HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

Es la primera causa de obstrucción intestinal en general. Pero no implica que todas las hernias generen
obstrucción intestinal.
HERNIA: Protrusión anormal de un órgano o tejido a través de un defecto de la pared.

▪ Hay hernias en varios sitios anatómicos:

✔ Pared anterior abdominal

✔ Región inguinal
✔ Pelvis y piso de la pelvis
✔ Internas, transmeséntericas, etc.

▪ Generalmente las hernias de la pared abdominal solo se presentan en las regiones aponeuróticas
sin cobertura por músculo estriado. Ejemplo: hiato de diafragma, línea alba, región inguinal y
pélvica.
⮚ Inguinales:
● Directas
● Indirectas
● Combinadas (o en pantalón)
● Femorales: se incluyen aquí, por su cercanía anatómica
⮚ Pared abdominal anterior:
● Umbilical
● Epigástrica: arriba del ombligo (las hipogástricas son rarísimas…)
● Spiegel

⮚ Pélvicas: bastante exóticas

● Obturador
● Ciática
● Perineal
⮚ Pared abdominal posterior:
Se ven rara vez
● Lumbar superior
● Lumbar inferior
Entonces en la hernia se pueden describir varias partes que se deben anotar en la historia clínica:
CARACTERÍSTICAS:
▪ Componentes anatómicos:
● Cuello
● Saco
● Contenido: puede contener
✔ Omento mayor (usualmente)
✔ Asas intestinales
✔ Deslizamiento (órgano como parte de la pared del saco)
- Colon (Sigmoides)
- Anexos
- Vejiga
Le van a preguntar ¿qué tan grande es la hernia? Que es una pregunta inespecífica… ¿a qué se refieren
con el tamaño de la hernia? El cuello de la hernia es el defecto herniario real, orificio por donde sale el
saco con su contenido herniario. Los cuellos pequeños en una hernia tienen mayor riesgo de
complicación que las hernias grandes. El tamaño del saco no es tan importante, pero el cuello entre más
pequeño, mayor la complicación. Porque por una hernia grande, el saco puede salir y volver a entrar
fácilmente, en cambio, en una hernia pequeña (frecuente en las hernias umbilicales), el saco puede salir,
pero puede que no entre (esas son las que más duelen)
COMPORTAMIENTO CLÍNICO: pueden ser:
● Reductibles: el mismo paciente reduce el saco, puede ser espontánea o manualmente. Que uno
puede introducirla en el consultorio.
● No reductibles (incarceradas o encarceladas): es el atrapamiento del saco en un orificio estrecho,
sin poder volver a retornar a su lugar anatomo-fisiológico normal. No significa que este
complicada
● Estranguladas: estas son las complicadas, pueden tener compromiso de la perfusión del asa.
✔ Usualmente producen obstrucción intestinal: toda el asa se meta con su meso al defecto
herniario, se atrape, y obstruya al paciente
✔ Hay otras hernias que están estranguladas pero que no producen obstrucción intestinal → Hernias
de Richter: es la protrusión del borde antimesentérico del asa intestinal a través de defectos
aponeuróticos pequeños usualmente. Entonces el paciente puede tener una hernia encarcelada,
estrangulada con necrosis y perforación y sin obstrucción
HERNIAS INGUINALES
● Las más frecuentes (75%)
● Incidencia desconocida... pero alrededor del 5% de la población general tienen hernias inguinales
● Prevalencia y complicaciones aumentan con la edad
● Son más frecuentes las Indirectas > directas > femorales (3%)
● Relación hombres/mujeres: 25:1
- Femorales 1:10 → > en mujeres, y son más jodidas
● El lado derecho es el más frecuentemente afectado: Indirectas y femorales
⮚ Se puede deber:
- Descenso testicular derecho más lento: entonces ese lado puede quedar más permeable para
originar una hernia.
- El sigmoides “tapona” el anillo femoral izquierdo

Hernias directas: atraviesan directamente la pared abdominal, siempre protruyen medial a los vasos
epigástricos.
Hernias indirectas: Pasan a través del orificio natural del canal inguinal. Se sitúan lateral a los vasos
epigástricos inferiores. Por ahí esta entrado el conducto deferente y los vasos testiculares.
Los vasos epigástricos inferiores son muy importantes, porque son la estructura clave para decir que una
hernia es directa o indirecta.
Para comprender la hernia hay que imaginarse al paciente acostado:
ANATOMÍA: Quitando la piel y el tejido celular subcutáneo, nos encontramos la capa aponeurótica
anterior, en gran medida es la aponeurosis del musculo oblicuo externo que constituye el techo del canal
inguinal. Entonces vemos la región inguinal tapizada por fibras de la aponeurosis del musculo oblicuo
externo.
Si removemos la aponeurosis del musculo oblicuo externo, ahora si vemos el canal inguinal. El canal
inguinal tiene los elementos del cordón, el musculo cremáster (viene del musculo oblicuo interno) que
abraza los elementos del cordón.
También localizamos el tendón conjunto, que es una estructura infrecuente. Esta región inguinal tiene
vasos muy importantes, y al lado de los vasos, es donde se dan las hernias femorales.
Hay vasos epigástricos, vasos pudendos inferiores externos, los grandes vasos femorales, elementos del
cordón, tubérculo del pubis, sínfisis del pubis. Espina iliaca anterosuperior y ligamento inguinal.
Vasculatura:
La irrigación se da por varios vasos:
● Art. epigástrica superiores: vienen de la arteria mamaria interna
● Art. epigástricas inferiores: las profundas vienen de la Art. iliaca externa, las superficiales
vienen de la Art. femoral

Las venas hacen el mismo recorrido.

La región inguinal y pared abdominal vistos desde adentro: los vasos epigástricos inferiores, en cercanía a
esa región esta la vejiga que se puede deslizar por las hernias y que también está en estricta relación con
los vasos femorales.

Triangulo de Hasselbach: medial a los vasos epigástricos inferiores.

Inervación: los nervios que pasan por el canal inguinal se representan en dermatomas. Asi podemos
entender, por ejemplo: por qué un paciente después de una herniorrafía puede presentar dolor en el
escroto, la base del pene o en la pared interna
proximal del pubis, porque en cirugía se
puede cortar o quemar esos nervios.

CANAL INGUINAL:
Nuestra evolución nos ha dejado con defectos
de cobertura en la pared abdominal y el
defecto de cobertura grande, se llama
foramen miopectíneo, que se divide en 2
compartimientos (superior e inferior) por el
ligamento inguinal:
▪ Superior: canal inguinal
▪ Inferior: vasos sanguíneos (laguna
vascular)
Componentes del canal inguinal:
▪ Techo: Aponeurosis del M. oblicuo externo (límite superficial)
▪ Piso: Fascia transversalis y aponeurosis del M. transverso del abdomen (límite profundo). Es lo
que rompen las H. directas
▪ Límite superior: “tendón conjunto” (hoz inguinal)
▪ Límite inferior: Ligamento inguinal
▪ Contenido del canal inguinal: el conducto inguinal mide aprox 4 cm de longitud
● Hombres: Cordón espermático (cremáster, arterias y venas testiculares, vasos
cremastéricos, vaso deferente, rama genital del Nv. genitofemoral, linfáticos, túnica
vaginal)
● Mujeres: ligamento redondo del útero

HERNIAS FEMORALES: protruyen a través del ligamento lagunar y medial a los vasos femorales

DIAGNOSTICO:

Anamnesis:
● Masa inguinal: el paciente refiere que tiene una bolita en la ingle, que pensó que era un ganglio,
pero que eso ya le ha durado mucho
● Protruye con maniobras de Valsalva: refiere que cuando trabaja, hace fuerza, tiene relaciones
sexuales.
● Dolor
● Crepitación o ruidos hidroaéreos: refiere que la bolita le sopla.

Examen físico: ¡Paciente de pies! → cuando no es muy evidente la hernia suba al paciente al escalón más
alto de la escalera.
1) Observar cómo está la región inguinal del paciente (bajar ropa interior del paciente)
2) Asimetría: observar si los testículos son simétricos o no (bultos, deformidad, una región inguinal
mas hinchada que la otra).
3) Valoración de región inguinal bilateral: palpar ambas regiones inguinales, porque se nos puede
pasar una hernia contralateral. Haga un examen comparativo.
4) Valsalva: pedir al paciente que tosa → el saco herniario aumenta de tamaño y protruye.

Diagnósticos diferenciales de masas inguinales y escrotales:

▪ Hernia inguinal
▪ Hidrocele
▪ Varicocele
▪ Testículo ectópico
▪ Epididimitis
▪ Torsión testicular
 ▪ Lipoma
▪ Hematoma

▪ ¿Directa o indirecta?
​Masa que recorre de lateral a medial: indirecta
​Masa que protruye de profundo a superficial: directa
​¡No importa! → el diagnostico de directa o indirecta lo hace el cirujano en el quirófano.

▪ ¿Imágenes diagnósticas? Generalmente no requieren

​Si es evidente la hernia: No están indicadas (para que putas, si la hernia es evidente)
​Casos dudosos:
​Ecografía de pared abdominal:
​TAC contrastada con maniobra de Valsalva → para pacientes muy gordos.
- Valsalva: el paciente debe tomar aire y pujar cuando se vaya a tomar la TAC.

TRATAMIENTO:
▪ “Hernia diagnosticada, hernia operada” → Toda hernia diagnosticada remitir al cirujano.

✔ Alivio de síntomas: ¿Por qué operar? Porque el paciente siente incomodidad, tiene dolor,
problema estético.

✔ Evita complicaciones: ¿Si no se opera se puede complicar? Si tiene riesgo de complicación.

● Estrangulamiento: ¿Qué riesgo existe de no ser operada? Es poco riesgoso, el riesgo de
tener una complicación grave es del 1 – 3% al año:
● Extremos de la vida
● Las más frecuentes: Indirectas
✔ Actividad laboral: hay empresas que no permiten trabajar a pacientes con hernias, en actividades
de esfuerzo físico, porque puede favorecer la complicación de la hernia

▪ Riesgos del procedimiento: todas las cirugías tienen riesgos, la herniorrafía tiene riesgo de:
● Infección
● Sangrado
● Inguinodinia
● Reacción a la malla: toca retirarla porque el paciente hace granuloma por cuerpo extraño.
● Lesión intestinal, testicular y, nerviosa y vascular: se puede tirar en la calidad de vida.
● Cicatrización anormal
● Recurrencia: 14 % post herniorrafia inguinal
● Muerte.
“No ofrezcan la herniorrafia como una güevonada, porque no lo es… pueden ocurrir catástrofes por una
hernia”

Sabiendo que el riesgo de complicación es bajo, cabe la posibilidad de ofrecer al paciente no operarlo:
▪ “Watchful waiting”
• Pacientes asintomáticos o con síntomas leves: no afecta la calidad de vida
• Pacientes con alto riesgo quirúrgico: Ej: EPOC
• Terminan operados: El problema, es que, en algún momento de la vida, van a terminar operados
porque afecta la calidad de vida del paciente
​2 años: 25%
​10 años: 68%
​> 65 años: 80%
​Contraindicado el Watchful waiting en hernias femorales: tienen más riesgo de complicación, de estar
incarceradas y de estrangularse. → SIEMPRE: hernia femoral diagnosticada, hernia operada.

HERNIAS FEMORALES:
Recuerden que la región inguinal, en el foramen miopectíneo está dividida por el ligamento inguinal:

● Masa debajo del ligamento inguinal: los sacos herniarios que se vean por debajo del ligamento
inguinal y más hacia externo → sospechar hernias del foramen femoral.
● Usualmente son muy dolorosas, pequeñas, ubicadas lateral al ligamento lacunar o medial a la vena
femoral.

▪ Mayor riesgo de estrangulamiento (15 - 20%) → debido a que tienen hernias con cuello pequeño. (no
se hace manejo médico, por el riesgo de complicación)

▪ Manejo quirúrgico: “hernia diagnosticada, hernia operada”

▪ Revisar bien a los pacientes:
• 50% de los hombres y 2% de las mujeres tienen hernia inguinal asociada
• 0.3% de los pacientes con hernia inguinal tienen hernia femoral

HERNIAS VENTRALES:
Super frecuentes actualmente, debido a que muchas personas están operadas de algo.
• Son hernias de la aponeurosis anterior de la pared abdominal
• Subtipos: Dependiendo de su localización se clasifican en:
• Epigástricas (del proceso xifoideo al ombligo)
• Umbilicales
• Hipogástricas (del ombligo al pubis): muy raras espontaneas, solo incisional
• Incisionales (antecedente quirúrgico abdominal)
HERNIA UMBILICAL:
Super frecuente en los niños,
▪ Niños: congénitas
• La mayoría de las hernias pequeñas cierran a los 2 años de vida, con el crecimiento.
• Rara vez se complican
• Más frecuentes en afrodescendientes

▪ Adultos: adquiridas
• Relación hombres/mujeres 1:2
• Embarazo, obesidad, ascitis

▪ Conducta:
• Hernias pequeñas y asintomáticas: vigilancia (puede no operarse)
• El resto si consulta por la hernia → cirugía

HERNIAS INCISIONALES:
▪ Muy frecuentes
▪ El paciente tiene obviamente el antecedente de laparotomía por cualquier via.

• Incidencia: 2-30% de las laparotomías

• Factores de riesgo:
• Infección del sitio operatorio
• Obesidad
• Edad avanzada: Por tejido de mala calidad
• Hombres
• EPOC: El paciente en el postoperatorio se exacerbó, tosió y botó la malla
• Apnea del sueño
• Enfermedades prostáticas: porque el paciente al pujar aumenta la presión intraabdominal
• Relación Sutura: herida < 4:1 → ahorrar sutura es mala idea. En laparotomía la sutura debe
tener una relación: > 4:1 (Ej: si tengo una incisión de 10 cm, debo cerrar con una sutura de >
40 cm)

• Riesgo de hernia según tipo de incisión:

• Línea media: 10.5% (no hay musculo protegiendo)
• Transversa: 7.5%
• Paramediana: 2.5%
• Controversial...
 • Se debe abordar el paciente por la vía más fácil y segura para el paciente (el riesgo de
hernia no debe afectar el criterio del cirujano)
• Historia natural: desconocida. (No sabemos cuándo se complican, ni el % de hernias ventrales se
encarcelan y se estrangulan)
• Se recomienda manejo quirúrgico al momento del diagnóstico
- Abrir por la misma incisión, buscar el cuello de la hernia, liberar el saco, reducir el contenido y
cerrar. Generalmente las hernias > 5 cm necesitan malla.
La ultimas guias europeas recomiendan poner malla a todas las hernias (pero eso no es tan bueno,
porque al tener un cuerpo extraño, existe riesgo de granuloma).

OTRAS HERNIAS INFRECUENTES: Hernias más exóticas

HERNIAS SPIGELIANA: protruye en la transición entre los M. oblicuos y el M. recto. Recordemos que en
el abdomen hay 2 aponeurosis (anterior o posterior)
• Fascia Spigeliana: entre el recto abdominal (medial) y la línea arcuata (lateral)
• La gran mayoría por debajo de la línea arcuata → porque en la línea semilunar de Douglas se
pierde la fascia posterior.
• Saco intraparietal:
• Son de difícil diagnostico → Dolor localizado sin sensación de masa (no se palpa saco)
• Diagnóstico: Requiere alto nivel de sospecha → confirmar con TAC contrastada
• Manejo quirúrgico
• Generalmente son de cuello pequeño y de comportamiento tipo Richter → Riesgo alto de
estrangulamiento

HERNIA DEL FORAMEN OBTURADOR:

• La hernia protruye por la membrana obturatriz perforada por vasos y nervios obturadores
• Dilatación y posterior paso del saco herniario
• Clínica:
• Obstrucción intestinal 50%
• Signo de Howship-Romberg (dolor en la cara anteromedial del muslo que mejora con la
flexión de cadera)
• Diagnóstico: Requiere alto nivel de sospecha → confirmar con TAC contrastada
• Manejo: quirúrgico urgente

HERNIAS LUMBARES:
⮚ Triángulo lumbar superior (Grynfeltt)
• Más frecuente
• Protruye entre la 12va costilla/músculos paraespinales y dorsal ancho
⮚ Triángulo lumbar inferior (Petit)
• Cresta iliaca/dorsal ancho/oblicuo externo

▪ Riesgo bajo de incarceramiento: porque son defectos grandes

▪ El paciente refiere dolor lumbar y masa
✔ Confirmar con TAC → Manejo quirúrgico