Enfermedades anorrectales

Anatomía del ano

• El conducto anal se extiende desde el anillo anorrectal en la cara
más distal del recto hasta la piel del borde anal y tiene
aproximadamente 4 cm de longitud.
• Limites:
-Posteriormente: Coxis.
-Bilateralmente: Fosa isquiorrectal.
-Anteriormente: Cuerpo perineal y la vagina o la uretra.
● Los músculos del esfínter interno y
externo, junto con las estructuras del
suelo pélvico, contribuyen
significativamente a la regulación de la
defecación y la continencia.
● El aparato del esfínter del conducto anal
se compone de los esfínteres interno y
externo, y puede considerarse como dos
estructuras tubulares superpuestas entre
sí.
Irrigación: Arterias recales
superiores, media, inferior.

Drenaje venoso: Venas

hemorraidales superiores,
media, inferior.
Inervación del ano
 Fisiología del ano

Funciones del ano:

● Defecación.
● Mantenimiento de la continencia.
 Hemorroides
● las hemorroides son cojinetes de tejido submucoso que contienen vénulas, arteriolas y fibras de
músculo liso localizadas en el conducto anal.

● Se encuentran tres cojinetes hemorroidales en las posiciones lateral izquierda, anterior derecha y
posterior derecha.
● La clasificación convencional de la
enfermedad hemorroidal es la siguiente:
● Estadio 1: sangrado
● Estadio 2: protrusión con reducción
espontanea
● Estadio 3; protrusión que requiere
reducción manual
● Estadio 4; protrusión irreductible.
● Tratamiento

● Médico. La hemorragia por

hemorroides de primer y segundo
grados mejora con la adición de fibra
alimentaria, ablandadores de heces,
aumento del consumo de líquidos y
supresión de esfuerzos.

● El prurito concomitante mejora con la

higiene

● Ligadura con banda de caucho. La

hemorragia persistente de hemorroides
de primer, segundo y tercer grados
seleccionadas puede tratarse con
ligadura con bandas de caucho.
● Escleroterapia
● hemorroidectomía quirúrgica.
● Hemorroidectomía abierta.
● Hemorroidectomía de Whitehead.
 Fisura anal

● La fisura anal es una afección común que en general se

presenta como dolor anal durante la defecación. Se produce
sangrado pero por lo general es limitado, rojo brillante y se
encuentra en el papel al limpiarse después de la evacuación.
La fisura anal se describe como un defecto lineal o laceración
en el anodermo, localizado entre la linea dentada y el borde
anal.
 Etiología

● Traumatismo del conducto anal debido al pasaje de heces duras

quizá sea la causa más frecuente de fisura. La materia fecal blanda y
acuosa también se asocia con el desarrollo de este trastorno.
● La cicatrización, las estrecheces y las estenosis a partir de cirugías o
lesiones anales previas son condiciones reconocidas que predisponen
a la formación de fisuras.
● A menudo se producen en la línea media posterior, se propusieron
como causas diversas teorías estructurales, la más precisa de ellas
sugiere una relación con la anatomía vascular del esfínter interno
● Las afecciones inflamatorias subyacentes más comunes que se
asocian con la fisura anal son enfermedad de Crohn y SIDA. Las
fisuras causadas por estos problemas tienen características
particularmente atípicas, entre las que se incluyen las fisuras
ubicadas por fuera de la línea media verdadera, los grandes
defectos irregulares con bordes socavados y tejido de granulación
en la base.
● Las infecciones también causan fisuras anales. Son infrecuentes e
incluyen sífilis, herpes simple, tuberculosis, citomegalovirus y
chancroide. Las infecciones por herpes simple se manifiestan en
la presentación con úlceras superficiales numerosas y vesículas.
 Diagnóstico
● El síntoma más común de la fisura anal es un malestar urente o desgarrador con
la defecación. Por lo general solo se detecta sangrado con el papel higiénico. El
dolor asociado con la fisura anal dura minutos u horas y, en los pacientes con
fisura crónica, se describe más a menudo como un "espasmo" o una "tirantez”
anal profunda. Se debe realizar el examen con cuidado; el dolor provocado por
el examen agresivo de una fisura anal no se olvida con facilidad. La simple
separación de las nalgas hasta abrir con suavidad el borde anal, por lo general
exhibirá la fisura.

● La endoscopia, que se debe realizar como parte de una evaluación completa,se

debe posponer; se podrá lograr un examen rectal más completo cuando la fisura
se haya curado. Es importante indicar que los anestésicos tópicos no facilitan
exámenes libres de dolor.
● Las fisuras de apariencia atípica requieren una investigación más
intensiva, se debe buscar síntomas de enfermedad inflamatoria intestinal,
del mismo modo que es preciso documentar la actividad sexual y los
antecedentes de adiccion a drogas.
● La mayoría de las pruebas diagnósticas no se toleran como
procedimiento de consultorio. El exàmen bajo anestesia permite una
evaluación completa del ano y del recto. Sin riesgo y con cuidado , se
puede realizar cultivos, biopsias y posibles intervencionistas terapéuticas.
En realidad los pacientes aceptan la oportunidad de una evaluación sin
dolor bajo anestesia.
Manejo no quirúrgico
 Los baños de asientos calientes y los
agentes formadores de volumen fecal son
los elementos de primera línea para tratara
los pacientes con fisura anal aguda
 El óxido nitrico es un relajante muscular
comprobado.
 Nitroglicerina al 0,2% en pasta de 200 -
500mg al menos dos veces al día.
 Las cremas y los esteroides tópicos no se
recomiendan como opción de tratamiento.
 Un segundo enfoque de tratamiento no
quirúrgico es inyectar toxina botulinica
dentro del aparato del esfínter , disponible
en el comercio como botox, se administra
en el conducto anal a cada lado de la fisura
Manejo quirúrgico
 La esfinterotomía interna lateral sigue
siendo la intervención de elección, y se
ha demostrado que es superior a todos
los demás tratamientos médicos, la
dilatación anal o la fisurectomía.
 La esfinterotomía interna lateral puede
realizarse de forma abierta o cerrada,
dependiendo de las preferencias del
cirujano.
 No hay diferencias significativas entre
estas técnicas en cuanto a la tasa de
curación o la tasa de incontinencia.
VÍAS DE INFECCIÓN ANORRECTALES EN LOS
ESPACIOS PERIANALES.
Diagnóstico.

La manifestación más común es dolor anal intenso. Tratamiento.

Los abscesos anorrectales deben

A menudo se detecta una tumoración palpable en la drenarse en cuanto se establece el
inspección del área perianal o mediante un tacto rectal. diagnóstico.

El absceso perianal o Si el diagnóstico está en duda, a menudo

isquiorrectal se diagnostica con la exploración y el drenaje bajo anestesia
la exploración física (en el son las maneras más expeditas para
consultorio o el quirófano) confirmar el diagnóstico y tratar el
problema.
Absceso Perianal

Casi todos los abscesos

perianales pueden drenarse bajo
anestesia local en el consultorio,
la clínica o la sala de urgencias.

Por lo general, los abscesos más

grandes y complicados se drenan
en el quirófano.
Absceso
isquiorrectal
Un absceso isquiorrectal origina una
tumefacción difusa en la fosa isquiorectal
que puede incluir uno o ambos lados y
formar un absceso en “herradura”.

Los abscesos isquiorrectales simples se

drenan a través de una incisión en la piel
suprayacente.

Los abscesos en herradura requieren

drenaje del espacio posanal profundo y con
frecuencia contraincisiones en uno o ambos
espacios isquiorrectales.
Absceso
interesfinteriano
Los abscesos interesfinterianos son
sumamente difíciles de diagnosticar porque
producen poca tumefacción y escasos signos
perianales de infección.

De manera característica, el dolor se describe

como profundo y “dirigido hacia arriba” del
área anal y suele exacerbarse con la tos o el
estornudo.
Absceso
interesfinteriano
El dolor es tan intenso que impide un tacto
rectal.

El diagnóstico se establece con base en un

índice de sospecha elevado y se precisa
exploración bajo anestesia.

Una vez que se identifica un absceso

interesfinteriano puede drenarse a través de
una esfinterotomía interna limitada, casi
siempre posterio.
Absceso Submucoso

los abscesos submucosos se drenan en forma

interna Al incidir la mucosa por encima de estos.

Los bordes de la herida se deben marsupializar.

No está indicado el empaquetamiento con

apósitos ni el catéter de drenaje.
Absceso supraelevador
Este tipo de absceso es poco común y su diagnóstico puede ser difícil.

Por su proximidad con la cavidad peritoneal, los abscesos supraelevadores pueden simular padecimiento
intraabdominales.
Absceso supraelevador
El tacto rectal descubre a menudo una masa
abultada e indurada arriba del anillo anorrectal.

Antes del tratamiento es esencial identificar el

origen de un absceso supraelevador.

Si es secundario a una extensión hacia arriba de

un absceso interesfinteriano, puede drenarse a
través del recto.

Si se drena a través de la fosa isquiorrectal,

puede resultar en una fístula supraesfinteriana
complicada. Cuando el absceso supraelevador es
efecto de la extensión
Absceso supraelevador
Hacia arriba de un absceso isquiorrectal, debe
drenarse a través de la fosa homónima.

El drenaje de este tipo de absceso a través del recto

puede ocasionar una fístula extraesfinteriana.

Cuando el absceso es secundario a una afección

intraabdominal, debe tratarse el proceso primario y el
absceso se drena a través de la vía más directa
(transabdominal, rectal o por la fosa isquiorrectal)
Absceso Interesfinterico

El absceso interesfinterico se drena dejando abierto el

esfínter interno…Esfinterotomía … que yace sobre la
cavidad .
 Fistula Anal
● Es una conexión anormal que se forma en la región interna del ano y la
piel exterior que lo rodea.
● Es un proceso infeccioso que en su fase aguda forma un absceso anal
● Pueden desarrollarse en aproximadamente el 40% de los pacientes
durante la fase aguda de la sepsis o incluso descubrirse en los 6 meses
siguientes al tratamiento inicial.
● Es mas frecuente en varones.
● Edad: 30-50
 Clasificación de Parks
● Interesfinteriana: La fistula se limita al plano interesfisteriano.

● Transesfinteriana: La fistula atraviesa el esfínter externo y se

comunica con la fosa isquiorrectal.

● Supraesfinteriana: La fistula se extiende en sentido cefálico sobre

el esfínter externo y perfora el musculo elevador del ano.

● Extraesfinteriana: La fistula se extiende desde el recto hasta la piel

perianal, externa al aparato del esfínter
Tratamiento

Los objetivos del tratamiento de una fístula anal son:

1)Eliminar el foco séptico.
2)Extirpar o resecar los trayectos epitelizados.
3)Evitar o reducir al mínimo el riesgo de incontinencia fecal.
4) Evitar la recidiva.
La evaluación intraoperatoria comienza con la localización de los
trayectos de la fístula. Para predecir el curso del trayecto de la fístula y
la situación del orificio interno se puede utilizar como guía la regla de
Goodsall
● Las fístulas cortas simples pueden tratarse mediante una
fistulotosmía con puesta a plano. Estas incisiones cicatrizan bien y
los trastornos de la continencia fecal son infrecuentes.
● Las fistulas complejas suelen requerir mas que una simple
fistulostomia para resolverse.
En las fistulas que afectan mas del 30% del esfínter, las distales a la
línea dentada o las transesfinterianas altas, se coloca un sendal de
drenaje o una goma elástica .
Fistula Retro vaginal

Es una comunicación entre el recto o el ano y la vagina.

Pueden ser congénitas o adquiridas debido a un traumatismo,
enfermedad inflamatoria intestinal, radiación, neoplasia etc.
Los pacientes generalmente presentan:
● Salida de gas, heces, moco o sangre a través de la vagina.
● Vaginosis.
Las fistulas pequeñas con salida baja suelen cerrar
Espontaneamente.
Las fistulas altas suelen requerir un abordaje quirúrgico
 Enfermedad pilonidal

La enfermedad pilonidal es un
trastorno frecuente y recidivante y se
cree que es un proceso infeccioso
adquirido. Consiste en un seno o
absceso que contiene pelo y aparece
en el surco interglúteo.

Etiología
En la teoría adquirida se describe una foliculitis
que lleva al desarrollo de pequeños abscesos
subdérmicos que aumentan de tamaño y forman
un absceso grande, debido al efecto de succión
del movimiento gluteo el pelo se incorpora
dentro de la cavidad pilonidal.
Epidemiologia
• Se observa entre los 16 y 20 años
de edad
• Predomina en varones jóvenes de
raza blanca con pelo hirsuto.
• La incidencia de la enfermedad es
de aproximadamente 26 por cada
100.000 habitantes

Factores de riesgo

• La presencia de pelo en la hendidura glútea

• Obesidad
• Traumatismos locales
• Sendenterismo
• Hendidura anal profunda
• Antecendentes familiares
 Absceso pilonidal agudo
• Por lo general se presenta como
un tumor fluctuante doloroso
localizado en la línea media
sacra o a un costado de la línea
media
• El absceso y edema adyacente
con frecuencia ocultan la fistula
ubicada en la línea media (el
origen del absceso) el proceso
definitivo debe diferirse hasta que
se resuelva el edema
Técnica de drenaje
Lo indicado es realizarlo en decúbito ventral en
navaja de muelles con las nalgas separadas
mediante una cinta adhesiva para obtener una
mejor exposición. Se infiltra el área con anestesia
local y se afeita la región glútea. Se realiza sobre la
cavidad del absceso una incisión lateral cruciforme
y se extirpan las 4 esquinas de la piel para permitir
un drenaje adecuado.
Se indica al paciente que tome baños de inmersión
tibios al menos 2 veces al dia y que regrese una
vez a la semana para realización de curaciones de
la herida y rasurar la región.
 Enfermedad pilonidal crónica

Se considera que luego de la incisión y el drenaje un 40 a 60% de los

pacientes evolucionan a enfermedad pilonidal crónica

• Enfoque conservador sin resección
Este consiste en un control minucioso
del pelo mediante rasurado, una buena
higiene perineal e incisión lateral
limitada y drenaje de los abscesos
• Tenica de resección del folículo de la línea media
y drenaje lateral
Luego de 5 días después de que el edema se
resuelva se infiltra con anestesia local y se afeita la
región del surco intergluteo. Se realiza una incisión
lateral larga sobre la cavidad previamente drenada, se
limpia con gasa dejando la herida abierta, luego se
limpian los orificios revestidos por epitelio de la línea
media dejando heridas muy pequeñas que se cierran
en forma primaria con suturas finas.
 • Técnica de destachamiento con marsupializacion o caracterización

Se emplea anestesia local, se introduce una sonda en los orificios ubicados en la línea
media y se abren todos los trayectos primarios y secundarios. Se eliminan todos los
residuos y pelos de la cavidad resultante por lo general mediante legrado. Se biselan o
craterizan los bordes de la herida para crear una apertura a la altura de la piel mas grande
que la base de la cavidad, los cuales no se manipulan excepto durante el legrado. Esto
permite el drenaje adecuado y evita la cicatrización prematura de los bordes de la herida.

En la marsupializacion los bordes primarios no se craterizan si no que se suturan a la

pared lateral de la cavidad

• Resección con cierre primario o sin el

Una resección limitada que incluya solo la cavidad afectada seguida por
cierre primario es una opción sensata para un tratamiento definitivo
 Enfermedad pilonidal no cicatrizada o recidivante

Técnica del cierre del surco Inter glúteo

Se ubica al paciente en posición decúbito ventral en navaja de muelle, se aproximan las nalgas
y se marca el área de contacto, se separan las nalgas y se sujetan con cinta adhesiva, se
rasura y se prepara la piel de la región del surco intergluteo y las nalgas y se infiltra con
lidocaína al 1% con adrenalina. Se crea un colgajo cutaneo mediante una incisión por encima
del extremo superior del surco glúteo que cruza la línea media por encima del extremo superior
de la herida no cicatrizada en ángulo agudo. Por debajo de la herida la incisión cruza
nuevamente la línea media en angulo recto y se dirige después en forma circular hacia el ano,
se extirpa entonces una área cutánea triangular que incluya la herida no cicatrizada, se crea un
colgajo cutaneo que se extienda hasta la línea marcada, se sueltan las cintas adhesivas y se
lleva el colgajo cutaneo hasta los bodes de la herida del lado opuesto y se coloca un drenaje
aspirativo, se aproxima el tejido subcutaneo con puntos reabsorbibles 3.0 y la piel se cierra con
una sutura intradérmica.
NEOPLASIAS DEL
ANO
 PERIANALES
● CONDILOMAS
El condiloma acuminado (verrugas anogenitales) está
causado por el VPH. Algunos subtipos víricos, como el
VPH-6 y el VPH-11, suelen encontrarse en las verrugas
benignas, mientras que el VPH-16 y el VPH-18 tienden
a ser agresivos y se asocian a displasia y progresión a
cáncer.
Manifestaciones clínicas: Los pacientes pueden tener
prurito, hemorragia, dolor, secreción o una masa
palpable. Generalmente, en la exploración pueden
observarse verrugas rosáceas de diferentes tamaños
que pueden unirse para formar una masa.
Tratamiento: Los enfoques de tratamiento consisten en la destrucción física
o química, la inmunoterapia y la cirugía. A pesar de las diversas terapias
multimodales, se han observado tasas de recurrencia del 30 al 70%.
• Las sustancias químicas comprenden la podofilina, el ácido tricloroacético
y el 5-fluorouracilo (5-FU).
• Electrocauterización
• Láser de dióxido de carbono, es más caro y no hay evidencia de que su
eficacia sea mayor.
• Escisión en la base con unas tijeras pequeñas, que es precisa, minimiza
la destrucción de la piel y se puede utilizar en las lesiones más grandes.
Suele ser necesaria la anestesia general o regional. Sin embargo, todas las
opciones se asocian a una posibilidad significativa de recurrencia, por lo que
se recomienda un seguimiento estrecho de los pacientes.
 ● NEOPLASIA
INTRAEPITELIAL ANAL
El AJCC clasifica estas lesiones como lesiones
intraepiteliales anales de bajo grado (LSIL) para incluir la
NIA I (de bajo grado) y lesiones intraepiteliales anales de
alto grado (HSIL) para incluir la NIA II-III (moderada o de
alto grado).
Las lesiones in situ unifocales pueden controlarse con
una escisión local para conseguir márgenes negativos.
En algunos casos, las heridas pueden tener el tamaño
suficiente para requerir el cierre con medios más
complejos que la aproximación primaria; se han descrito
varias técnicas de colgajo anteriormente.
 ● CARCINOMA VERRUGOSO
El carcinoma verrugoso también se conoce
como condiloma acuminado gigante o tumor
de Buschke-Löwenstein. Estas grandes
lesiones son de crecimiento lento y pueden
complicarse por fístulización, infección o
transformación maligna. Se recomienda la
escisión local amplia; en casos muy
infrecuentes en los que no puede eliminarse
toda la enfermedad, es necesaria la resección
perineal abdominal (RPA).
 ● CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
El carcinoma de células escamosas del conducto anal es cinco veces más
frecuente que el carcinoma de células escamosas perianal.
Los T1, bien diferenciados pueden tratarse mediante escisión local amplia.
Todas las lesiones del margen anal mayores que T1 o con ganglios
positivos deben tratarse como cánceres primarios de células escamosas
del conducto anal con quimiorradiación definitiva. Los pacientes con
enfermedad metastásica en estadio IV pueden
beneficiarse de la quimioterapia basada en cisplatino con o sin
radioterapia.
● CARCINOMA DE CÉLULAS
BASALES
El carcinoma de células basales es un
tipo infrecuente de tumor anal.
Macroscópicamente, estas lesiones se
caracterizan por bordes nacarados,
con depresión central. En la mayoría
de los casos estos tumores pueden
tratarse mediante escisión local
amplia, y la RPA se reserva para las
lesiones extensas o las que afectan al
mecanismo del esfínter.
 ● ENFERMEDAD DE PAGET
La enfermedad de Paget extramamaria del ano
es un adenocarcinoma intraepitelial infrecuente.
Se manifiesta en la 6ta década y sobre todo en
zonas de alta densidad de glándulas
sudoríparas apocrinas. Con el tiempo, puede
convertirse en un cáncer invasivo de las
glándulas apocrinas subyacentes.
El síntoma de presentación más habitual es el
picor intratable, y en algunos pacientes con
síntomas de larga duración se diagnostica
erróneamente como prurito anal. El aspecto
típico es una placa eccematosa, bien
delimitada, con ulceración y descamación
ocasionales.
 DEL CONDUCTO
ANAL
● CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
Generalmente, el carcinoma de células escamosas
del conducto anal se manifiesta como una masa, a
veces con hemorragia y prurito.
El tratamiento con radioterapia y quimioterapia
combinada. El protocolo actual consiste en una
infusión de 5-FU con mitomicina C y radiación con
haz externo de la pelvis con una dosis mínima de 45
Gy. Los ganglios inguinales, la pelvis, el ano y el
periné deben incluirse en el campo de radiación.
 ● MELANOMA
El melanoma del conducto anal es un tumor
poco frecuente que puede manifestarse
como una masa, dolor o hemorragia. Los
tumores pueden ser amelanóticos y a veces
se encuentran de forma casual durante el
análisis histopatológico del tejido obtenido
de una intervención no relacionada, por
ejemplo, una muestra de hemorroidectomía.
Tratamiento: resección.
 ● ADENOCARCINOMA
El adenocarcinoma del conducto anal es
infrecuente y se cree que deriva del
epitelio cilíndrico de las columnas anales.
Puede ser difícil diferenciar el cáncer
rectal distal del cáncer del conducto anal
verdadero, y no es necesario, porque el
tratamiento es el mismo para ambos.
Estos pacientes deben tratarse con
terapia multimodal, que consiste en
quimiorradioterapia y RPA. Este abordaje
es mejor que la escisión local y la
radioterapia sola.
¡Gracias
por su
atención!