FISIOLOGIA MICCIONAL

FISIOLOGIA VESICO-URETRAL

Continencia à resultado de la perfecta función y coordinación de la vejiga y uretra durante la fase de llenado vesical

La micción tiene 2 fases:

Fase de llenado Fase de vaciado

Continencia Micción

Orina es acumulada y almacenada en la vejiga Vejiga alcanzo su máx límite de capacidad de repleción

Cuello vesical y el mecanismo esfinteriano uretral están Detrusor se contrae vaciando su contenido a través del
activados = continencia cuello vesical y uretra

Detrusor à reservorio

Detrusor, trígono, cuello vesical, esfínter estriado, musc liso de uretra à presión intravesical + presión intrauretral =
micción y continencia

Control voluntario depende de mecanismos neurológicos

Micción en los primeros años y niños

La vejiga se contrae por acción de un arco reflejo ps medular; el cuello vesical y esfínter estriado actúan en conjunto
con el detrusor por medio de los núcleos medulares simpático, ps y somático; tiene una vejiga más pequeña.

La micción se desencadena por el llenado el límite de la vejiga y por estímulos externos sensoriales que provocan la
contracción de detrusor y relajación del cuello vesical y esfínter estriado. Entre los 3 y 5 años el niño llega a controlar
voluntariamente sus esfínteres

La diuresis depende de hábitos de ingesta de líquido, el ritmo respiratorio, actividad física, de factores ambientales y
la capacidad vesical (entre 350-500mL normal)

DETRUSOR

Composición del musc detrusor:

• 70% elementos elásticos (fibras musc)à al ser distendidas pueden regresar a su situación inicial cuando la
fuerza ejercida se detiene (ligas)
 • 30% elementos viscosos (fibras de colágena) à retrasan su deformación cuando son sometidas a tensión

El tono vesical no es neurogénico más bien en miogénico y releja el estado de la pared vesical

Inervación:

• Simpática à trígono • Ps à todo lo demás

Fase de llenado à Funciona como reservorio.

o Predominio de estimulación simpática à estimulación de los recep adrenérgicos ß en el cuerpo vesical y los
recep alfa en la base vesical y uretra

Fase de vaciado à se contrae para vaciar completamente la vejiga. Su capacidad de contracción depende de la
integridad de las vías y centros nerviosos que regulan su actividad

o Predominio de estimulación ps à estímulos colinérgicos à contracción del detrusor

o Inhibición simpática à apertura del cuello y uretra

Las fibras cortico-espinales llegan por el nervio pudendo al esfínter externo de la uretra y al suelo pélvico.

El detrusor se contrae cuando sus fibras de colágeno alcanzan el límite fisiológico de estiramiento à reflejo miccional

La contractilidad depende de la capacidad vesical de cada quien

ACCION DE LA URETRA

Funciones à control del vaciado y conducción (hacia donde envía la orina)

La presión intravesical durante la fase de llenado es de 10cm agua (puede aumentar cuando aumenta la presión abd);
la orina no fluye por la uretra hasta que la presión de la vejiga sea mayor que la uretra, asegurando la continencia en la
fase de llenado

Antes de la contracción del detrusor la presión intrauretral disminuye por la relación de la musculatura pélvica. El
esfínter externo uretral se relaja unos segundos antes de producirse la contracción del detrusor y se activa de nuevo
una vez que termina

CONTROL NEUROLOGICO

SN à simpático à Nervio pudendo

o Esfínter ext de uretra, esfínter anal

o Permite cortar el chorro de la orina al contraer el esfínter externo de la
uretra o evitar que se escapen gases y heces al cerrar el esfínter anal

SN autónomo

o Ps à nervio erector o pélvico àDetrusor

o Simpático à nervio hipogastrio à trígono y cuello vesical (esfínter int)

Vejiga llena à recep sensitivos à n pélvico à medula à astas post à estimulación

en núcleo adecuadoà asta ant à n pélvico à vejiga à contracción del detrusor
RECEP Y VÍAS AFERENTES PERIFERICAS

Vejiga

o Recep propioceptivos de tensión y contracción à entre las fibras de colágeno y

por todo el detrusor (más en trígono) N. pélvicos
o Recep exteroceptivo (táctiles, dolorosos y térmicos) à urotelio y submucosa

N hipogástrico à sensibilidad del trígono, meatos ureterales y cuello vesical

Medula sacra à n pudendos à uretra distal

CENTRO MEDULARES

o Centro simpático (astas intermedio - laterales T10, T11-T12-L1-L2)à aferencias sensitivas de los nervios
hipogástricos
o Centro parasimpático (astas intermedio - laterales S2-S3-S4) à aferencias sensitivas ipsilaterales y
contralaterales à nervios pélvicos y nervios pudendos
o Centro motor pudendo (astas anteriores S3-S4) à aferencias ipsilaterales y contralaterales à pudendas y
pélvicas

Hay conexiones bilaterales que permiten la coordinación durante la micción

VIAS PERIFERICAS

Eferencias motoras somáticas Esfínter estriado uretral Continencia al cerrar la uretra y

salen por las raíces anteriores S3 y ano
S4 (núcleo pudendo) Esfínter anal
Motora
Nervio pudendo Musc del suele de la
pelvis

Raíces ant à nervios Vejiga Continencia à mantienen el

Simpáticas hipogástricos cuello vesical cerrado durante el
Uretra proximal llenado de la vejiga

Raíces antà n pélvicos à plexo Vejiga Vaciado vesical à contracc del

Ps hipogástrico detrusor
Uretra proximal

NERUOEFECTORES

Parasimpáticos à muscarínicos. TODO el detrusor EXCEPTO en el trígono

o M3 à contracción del detrusor

o M2 à más abundantes, modulan la resp contráctil del detrusor al aumentar la
contracción en situaciones patológicas
Adrenérgicos

o ß à Vejiga (NO trígono) y cuello vesical

o a à Son tipo 1, están acoplados a proteínas G y median acciones de catecolaminas endógenas, epinefrina y
norepi provocando la contracc del musc lico
o Son A, B, C (antagonizados por prazosina)

Uretra à Tiene receptores ß (relajación) y a (contracción), así como muscarínicos, pero son menos

ARCOS REFLEJOS MEDULARES à MICCIÓN

Detrusor se acomodada con el aumento progresivo de la orina que va llegando, no aumenta la presión. Cuando llega a
la capacidad fisiológica de distensión la sensación de repleción vesical se va por vías sensitivas del nervio efectos o
pélvico hasta S2-S3-S4 de la medula llega las astas posteriores, se va al núcleo ps, aquí el estímulo produce una
respuesta motora que sale por las astas ant, viaja por el nervio pélvico ha la vejiga para contraer el detrusor en la fase
de llenado

Cuello vesical à Se abre simultáneamente a la contracción del detrusor, al inhibirse el centro simpático (T10-T11-T12-
L1-L2), que lleva sus eferencias a través del nervio hipogástrico.

Esfínter ext de la uretra —> formado por músc estriado

Cuando se introduce una pequeña cantidad de orina en la uretra posterior, las fibras sensitivas del nervio pudendo
informan a su núcleo situado en el asta anterior, del que saldrán las órdenes de contracción del esfínter para evitar el
escape de orina no deseado. La actividad del esfínter externo es refleja y/o voluntaria.

COORDINACIÓN DE ARCO REFLEJO Y CENTROS SUP

Para que ocurra la micción los reflejos medulares se deben coordinar:

• Núcleo simpático à nervio hipogástrico —> esfínter interno

• Núcleo ps —> nervio pélvico —> detrusor
• Núcleo pudendo —> nervio pudendo —> esfínter externo

Fase de llenado: predominio de acción simpática e inhibición del ps. Estimulación de los receptores alfa en el cuello
vesical y recep beta en el cuerpo vesical haciendo que ambos permanezcan cerrados dando la continencia

Fase de vaciado: vejiga alcanzó su capacidad max. antes de que se contraiga el detrusor por predominio ps, se relaja el
esfínter externo de forma voluntaria y el cuello se abre por inhibición del simpático, simultánea a la contracción del
detrusor.

La coordinación depende del núcleo pontino (núcleo de la micción)

CIRCUITOS NEUROLOGICOS MICCIONALES

Circuito I à encefálico

Corteza, núcleo motor del detrusor de la formación reticular, proyecciones límbicas, talámicas y ganglio basales
 Lóbulo frontal Córtex sensorio motriz Control consciente de la micción

Sistema límbico Recibe aferencias sensitivas que van al córtex Emocional

Tálamo Conectan con aferencias motoras Regulan la excitabilidad del córtex

Ganglios basales Conecta con eferencias motoras y aferentes Regulan la estabilidad del detrusor

Hipotálamo Conecta con eferencias motoras y aferentes Regula los patrones orgánicos de
conducta

Cerebelo Conecta con la formación reticular Regula la eferencias del córtex y

monitoriza aferencias

Formación reticular Conecta con centros corticales subcorticales y Integrador y núcleo motor detrusor
medulares del SNC y SNA

Circuito II à Vías que llevan sensibilidad propioceptiva del detrusor, vía nervio pélvico a cordones post medulares
hasta núcleo motor del detrusor en la formación reticular, núcleo y haces
reticulo-espinales, núcleo sacro, nervio pélvico, detrusor

Circuito III à(segmental)

Formado por sensitivos aferentes propioceptivos del nervio pélvico, que, estableciendo sinapsis en el núcleo pudendo
sacro, deprimen sus des- cargas motoras, lo cual, a través del nervio pudendo, produce la relajación de la musculatura
estriada periuretral. Coordinación del detrusor y esfínter estriado durante la micción

Circuito IV

Nivel supramedular: vías aferentes propioceptivas conscientes vienen en los husos y tendones y de la musc del suelo
pélvico van por el nervio pudendo a las columnas medulares post y lemnisco medio al tálamo y área pudendo cortical
aquí se forman vías eferentes corticoespinales que van por la capsula int, pedúnculos cerebrales, piramidal bulbar y
columnas lat medulares que llevan a las neuronas motoras del núcleo pudendo sacro
Nivel segmental: vías aferentes que establecen sinapsis en, las neuronas motoras del mismo núcleo pudendo

COMPONENTES FUNCIONALES DE UNA VEJIGA NORMAL

- Sensibilidad perineal intacta

- Ausencia de alteraciones en la sensibilidad vesical y uretral
- Aparición del primer deseo miccional a los 150-250cc de repleción
- Micción inminente con capacidad vesical entre 350-550cc
- Presión intravesical inmodificada hasta que no se alcance la capacidad vesical
- Incicación o interrupción de la micción de modo voluntario
- Presentación de la inhibición cuando es requerida, a voluntad
- Continencia durante el sueño

VEJIGA NEURÓGENA

Conjunto de trastornos de la micción con origen en SN. D

Disfunción vesicoesfinteriana secundaria a un daño neurológico se define por la conducta del detrusor y la uretra, la
preservación o no de la sensibilidad vesical

Clasificación funcional de la disfunción miccional

• Detrusor
o Normal
o Hiperactivo
§ Inestable § Hiperrefléxico
o Hipoactivo
§ Hio/acontráctil § Arrefléxico
 Uretra
o Normal
o Hiperactiva
§ Sincrónica con el detrusor
§ Asincrónica con el detrusor
• No relajación del cuello vesical
• Disinergia del esfínter externo
o Hipoactiva
• Sensibilidad
o Normal
o Hipersensibilidad
o Hiposensibilidad

Clasificación en base a la localización de la lesión

• Cerebrales suprapontinas
• Medulares suprasacras
• Nerviosas periféricas

Clasificación dependiendo de la extensión à completa o incompleta

CORRELACCIÓN CLÍNICO FUNCIONAL DE LA VEIJGA NEURÓGENA

Las lesiones cerebrales interrumpen las vías que conectan al córtex cerebral con el núcleo pontino à perdida del
control voluntario

Lesiones en el circuito I à Consciente del deseo miccional y de la micción pero no

puede evitarla pq las vías responsables de la inhibición están mal Incontinencia de urgencia
El detrusor es hiperrefléxico por la liberación de los centros su y hay sinergia con la
acción de la uretra

Lesiones medulares à completa o incompleta ¿?

Lesiones medulares altas (suprasacras) à entre el núcleo pontino y los 3 núcleos medulares de la micción, arcos
reflejos conservados.

No están coordinadas la vejiga y uretra (disinergia) entonces la vejiga inicia su vaciado por contracción del detrusor
cuando el cuello vesical y esfínter ext están cerrados, no sale la orina; en la fase de llenado los esfínteres se relajan
produciendo incontinencia sin contracción del detrusor

Incontinencia producida por las contracciones del detrusor no controladas por la corteza cerebral ni el núcleo pontino

Completa à vejiga se comparta automáticamente vaciando se de forma refleja desp del llenado vesical sin que la
persona sea consciente.

Disinergia + detrusor hiperrefléxico à micción incompleta

Lesiones medulares bajas (sacras) à arco reflejo interrumpido

Incontinencia por falta de actividad de los mecanismos uretrales (No hay estimulo nervioso que le permite conservar
su tono entonces se mantiene abierta siempre)

Completa à vejiga y uretra están completamente desconectadas del SN, son autónomas. Detrusor es arrefléxico y
uretra hipoactiva

Lesiones periféricas à Lesión de los nervios pudendo, pélvico e hipogástrico. Más frecc es por DM

o Lesión del nervio pélvico à Produce arreflexia y/o hipoactividad del detrusor
o Lesión del nervio pudendo à produce hipoactividad del esfínter externo
o Lesión del nervio hipogástrico à incompetencia del esfínter interno