Introducción

Un absceso anal es una cavidad infectada llena de pus que se encuentra cerca del ano o el
recto.

Una fístula anal (también llamada comúnmente fístula en el ano) es con frecuencia el
resultado de un absceso anal previo o actual. Esto ocurre hasta en un 40% de los pacientes
con abscesos. Una fístula es un túnel epitelializado que conecta una glándula obstruida
dentro del canal anal con la piel exterior. La clasificación de la fístula se determina en
relación con los esfínteres anales. Si bien es benigna, la afección puede causar gran
angustia y vergüenza al paciente. El tratamiento se centra en el control de la infección y el
mantenimiento de la continencia fecal. Hay muchas opciones de tratamiento disponibles y
constantemente se proponen y prueban nuevos tratamientos. 

Etiología

La fístula en el ano a menudo ocurre después de un absceso anorrectal. Un absceso

anorrectal ocurre cuando una glándula anal se obstruye, lo que resulta en una infección y la
formación de un absceso. La infección se localiza cerca del complejo del esfínter y, por lo
tanto, la fístula puede atravesar los esfínteres. Un tercio de los pacientes sometidos a
incisión y drenaje de un absceso anorrectal desarrollará posteriormente una
fístula. [1]  Treinta a 70% de los pacientes diagnosticados con un absceso anorrectal ya
tendrán una fístula presente en el examen.

Epidemiología

La fístula en el ano es una de las enfermedades anorrectales más comunes. La prevalencia

es mayor en hombres que en mujeres, con una tasa de 12,3 casos por 100.000 y 5,6 casos
por 100.000, respectivamente. [3] La edad promedio en el momento del diagnóstico es de
38 años, y la mayoría ocurre entre los 20 y los 40 años. [4]  Los factores de riesgo para el
desarrollo de fístulas incluyen obesidad, diabetes, tabaquismo, hiperlipidemia y un estilo de
vida sedentario.
Fisiopatología

la teoría fisiopatológica más aceptada adjudica el origen de esta patología a un mecanismo

adquirido, y es conocida como criptoglandular. Esta teoría ya fue esbozada en el siglo XIX
por Chiari y Herrmann, y la importancia de las glándulas anales fue prácticamente
confirmada por Klosterhalfen en 1991. Estas glándulas que desembocan en las criptas, se
encuentran en número de 6 a 10 alrededor del canal anal, y pueden obstruirse
desencadenando un proceso infeccioso que desemboca en la formación de un absceso.
Ocasionalmente, bacterias, materia fecal o materias extrañas pueden obstruir una glándula
anal y hacer un túnel hacia el tejido alrededor del ano o el recto, donde luego pueden
acumularse en una cavidad llamada absceso.

Se cree que las fístulas anales simples se deben a una obstrucción glandular que da lugar a
un absceso anorrectal y, en última instancia, a una fístula. Las características de una fístula
simple incluyen un tracto único, tracto subcutáneo y aquellas que involucran menos del
30% del esfínter externo. Una fístula simple es la más fácil de tratar y tiene las tasas más
bajas de recurrencia y complicaciones.

Las fístulas complejas incluyen aquellas que involucran más del 30% del esfínter externo,
fístulas con múltiples tractos, fístulas recurrentes y aquellas asociadas con otros factores
predisponentes, incluida la enfermedad de Crohn y el tratamiento con radiación. [6] Debido
a la gran afectación del esfínter externo, no se debe realizar una fistulotomía simple debido
al riesgo de incontinencia fecal posoperatoria. Se prefiere la reparación compleja o la
reparación por etapas para preservar la función del esfínter.

Historia y física

Los pacientes que se presentan con un absceso anorrectal a menudo experimentan dolor
perineal significativo y en ocasiones supuración. Los signos sistémicos, como fiebre, son
raros en pacientes inmunocompetentes. El dolor experimentado suele ser intenso, lo que
impide que el paciente se siente o tolere un examen físico. Los abscesos más profundos
pueden causar dolor o presión en la espalda baja.
Se necesitan una historia clínica y un examen físico completos para clasificar la fístula y
crear un plan de tratamiento de manera adecuada. Los diagnósticos previos de enfermedad
inflamatoria intestinal, neoplasia rectal o anal, enfermedad anorrectal previa y cirugías
previas son importantes en el diagnóstico y la planificación del tratamiento. Se debe evaluar
y documentar la continencia fecal inicial. En presencia de múltiples fístulas o recurrencia
en curso, se debe considerar el diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal.

Un examen rectal completo es esencial para el diagnóstico preciso de la fístula en el ano. Es

importante descartar otra patología anorrectal y confirmar el diagnóstico de fístula. Debido
a la incomodidad del paciente, este examen a menudo se realiza bajo anestesia en el
quirófano. Esto permite un examen completo y un tratamiento en el mismo entorno. El
examen rectal debe incluir la inspección de la piel perianal y cualquier abertura externa. Se
debe realizar un examen rectal digital para evaluar cualquier masa y el tono del esfínter. La
abertura interna también puede palparse dentro del canal anal. Se puede utilizar una
anoscopia para localizar y evaluar la abertura interna. Las sondas de fístula ayudan a
identificar el tracto en la mayoría de los casos, pero si no tiene éxito, la inyección de
peróxido de hidrógeno puede conducir a la identificación de la abertura interna.  

La clasificación de las fístulas anales se basa en la anatomía, específicamente en relación

con el complejo del esfínter. En 1976, el Dr. Parks publicó un artículo que describe un
sistema de clasificación para las fístulas anales que todavía se usa ampliamente en la
actualidad. Se describieron cuatro tipos: interesfinteriano, transesfinteriano,
supraesfinteriano y extraesfinteriano. [7] La clasificación adecuada es esencial para el
tratamiento y la conservación adecuados del esfínter anal externo para preservar la
continencia fecal.

 Interesfinteriano (45%): la fístula penetra a través del esfínter interno pero no afecta
al externo.

 Transfinteriana (30%): la fístula atraviesa los esfínteres interno y externo.

 Supraesfinteriana (20%): la fístula penetra a través del esfínter interno y luego se

extiende hacia arriba en el plano entre los esfínteres para pasar por encima del
 esfínter externo antes de extenderse al perineo. Esta clasificación incluye abscesos
en herradura.

 Extraesfinteriana (5%): esta fístula es muy rara. Forma una conexión desde el recto
hasta el perineo que se extiende lateralmente al esfínter interno y externo. Estos
pueden ser los más difíciles de tratar debido a la necesidad de preservar el complejo
del esfínter.

La clasificación de la fístula a menudo se diagnostica durante un examen bajo anestesia en

el contexto de una fístula simple. 

La mayoría de los abscesos anales y las fístulas anales se diagnostican y tratan sobre la base
de los hallazgos clínicos. En ocasiones, los estudios adicionales pueden ayudar con el
diagnóstico o la delimitación del trayecto de la fístula. Hoy en día, tanto la ecografía
endoanal bidimensional como la tridimensional tradicional son una forma muy eficaz de
diagnosticar un absceso perirrectal profundo, identificar una extensión en herradura del
absceso y delimitar la ruta de un trayecto de fístula. Esto se puede combinar con la
inyección de peróxido de hidrógeno en el trayecto de la fístula (a través de la abertura
externa) para aumentar la precisión. Las tomografías computarizadas pueden ser útiles para
pacientes con infecciones complicadas, múltiples trayectos de fístula o con otras afecciones
médicas que pueden presentarse de manera similar, como la enfermedad de Crohn.

Regla de Salmon Goodsall, Se coloca al paciente en decúbito ventral y se traza una línea
horizontal que divida el ano a la mitad, los orificios fistulosos secundarios que se localicen
hacia delante tendrán un trayecto recto hacia el conducto, y los que se encuentren arriba o
por detrás serán generalmente curvos y con dirección a la cripta posterior. Palabras simples,
dice que las fístulas anteriores son rectas y las fístulas posteriores son curvas y de doble
orificio.

Abceso perianal

Tomando como referencia su relación con el músculo elevador del ano:

Por debajo del elevador del ano

  Perianal:
- Cutáneo.
- Subcutáneo.
 Isquiorrectal.

Por arriba del elevador del ano:

 Mural:
- Submucoso.
- Interesfintérico.
 Pelvirrectal.
 Retrorrectal.

Cuadro clínico:

- Variará de acuerdo con la localización del absceso.

- La sintomatología dolorosa es más intensa, cuanto más próximos a la piel.

Abscesos situados por debajo del músculo elevador del ano:

 Absceso perianal:
- Muy doloroso.
- Rubor y calor local.
- Aumento de volumen y posible fluctuación en el borde anal.
- Fiebre moderada.
- Dificultad a la defecación y a la micción.
 Absceso isquiorrectal:
- Al inicio son menos dolorosos que los perianales.
- A medida que progresan aparece toma del estado general y aumento del
dolor local.
- Fiebre elevada.
- Dificultad a la defecación y a la micción.
- Dolor al tacto rectal y perianal del lado del proceso.
- Rubor, edema perianal y después fluctuación perianal
 - Puede ser bilateral debido a la extensión del proceso al espacio isquiorrectal
contralateral, a través del espacio postanal.

Abscesos situados por encima del músculo elevador del ano:

 Abscesos murales:
- Falso deseo de defecar.
- Dolor y abombamiento al tacto rectal en la zona del absceso.
- Fiebre cuando avanza el proceso.
 Absceso pelvirrectal:
- Al inicio: Febrícula y molestias a la defecación y a la micción.
- Posteriormente:
- Signos de irritación peritoneal.
- Al tacto rectal: Dolor, abombamiento y fluctuación por encima del límite
ano-rectal.
 Absceso retrorrectal:
- Al inicio: Pocos síntomas, similar al pelvirrectal.
- Los síntomas locales y generales progresan a medida que el absceso
desciende hacia el ano.
- Al tacto rectal: Masa dolorosa y renitente, cubierta por mucosa, en la pared
posterior del recto.

Una historia clínica detallada y un examen físico son pertinentes para cada paciente y tal
vez todo lo que se necesita para hacer un diagnóstico. Los pacientes se quejarán de dolor
anal, que puede ser sordo, agudo, doloroso o punzante. Esto puede ir acompañado de fiebre,
escalofríos, estreñimiento o diarrea. Los pacientes con absceso perianal suelen presentar
dolor alrededor del ano, que puede estar asociado o no con las deposiciones, pero suele ser
constante. Se puede informar secreción purulenta si el absceso drena espontáneamente y
también se puede reportar sangre por recto en un absceso que drena espontáneamente.

La tomografía computarizada o la resonancia magnética pueden usarse en el contexto de

sospecha clínica sin los signos discutidos anteriormente, especialmente en el contexto de
dolor anorrectal significativo inexplicable y en el paciente inmunodeprimido que puede no
desarrollar una respuesta inmunitaria. Se puede utilizar la ecografía anorrectal, sin
embargo, no se tolera bien debido al dolor. [11]

Las pruebas de laboratorio generalmente revelarán un recuento elevado de glóbulos

blancos. Sin embargo, la ausencia de leucocitosis no debe disuadir al médico del
tratamiento adecuado de un absceso, es decir, el drenaje quirúrgico.

Tratamiento / Manejo

Abceso perianal

Los abscesos perianales son una indicación para la incisión y el drenaje oportunos. La
administración de antibióticos por sí sola es inadecuada e inapropiada. Una vez que se
realizan la incisión y el drenaje, no hay necesidad de administrar antibióticos a menos que
ciertos problemas médicos requieran el uso. Tales afecciones incluyen valvulopatía
cardíaca, pacientes inmunodeprimidos, pacientes diabéticos o en el contexto de sepsis. Los
antibióticos también se consideran en estos pacientes o casos con signos de infección
sistémica o celulitis circundante significativa.

Fistula perianal

 Fistulotomía: la fistulotomía implica abrir el trayecto de la fístula y posiblemente

dividir el músculo del esfínter. 

 Colgajo de avance endorrectal: este procedimiento es técnicamente más desafiante

que la fistulotomía. El procedimiento de colgajo de avance endorrectal implica el
cierre de la abertura interna del trayecto, el desbridamiento del trayecto y la
movilización de la mucosa anorrectal para cubrir el defecto. 

 Colocación de Seton: la colocación del drenaje de Seton a menudo se reserva para

fístulas complejas y se usa en una técnica de dos etapas. La colocación inicial se usa
para ganar control de la fuente, mientras que la segunda etapa a menudo incluye
fistulotomía. Setons se pueden clasificar como "drenantes" o "cortantes". Se coloca
 un setón de drenaje a través del trayecto de la fístula y se ata sin apretar en su lugar
para mantener el drenaje a largo plazo.  Luego se realizaría una fistulotomía
completa.

 LIFT: El procedimiento implica la identificación de la abertura interna con sutura de

ligadura de la porción interesfinteriana de la fístula. A continuación, se extirpan el
tracto y la glándula infectada y se desbrida la herida con legrado. 

 Tapón de fibrina y pegamento: un tapón de fibrina es una opción de tratamiento que

involucra una matriz de colágeno que se usa para bloquear o tapar la abertura
interna del trayecto de la fístula. 

 Manejo médico: los antibióticos a menudo son innecesarios en el contexto de un

absceso rectal sin complicaciones y drenado. En cambio, los antibióticos se reservan
para pacientes inmunodeprimidos, aquellos con signos sistémicos de enfermedad y
presencia de celulitis en el absceso. Los pacientes con VIH pueden beneficiarse de
cultivos de heridas y antibióticos. [2]  El tratamiento médico también debe
considerarse en pacientes con Crohn. Infliximab, un anticuerpo monoclonal TNFa,
ha demostrado una tasa de cierre de la fístula del 36% después de 54 semanas de
tratamiento. [19] Si el tratamiento médico no tiene éxito, puede ser necesaria una
fistulotomía por etapas.

Pronóstico

Con un drenaje oportuno y apropiado, la mortalidad de un absceso perirrectal es muy baja.

Sin embargo, en pacientes inmunodeprimidos, aquellos con enfermedad de Crohn o
aquellos en los que el absceso se detecta tarde y ha progresado a una condición
potencialmente mortal como la gangrena de Fournier, la mortalidad y la morbilidad pueden
ser significativas.

La fístula en el ano no es una afección potencialmente mortal, pero puede tener un impacto
significativo en la calidad de vida del paciente. El tratamiento se centra en la destrucción
del trayecto de la fístula con la preservación del complejo del esfínter. Las complicaciones
del tratamiento pueden alterar la vida de un paciente e incluyen incontinencia fecal,
recurrencia de la fístula y estenosis anal. El riesgo de recurrencia varía entre el 3% y el 57%
según la clasificación anatómica de la fístula y la modalidad de tratamiento. [20]