el área de la línea media
- Se basa en la diseccion subcutánea lateral, donde se diseca piel y tejido celular hasta los flancos.
- Se hace una fasiotomia sobre la aponeurosis del musculo oblicuo mayor a 1cm del borde lateral del recto del
abdomen;
- y luego se hace una resección roma entre ambos oblicuos (con el dedo y con la palma de la mano separo la cara
profundo del oblicuo mayor de la superficial del obluco menor)permitiendo esto el desplazamiento de las
capas/fascias/vainas hacia la línea media y posteriormente la ampliación de la superficie.
Se puede utilizar en los siguientes casos:
- Eventraciones de línea media infra o supraubilical con un defecto mayor a 10cm de diámetro, siempre que haya
tensión en la línea de sutura
- Eventraciones con perdida de derecho a domicilio
- Eventraciones recidivadas en la línea media y eventraciones laterales con gran defecto.

A PARTIR DE ACÁ HABLA DE UN CASO CLINICO QUE SE DIO EN UN ATENEO

Paciente mujer, 72 años, hta, tbq que se le hizo una laparotomía
exploradora en el 2014, y además venia con litiasis vesicular.
Motivo de consilta: tumoración infraumbilical.
La ecografía mostro esteatosis hepática, vesícula colapsada con al
menos 3 imágenes litiasicas en su interior.
Diagnostico: litiasis vesicular sintomática y también tiene una eventración
mediana infraumbilical
Hallazgo: vesícula multilitiasica y barro billiar con un saco
eventrogenico de 17cm.
Si acá se hace la técnica de separación de componentes y se le coloca la
malla, si la paciente tiene una urgencia por la litiasis vesicular iba a ser my
complicado resolverlo, por eso se opto por extirpar la vesícula
(colecistectomía abierta )y solucionar la evntracion en el mismo acto
qx con una eventroplastia con separación de componentes anterior y posterior.
Post cirugía la paciente pasa a sala general, tolera dieta y movilización precoz al 1er día post operatorio y al 6to día post
operatorio se da el egreso hospitalorario cuando el debito por los drenajes era bajo, con drenaje abdominal (2drenajes
de cada lado) ya los 20 días se retiran los drenajes en consultorio.

DIVERTÍCULO DE MECKEL
Es la persistencia parcial del conducto onfalomesentérico. Es la enfermedad intestinal congénita más frecuente (3,2%).
Predomina en varones en una relación 3:2.
Se presenta en el borde antimesentérico del íleon a 50 centímetros hacia proximal de la válvula ileocecal. Mide
aproximadamente 2-5 cm.
El 60 % de casos aparecen antes de los dos años de vida, y se asocia a otras malformaciones locales o generales.
El Meckel se asocia frecuentemente a otras anomalías congénitas: atresia esofágica, malformaciones del sistema
nervioso central, otras anomalías umbilicales, atresia anorrectal y alteraciones cardiovasculares. Algunos autores

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hallaron el divertículo asociado en hermanos; estos casos, si bien son aislados, hacen pensar en la existencia de rasgos
hereditarios.

Clínica
Son asintomáticos en un 90%.
Los sintomáticos se presentan igual a una apendicitis, patología de diagnóstico diferencial. Cursa con vómitos, náuseas,
dolor en epigastrio y en fosa ilíaca derecha. Recordar que siempre que se haga cirugía de apéndice hay que mirar si tiene
este divertículo porque puede confundirse.

Complicaciones (10%)
• Es la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja en pediátricos. La anemia ferropénica es un indicador
preoperatorio de la complicación.
• Obstrucción por vólvulos.
• Diverticulitis.
• Perforación.

Diagnóstico
Prácticamente es intraoperatorio. También puede hacerse por:
• Clínica (no hay signos ni síntomas e certeza)
• La ecografía y TAC permite localizar enterolitos.
• Centellograma con tecnecio 99. No suele pedirse. Capta mucosa heterotópica. Se pide solo en niños que se
sospeche esta patología.

Tratamiento
• En los pacientes pediátricos o adolescentes la conducta es quirúrgica debido a que hay mucho tiempo por delante
para que puedan desarrollar complicaciones. Se hace una diverticulectomía.
• En los adultos no se operan, excepto que haya complicaciones o si esta perforada la base.
El tratamiento quirúrgico consiste en realizar una resección del divertículo y de la sección del íleon desde la válvula
ileocecal hasta el divertículo y luego hacer una entero-entero anastomosis. Ésta cirugía se hace vía cielo abierto
debido a que es difícil hacerlo vía laparoscópica. No hay que resecar con márgenes debido a que es una patología
inflamatoria.

DIVERTÍCULO DUODENAL
Son divertículos adquiridos. Se localizan en el borde mesentérico.
Suelen ser asintomáticos excepto que se localicen en la 2° o 3° porción del duodeno, generando síntomas similares de
obstrucción de vía biliar.

Diagnóstico
ESGD (seriada esofagogastroduodenal)

Complicaciones
• Colangitis
• Pancreatitis aguda
• Hemorragias

Tratamiento
Endoscópico siempre que se pueda. Sino hacer una duodenopancreatectomia (mayor tasa de mortalidad)

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DIVERTÍCULOS DEL YEYUNO-ÍLEON
Son adquiridos. Se dan en pacientes de mediana edad generalmente.
El 80% son múltiples. El 75% se localizan en el yeyuno.

Clínica
El 50% son asintomáticos.
Si son sintomáticos van a generar dolores cólicos abdominales, anemias, pérdida de peso y diarrea, por lo que suelen
confundirse con celiaquía.

Complicaciones
• Hemorragias.
• Colangitis.
• Pancreatitis aguda.

Diagnóstico
VEDA normal, video colonoscopia baja normal, biopsia de veda sin patologia celiaca. Video colonoscopía siempre tiene
que adjuntar los ultimos 50 cm de ileon terminal para que sea completa.
De certeza: tránsito con bario.
También se pueden hacer cultivo de contenido y pruebas para mal absorción.

Tratamiento
Antibioticoterapia de amplio espectro con remisión del 40%.
El 60% no responden a los antibióticos y se realiza una resección de la parte del intestino que más divertículos tenga con
su posterior anastomosis entero-entérica.

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