Hernias de la pared abdominal

Corresponden a la protrusión anómala de vísceras o epiplón a través de un defecto

congénito o adquirido localizado en la pared abdominal o en los orificios anatómicos
existentes. Han acompañado al hombre desde sus inicios. Es, además, un defecto que se
ve, se evidencia a la palpación, y se reconoce hoy tal y como se hizo en la antigüedad. En
el siglo XXI continúa diagnosticándose mayoritariamente con las manos del cirujano.
Toda hernia se compone de:

 Anillo herniario: corresponde al defecto anatómico por el cual protruye la hernia.

 Saco herniario: evaginación de peritoneo que emerge a través del anillo herniario.
 Contenido: constituido por vísceras, epiplón o grasa.

Clasificación

Las hernias se pueden clasificar según localización, etiología, reductibilidad y compromiso

vascular1.

1. Según su localización en la pared abdominal en:

a) Hernias de la región inguinal: hernia inguinal directa e indirecta, femoral o crural.

b) Hernias de la región anteromedial (ventrales): hernia umbilical, línea blanca, línea

semilunar de Spiegel.

c) Hernias de la región posterolateral (lumbares): hernias de Grynfelt (triángulo lumbar

superior) y de Petit (triángulo lumbar inferior).

d) Hernia incisional o eventración: se desarrollan en zonas de incisiones quirúrgicas.

e) Hernias pélvicas: agujero obturador, periné, ciática.

2. Según su etiología en:

a) Congénitas: el defecto está presente desde el nacimiento.

b) Adquiridas: el defecto se desarrolla por debilidad de las capas musculoaponeuróticas

de la pared abdominal.

3. Según reductibilidad:

a) Reductible: es posible reintroducir el saco herniario con su contenido al abdomen con

maniobras de taxis.

b) Irreductible: no es posible su reducción.

4. Según ubicación con respecto a la pared misma en:

a) Externas: el saco protruye completamente a través de la pared del abdomen.

b) Internas: están dentro de la cavidad abdominal (ejemplo: Hernia diafragmática, hiatal).

5. Según estado vascular en:

a) Atascada: cuando la hernia se hace irreductible en forma aguda, al principio el

compromiso de la irrigación es venoso e incluso reversible.

b) Estrangulada: si se mantiene el atascamiento, con el paso de las horas se

compromete la irrigación arterial de la víscera protruida.

Por otra parte, existen hernias con algunas características especiales:

• Hernia de Richter: atascamiento del borde antimesentérico del intestino herniado.

• Hernia de Littré: el contenido del saco herniario es un divertículo de Meckel.

• Hernia deslizada: el saco herniario está formado por peritoneo fusionado con la pared de
una víscera (intestino grueso o vejiga).

• Hernia epigástrica: en línea media supraumbilical en los sitios de emergencia de los

vasos perforantes de la pared abdominal.

• Hernias pélvicas: obturatriz, ciático, periné.

• Hernia paraostómica: se desarrollan adyacentes a una ostomía.

• Hernia de Spiegel: se localiza en el tercio inferior de los rectos abdominales (línea de

Spiegel).

Epidemiología:

El 10% de la población general presenta una hernia de la pared abdominal durante

su vida, constituyendo un problema relevante de salud pública. Corresponde a la segunda
cirugía electiva más frecuente en nuestro país, donde se realizan aproximadamente
30.000 hernioplastías por año. Es la enfermedad quirúrgica más frecuente en hombres.
En cuanto a la incidencia, el 75% de las hernias corresponden a hernias inguinales (2/3
son del tipo inguinal indirecta y 1/3 directa). La hernia incisional representa el 15%, la
femoral el 7%, umbilical 3%, epigastrica 2% y otras un 2%. La hernia inguinal indirecta es
la hernia más común, independientemente del sexo y es más frecuente al lado derecho.
La incidencia de hernia inguinal en el hombre es 25 veces mayor que en la mujer.

La hernia femoral es más frecuente en la mujer, con una relación es 10:1

mujer/hombre. La evolución natural de una hernia es siempre hacia su progresivo
aumento de tamaño e irreductibilidad con el transcurso del tiempo, haciendo más difícil su
reparación.

Clínica

La presentación de las hernias de la pared abdominal varía en cuanto a su

localización. Hernias pequeñas pueden ser asintomáticas, o bien, presentar molestias o
dolor al protruir por el defecto en la pared. En general, presentan un aumento de volumen
que el paciente nota sobre todo al realizar maniobras de Valsalva. En el caso de las
hernias incisionales este aumento de volumen se encuentra en relación con la incisión de
alguna cirugía.

Las hernias abdominales que son grandes y provienen de defectos en la pared de

gran volumen se han asociado también a dorsalgia crónica, compromiso o dificultad
respiratoria y problemas psicológicos por alteración de la imagen corporal. El examen
físico de estos pacientes debe realizarse con el paciente de pie y acostado. En general,
se podrá palpar la masa, evaluar su reductibilidad, y definir el defecto. De existir una
hernia en el examen abdominal, deben descartarse hernias coexistentes con una
exploración exhaustiva.

Diagnóstico

Para el diagnóstico de las hernias abdominales basta con el examen físico en la

mayoría de los pacientes. Sin embargo, existen algunos casos de hernias pequeñas no
palpables en las cuales son de utilidad el ultrasonido y/o la tomografía computarizada
(TC). Las hernias epigástrica, de Spiegel, inguinal, femoral, incisional y umbilical se
pueden observar con ultrasonido. En cambio, si estamos frente a la sospecha de una
hernia lumbar, obturatriz, perineal o ciática es preferible pedir una TC. La TC también es
de gran utilidad en pacientes obesos en quienes el examen físico es difícil. La ventaja de
los métodos de imágenes para el diagnóstico es que permiten identificar hernias
pequeñas y además el contenido del saco herniario.

Hernias Inguinales

Las hernias inguinales se clasifican en directas o indirectas, según su relación con

los vasos epigastricos inferiores. El saco de la hernia directa se origina medial a estos
vasos y la hernia indirecta surge lateral a ellos a través del anillo inguinal profundo en
dirección al anillo superficial y al escroto. Con en pantalón es cuando coexisten un
componente directo e indirecto.

Anatomía de la región inguinal

Un adecuado conocimiento de la anatomía inguinal es fundamental para una

correcta reparación herniaria por cirugía. Inmediatamente bajo la piel, encontramos el
tejido subcutáneo, luego la Fascia de Camper y bajo ella, la Fascia de Scarpa, que se
continúa con la fascia del muslo en la región femoral, donde adquiere el nombre de Fascia
de Colles. El músculo oblicuo externo (MOE) es el más superficial de la pared abdominal
lateral y se origina en las últimas 7-8 costillas, dirigiendo sus haces hacia medial y caudal.
Las fibras más cefálicas del músculo se insertan mediante su aponeurosis en la hoja
anterior de la vaina del músculo recto, mientras que las fibras aponeuróticas más
caudales lo hacen en el borde externo de la cresta ilíaca, en la espina ilíaca
anterosuperior (EIAS) y en el tubérculo púbico, formando el ligamento inguinal. Las fibras
aponeuróticas que se insertan en el tubérculo pubiano se separan al aproximarse a este,
constituyendo el anillo inguinal superficial, por donde dejan el canal inguinal el cordón
espermático en el hombre y el ligamento redondo en la mujer. A nivel del anillo inguinal, el
MOE acompaña al cordón espermático en su descenso hacia el escroto, constituyendo su
capa más externa, que lleva el nombre de fascia espermática externa.

El músculo oblicuo interno (MOI) se origina en los dos tercios anteriores de la

cresta ilíaca, en la EIAS y en el ligamento iliopectíneo. Sus haces musculares se orientan
hacia cefálico, anterior y medial. Los más cefálicos se insertan en el borde libre de las
costillas y sus cartílagos, mientras que la porción medial se hacen aponeuróticos,
dividiéndose en dos láminas que rodean al músculo recto. Por encima de la línea
semicircular, la lámina anterior se une con las fibras aponeuróticas del MOE con las que
constituyen la hoja anterior de la vaina del músculo recto abdominal. La lámina posterior
se une con la aponeurosis de inserción del músculo transverso para formar la hoja
posterior de dicha vaina. Bajo la línea semicircular, la aponeurosis del MOI se incorpora
completamente a la aponeurosis del MOE y el músculo transverso (MT), pasando por
anterior al músculo recto anterior. En su parte más caudal, el MOI es empujado por la
formación del proceso vaginal y por el descenso del testículo hacia el escroto, dando
origen al músculo cremáster.

El músculo transverso del abdomen (MT) es el más profundo de los músculos del
abdomen. Se origina en la cara interna de los últimos 6 cartílagos costales, que se
interdigitan con la inserción del diafragma. En la región medial sus fibras acompañan al
MOI hasta insertarse en la vaina del recto. Las fibras más caudales, junto con el MOI,
forman un tendón que fortalece la pared posterior del canal inguinal (arco aponeurótico
del transverso). Se denomina fascia transversalis (FT) a la capa de tejido conectivo
interior del abdomen (fascia endoluminal), que conecta músculos y aponeurosis de la
pared abdominal y contribuye a conformar la pared posterior del canal inguinal. En la
región inguinal, esta fascia posee zonas más gruesas que son el tracto iliopubiano, la
vaina femoral y los ligamentos de Henle y de Hesselbach. El ligamento pectíneo o de
Cooper es un cordón de tejido conectivo denso que cubre la cresta pectínea entre el
tubérculo pubiano y la eminencia iliopectínea. Constituye el piso de la fosa oval y recibe
este nombre porque es el sitio de origen del músculo pectíneo.

El conducto o canal inguinal es una abertura o grieta sin paredes propias que
traduce el complejo pasaje del cordón espermático a través de la pared abdominal para
alcanzar el escroto. Tiene una longitud de 4 cm y se extiende entre el anillo inguinal
profundo o interno y el superficial o externo. Con fines didácticos se le describen 4
paredes, donde la pared anterior es la aponeurosis del MOE, mientras que la posterior la
constituyen la fascia transversalis y la aponeurosis del MT. El techo o pared superior está
formado por el tendón conjunto, fusión de las fibras más caudales del MOI Y MTA y el
piso o pared inferior por el ligamento inguinal. El conducto inguinal contiene al cordón
espermático en el hombre (compuesto por el conducto deferente, vasos gonadales, plexo
pampiniforme, fascia espermática y cremastérica) cubierto por el músculo cremáster por
lados ventral, media y lateral; y en mujeres al ligamento redondo. Además, contiene vasos
linfáticos y los nervios ilioinguinal, iliohipogastrico y rama genital del genitofemoral.

El anillo inguinal profundo está ubicado en la pared posterior del conducto inguinal
inmediatamente lateral a los vasos epigástricos inferiores, se localiza en el punto medio y
superiormente al ligamento inguinal, y representa el lugar donde el cordón espermático
abandona el abdomen para dirigirse a la bolsa escrotal. Por esta zona protruyen las
hernias inguinales indirectas. El anillo inguinal superficial se forma hacia medial sobre el
tubérculo pubiano, donde las fibras del MOE se separan para formar un surco de forma
triangular que dará paso al cordón espermático hacia el escroto. El triángulo de
Hesselbach está delimitado lateralmente por los vasos epigástricos inferiores,
medialmente por el borde lateral del músculo recto del abdomen, inferiormente por el
ligamento inguinal y corresponde al lugar por donde protuyen las hernias inguinales
directas. El orificio o canal femoral es una prolongación de la FT que comunica la pelvis
con el muslo y da paso a los vasos ilíacos, los que al cruzarlo pasan a llamarse vasos
femorales, y a los linfáticos provenientes de la extremidad inferior. De forma triangular, su
límite anterosuperior está formado por los ligamentos inguinal y lacunar, su límite
posteroinferior por el ligamento pectíneo (ligamento de Cooper) y su límite lateral por la
vena femoral.

Etiopatogenia

Las causas por las que se producen las hernias inguinofemorales pueden
atribuirse a factores congénitos u adquiridos, pero en la mayoría existe una debilidad
musculoaponeurótica de la pared más una condición de mayor presión intraabdominal.

1. Persistencia del conducto peritoneovaginal : la persistencia del conducto

peritoneo vaginal, que permite en la vida intrauterina la bajada de los testículos desde el
abdomen hacia la bolsa escrotal es la causa de la hernia inguinal en niños.
2. Anatomía de la región inguinal: la pared posterior del conducto inguinal es el
área más débil de la pared abdominal por menor resistencia de la musculatura de la zona.

3. Aumento de la presión intraabdominal: condiciones como constipación

crónica, prostatismo, tos crónica, embarazo, trabajo pesado de levantar cargas y obesidad
producen un debilitamiento de la musculatura por relajación crónica.

4. Mala síntesis de colágeno: pacientes con patología herniaria tienen una

disminución de la relación entre las fibras de colágeno tipo I y III con un concomitante y
significativo aumento del colágeno tipo III. El tabaco produce un efecto deletéreo sobre las
fibras y células de los tejidos conectivos del organismo. Senilidad, desnutrición y
sedentarismo producen déficit en la síntesis de colágeno. Además, existen diversas
condiciones genéticas asociadas con la aparición de una hernia inguinal, tales como la
enfermedad de Ehler Danlos, el riñón poliquístico (autosómico dominante) y el síndrome
de hiperlaxitud ligamentosa, debido a síntesis y/o formación inadecuada de las fibras de
colágeno, con tasas de incidencia de hernias entre 33 a 43%.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Habitualmente, se presentan como un abultamiento o aumento de volumen

reductible en la zona inguinal que protruye con Valsalva, que se reduce al cesar este o en
forma espontánea, sin síntomas de relevancia o puede acompañarse de una molestia
vaga o de parestesias por la compresión de los nervios inguinales por la hernia. Rara vez
se presenta con dolor que coincide con los episodios de protrusión, y que cede
rápidamente una vez reducido el contenido protruido. Si el paciente refiere dolor
importante en la zona hay que sospechar atascamiento o estrangulación; si no existe
evidencia física de hernia hay que sospechar otras causas de dolor. En ocasiones son
asintomáticas y descubiertas de manera incidental durante un examen físico de rutina, o
bien, por el mismo paciente.

La simple inspección de la zona es suficiente para sospechar el diagnóstico. La

exploración visual y palpación de la zona inguinal debe realizarse de pie y en decúbito,
observando abultamientos o masas. Las hernias inguinales se palpan como un aumento
de volumen por sobre el ligamento inguinal, mientras que las hernias crurales se palpan
bajo el ligamento inguinal. Para identificar la hernia en casos dudosos (pacientes obesos
o hernias pequeñas) es útil solicitar al paciente que efectúe una maniobra de Valsalva
(toser, pujar) y que el examinador introduzca la yema de un dedo en el conducto inguinal,
invaginando la piel del escroto, para sentir la protrusión del contenido, maniobra que
además permite diferenciar entre hernia directa o indirecta.

En la mayoría de los casos, la hernia inguinal se reconoce fácilmente y basta con

una adecuada anamnesis y examen físico para llegar al diagnóstico. Cuando no se
comprueba al examen físico el aumento de volumen inguinal descrito por el paciente,
puede pedírsele que camine durante unos minutos y volver a examinarlo, repetir la
exploración en otro control, o bien, solicitar algún estudio imagenológico.

La ecografía de partes blandas tiene varias ventajas como bajo costo,

disponibilidad, rapidez, no irradia; pero es operador dependiente. Una hernia se reconoce
ecográficamente por el defecto fascial y por la protrusión anormal del contenido herniario
con el esfuerzo y su posterior reducción con la compresión del transductor. Debe
solicitarse solo cuando exista duda diagnóstica respecto de alguna masa localizada en la
zona inguinal o en pacientes con hernias de difícil palpación. Cabe recalcar que el
diagnóstico es netamente clínico, por lo que el diagnóstico ecográfico de pequeñas
hernias no palpables no son indicación quirúrgica, por ser defectos clínicamente
irrelevantes. En cuanto a la tomografía axial computada y resonancia nuclear magnética,
su principal utilidad es en sospecha de hernias complicadas, dado que permite evaluar
signos precoces de compromiso vascular visceral, obstrucción intestinal, perforaciones
intestinales, etc. También sirve en el diagnóstico de hernias poco comunes como la de
Spiegel o la obturatriz.

Diagnóstico diferencial

Hay que diferenciar las hernias inguinofemorales con cualquier tumoración que
pudiera aparecer en dicha región, por ejemplo, adenopatías de las enfermedades
linfoideas (ejemplo, linfoma de Hodgkin), metástasis de tumores, infecciones en los
miembros y enfermedades de transmisión sexual. Puede haber manifestaciones en forma
de flegmón o abscesos de estas enfermedades, o de los músculos adyacentes, que
pueden confundir el diagnóstico de hernia.
También existen lipomas que pueden crecer y hacer sospechar hernias
inexistentes. Para diferenciar una hernia de un hidrocele, se debe realizar la prueba de la
transiluminación, aplicando un foco de luz directo sobre la tumoración que en un principio
simulaba una hernia.
Otros diagnósticos diferenciales son los varicoceles, aneurismas y
pseudoaneurismas de la arteria femoral (especialmente si existe antecedente de acceso
vascular por la arteria femoral para procedimientos endovasculares).

Complicaciones

Las hernias presentan complicaciones primarias y secundarias. Entre las primeras

se describen:

• Irreductibiidad: no es posible reintroducir el saco herniario y su contenido a la

cavidad abdominal.

• Atascamiento o incarceración: la hernia se hace irreductible en forma aguda y el

paciente consulta por dolor. Puede llevar a obstrucción intestinal. Existe compromiso
vascular de la víscera protruida consistente en edema y congestión por dificultad del
retorno venoso, que es aún reversible.

• Estrangulación: con el paso del tiempo (6 a 8 horas) aparece intenso dolor por
compromiso isquémico (arterial) de la víscera herniada, con traslocación bacteriana y
posibilidad de infarto y perforación intestinal, peritonitis, sepsis y shock.

• Pérdida del derecho a domicilio: no existe la suficiente capacitancia en la cavidad

abdominal para permitir reintroducir el contenido herniado, por lo que un intento forzado
de reducción produce un aumento brusco de la presión intraabominal y puede generar un
síndrome compartimental.

Son complicaciones secundarias de las hernias la obstrucción intestinal,

perforación, peritonitis, sepsis, shock.

Tratamiento de la hernia inguinal

En general, toda hernia inguinal debe ser operada en cuanto se diagnostica debido
a que su evolución natural es siempre hacia su progresivo aumento de tamaño e
irreductibilidad con el transcurso del tiempo, lo que hace más difícil la reparación
quirúrgica. Además, existe el riesgo de complicaciones potencialmente letales, como la
estrangulación. La excepción son las hernias con anillo muy amplio en pacientes con alto
riesgo quirúrgico, situación en que antiguamente se utilizaban los bragueros como
tratamiento conservador, aunque en la actualidad su uso es excepcional. Cuando la
hernia es pequeña y asintomática se puede observar durante un tiempo (“watchful
waiting”), aunque el tratamiento definitivo siempre será la cirugía.

En relación con el momento de la operación, cuando la hernia es fácilmente

reductible al examen y sin signos de complicación debe realizarse una reparación
quirúrgica electiva. Cuando la hernia está atascada, caracterizada porque el paciente
refiere dolor e irreductibilidad súbitos y es muy sensible a la palpación, puede intentarse
maniobras de taxis o reducción manual de la hernia, administrando analgesia i.v., posición
de Trendelemburg y aplicando presión constante desde la parte más distal de ella. Si la
reducción es exitosa, se aconseja operar en forma electiva lo antes posible. Debe
desistirse de la reducción después de uno o dos intentos frustros y proceder a operar de
urgencia para evitar la estrangulación. Cuando existe sospecha de estrangulación (hernia
con más de 6 a 8 horas de atascamiento y/o sospecha de obstrucción intestinal o
peritonitis), no se debe intentar reducirla, pues la reintroducción de un intestino isquémico
o necrótico a la cavidad abdominal puede producir una perforación intestinal, peritonitis y
sepsis. En estas circunstancias se debe operar de urgencia.

Tratamiento quirúrgico

Existen distintas modalidades de reparación quirúrgica de la hernia inguinal,

considerando la vía de abordaje utilizada (vías anterior o abierta o clásica, posterior,
laparoscópica); y el uso o no de material protésico. El abordaje quirúrgico más común en
la hernia inguinal es la reparación por vía anterior abierta con una malla protésica,
existiendo varias técnicas. La utilización de una malla de material protésico (hernioplastía)
permite una reparación libre de tensión, lo que disminuye la posibilidad de recidiva. La
reparación herniaria sin protesis (herniorrafía), poco usada actualmente debido a su
mayor porcentaje de recidiva, está indicada en casos con contaminación del sitio
quirúrgico (hernia estrangulada, resección intestinal simultánea) en que está
contraindicada la colocación de malla. Las técnicas de reparación herniaria más utilizadas
son:

1. Herniorrafías inguinales clásicas por vía anterior (sin uso de prótesis).

• Operación de Bassini: Eduardo Bassini (1884-1929) sentó las bases de la

cirugía herniaria moderna por medio de la reparación de la pared posterior del conducto
inguinal. Consiste en la sutura del arco del transverso y el tendón conjunto al ligamento
inguinal. Presenta una tasa de recidiva alta (promedio a 5 años de un 5 a10%), debido a
la tensión generada en los tejidos.

• Operación de McVay o reparación del ligamento de Cooper: utilizada

primero por Lotheissen (Austria, 1897), pero popularizada por Chester McVay (1924). Une
la aponeurosis del músculo transverso al ligamento de Cooper y al ligamento inguinal.
Produce una gran tensión, por lo que incluye una incisión de relajación en la vaina del
recto anterior.

• Operación de Shouldice: desarrollada por el Dr. Shouldice en 1950 en Toronto,

Canadá. Se abre la fascia transversalis y repara la pared posterior del conducto inguinal
con 4 planos de suturas continuas imbricando los planos profundos y superficiales que
incluyen la fascia transversalis y los planos aponeuróticos. La Clínica Shouldice reporta
una baja tasa de recidiva con esta técnica (1 a 2%).

2. Herniorrafía inguinal clásica por vía posterior (sin uso de prótesis).

• Operación de Nyhus: Lloyd Nyhus (1959) publicó su técnica basada en el

acceso a la región inguinal por vía preperitoneal. Por esta vía se pueden tratar tanto
hernias inguinales como crurales.

2. Hernioplastía inguinal por vía anterior con uso de prótesis.

• Técnica de Lichtenstein: se utiliza una malla protésica que se sutura al

ligamento inguinal y al tendón conjunto; cortando la malla en un borde lateral para permitir
el paso del cordón inguinal y creando un nuevo anillo inguinal profundo. Sus ventajas son
el menor dolor posoperatorio y baja recidiva (promedio menor al 2%).

• Técnica de Gilbert: Arthur Gilbert en 1992 inventó un dispositivo de dos mallas

unidas por un cilindro (Prolene Hernia System), donde uno de los extremos se introduce
por el anillo inguinal profundo y el otro extremo cubre el conducto, lo que permite una
reparación en 2 planos (preperitoneal y anterior). No requiere suturas, se fija gracias a la
presión intraabdominal. Se reporta un bajo índice de recidiva (menor a 2%7), pero tiene
mayor costo.

• Técnica de Rutkow-Robbins: introduce un tapón cónico de malla en el anillo

inguinal profundo que se sutura o no a los tejidos vecinos8.
 4. Hernioplastía inguinal por vía posterior con uso de prótesis.

• Técnica de Stoppa-Rives: En 1969, Stoppa describió una reparación usando

una malla protésica de gran tamaño colocada en el espacio preperitoneal. Denominó su
técnica “reforzamiento protésico gigante del saco visceral”. Indicada en grandes hernias
(inguinoescrotales), en hernias bilaterales y en recidivadas. No precisa suturar la prótesis,
que se mantiene en posición gracias a la presión intraabdominal.

5. Hernioplastía inguinal laparoscópica.

Por vía laparoscópica se accede al espacio preperitoneal de la región inguinal,

colocando una malla que refuerza la pared posterior del conducto inguinal. Permite la
visualización y reparación simultánea de defectos herniarios bilaterales, tanto inguinales
como crurales, por el mismo acceso. En la actualidad se utilizan 2 tipos de técnica
laparoscópica:

• Técnica transabdominal preperitoneal (TAPP): descrita por Schulz y Arregui

en 1992. Se accede al interior de la cavidad abdominal con laparoscopía, se abre el
peritoneo inguinal horizontalmente por encima del defecto herniario, reduciendo el saco
herniario y, posteriormente, colocando una malla en el espacio preperitoneal reparando el
defecto. Tiene buenos resultados, con índices de recidiva menores al 3%, pero el principal
argumento en su contra es el riesgo potencial de lesiones intraabdominales vasculares o
viscerales.
• Técnica totalmente extraperitoneal (TEPP): se accede disecando el espacio
preperitoneal infraumbilical con un dispositivo inflable introducido a través de la pared
abdominal, pero sin penetrar al interior del abdomen, lo que evita el riesgo de lesiones
viscerales intraabdominales. Presenta mayor dificultad técnica por tener menor espacio
para la disección.

Las ventajas de la técnica laparoscópica son menor dolor posoperatorio,

recuperación más rápida, menor dolor crónico posoperatorio, mejor visualización
anatómica y permite la reparación simultánea por el mismo acceso de defectos herniarios
bilaterales, tanto inguinales como crurales. Sus desventajas son requerir anestesia
general, mayor tiempo operatorio, mayor costo y una tasa de recidiva ligeramente mayor a
la vía anterior con malla. La hernioplastía laparoscópica debe ser considerada como
alternativa útil en el tratamiento de hernias bilaterales o recidivadas, mientras que en una
hernia inguinal primaria.

Hernia crural

La hernia crural es la protrusión de una víscera abdominal o pelviana a través del

conducto crural. El conducto crural es un conducto fibroso, que en el triángulo de Scarpa
contiene los vasos femorales: Arteria, vena y linfáticos. Empezando por arriba se inicia en
el anillo crural y termina por debajo en el lugar en que la vena safena interna va a abrirse
en la vena femoral. Su longitud varía según la desembocadura de la safena interna;
aproximadamente 3 a 4 cm.

El conducto crural es un prisma triangular, cuya cara anterior es la fascia

cribiforme. El extremo superior es el anillo que comunica a la cavidad abdominal con el
triángulo de Scarpa. Este anillo da paso a los vasos iliacos, que a este nivel se convierten
en vasos femorales. De afuera hacia adentro pasan el nervio crural, arteria femoral y la
vena femoral. Entre la vena femoral y el borde interno del anillo (ligamento de Gimbernat)
hay un espacio extenso ocupado por los troncos linfáticos, que ascienden desde el muslo
hacía la pelvis. También se encuentra el ganglio de Cloquet, cabalgando sobre el borde
del ligamento de Gimbernat, de tal manera que hacia arriba pertenece al abdomen y por
abajo a la región crural.

La fascia transversalis a nivel de este anillo rodea a los vasos femorales, sin dejar
espacio entre ellos y formando así el infun-díbulo crural, el cual tiene también forma de un
prisma triangular y cuyos límites son:

Externo: Vena Femoral; Interno: Músculo pectíneo; Anterior: Fascia cribiforme.

Generalmente por adentro de éste emergen las hernias crurales, pudiendo ser:
Prevasculares si emergen por la cara anterior de los vasos femorales. Retrovasculares si
emergen por la cara posterior, y paravasculares si emergen lateralmente a los vasos
femorales.
 La hernia crural usualmente tiene un saco, pero puede estar constituida sólo por
grasa preperitoneal. La hernia de Ritcher; se llama así al pellizcamiento que sufre la
víscera en el saco herniario se produce con más frecuencia en la región crural que en
otros sitios, habitualmente es unilateral y con más frecuencia ocurre en el lado derecho.
Su incidencia es de 5 a 7% entre todas las hernias. Es menos frecuente que las hernias
inguinales, en una relación reportada de 1:15 y con más frecuencia en mujeres que en
varones, en relación de 6:1. Son poco comunes antes de la pubertad y sobre los 20 años,
afectando a las mujeres, sobre todo a las que tuvieron embarazo.

La hernia pasa por el infundíbulo crural y emerge en el tejido celular subcutáneo

de la fosa oval sobre el lado medial del muslo, exactamente por debajo del ligamento
inguinal. La masa puede extenderse hacia arriba, apoyándose sobre el ligamento inguinal,
en cuya posición puede fácilmente confundirse con una hernia inguinal. La hernia crural
tiende a ser pequeña y asintomática o síntomas leves hasta que se complica, por
incarceración o estrangulación. El signo que usualmente se encuentra es una tumoración
blanda, redondeada en la parte media del muslo, por debajo del ligamento inguinal, el
cuello herniano no puedeser palpable y raramente reductible.

Se hará diagnóstico diferencial con la hernia del obturador, várices de la safena en

la fosa oval, ganglio inflamado, absceso del psoas y linfomas. La estrangulación es la
complicación más frecuente incluso más que en las hernias inguinales, 6 a 8 veces más
frecuentes. Reportándose entre 20 a 40% de incidencia entre las hernias crurales y la
mayor parte con hernia de Ritcher. Es más frecuente en el sexo femenino, 9 a 1 entre los
30 y 60 años.

Tratamiento

El tratamiento de la hernia crural es única y exclusivamente quirúrgico, debe ser

tratada de inmediato a su diagnóstico y sin esperar su complicación, la urgencia de su
tratamiento se justifica por la alta frecuencia de estrangulación. Se habla de muchas
técnicas, como el denominado tratamiento por vía femoral cuando el abordaje de la hernia
es por debajo del ligamento inguinal. Operación inguinal, es cuando el abordaje es hecho
por encima del ligamento inguinal (o sea inguinalizando a la hernia crural), el cual puede
ser por vía extraperitoneal o intraperitoenal. Cada uno de estos abordajes queda a criterio
del cirujano.

El tratamiento inguinalizando la hernia crural es el más adecuado para el

tratamiento de las hernias crurales difíciles, evitándose así el gran riesgo en abordaje
femoral, la lesión del saco y de los vasos femorales.

Hernia Incisional

Las hernias incisionales corresponden a la protrusión anormal de vísceras o

epiplón a través de un defecto adquirido, pos quirúrgico, de la pared abdominal.
Representan el 15-20% de las hernias de la pared abdominal13. Son dos veces más
frecuentes en mujeres que hombres. Se estima que las hernias incisionales se
desarrollarán en 10-15% de los pacientes que fueron sometidos a cirugía previa14. Y en
cuanto a los pacientes que desarrollaron una infección de herida operatoria este número
aumenta al 23%.

Se conocen condiciones que aumentan el riesgo de desarrollar una hernia

incisional, puesto que toda condición que inhiba el proceso de cicatrización normal va a
tener más riesgo herniario. Entre estas condiciones encontramos infecciones, obesidad,
tabaquismo, uso de inmunosupresores, tensión excesiva sobre la herida, malnutrición,
suturas dehiscentes, enfermedades del tejido conectivo. Las hernias incisionales han sido
descritas en relación con incisiones paramedianas, subcostales, McBurney, Pfannenstiel,
e incisiones en el flanco. Las entradas en cirugía laparoscópica también pueden ser un
sitio de herniación. A su vez, hay estudios que comprueban que una incisión vertical tiene
mayor riesgo de generar hernias incisionales versus una incisión transversal. La mayoría
de las hernias incisionales se observan en el periodo posoperatorio temprano, sin
embargo, se pueden presentar hasta 10 años pos cirugía o más.

Clínica

La presentación de las hernias incisionales es variable. Hernias pequeñas pueden

ser asintomáticas, o bien, presentar dolor al protruir por el defecto en la pared. En general,
hay aumento de volumen en relación con la cicatriz de alguna cirugía que el paciente nota
aún más al realizar maniobras de Valsalva. Solo el 10-15% de las hernias incisionales se
presentan como hernia atascada causando obstrucción intestinal. El examen físico de
estos pacientes debe realizarse con el paciente de pie y acostado. En general, se podrá
palpar la masa, evaluar su reductibilidad y definir el defecto. De existir una hernia en el
examen abdominal idealmente se procederá a realizar un examen abdominal y lumbar
exhaustivo para identificar hernias coexistentes.

Diagnóstico

Para el diagnóstico de hernia incisional basta con el examen físico en la mayoría

de los pacientes; sin embargo, existen algunos casos de pacientes con hernias pequeñas
que no suelen ser palpables, en estas es de utilidad el ultrasonido y/o la tomografía
computarizada. La TC también es de gran utilidad en los pacientes obesos en quienes el
examen físico es muy dificultoso. La gran ventaja de los métodos de imágenes para el
diagnóstico es que permiten identificar la hernia y, además, el contenido del saco
herniario.

Diagnóstico Diferencial

En general, se pueden confundir más las hernias por otras patologías cuando
estas se encuentran en el contexto de una complicación aguda, frente a esto se debe
tener en cuenta como diagnóstico diferencial hematomas de la pared abdominal y el
tumor desmoides u otro tipo de sarcomas. La diastasis de los rectos no se debe confundir
con hernias de la pared abdominal. Esta es una condición adquirida donde la separación
entre los rectos es mayor a 2 mm, pero no existe defecto de la fascia.

Tratamiento

El tratamiento de las hernias incisionales es en su mayoría quirúrgico. La

reparación herniaria puede realizarse solo con suturas (rafia), o bien, con una malla
protésica (plastía).

Herniorrafia: se realiza la incisión por la cicatriz anterior, disecando el saco

herniario hasta identificar la fascia que lo rodea. Se desbrida y los bordes de la fascia son
suturados para invaginar el contenido. Es importante que al cerrar la fascia en lo posible
se realice una sutura libre de tensión para no generar mayor recidiva y complicaciones
como dolor crónico posoperatorio. Esta técnica está indicada en hernias de pequeño
tamaño (menos de 2-3 cm de diámetro).

Hernioplastía: la reparación herniaria con malla logra disminuir al mínimo la

tensión sobre la pared abdominal y, en general, se prefiere sobre la herniorrafía, ya que
tienen menor recidiva. La malla se puede poner sobre la fascia o bajo ella. La vía de
abordaje puede ser abierta o laparoscópica. El uso de malla está especialmente indicado
en hernias de mayor tamaño. La vía laparoscópica tiene menor riesgo de infección del
sitio operatorio, hay menor dolor posoperatario y requiere menor tiempo de recuperación.
Para los pacientes obesos la operación vía laparoscopía es la mejor opción disponible en
este momento, ya que reduce significativamente la tasa de infección asociada a la cirugía
de reparación.

Hernias de la Línea Alba

Las hernias en la línea Alba por encima del ombligo son las hernias Epigástricas y
por debajo son las hernias Hipogástricas. Más frecuentes son las Epigástricas,
probablemente porque la línea Alba es mas ancha por encima del ombligo. La hernia
Epigástrica es 5 veces más frecuente en hombres y usualmente se ven entre los 20 y 40
años. Es poco frecuente en niños, con incidencia igual por sexos.

Anatomía

La línea Alba se encuentra entre los bordes mediales de los rectos abdominales y
se extiende desde el Xifoides hasta la sínfisis del pubis. Consiste en una banda de tejido
fibroso y denso formado por la fusión de las aponeurosis de los oblicuos externos e
internos y el músculo transverso que se une con ellos desde el lado opuesto de la línea
media. La línea Alba se amplía conforme se acerca al Xifoides llegando a veces entre
1,25 a 2,5 cm de ancho. En la porción supraumbilical de la línea Alba las fibras
entrelazadas de las aponeurosis dejan pequeños orificios elípticos a través de los cuales
pasan los vasos y nervios. Atrás de estas aperturas el tejido graso extraperitoneal o
preperitoneal se hernia hacia el tejido subcutaneo,produciendo la hernia epigástrica.
Puede acompañarse de pequeño saco peritoneal. Puede haber mas de una hernia y
frecuentemente se asocian a otro tipo de hernias.

Síntomas y Diagnóstico

El síntoma más común es el dolor, pero el 75% de los pacientes son

asintomáticos. El dolor es localizado en el epigastrio y es agravado por la tos,
estreñimiento y ejercicios físicos, calmando con el reposo. El dolor puede ser confundido
con el dolor Ulceroso péptico y con el de enfermedades de las vías biliares. El dolor
bastante localizado y la dolorabilidad a la presión sobre la hernia, son los signos más
seguros de que la hernia es la causa del dolor.

Usualmente se presenta como un pequeño tumor de aproximadamente 1,5 por 1,5

cm, por encima del ombligo y algo lateralizado a la izquierda de la línea media. La
estrangulación de la grasa preperitoneal produce un dolor muy fuerte y sensibilidad
intensa por la necrosis grasa. Los síntomas de las hernias epigástricas son a veces más
severos de lo que su apariencia inocente hace suponer.

Tratamiento

Las hernias asintomáticas usualmente no se operan, a menos que así sea

deseado. Se operan las hernias sintomáticas, las de gran tamaño o que crecen
rápidamente. La técnica es sencilla, con mínimo riesgo y baja recurrencia. Hay dos
métodos quirúrgicos: Técnica extraperitoneal y técnica intraperitoneal. La técnica
extraperitoneal está indicada para las pequeñas hernias y lipomas de fácil y conocida
localización a la palpación. Las pequeñas hernias reducibles son dificiles de encontrar con
el paciente relajado o supino en sala de operaciones, por lo que se aconseja marcar su
posición con tinta indeleble antes de su operación.

La anestesia local es satisfactoria, pero puede usarse anestesia general en

pacientes obesos, ansiosos y poco colaboradores. La técnica consiste en una pequeña
incisión vertical o transversa sobre la tumoración, que luego se profundiza en el
subcutáneo hasta identificar la hernia y su apertura facial. Se verifica si la grasa herniaria
contiene o no saco peritoneal. Se hace ligadura del lipoma en su base y se extirpa. Si hay
saco peritoneal se abre y se reduce su contenido. El saco se aísla y se sutura o se liga,
eliminando el tejido redundante. Si el saco está vacío se puede liberar y dejar reducido
libremente o invaginado. Igualmente el lipoma puede ser reducido y dejado libremente por
debajo de la fascia. Los bordes del orificio herniario son ampliados lateralmente o
verticalmente para ser cerrados superponiendo los bordes creados (“en cartera”) sea en
forma transversal o vertical, lo cual no hace mucha diferencia en los resultados.

Hernia Umbilical

La Hernia Umbilical infantil es la consecuencia de la obliteración incompleta de la

aponeurosis del anillo umbilical después del nacimiento, debido a compresión del cordón
umbilical. En la forma leve es una pequeña protrusión de la cicatriz umbilical, que
aumenta con el llanto o la tos. Muchas de ellas regresionan espontáneamente durante el
primer año de vida y se cierran por sí solas. De no ser así se operan con una técnica muy
simple y casi siempre conservando la cicatriz umbilical. La hernia Umbilical de los adultos
generalmente se da en el sexo femenino (75%) y se debe a dilatación de la cicatriz
umbilical por los sucesivos embarazos. La mayoría aparece entre los 25 y 40 años. Factor
etiológico importante también es la obesidad y cualquier proceso que aumente la presión
intraabdominal en forma patológica (p.e. ascitis).

La hernia protruye por un lado del anillo umbilical, habitualmente por encima del
hoyuelo umbilical. El contenido del saco casi siempre es epiplón. A veces otras vísceras
se adhieren a la pared del saco, el cual habitualmente es tabicado. Según sea su tamaño
puede llegar a estar cubierto sólo por la piel, en su cercanía a la cicatriz.

Etiopatogenia

El ombligo constituye un punto débil de la pared abdominal. En la aparición de

hernias intervienen factores anatómicos como la altura del descenso de la fascia de
Richet (que puede recubrir, parcial o completamente, el anillo umbilical dificultando la
aparición de hernias, o no recubrirlo facilitando su aparición) y la forma de inserción del
ligamento redondo, el uraco y las arterias umbilicales. La hernia umbilical es más
frecuente entre los 40 y 60 años de edad. Los procesos de distensión abdominal
favorecen su aparición, lo que explica la mayor incidencia de hernia umbilical en pacientes
con obesidad, cirrosis hepática, sometidos a diálisis peritoneal o en mujeres
(especialmente en multíparas y obesas). Supone

Síntomas y signos

En adultos comúnmente hay dolorabilidad periumbilical, algunas veces cólico y

ocasionalmente vómitos. El examen revela una masa que protruye por encima o por
debajo del ombligo, blanda, dolorosa a la presión y a veces incompletamente reductible.
El esfuerzo y el toser transmiten una onda expansiva que se ve y se palpa. Una vez que
la hernia aparece tiene tendencia a crecer y alcanzar grandes proporciones. El contenido
se encarcera con facilidad debido a que el anillo es estrecho y a las adherencias que se
forman dentro del saco.

Tratamiento

El tratamiento quirúrgico es el de elección en la mayoría de los casos. Es una

emergencia en casos de obstrucción o estrangulación. Está indicado para las hernias
irreductibles por la posibilidad de estrangulamiento. También se indica en las hernias
reductibles cuyo saco está aumentando de tamaño o causa síntomas permanentes. Se ha
señalado contraindicación de cirugía en aquellos casos de hernias bastante grandes, cuyo
contenido ha perdido espacio en la cavidad abdominal (“pérdida de la residencia”) y que al
devolverse a su posición normal ocasionará excesivo aumento de la presión
intraabdominal y puede interferir con los movimientos diafragmáticos o el retorno venoso
de la cava inferior, con consecuencias desastrosas. Actualmente el uso de prótesis con
malla sintética ha solucionado en parte este problema.

Puede usarse anestesia local en casos seleccionados. La anestesia peridural es la

habitual, pero anestesia general puede ser necesaria cuando el contenido sea
sospechosamente asas intestinales encarceradas o estranguladas. El procedimiento
incluye:
A) Aislamiento y apertura del saco.
B) Reducción de su contenido a la cavidad.
C) Escisión del saco redundante.
D) Cierre de la apertura peritoneal con suturas.
E) Reparación del defecto de la pared abdominal imbricando la fascia de los rectos
que han formado el anillo herniario.

En las pequeñas hernias, en adultos y niños, se conserva la cicatriz umbilical. En

hernias grandes en adultos, no es importante la conservación de la cicatriz umbilical. La
técnica de Mayo puede ser usada para todos los tamaños de hernias umbilicales.

Expuesta la fascia, ésta se cierra en forma transversal con puntos separados de

material no reabsorbible, superponiendo la hoja superior del defecto sobre la hoja inferior
(“en cartera”). La hoja superior se fija nuevamente sobre la cara superior expuesta de la
hoja inferior. Puede dejarse drenaje subcutáneo si hay demasiado tejido celular
subcutáneo que rezuma sangrado. Cuando el abdomen es muy obeso y péndulo, puede
ser necesario realizar una lipectomía en el momento de reparar la hernia. Una amplia
incisión elíptica (“en losange”) transversa, que incluye la cicatriz umbilical, servirá para
eliminar el exceso de tejido adiposo. La incisión vertical para la lipectomía brinda mejores
resultados estéticos, pero la incisión transversa es muy satisfactoria.