HERNIAS

Una hernia es la protrusión de un órgano o tejido a través de un orificio natural,

secundario a un defecto en las estructuras de soporte como en el caso de las hernias
abdominales en la cual se da la protusión de un saco revestido de peritoneo (con mucha
frecuencia el intestino, el epiplón u otra víscera como la vejiga) a través de la capa
músculo aponeurótica de la pared abdominal. Sin embargo, no es necesario que la
protrusión se encuentre en todo momento para considerarse hernia. Dentro de las
hernias abdominales se incluyen las hernias de la pared abdominal anterior y las hernias
inguinales.
⮚ Eventración: Protusión anormal del contenido de cavidad abdominal que se
produce como resultado de una mala cicatrización de una incisión realizada en la
pared abdominal durante una intervención quirúrgica.
⮚ Evisceración: La evisceración consiste en la protrusión de las vísceras
abdominales, generalmente epiplón e intestino delgado, debido a una
dehiscencia (separación de los bordes de la incisión quirúrgica) de todos los
planos de la pared abdominal después de una intervención quirúrgica (1)
Epidemiología
Se calcula que el 5% de la población sufrirá de una hernia abdominal. Su localización
más frecuente es la región inguinal, con una incidencia del 75%, seguida de la incisional
(15-20%), la umbilical-epigástrica (10%) y la crural (5%). De entre los diferentes tipos
de hernia, la inguinocrural es uno de los motivos de consulta digestiva más comunes en
Atención Primaria (AP); se estima que 1 de cada 30 individuos la desarrollará a lo largo
de su vida, lo que ocasiona un gran consumo de recursos sanitarios y representa una
parte muy importante de las intervenciones de cirugía digestiva. Las hernias inguinales
son mucho más frecuentes que las crurales, con una proporción 7:1, aparecen
predominantemente en hombres, y en el lado derecho. Las crurales son más frecuentes
en mujeres y se suelen localizar en el lado derecho, presentando una de las tasas más
elevadas de complicaciones (40%). La recurrencia de las hernias aparece entre el 0,5 y
el 15% de los pacientes, y puede ser aguda, subaguda (entre 6 meses y 5 años) y tardía
(a los 5 años de la intervención). La pérdida de peso, la deshabituación tabáquica y la
reducción del tratamiento con corticosteroides disminuyen la tasa de recurrencias (1).
Etiología
Las hernias abdominales pueden ser:
 ● Congénitas: Cuando se deben a defectos anatómicos que están presentes desde
el nacimiento. En el caso de las hernias inguinales pueden ser congénitas,
relacionándose persistencia del conducto peritoneo vaginal que debería
obliterarse normalmente con el descenso testicular en el hombre, y con la
migración del ligamento redondo en la mujer. Otro ejemplo es la hernia
umbilical, ya que algunos bebés al nacer mostrarán una pequeña hernia
umbilical, pero en la mayoría de los casos el defecto fascial se cierra durante los
primeros 3 años de vida. Si no se cierra, se formará una hernia umbilical. En
casos raros, el proceso de cierre de la pared abdominal es menos completo
durante la gestación, lo que lleva a un onfalocele, que es un saco herniario en el
ombligo cubierto solo por peritoneo e incluye intestino y otros contenidos
abdominales.
● Adquiridas: Haciendo referencia a aquellas en las que el defecto se desarrolla
como resultado del debilitamiento o la interrupción de los tejidos
fibromusculares de la pared abdominal. Las hernias que se desarrollan sin una
incisión quirúrgica previa se denominan hernias primarias; las que se desarrollan
después de una incisión quirúrgica son las hernias incisionales.
En términos generales se han descrito múltiples factores que pueden favorecer a su
desarrollo entre ellos aquellas condiciones que elevan la presión intraabdominal
(embarazo, tos crónica, obesidad, estreñimiento, prostatismo, ascitis, elevación de
pesos), situaciones que debilitan la pared abdominal (enfermedades del colágeno,
uso crónico de corticoides, alteraciones del estado nutricional, intervenciones
quirúrgicas (cicatrización defectuosa de las heridas después de la laparotomía) y
factores generales como la edad (las hernias umbilicales son más frecuentes en
pacientes pediátricos mientras que las hernias inguinales en adultos) y el
sedentarismo (1).
Patogénesis
Desde un punto de vista biomecánico, la cavidad abdominopélvica es un cilindro
envuelto por músculos, tendones y estructuras óseas. De acuerdo con el principio de
Pascal, cualquier presión generada dentro de la cavidad se transmite por igual a las
paredes de esa cavidad. En respuesta al aumento de la presión abdominal, la pared
abdominal muscular se contrae para generar una contrapresión. En el caso de que la
presión intraabdominal exceda la presión de la pared abdominal, la pared abdominal se
romperá en su punto más débil, provocando una hernia. Y una vez que se ha formado
una hernia, seguirá aumentando de tamaño debido al aumento de la tensión de la pared
en ese lugar de acuerdo con la ley de Laplace (la tensión de la pared es mayor en el
punto del radio más grande y la pared más delgada) (2)
Anatomía de una hernia:
1. Boca o anillo
2. Cuello
3. Cuerpo
4. Fondo

Clasificación
- Localización anatómica
1. Inguinal
2. Umbilical
3. Epigástrica
4. Femoral o crural
5. De Richter
6. De Spiegel
7. Pélvica obsturatriz
8. Pélvica perineal
9. Lumbar

Clasificación según su contenido

 1. Hernia de Richter: Solo una parte de la circunferencia intestinal → “Intestino
pellizcado”
2. Hernia de Littré: Divertículo de Meckel dentro del saco herniario
3. Hernia Amyand: Apéndice incarcerado en saco inguinal
4. Hernia de Garengeot: Apéndice dentro del saco crural

HERNIAS INGUINALES
Se han descrito varios tipos de hernias inguinales. La hernia se define como inguinal
cuando se localiza por encima de la línea de Malgaigne (proyección cutánea del
ligamento inguinal que se extiende desde la espina ilíaca anterosuperior hasta la espina
del pubis). Por debajo, se trata de una hernia crural o femoral. En caso de hernia
adquirida, conviene descartar y tratar cualquier causa de hiperpresión intraabdominal.
Las hernias inguinales se clasifican como directas o indirectas. El saco de la hernia
inguinal indirecta atraviesa oblicuamente el anillo inguinal interno en dirección al anillo
inguinal externo y acaba en el escroto. En cambio, el saco de la hernia inguinal directa
sobresale hacia fuera y hacia delante y se sitúa medial al anillo inguinal interno y de los
vasos epigástricos inferiores. Ya que las hernias indirectas se agrandan, a veces cuesta
distinguir una hernia inguinal indirecta de otra directa. Esta distinción posee muy poca
relevancia dado que la reparación quirúrgica de ambos tipos de hernia es similar. Se
produce una hernia en pantalón cuando existe un componente hemiario directo e
indirecto.

Hernia inguinal oblicua externa (indirecta)

La hernia oblicua externa (o indirecta) se localiza por fuera de los vasos epigástricos y
sigue el trayecto del cordón espermático en el varón o del ligamento redondo del útero
en la mujer. En el niño o en el adulto joven, puede ser congénita, secundaria a una
persistencia del conducto peritoneo-vaginal. Se trata en este caso de una prolongación
peritoneal que comunica la cavidad peritoneal con la túnica serosa que cubre el testículo
llamada vaginal. El conducto peritoneo-vaginal se obstruye normalmente en el
nacimiento para formar un ligamento fibroso, el ligamento de Cloquet. Su persistencia
favorece la aparición de una hidrocele, de un quiste del cordón o incluso de una hernia
inguinal oblicua externa.
Hernia inguinal directa
Esta hernia dispone de un trayecto directo y se presenta clínicamente como una
curvatura en la región inguinal. Se trata de una hernia adquirida, más frecuente en el
anciano al estar relacionada con la fragilidad musculoaponeurótica.
Hernia crural (femoral)
Las hernias crurales o femorales son mucho más infrecuentes que las inguinales y sólo
representan cerca del 3% de las hernias inguinales. Son más frecuentes en la mujer y se
observan a una media de edad mayor que la hernia inguinal. Una hernia crural se
exterioriza anatómicamente por debajo del ligamento inguinal, a nivel del anillo
femoral. El anillo femoral es un pequeño˜ orificio limitado por rígidas estructuras
ligamentosas y óseas. Las hernias crurales están por lo tanto más expuestas a la
estrangulación que las hernias inguinales y requieren con mucha frecuencia una
resección intestinal [5]. Puede resultar difícil establecer su diagnóstico debido a su
pequeño tamaño, especialmente en las m ujeres obesas. Una palpación cuidadosa de
la ingle permite detectar una tumefacción por debajo de la línea de Malgaigne y por
dentro de los vasos femorales. Pueden resultar útiles pruebas complementarias como
ecografía o TC abdominal para establecer el diagnóstico.

HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL ANTERIOR

En la pared abdominal anterior existen zonas de fragilidad que pueden originar hernias:
• La región umbilical, donde se localizan las hernias umbilicales.
• La línea alba, que se sitúa entre los músculos rectos anteriores, a través de la cual se
desarrollan las hernias de la línea alba.
• La unión entre los tres músculos de la pared lateral (transverso, oblicuo interno y
oblicuo externo) y los músculos rectos, bajo la línea arcuata, para las hernias de Spiegel.
Hernias umbilicales
La hernia umbilical congénita es frecuente en los niños, sobre todo en los varones, con
una frecuencia aproximada del 20-30%. Con frecuencia está presente desde el
nacimiento o causada por una fragilidad de la línea alba a nivel del ombligo.
Generalmente se cierra de forma espontánea en los primeros 3 años de vida al adquirir
fuerza los músculos abdominales. Por el contrario, la hernia umbilical adquirida en el
adulto es 10 veces menos frecuente y no presenta ninguna tendencia espontánea a
la regresión.
El diagnóstico es clínico. En la exploración, se observa una tumefacción del ombligo,
depresible a la palpación y que protruye con la tos. Generalmente no son necesarias
pruebas complementarias, pero en caso de duda diagnóstica pueden ser útiles una
ecografía o una TC. Pueden aparecer hernias umbilicales que empeoran en algunos
casos: cirrosis con ascitis, insuficiencia respiratoria o cualquier otra causa de
hiperpresión intraabdominal. Se deben evaluar estas situaciones patológicas antes de la
intervención y tenerse en cuenta para la anestesia y la cirugía.
Hernias de la línea alba
La hernia de la línea alba, o hernia epigástrica, se desarrolla a nivel del epigastrio, en la
zona de fragilidad entre los dos músculos rectos del abdomen. Es entre 2-3 veces más
frecuente en los varones de 20-50 años, representa el 2-4% de todas las hernias
abdominales, con una prevalencia cercana al 10%. Está desencadenada
por hiperpresiones importantes a nivel del abdomen (por ejemplo, atletas de halterofilia
y deportistas de alto nivel).
Con frecuencia es de pequeño tamaño (entre 15-25 mm) y son múltiples en el 20% de
los casos. Contiene epiplón, casi siempre es asintomática y se estrangula con muy poca
frecuencia.
La reparación quirúrgica sólo se propone en caso de dolor o de importante deformidad
antiestética.
Hernias de Spiegel
Esta hernia, situada en la zona infraumbilical del abdomen, se localiza lateralmente en
la pared abdominal anterior, por fuera de los músculos rectos del abdomen, y es muy
infrecuente (el 0,1-1% de las hernias abdominales). Existe una dehiscencia a nivel del
cruce de las fibras de la aponeurosis del músculo transverso y del músculo oblicuo
interno. Esta hernia puede contener epiplón, intestino delgado o colon, y puede ser
reducible o no.
Aparece generalmente a partir de los 40 años, es más frecuente en la mujer y puede ser
bilateral en el 5% de los pacientes. Es asintomática en el 90% de los casos y en
ocasiones resulta difícil establecer su diagnóstico debido a su pequeño tamaño; apenas
es palpable. Si es más voluminosa, puede confundirse con un lipoma o con un tumor
intraabdominal. Se estima que más del 50% de los pacientes con una hernia de Spiegel
no presentaban un correcto diagnóstico preoperatorio. La TC o la resonancia magnética
(RM) son las pruebas diagnósticas fundamentales, y el tratamiento es sólo quirúrgico. El
riesgo de incarceración o de estrangulación es importante: puede alcanzar hasta el 32%,
lo que justifica la indicación quirúrgica sistemática, incluso en los pacientes
asintomáticos.

FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LAS HERNIAS

La aparición de una hernia puede ser aguda, tras un esfuerzo físico intenso, o
desarrollarse de forma insidiosa de manera que el paciente se presente asintomático y la
descubra en un examen rutinario o al notar una leve molestia o tumoración en la región
afectada.
Las hernias inguinales suelen producir una sensación de peso, sobre todo al final del día
o tras largos períodos en bipedestación, y progresivamente va apareciendo una masa
asociada a dolor leve o moderado mientras que las hernias femorales o crurales suelen
presentarse como tumoraciones de pequeño tamaño, mediales a la arteria femoral y por
debajo del ligamento inguinal (cara interna y superior del muslo).
En relación a la encarcelación (imposibilidad de reducción de la hernia por lo que el
tránsito intestinal queda alterado produciéndose un cierto grado de obstrucción
intestinal, pero sin compromiso vascular) y estrangulación (compromiso vascular e
isquemia de la víscera herniada, asociado a un alto riesgo de necrosis) se presentan
dolores de alta intensidad
Los síntomas locales de una hernia estrangulada son inflamación, tensión y dolor a la
palpación. Pueden ir acompañados de febrícula, taquicardia, náuseas, vómitos, íleo
mecánico típico de la oclusión intestinal, dolor abdominal difuso con ondas peristálticas
aumentadas e incluso shock.

DIAGNÓSTICO
¿Cómo se diagnostica?

Historia clínica

El diagnóstico de una hernia abdominal se realiza a partir de la anamnesis y la

exploración física. En la historia clínica debe figurar el tiempo transcurrido desde su
aparición, el dolor y la intensidad de este, y la repercusión que ocasiona en la vida del
paciente. También han de constar los factores predisponentes para su aparición, así
como los factores de riesgo de complicaciones.

La exploración física es básica para el diagnóstico de las hernias abdominales.

El examen se realizará con el paciente en bipedestación y el médico sentado enfrente

(para confirmar la presencia o ausencia de hernia tras la realización de la maniobra de
Valsalva), posteriormente se explorará al paciente en decúbito supino para verificar la
capacidad de reducción de la hernia. La exploración permite conocer la localización, la
bilateralidad y la capacidad de reducción espontánea.

La exploración se centra en el ombligo, la región inguinal (con un dedo en el conducto

inguinal, en los hombres), el triángulo fermoral y cualquier cicatriz presente.

Hay masas inguinales que simulan hernias pueden deberse a pero que de hecho son una
adenopatía (infecciosa o maligna), un testículo ectópico o un lipoma. Estas masas son
sólidas e irreductibles. Una masa escrotal puede corresponder a un varicocele, un
hidrocele o a un tumor testicular. Si el examen físico es dudoso puede realizarse una
ecografía

En casos de duda, las pruebas de imagen (ecografía, tomografía computarizada [TC],

resonancia magnética [RM] pueden ayudar a identificar hernias ocultas, diferenciar las
hernias inguinales de las crurales o patologías que simulen una hernia.

Si no hay sospecha de complicación intrabdominal, se debe realizar una ecografía por

su alta sensibilidad y especificidad diagnóstica, coste e inocuidad. La TC o la RM se
reservarán para casos específicos de duda diagnóstica o en complicaciones

Diagnóstico diferencial
Hay que establecer el diagnóstico diferencial con todas las patologías que producen
dolor o que presentan una masa a nivel abdominal e inguinal: adenopatías, estructuras
óseas, estructuras vasculares, nerviosas, etc.

En cuanto a la patología testicular (torsión testicular, epididimitis, hidrocele,

varicocele), esta se localiza principalmente a nivel escrotal, a diferencia de las hernias
inguinofemorales.

La patología osteotendinosa (radiculopatías, coxartrosis, etc.) presenta dolor de

predominio mecánico, sin masa asociada.

Los aneurismas y los seudoaneurismas presentan una masa, pero esta es pulsátil

Criterios de derivación

La estrangulación de una hernia requiere cirugía urgente con incremento del período de
hospitalización y de la morbimortalidad comparado con la cirugía programada, por lo
que el riesgo de estrangulación determina cuándo hay que realizar la intervención

Las hernias producidas por un defecto de la pared abdominal secundarias a una cicatriz
quirúrgica y las femorales tienen un elevado riesgo de estrangulación, por lo que estos
pacientes deben ser derivados a cirugía de forma preferente (plazo inferior a 15 días) ,
para establecer la prioridad de la intervención quirúrgica según las características
clínicas de cada paciente).

Prioridad 1: pacientes cuya intervención no debe superar una espera superior a 30 días.

Prioridad 2: pacientes con situación clínica o social que permite una espera relativa,
inferior a 90 días.

Prioridad 3: pacientes estables sin patología de base, que permiten posponer el

tratamiento sin secuelas

La observación o actitud expectante se reserva para los pacientes con hernias

inguinales asintomáticas, con bajo riesgo de incarceración o en pacientes con
enfermedad terminal y corta esperanza de vida con alto riesgo quirúrgico
La observación o actitud expectante se reserva para los pacientes con hernias inguinales
asintomáticas, con bajo riesgo de incarceración o en pacientes con enfermedad
terminal y corta esperanza de vida con alto riesgo quirúrgico

Las hernias con menor riesgo de estrangulación son las localizadas en la parte
abdominal alta y las de diámetro inferior a 1 cm (por la baja probabilidad de que la
víscera o parte de ella se introduzca en un orificio de dicho tamaño) o superior a 7-8
cm (ya que las asas intestinales entran y salen sin complicaciones)

En líneas generales, una hernia inguinocrural reducible se deriva a cirugía con carácter
normal. Si presenta alguno de los siguientes criterios, debe derivarse con carácter
preferente

• Hernia femoral de reciente aparición.

• Antecedentes de incarceración.

• Dolor con incapacidad sociolaboral o familiar.

• Pacientes con medicación que puede complicar la atención médica en caso de

intervención urgente.

En caso de presentar clínica compatible con la estrangulación, se derivará de forma

urgente al hospital de referencia.

TRATAMIENTO

Indicaciones y opciones de tratamiento para pacientes sintomáticos y asintomáticos

El tratamiento curativo de una hernia es quirúrgico, pero en algunos casos se puede

recomendar una simple vigilancia debido a la baja tasa de complicaciones. Se
recomienda dicha vigilancia para los varones menores de 50 años, no demandantes de
una cirugía, con escasos síntomas o asintomáticos desde al menos 3 meses y con una
hernia totalmente reducible. Sin embargo, la cirugía está indicada cuando aparecen
molestias o dolor, si la hernia aumenta de tamano, si el paciente vive lejos de un
servicio médico con atención urgente (debido al riesgo de estrangulación). Las hernias
crurales, debido al mayor riesgo de complicaciones, deberían intervenirse de forma
sistemática.
Principios de la intervención

Toda hernia estrangulada requiere cirugía urgente. Salvo esta complicación, la

intervención es programada y, cada vez con mayor frecuencia, de forma ambulatoria

El tratamiento consiste en la resección del saco peritoneal, la reintroducción del

contenido en la cavidad peritoneal y, finalmente, en el cierre del orificio
musculoaponeurótico mediante suturas simples (rafia con hilo no reabsorbible) o
mediante la colocación de una malla protésica. Son posibles dos vías de acceso: por
laparotomía (acceso directo centrado en la hernia) o por laparoscopia. La elección de la
técnica depende del volumen de la hernia, del diámetro del anillo, de la adiposidad del
paciente, de su estado general y de la experiencia del cirujano.

Tratamiento de las hernias inguinales

Las hernias inguinales pueden intervenir por vía de acceso abierta inguinal o por vía
laparoscópica.

Vía de acceso abierta

La intervención puede realizarse bajo anestesia general, anestesia raquídea o incluso

anestesia local. La vía de acceso inguinal permite tratamientos mediante colocación de
prótesis (técnica de referencia) o técnica de rafia (suturas simples mioaponeuróticas). Se
debe diferenciar la reparación en tensión que se realiza mediante la técnica de rafia de la
reparación sin tensión que se lleva a cabo mediante la colocación de una prótesis. La
reparación mediante la colocación de prótesis es en la actualidad la técnica de
referencia. Las prótesis se fabrican a partir de biomateriales sintéticos no reabsorbibles,
como polipropileno, poliéster, politetrafluoroetileno expansible, o también biomateriales
compuestos. Pueden fijarse en zona premuscular (técnica de Lichtenstein, técnica de
referencia) o retromuscular (técnicas de Rives, de Stoppa). Las prótesis limitan los
riesgos de recidiva en los adultos de mayor edad y reducen el dolor de tracción
muscular. La vía de acceso medial (técnica de Stoppa) permite la colocación de una
prótesis grande preperitoneal, para una intervención a menudo bilateral. La técnica de
rafia consiste en una reparación del defecto mediante suturas que unen los músculos de
la pared abdominal a estructuras tendinosas de la pelvis. Se han descrito varias técnicas;
las más frecuentemente realizadas en Francia son la intervención de Shouldice y de
Bassini para las hernias inguinales y la intervención de McVay para las hernias crurales.
La técnica de rafia está indicada en los ninos ˜ y adultos jóvenes en ausencia de
debilidad muscular. En caso de hernia estrangulada, debido al riesgo de infección, con
frecuencia la colocación de una prótesis está contraindicada y se debe realizar entonces
la técnica de rafia. Las intervenciones con la técnica de rafia se caracterizan por una
mayor tasa de recidiva que la colocación de prótesis y por dolor postoperatorio
transitorio más frecuente debido a la tracción muscular generada. La técnica de
Shouldice presenta las tasas de recidiva más bajas.

Cirugía por laparoscopia

Las intervenciones por laparoscopia se realizan bajo anestesia general e implican la

colocación de una prótesis. Existen dos técnicas quirúrgicas por laparoscópica:

· La primera técnica, llamada parietoplastia preperitoneal transabdominal (TAPP,

trans-abdominal preperitoneal parietoplasty), consiste en una vía de acceso
transabdominal con colocación de prótesis preperitoneal; la intervención se realiza
entonces a través de la cavidad peritoneal.

· La segunda técnica, llamada parietoplastia preperitoneal totalmente

extraperitoneal (TEPP, totally extraperitoneal preperitoneal parietoplasty), consiste
en una vía de acceso preperitoneal y requiere la disección de un espacio de trabajo
por delante del peritoneo sin pasar a la cavidad abdominal.

Estas técnicas presentan la misma tasa de recidiva que las técnicas de colocación de
prótesis por vía de acceso abierta, pero parecen estar asociadas a menos molestias y
dolor postoperatorio y menos secuelas a largo plazo. Sin embargo, estas técnicas
requieren un mayor tiempo de aprendizaje, por lo que deben ser realizadas por cirujanos
expertos.

Tratamiento de las hernias de la pared abdominal anterior

El objetivo de la intervención consiste en reintroducir el contenido herniado en la

cavidad abdominal y cerrar el orificio herniario reforzando o no este cierre mediante
una malla protésica.
Las hernias de la pared anterior se tratan con mucha frecuencia por vía de acceso
abierta, pero empiezan a aparecer alternativas laparoscópicas para tratar las hernias
umbilicales y de la línea alba. Estas alternativas disminuirían las infecciones
quirúrgicas, las evisceraciones, las recidivas a largo plazo y las estancias hospitalarias,
pero al precio de una mayor duración media de la intervención, beneficios
principalmente observados para las hernias pequeñas.

En el caso de las hernias umbilicales, un ensayo controlado aleatorizado demostró una

tasa de recidiva a los 64 meses mayor en los pacientes tratados con herniorrafia (11%)
en relación con los pacientes tratados mediante colocación de prótesis (1%)
independientemente del tamaño del anillo herniario.

De forma general, las hernias con un anillo inferior a 2 cm de diámetro podrían ser
tratadas mediante herniorrafia simple (sutura mioaponeurótica) o colocación de malla
intraperitoneal. Las hernias con un anillo mayor requerirán la colocación de prótesis
retromusculares (por detrás de los músculos rectos en la pared abdominal, imposible por
laparoscopia) para prevenir el riesgo de recidiva.

Complicaciones
 Bibliografía
1 Alventosa Zaidín M, Zamora Sánchez M. Hernias Abdominales. AMC. 2014; 10(13).
.

2 Brooks D. Descripción general de las hernias de la pared abdominal en adultos. Uptodate.

. 2022 Abril.