INSTITUTO SALVADOREÑO DEL SEGURO SOCIAL

PROGRAMA DE RESIDENCIA CIRUGIA GENERAL

Seminario 4
“LAPAROTOMIA EXPLORADORA, REVISION DE CAVIDAD Y
CIERRE DE CAVIDAD ABDOMINAL”

Residente 2 cirugía general.

Dr. Rodrigo Enrique Damas Cocar

Asesor.
Dr. Edwin Arevalo Castro

San Salvador, 02 de septiembre del 2021.

INDICE

INTRODUCCIÓN 3

OBJETIVOS 4

PARED ABDOMINAL 5

ANATOMIA QURURGICA DEL ABDOMEN 6

Evaluación sistematica Abdominal 17

LAVADO PERITONEAL 19

Síndrome compartimental intraabdominal 25

LAPAROTOMÍA POR PERITONITIS 27

LAPAROTOMIA POR OBSTRUCCION INTESTINAL 31

LAPAROTOMÍA POR HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL 39

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL SUPERIOR NO VARICEAL 40

SANGRADO GASTROINTESTINAL INFERIOR 41

LAPAROTOMÍA POR COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS TEMPRANAS 42

Cierre de pared abdominal. 44

NUEVAS OPCIONES DE CIERRE FASCIAL PARA DISMINUIR LA RECURRENCIA DE

HERNIA 46

BLIOGRAFIA. 50
INTRODUCCIÓN

La laparotomía (del griego laparos ¨blando¨, refiriéndose al abdomen) es una

habilidad que todo cirujano que atiende a pacientes de cirugía general debe
poseer y dominar a un nivel que le confiera la confianza de realizarla siempre que
se le solicite. El abordaje de un paciente con patología abdominal ha
experimentado cambios importantes debido a los avances tanto en las técnicas
de diagnóstico como en las opciones de tratamiento. El rápido progreso en las
técnicas endoscópicas y de imágenes ha llevado a una mejor evaluación
preoperatoria del abdomen, lo que permite a los cirujanos tomar una decisión más
segura sobre la necesidad y el momento de la laparotomía.
Una mejor comprensión de muchos procesos patológicos, como la úlcera péptica
y la pancreatitis, y las mejoras en su farmacoterapia han llevado a una
disminución significativa de los pacientes sometidos a laparotomía por estas
afecciones.
La laparotomía media sigue siendo uno de los abordajes de la cavidad peritoneal
realizado con más frecuencia. En algunos casos, el procedimiento quirúrgico se
realiza con urgencia y la incidencia de complicaciones a veces alcanza tasas
importantes, sobre todo cuando se produce dehiscencia aguda de la pared
(evisceración). El índice de eventración después de la laparotomía media sigue
siendo muy alto y puede llegar al 16% de los casos.
A pesar de las múltiples técnicas de sutura empleadas, los diferentes tipos de
sutura (reabsorbible y no reabsorbible) y los factores generales que pueden
interferir en el proceso cicatrizal, todavía no se ha podido reducir el índice de
complicaciones de este abordaje. Los distintos estudios llevados a cabo, algunos
de ellos metaanálisis, no han revelado mejoras en los resultados de estos cierres
laparotómicos.
OBJETIVOS

● Identificar la anatomía quirúrgica de la pared abdominal y sus

divisiones

● Establecer los diferentes reparos anatómicos para el abordaje según

patología con indicación de LPE

● Reconocer las indicaciones según patología para la intervención

quirúrgica por LPE

● Determinar las diversas técnicas quirúrgicas para cierre de pared

abdominal.
 .
PARED ABDOMINAL

Planos superficiales

La piel es móvil respecto a los planos musculoaponeuróticos subyacentes. Sólo

es fija la inserción umbilical.

Los diferentes cuadrantes del abdomen, que corresponden a la proyección de los

órganos, se describen sobre este revestimiento cutáneo. Las líneas de tracción
elástica (líneas de Langer) se organizan de forma más o menos visible. En la zona
supraumbilical son casi horizontales y se inclinan hacia abajo para hacerse
totalmente curvas, con una concavidad craneal, en la zona infraumbilical.

Entre estas líneas, que pueden ser verdaderos

pliegues cutáneos (dependiendo de la adiposidad),
se distinguen sobre todo el pliegue transverso
supraumbilical, el pliegue suprapúbico (donde se
sitúa la incisión de Pfannenstiel) y el pliegue
infraumbilical que conecta las dos espinas ilíacas
anterosuperiores, cerca del punto medio de la línea
ombligo-pubis. Bajo la piel, se encuentra, de la
superficie hacia la profundidad, el panículo adiposo,
más o menos grueso, la fascia superficial, que puede
resultar difícil de aislar, y el tejido celular subcutáneo.
Las cicatrices de laparotomía serán menos visibles y estarán menos expuestas a
la aparición de queloides, si se trazan en el eje de las líneas de Langer

Planos Musculoaponeuroticos
Pared anterior:

Está constituida por dos músculos muy distintos en cuanto a su relevancia y

fisiología.

-Músculo recto del abdomen

-Músculo piramidal del abdomen

(inconstante) Pared lateral:

Está formada por los tres músculos anchos del abdomen, que son, de la
superficie hacia la profundidad, el oblicuo externo, el oblicuo interno y el
transverso del abdomen, que son muy diferentes de los músculos rectos.
Vasos y nervios

La vascularización arterial consta de dos sistemas: el eje vertical de las epigástricas

y un sistema lateral.

ANATOMIA QURURGICA DEL ABDOMEN

Mesenterio.

Doble hoja peritoneal con forma de abanico que ancla las asas yeyunales e
ileales a la pared posterior. Comunica intestino delgado con retroperitoneo.
Se extiende desde el ligamento de Treitz (ángulo duodeno yeyunal) hasta
la válvula ileocecal.
Contiene los vasos mesentéricos y sus ramas, así como ganglios linfáticos, de
modo que tras la administración de contraste i.v estamos visualizando los
vasos discurriendo por el meso.
Hematomas, procesos inflamatorios y neoplasias pueden afectar al mesenterio.
Lo mas frecuente es la diseminación neoplásica o implantes en las hojas del
mesenterio.
Mesocolon transverso. Suspende colon transverso a pared posterior,
comunicándolo con retroperitoneo. Se localiza a lo largo de la cara infero anterior
de páncreas. Contiene los vasos cólicos medios. Por la estrecha relación con
páncreas, los procesos como neoplasias o pancreatitis pueden avanzar a través
de él.
Mesosigma. Ancla el colon sigmoides a la pared posterior de la pelvis. Contiene
vasos sigmoideos y hemorroidales.

Ligamentos:

• Ligamento espleno-renal, Conecta bazo con el espacio pararrenal anterior. Por

él discurren la arteria y vena esplénicas hasta su llegada a hilio esplénico. Junto
a él llega la cola pancreática, por lo que que la patología pancreática puede tomar
esta vía de diseminación.
• Ligamento gastroesplénico. Contiene los vasos cortos gástricos, una ruta
colateral de retorno venoso del eje espleno mesentérico.
• Ligamento frenocólico. Ancla colon descendente a porción posterior de diafragma
izquierdo.

• Ligamentos suspensorios del hígado. El peritoneo parietal se refleja desde el

diafragma para envolver al hígado. Las reflexiones desde el diafragma hasta el
hígado reciben el nombre de ligamentos coronarios y la unión de los mismos en
la superficie hepática forma los ligamentos triangulares. El ligamento triangular
izquierdo es pequeño y no supone una compartimentalización del espacio
subfrénico izquierdo. El ligamento triangular derecho es grande y separa el
espacio subfrénico derecho del espacio subhepático derecho.
• Ligamento falciforme. Ligamento que contiene la vena umbilical obliterada y
ancla la superficie del hígado a la pared abdominal anterior. Supone una relativa
barrera para el paso de líquido desde el espacio subfrénico derecho al espacio
subfrénico izquierdo. Debemos tener en cuenta que el hígado no queda
totalmente cubierto por las reflexiones del peritoneo parietal. Hay una porción
en contacto con retroperitoneo, con el espacio pararrenal anterior, que se
conoce como área desnuda. En esta área desnuda no podremos ver ascitis, ya
que queda fuera del espacio peritoneal siendo importante la posibilidad de
diseminación por contigüidad de procesos retroperitoneales.
Omento menor.

Formado a su vez por:

• Ligamento gastrohepático: ancla la curvatura menor del estómago al hígado y
contiene la vena coronaria, la arteria gástrica izquierda y ganglios linfáticos.
Puede verse envuelto en procesos inflamatorios o de diseminación metastásica
desde el páncreas, así como también desde esófago, estómago y vía biliar.
• Ligamento hepatoduodenal. Ancla la primera porción duodenal al hígado y por
esta reflexión
peritoneal discurren vena porta, arteria hepática y el conducto hepático común y
parte del cístico.

Omento mayor.
El epiplón mayor se origina desde la curvatura mayor gástrica y primera porción
duodenal y desciende hasta el colon transverso, formando el ligamento gastro
cólico. La continuación inferior del mismo está formada por una doble reflexión
peritoneal, por lo que se compone de cuatro hojas de peritoneo (delantal de los
epiplones) cubriendo en su extensión inferior al colon transverso y al intestino
delgado.

Contiene grasa y vasos sanguíneos y con frecuencia permite contener la

propagación de las infecciones intraperitoneales. Puede afectarse por procesos
inflamatorios, así como por procesos neoplásicos y también por diseminación
metastásica. Las distintas formaciones peritoneales: ligamentos, omentos y
mesos, establecen una compartimentalización de la cavidad abdominopélvica en
distintos espacios.
El mesocolon transverso divide la cavidad peritoneal en dos compartimentos:
compartimentos supra e inframesocólico. En cada uno de estos
compartimentos se establece una subcompartimentalización por las distintas
formaciones que contienen, de modo que diferenciamos:
Compartimento supramesocólico:

El ligamento falciforme separa un teórico compartimento supramesocólico derecho

del izquierdo.

• C.Supramesocólico derecho. El ligamento triangular derecho divide el espacio

derecho en:

-El espacio subfrénico derecho se localizaría entre el lóbulo hepático derecho y el

diafragma, estando limitado posteriormente por el ligamento coronario superior y
el ligamento triangular. •
-Espacio perihepático derecho, rodeando porción anterior y lateral del hígado, entre
él y el diafragma.
-El espacio subhepático
derecho se divide en dos
porciones:

• Anterior. Se localiza
justo posterior a la porta y
comunica con la
transcavidad de los
epiplones por el foramen
de Winslow.
• Posterior, también
conocida como espacio
de Morrison o fosa hepato
renal, es la zona más declive estando el paciente en decúbito supino y es asiento
frecuente de hemoperitoneo, líquido, metástasis y abscesos.

Transcavidad de los epiplones.

Cavidad cerrada que comunica con espacio subhepático por el hiato de Winslow.
Está limitada anteriormente por el ligamento gastrohepático, pared posterior del
estómago, duodeno y lóbulo caudado; posteriormente por el páncreas, el
peritoneo que cubre al diafragma (parietal posterior), el polo superior del riñón
izquierdo y la suprarrenal izquierda; superiormente por el diafragma e
inferiormente por el mesocolon transverso y el epiplón mayor. A la derecha se
limita por el peritoneo que cubre el hígado a la izquierda de la cava inferior y por
el epiplón mayor; a la izquierda se limita por ligamento gastrofrénico,
gastroesplénico y esplenorrenal.
C. Supramesocólico izquierdo.

El espacio peritoneal supramesocólico izquierdo es un poco más complejo. Se

divide en cuatro compartimentos (todos ellos intercomunicados): dos espacios
perihepáticos, anterior y posterior, y dos espacios subfrénicos, anterior y
posterior.
Espacios perihepáticos, anterior y posterior:

• Espacio perihepático anterior izquierdo: Se encuentra anterior al hígado y

medialmente limitado por el ligamento falciforme. Curvándose posteriormente
para cubrir la superficie hepática se encuentra el espacio perihepático posterior
izquierdo.
• Espacio perihepático posterior izquierdo, también denominado espacio
subhepático izquierdo o receso gastrohepático: se localiza entre el segmento
lateral del lóbulo hepático izquierdo y el estómago limitado posteriormente por
ligamento triangular izquierdo.
Espacios subfrénicos, anterior y posterior:

• El espacio subfrénico anterior izquierdo es una continuación del perihepático

anterior izquierdo y separará el fundus gástrico del diafragma.

• El espacio subfrénico posterior izquierdo (periesplénico) rodea al bazo y está

limitado inferiormente por el ligamento frenocólico. El ligamento frenocólico es
una relativa pero incompleta barrera para la comunicación entre gotiera
paracólica izquierda y espacio subfrénico izquierdo.

Compartimento inframesocólico.

El compartimento
inframesocólico se divide en
derecho (más pequeño) e
izquierdo (más grande) por el
mesenterio, que va desde el
ángulo de Treitz hasta la región
ileocecal. Ambos espacios se
comunican en la pelvis, más
fácilmente el izquierdo el cual se
abre directamente a la pelvis teniendo como único obstáculo el mesosigma. El
espacio inframesocólico derecho no comunica directamente con la pelvis, pues
se localiza la raíz del mesenterio en su confluencia con región ileocecal, pero el
líquido puede descender por rebosamiento.
En la porción más lateral de estos espacios están los espacios o gotieras
paracólicas:

• Gotera paracólica derecha: conecta directamente hacia arriba con los espacios
perihepático y
subhepático derechos.
• Gotera paracólica izquierda: se encuentra limitada superiormente por el
ligamento frenocólico y no puede comunicar con el espacio subfrénico izquierdo,
aunque se trata de una barrera incompleta.

En la pelvis, el peritoneo forma una serie de recesos al cubrir superiormente los

órganos pélvicos
extraperitoneales, de modo que encontramos:
• Receso vesical anterior: localizado entre peritoneo parietal de pared abdominal
anterior y pared anterior de vejiga.
• Recesos paravesicales.

• Receso vesico uterino y recto uterino (espacio de Douglas) en mujeres. En

varones encontramos el receso recto vesical.

Preparación quirúrgica:

1. Idealmente, ver al
paciente en la sala
antes de su llegada al
quirófano. Explique el
procedimiento junto
con las opciones
disponibles y los
riesgos asociados.
Explique claramente
cualquier posibilidad
de procedimientos
adicionales para
garantizar el nconsentimiento informado. Revise las notas del caso
y organice la visualización de imágenes relevantes en el quirófano.

2. La lista verificación de seguridad quirúrgica de la OMS ahora se utiliza

universalmente en el Reino Unido y en muchos otros países. Sígalo
meticulosamente en todos los casos para evitar contratiempos derivados
de errores humanos.

3. Administre antibióticos profilácticos en esta etapa (si aún no los ha

comenzado), según las pautas del hospital.

4. Palpe el abdomen del paciente después de la inducción de la anestesia

general. Las masas previamente impalpables o indistintas pueden ser más
evidentes, como una masa en el apéndice o empiema de la vesícula biliar,
o menos evidentes, por ejemplo, una hernia incisional que se ha reducido
espontáneamente después de la relajación muscular.

5. Considere la posición del paciente en la mesa de operaciones antes de

comenzar el procedimiento. Si se requiere una inclinación lateral, sujete
adecuadamente al paciente. Emplee una posición de Lloyd-Davies para
todos los procedimientos que puedan involucrar los órganos pélvicos o
el colon izquierdo, para permitir el acceso al recto.
 6. Prepare la piel con una solución antiséptica como povidona yodada al 10%
, clorhexidina 1: 5000 o cetrimida al 1%, siempre que no se conozca alergia
a ninguno de estos agentes, utilizando un hisopo en un porta esponjas.
Para una laparotomía, prepare la piel desde los pezones hasta la mitad del
muslo. Los antisépticos a base de alcohol dan resultados bactericidas
superiores, pero eliminan cualquier exceso (que a menudo se acumula
alrededor de los flancos) si se va a utilizar diatermia en la piel o los tejidos
subcutáneos para prevenir quemaduras.
7. Cubrir al paciente con paños esterilizados, exponiendo adecuadamente el
área de interés. Se puede usar un paño de plástico adhesivo.

Incisiones

1. Los principios que influyen en la elección de la incisión son la exposición

adecuada, el daño mínimo a las estructuras más profundas, la capacidad
de extender la incisión si es necesario, el cierre sano y, en la medida de lo
posible, una cicatriz cosméticamente aceptable. La colocación de los
estomas y la necesidad de acceder rápidamente al abdomen también
pueden dictar la elección de la incisión: por lo tanto, para traumatismos
abdominales y hemorragias graves, utilice siempre una incisión en la línea
media.
2. La ubicación de la incisión
depende del procedimiento
planificado: una incisión
subcostal es ideal para una
cirugía en el hígado, una
incisión subcostal izquierda
para una esplenectomía
electiva y una incisión de
McBurney para una
apendicectomía. La estética
es importante, pero no a
costa de una exposición adecuada y segura de las estructuras relevantes.
No hay evidencia concluyente de que las incisiones transversales
cicatricen mejor que las verticales, pero los informes apoyan una ventaja
no estadística para las primeras.
3. La laparotomía de la línea media es la incisión predeterminada para la
mayoría de los procedimientos en el abdomen: la extensión variará según
la exposición requerida. La incisión atraviesa un campo relativamente
 avascular (la línea alba). A medida que se expone el peritoneo, el
ligamento falciforme aparece en la parte superior del abdomen. Esto se
puede lujar y dividir o evitar profundizando la incisión en uno u otro lado
del ligamento. Curve la incisión alrededor de la cicatriz umbilical para evitar
dividirla. Cierre la incisión de la línea media mediante una técnica de cierre
de masa de una sola capa utilizando nylon, polipropileno o PDS del número
1. En el tercio inferior del abdomen, la vaina del recto posterior es
deficiente: asegúrese de que el tejido muerda adecuadamente al cerrar
esta parte de la incisión.

4. Incisión paramediana. Esto proporciona una exposición comparable a la

incisión en la línea media, pero requiere mucho tiempo para crearla y
cerrarla, da un resultado cosmético inferior y conlleva un mayor riesgo de
dehiscencia posoperatoria, por lo tanto, utilice una incisión en la línea
media siempre que sea posible. Hacer la incisión de la piel 2 - 3 cms lateral
a la línea media y una incisión de la vaina anterior del recto a lo largo de la
incisión de la piel. Retraiga el músculo recto lateralmente y haga una
incisión en la vaina del recto posterior y el peritoneo en la línea media.
Cierre el abdomen en capas: cierre el peritoneo y la vaina del recto
posterior con Vicryl, PDS, polipropileno o nailon. Deje que el músculo recto
vuelva a su lugar y cierre la vaina del recto anterior. Realice el cierre de la
piel como de costumbre.
5. Incisiones oblicuas subcostal se utilizan para acceder a la parte superior
del abdomen, por ejemplo el hígado y la vesícula biliar a la derecha
(incisión de Kocher, después de que el ganador del premio Nobel
Theodore Kocher, 1,841 - 1917) y el bazo en la izquierda. Pueden
extenderse a lo largo de la línea media como una incisión en el techo si es
necesario, por ejemplo, en cirugía del hígado y páncreas. Haga la incisión
sobre el área de interés, aproximadamente dos dedos por debajo del
margen subcostal y hacia el apéndice xifoides.
6. Profundice la incisión para exponer el oblicuo externo y la vaina del recto
anterior. Divida estas capas y el músculo recto y haga una incisión en los
músculos oblicuos internos con diatermia. Es útil insertar unas pinzas
arteriales largas como las de Robert o Kelly debajo del abdomen del
músculo para facilitar esto. Divida la vaina del recto posterior y la
aponeurosis del transverso del abdomen para exponer la grasa
preperitoneal y abrir el peritoneo en línea con la incisión. Tenga cuidado
de preservar el noveno nervio costal, que es visible en esta etapa. Una
extensión superior de la línea media a través de la línea alba para formar
una incisión ' Mercedes Benz ' proporciona un mayor acceso si es
 necesario.
7. El Rutherford Morrison (1853 - 1939) incisión comienza aproximadamente
2 cm por encima de la espina ilíaca superior y se extiende oblicuamente
hacia abajo y hacia dentro a través de la piel, tejido subcutáneos y oblicuo
externo a lo largo de sus fibras, cortando el subyacente oblicuo interno,
transverso del abdomen y el peritoneo a lo largo de la línea de la incisión
cutánea. Utilice un abordaje extraperitoneal para colocar un riñón
trasplantado en la fosa ilíaca o para exponer la arteria ilíaca durante
operaciones vasculares. Utilice una incisión más corta, centrada sobre la
punta de McBurney y dividiendo los músculos oblicuo externo, oblicuo
interno y transverso del abdomen a lo largo de la dirección de las fibras ( la
incisión de rejilla ) en la apendicectomía convencional. Esta incisión se
puede extender lateral y medialmente si es necesario para convertirla en
una incisión de Rutherford Morrison.
8. Las incisiones transversales proporcionan las mejores cicatrices
cosméticas. Se pueden utilizar por encima o por debajo del ombligo según
los requisitos. La incisión de Lanz (Otto Lanz, 1865 - 1935) se usa para la
apendicectomía y la incisión de Pfannenstiel (Hermann Johannes
Pfannenstiel, 1862 - 1909) se usa para operaciones en el útero, la vejiga
urinaria y la próstata. La incisión Pfannenstiel es una incisión horizontal
ligeramente curvada sobre 2 - 3 cm por encima de la sínfisis púbica. Se
incide la vaina del recto anterior a lo largo de la incisión de la piel y retraer
los músculos recto y piramidal lateralmente. Se incide el peritoneo
verticalmente. Cierre el peritoneo en la línea media con suturas de ácido
poliglicólico y cierre la vaina del recto con polipropileno, PDS o nailon. La
incisión Lanz comienza 2 cm por debajo y medial a la derecha espina ilíaca
superior y se extiende medialmente para 5 - 7 cm. El resto de la exposición
es similar a la incisión de la rejilla.
9. Las incisiones toracoabdominales suelen seguir la línea de una costilla
y se extienden oblicuamente hacia la parte superior del abdomen,
dividiendo la caja cartilaginosa que protege las vísceras abdominales
superiores.

Técnica. incisión

1. Realice la incisión con el vientre del bisturí, sujetándolo como si fuera un

cuchillo de mesa y con movimientos controlados. Una vez que haya
cortado la piel, devuélvale el cuchillo a la enfermera de limpieza en un
plato de riñón.
 2. Alternativamente, use una espátula de diatermia cortante. A pesar de las
preocupaciones iniciales de que el uso de diatermia para hacer una
incisión en la piel y el tejido subcutáneo podría afectar la cicatrización de
las heridas, proporciona una hemostasia superior y no parece influir
negativamente en la infección o la estética de la herida.
3. Profundice la incisión utilizando un bisturí o una espátula de diatermia
cortante. Controle cualquier sangrado resultante de los vasos
subcutáneos o intramusculares con fórceps y diatermia o sutura. Utilice
una pinza de diatermia unipolar o bipolar, teniendo cuidado de no quemar
la piel adyacente. Ligar los vasos mayores de 2 mm con una sutura
absorbible.
4. Aplique toallas para heridas en los bordes de la herida y recorte los
extremos de estas toallas con un clip Dunhill para que no se pierdan.
Cambie estas toallas si se contaminan con contenido abdominal
infectado.
5. Corte, parta o retraiga los músculos de la pared abdominal según lo
requiera y lo indique la incisión que utilice. Levante el peritoneo con pinzas
arteriales de Dunhill o Fraser-Kelly y cúbralo para asegurarse de que no se
atrape el intestino. Haga una incisión en el peritoneo en tienda de campaña
para ingresar a la cavidad
abdominal. En pacientes con
obstrucción intestinal, el intestino
puede encontrarse cerca de la
incisión peritoneal o, en caso de
una laparotomía previa, puede
estar adherido a ella. Tenga el
máximo cuidado para evitar
realizar una enterotomía que,
incluso si se nota y se repara,
puede resultar en complicaciones
posteriores.
Evaluar adherencias abdominales

Si la incisión anterior coincide con el sitio elegido para el presente. Las

adherencias se producen en el 90 - 95% de los pacientes, úselo. Si no es así,
use una nueva incisión.
Es posible que se requiera una incisión más larga de la necesaria para la
operación inicial. Si la incisión anterior es conveniente, hay pocas ventajas en
crear una incisión nueva. Cuando se hace una nueva incisión paralela a la
 anterior, resultará en una tira de piel denervada (y posiblemente
desvascularizada) entre las dos cicatrices.
Acceso por la antigua incisión

1. Si la cicatriz anterior es aceptable, haga una incisión a través de ella sin

intentar extirparla. Si la cicatriz es fea o está estirada, elimínela haciendo
una incisión a cada lado de la cicatriz.

2. Para una cicatriz paramediana, la disección se profundiza en la línea de

la incisión de la piel sin ningún intento de disecar la vaina del recto.

3. Abra el peritoneo con mucho cuidado, ya que las adherencias son

frecuentes y el intestino suele estar adherido a la cicatriz anterior. Es
aconsejable acercarse primero a un área virgen (por lo tanto, una incisión
más larga que antes), luego proceder hacia el área con cicatrices. Otra
alternativa es abrir el peritoneo a un lado de la cicatriz anterior y luego
disecar el área cicatrizada bajo visión directa. El tiempo pasado aquí está
ampliamente justificado.

4. Planifique un cierre seguro en el momento de la

incisión, como en una laparotomía por primera
vez. Asegúrese de que quede una pared
abdominal y un peritoneo adecuados y que estén
libres de vísceras adherentes.

TECNICA QUIRUGICA

Acceso

1. Seleccione una incisión en la línea media,

que es rápida, versátil y permite el acceso
a todo el abdomen, lo que brinda el lujo de
una extensión casi ilimitada desde la
cavidad torácica hasta la pelvis.

2. En pacientes con una cicatriz de

laparotomía previa, favorezca que la
misma cicatriz ingrese al abdomen, pero
no a costa de urgencia, exposición o
cierre seguro. Trate de evitar un área
donde será necesario colocar un estoma.
3. Cuando los hallazgos al entrar en el
abdomen son diferentes de los que se sospechaba antes de la operación,
es posible que haya que extender la incisión o incluso cerrarla y realizar
 otra incisión. Por ejemplo, si se descubre una perforación duodenal en la
apendicectomía, es posible que sea necesario cerrar la incisión de Lanz y
realizar una incisión en la línea media realizado para facilitar la cirugía
apropiada y el lavado adecuado del abdomen.
4. Usar las diferentes técnicas de manera adecuada para extender las
incisiones con el fin de hacer frente a hallazgos inesperados o dificultades
intraoperatorias .

5. Hay disponible una amplia gama de retractores. Los retractores

Goligher, Bookwalter y Omni-tracto facilitan enormemente el acceso
durante una laparotomía difícil y deben mantenerse disponibles.
Asegúrese de que se puedan fijar a la mesa de operaciones. El uso
adecuado y generoso de los retractores libera a un asistente para ser
utilizado en otros pasos cruciales.
6. Ajuste la posición del paciente cuando sea necesario para mejorar la
exposición a un órgano o área. Incline al paciente para que se aleje del
área de interés para que el intestino se desprenda y proporcione una
mejor exposición. Esto es particularmente importante en la cirugía
laparoscópica donde una inclinación de aproximadamente 20 grados
puede marcar una gran diferencia.
Evaluación sistematica Abdominal

1. Haga que la enfermera del quirófano retire todos los instrumentos

innecesarios del campo operatorio.
2. Realice un examen sistemático del abdomen y su contenido a través del
tacto y visualmente después de asegurarse de que la iluminación es
óptima. Se recomienda seguir una secuencia establecida al examinar las
vísceras abdominales para que no se pierda ninguna estructura:

● Lóbulo derecho del hígado, vesícula biliar, lóbulo izquierdo del hígado, bazo

● Hiato diafragmático, esófago abdominal y estómago: cardias, cuerpo,

curvatura menor, antro, píloro.
● Conductos biliares, riñón derecho, asa duodenal, cabeza de páncreas; el
colon transverso se extrae de la herida hacia el cabeza del paciente
● Cuerpo y cola del páncreas, riñón izquierdo n Raíz del mesenterio,
vasos mesentéricos superiores y cólicos medios, aorta, arteria y vena
mesentéricas inferiores, intestino delgado y mesenterio desde el
ligamento de Treitz hasta la válvula ileocecal
● Apéndice, ciego, colon, recto n Peritoneo pélvico, útero, trompas y
ovarios en la mujer, vejiga n Orificios herniarios y vasos ilíacos principales
a cada lado: los uréteres a veces se pueden ver en pacientes delgados o
si están dilatados.

3. Registre los hallazgos de esta exploración en detalle al final de la

operación. Es posible que pueda dictar los hallazgos a un observador para
que los ingrese directamente en las notas de operación. La exploración
completa de las vísceras abdominales no es posible en todos los casos.
En pacientes sometidos a una apendicectomía a través de una incisión en
la fosa ilíaca derecha o una piloromiotomía de Ramstedt a través de una
cicatriz transversal, la exploración puede limitarse al área expuesta. En
situaciones en las que la exploración adicional del abdomen es inútil, como
en la carcinomatosis peritoneal, busque con cuidado el tumor primario y
realice una biopsia de cualquier lesión metastásica visible. Realice un
procedimiento paliativo-
4. En presencia de un tumor es habitual adoptar una técnica de no toque o de
mínimo toque, aunque no hay evidencia firme de que mejore la
supervivencia.
 5. En la laparotomía de
emergencia, puede ser
necesaria una acción
inmediata, por ejemplo,
para detener el sangrado o
cerrar una perforación.

6. A partir de entonces,
realice un examen
metódico de las otras
vísceras a menos que el
estado general del
paciente lo impida. Tenga
en cuenta la naturaleza y
la cantidad de cualquier
líquido libre, recogiendo
algunos para su examen
químico, citológico y
microbiológico.

Intervención quirúrgica

Tome una decisión sobre cualquier procedimiento definitivo: considere el

diagnóstico preoperatorio, los hallazgos quirúrgicos y el estado del paciente. En
pacientes ancianos o enfermos, el control de la situación de emergencia tiene
prioridad sobre la erradicación completa de la enfermedad. Informe al anestesista
tan pronto como decida un curso de acción.

Los hallazgos incidentales, como cálculos biliares, divertículos, fibromas o quistes

ováricos, no requieren una acción automática a menos que representen una
amenaza inmediata para la salud u ofrezcan una mejor explicación de los síntomas
del paciente que el diagnóstico original. Del mismo modo, durante una laparotomía
por otra afección, no realice una apendicectomía sin una indicación. Es poco
probable que se haya obtenido el consentimiento previo del paciente, por lo que
cualquier resultado adverso puede ser más difícil de defender. Por el contrario,
normalmente se extrae una neoplasia insospechada, si es necesario a través de
una incisión separada, siempre que la condición del paciente lo permita.
Independientemente del curso que adopte, registre meticulosamente los hallazgos
en las notas de operación.
El contenido del intestino delgado distal y todo el intestino grueso no está
esterilizado. Los contenidos viscerales que normalmente son estériles, como la
bilis, la orina y el jugo gástrico, también pueden infectarse como resultado de la
inflamación y la obstrucción. Antes de abrir el intestino u otras vísceras
potencialmente contaminadas, aísle el área del contacto con la herida y otros
órganos usando hisopos abdominales húmedos. Aplique abrazaderas no
aplastantes para ocluir el lumen y asegúrese de que haya disponible un aparato
de succión eficiente para eliminar cualquier contenido que se derrame.
Después del cierre de la víscera, deseche todos los instrumentos e hisopos
utilizados en el intestino abierto y cámbiese los guantes.
El riesgo de infección depende del grado de contaminación. Los tejidos sanos
normalmente pueden hacer frente a una pequeña cantidad de organismos, pero
se ven abrumados por una fuerte contaminación o reinfección. Lógicamente,
reducir la contaminación bacteriana reduce la infección.

Los pacientes con deficiencias de las defensas locales del huésped, como los que
toman inmunosupresores, esteroides y pacientes diabéticos, son susceptibles a
una amplia gama de organismos, incluidos los hongos, sobre todo si han recibido
antibióticos anteriormente. Cuando haya una infección grave (peritonitis) o un
derrame en la cavidad peritoneal, riegue abundantemente con solución salina tibia
o povidona yodada diluida para reducir la carga bacteriana.
Con el aumento del uso de grapadoras intestinales, las pinzas intestinales se
utilizan con poca frecuencia en algunos centros. Sin embargo, es útil conocer los
tipos de pinzas intestinales y cuándo deben usarse.
También cuenta los instrumentos, agujas o hisopos adicionales que se hayan
utilizado durante el procedimiento. Si la enfermera de limpieza informa que falta un
hisopo o instrumento mientras cierra el abdomen, realice una búsqueda minuciosa
del abdomen y sus alrededores. Si todo lo demás falla, realice una radiografía
abdominal antes de despertar al paciente de la anestesia.

LAVADO PERITONEAL

La cavidad peritoneal tiene una capacidad notable para combatir la sepsis. No

obstante, el derrame de contenido contaminado, como heces o bilis infectada,
puede provocar una septicemia temprana y un absceso abdominal tardío.

Cuando la peritonitis local sea marcada, realizar un lavado peritoneal con suero
fisiológico tibio, succionar el líquido e insertar un drenaje. El riesgo teórico de
diseminar la infección por toda la cavidad peritoneal no parece ser cierto en la
práctica.
En la peritonitis generalizada, lave la cavidad peritoneal con solución salina tibia (1
- 2 L o más) al final de la operación. En casos muy graves (por ejemplo, necrosis
pancreática, peritonitis fecal), esté preparado para insertar uno o dos tubos de
drenaje para el lavado postoperatorio. Coloque un tubo de drenaje en la cavidad
del absceso y otro en la pelvis: son adecuados los tubos de silicona blandos de
calibre ancho o los sumideros de drenaje.
Regar con calentado (37 C) peritoneal fluido de diálisis (Dialaflex 6 L) con el potasio
añadido a una velocidad de 50 - 200 ml / hora, dependiendo de la extensión de la
sepsis. A hermético cierre de la herida abdominal es esencial, por lo que
inicialmente se perfunde una pequeña cantidad de líquido de diálisis (50 ml / hora)
durante la noche hasta que el peritoneo sella cualquier defecto. El lavado
posoperatorio se tolera bien y no parece interferir con la motilidad intestinal.
Continúe el tratamiento hasta que haya una mejoría clínica y el efluente se aclare.
Cierre del abdomen

¿Drenar o no drenar? Con frecuencia se ha cuestionado dejar un drenaje en el

abdomen después de una laparotomía mayor. No hay evidencia que apoye su uso
en todos los casos y en la cirugía abdominal electiva la mayoría de los estudios no
han encontrado beneficio de drenaje. Una política de uso selectivo es más
apropiada y las indicaciones para drenar la cavidad peritoneal pueden incluir las
siguientes:
● Operaciones en los conductos biliares o el
páncreas donde hay pofuga potencial de bilis
o jugo pancreático

● Donde hay un absceso localizado

● Después de suturar una víscera perforada

donde los tejidos son friables, o cuando se
planea una fístula controlada

● Cuando hay una gran área en carne viva de

la que pueden producirse supuraciones.

Es preferible una hemostasia meticulosa. En todos los demás pacientes, los

drenajes no sirven. Pueden entrar bacterias desde el exterior a través de un
drenaje abierto, especialmente si el cuidado de enfermería es deficiente, o el
drenaje puede erosionar un vaso o una línea de sutura, especialmente si se deja
adentro durante mucho tiempo. Cuando deba usar un desagüe, debe ser un
desagüe cerrado, y si se va a usar succión, emplee un sistema de baja presión.
Regrese con cuidado las vísceras abdominales a la cavidad abdominal, teniendo
cuidado de que no haya torsiones en el intestino.

Existen varias técnicas diferentes para el cierre abdominal sin consenso sobre cuál
es la mejor. La elección depende del tipo de incisión, la extensión de la operación,
el estado general del paciente y su preferencia. Es un error común entre los
practicantes de cirugía coser el abdomen con demasiada fuerza. Las heridas se
hinchan durante los primeros 3 - 4 días del postoperatorio, edema hace que las
turas su- aún más fuerte y hay un riesgo de necrosis del tejido y la posterior
dehiscencia:
● La mayoría de los cirujanos
utilizan actualmente la técnica de
cierre masivo con evidencia de
que esta técnica se asocia con la
menor incidencia de dehiscencia
de la herida. Generalmente se
usa siguiendo laparotomía de
línea media baja, pero se puede
utilizar con subcostal o incisiones
abdominales transversales.
● Cierre el abdomen con nylon,
polipropileno o polioxanona
(PDS) del número 1. Existe evidencia de que el PDS causa menos
reacción a cuerpo extraño que las suturas no absorbibles.
● Una puntada continua es más segura que las puntadas interrumpidas.
Coloque las suturas a 0.5cm del borde de la herida y en Intervalos de 0.5
cm en modalidad “Small Bites”

● La longitud de la sutura utilizada debe ser cuatro veces la longitud de la

herida.

● Existe desacuerdo sobre el uso de suturas de tensión. En presencia de

factores de riesgo de mala cicatrización, como abdomen distendido u
obeso; si la herida está infectada o es probable que lo esté; Si el paciente
está desnutrido, tiene ictericia o padece un cáncer avanzado, considere
usar estas suturas. Sin embargo, causan isquemia y necrosis de los
tejidos, lo que provoca un retraso en la cicatrización de la herida y un dolor
intenso, y puede contribuir al compromiso respiratorio y al síndrome del
compartimento abdominal. La mayoría de los cirujanos los reservan para
la reparación de la dehiscencia abdominal completa.
 ● Generalmente, no es necesario realizar suturas subcutáneas. No hay
evidencia de que la sutura de esta capa proporcione algún beneficio.

Cierre de cavidad abdominal

Por regla general, utilice esta técnica para cerrar una herida de laparotomía en
la línea media o una laparotomía a través de una cicatriz anterior. También se
puede utilizar en incisiones oblicuas o transversales.
No es necesario suturar el peritoneo. Se cree que el cierre peritoneal
predispone a la formación de adherencias.
1. Levante la línea alba con una pinza de Kocher
o de Lane para definir claramente el ápice y el
extremo inferior. Con una sutura n. ° 1 de nailon
/ polipropileno / PDS en una aguja roma o de
corte cónico, aproxime esta capa con una
puntada continua usando una relación de
longitud de la herida a la sutura de 1: 4 ,
asegurándose de que no se atrape el contenido
intraperitoneal en la puntada. Cuando se
aproxime la mitad de la longitud de la herida,
comience a suturar desde el otro extremo y ate
los dos segmentos suturados en el medio con
un nudo seguro. Enterrar el nudo debajo de la
capa fascial para que no quede
subcutáneamente y cause molestias.
2. Asegure la hemostasia en la grasa subcutánea
utilizando diatermia o ligaduras según sea necesario. Esta capa
generalmente no es aproximada, pero si es muy gruesa, se pueden usar
suturas interrumpidas de poliglactina (Vicryl) 2/0 o 3/0 para obliterar el
espacio muerto potencial. Una sutura invertida, comenzando y terminando
en la profundidad de la herida, entierra el nudo, dando un mejor resultado.
3. Aproxime la piel con suturas subcuticulares de poliglactina (Vicryl) o
poligecaprona (Monocryl) sin teñir 3/0 o 4/0. Cuando la herida esté
contaminada, use grapas o suturas interrumpidas no absorbibles como
nailon 3/0 o polipropileno. Cuando la herida está sucia, se puede dejar
abierta la piel y la grasa subcutánea, realizando un cierre primario
diferido 5 días después.
Cierre en capas
 1. El peritoneo se deja curar mediante la regeneración mesotelial, lo
que reduce las posibilidades de formación de adherencias.

2. En incisiones paramedianas, oblicuas y transversales, la vaina del recto

posterior / aponeurosis transversa / músculos oblicuos internos se suturan
con poliglactina 910, PDS n. ° 1 o nailon / polipropileno n. ° 1.

3. La capa muscular se puede dejar sola sin suturas, especialmente cuando

está dividida y no cortada.

4. La vaina del recto anterior / aponeurosis del oblicuo externo se sutura

con una sutura continua n. ° 1 de PDS, nailon o polipropileno.

Cierre difícil
1. A veces, el cierre del abdomen puede ser la parte más difícil de la
operación, incluso para un cirujano experimentado. Un cierre inadecuado
puede ser desastroso, pero tenga mucho cuidado para asegurarse de que
no haya lesiones en el intestino.
2. La relajación del abdomen es extremadamente importante durante una
laparotomía y esto se aplica igualmente durante el cierre del abdomen.
Mantenga una buena comunicación con el anestesista.
3. Es una buena práctica colocar el epiplón sobre el intestino expuesto en
la herida cuando sea posible.
4. Coloque una torunda abdominal sobre el intestino y el epiplón para evitar
que queden atrapados en la sutura durante el cierre abdominal. Retire el
hisopo antes de insertar las últimas suturas.

5. Si hay demasiada tensión en

el medio de la herida, es más
fácil suturar la herida
alternativamente desde
cualquier extremo,
avanzando lentamente hacia
el centro. Utilice suturas
interrumpidas en esta
situación, ya que ayudan a
reducir la fuerza de tracción
sobre la sutura. A diferencia
de una sutura continua, si
una puntada falla posteriormente, las otras suturas se mantendrán.
6. Si la herida no se puede cerrar a pesar de estos sencillos pasos, puede
utilizar una variedad de materiales diferentes, incluidas las bioprótesis, para
obtener un cierre sin tensión.

7. En caso de emergencia y cuando no se dispone de biomateriales, se puede

lograr un cierre abdominal temporal utilizando una bolsa Bogotá. Vacíe una
bolsa plástica grande de solución salina estéril, ábrala y suture los bordes
a la vaina del recto para cerrar el abdomen. Estos se utilizan comúnmente
en el abdomen muy infectado para permitir el drenaje de la sepsis antes
de un cierre tardío.

8. Las alternativas más nuevas (y más costosas) incluyen Strattice (Lifecell

Corporation), una matriz de tejido biocompatible que permite el crecimiento
interno de tejido en cicatrización, el sistema ABRA (Canica Design Inc.),
que utiliza elastómeros de silicona tensados para reaproximar los bordes
del defecto fascial que permite el cierre primario tardío en el 60% de los
casos, y el sistema VAC (KCI Medical Ltd.). Este último utiliza una
membrana permeable y un apósito de espuma porosa en combinación con
un sistema cerrado de drenaje por succión de baja presión que elimina el
exudado de la herida al tiempo que evita la retracción de los bordes de la
herida, y se ha demostrado que reduce la mortalidad en comparación con
los métodos de tratamiento convencionales.

9. Tenga en cuenta que en pacientes con anastomosis de nueva forma, se

ha informado una tasa más alta de fuga anastomótica después de la
terapia con VAC.
Cierre retrasado

1. Si la cavidad abdominal está muy contaminada, como en la peritonitis fecal,

es casi inevitable cierto grado de sepsis de la herida. Una opción es cerrar
ligeramente los tejidos superficiales alrededor de un drenaje. Otra es la
sutura primaria retrasada, que deja la piel y el tejido subcutáneo
ampliamente abiertos. En cualquier caso, administre antibióticos
parenterales y drene la cavidad peritoneal.

2. Suture las capas musculoaponeuróticas de la pared abdominal con una

sutura continua de nailon monofilamento, teniendo cuidado de no juntar los
bordes demasiado fuerte ya que se puede anticipar una hinchazón
considerable. Superficial a esta capa, rellene la herida sin apretar con
hisopos de gasa escurridos en solución salina. Cambie estos paquetes e
inspecciónelos a diario. Realice el cierre diferido cuando mejore el estado
de la herida, generalmente alrededor de los 5 días.
3. Si la peritonitis es particularmente grave, por ejemplo, después de una
perforación colónica importante o necrosis pancreática infectada, algunos
cirujanos prefieren dejar el abdomen completamente abierto como una '
lapar- ostomía ' , empleando una bolsa de Bogotá y, a veces, un cierre de
cremallera, con irrigación diaria del peritoneo. Los inconvenientes de este
abordaje son la retracción lateral de la vaina del recto con fusión
demandas metabólicas (desnutrición y pérdidas de líquidos) y un mayor
riesgo de fístulas entéricas. Si el paciente sobrevive, generalmente se
requiere el cierre tardío de la gran hernia incisional y, con frecuencia, es
un desafío. En nuestra opinión es recomendable evitar la técnica siempre
que sea posible. Vendajes abdominales Las directrices del Instituto
Nacional de Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE) recomiendan un
apósito apropiado según la naturaleza de la herida y la descarga prevista.
Se puede usar un aerosol de plástico si no se espera que la herida se
descargue mucho; use un apósito más absorbente cuando espere
secreción de la herida (por ejemplo, después de una laparotomía por
peritonitis o en un paciente con ascitis).

Síndrome compartimental intraabdominal

El síndrome compartimental abdominal puede ser primario (peritonitis

intraabdominal, isquemia mesentérica, intestino obstruido o hemorragia
intraabdominal ) o secundario a causas externas al abdomen, como sepsis en
otros lugares, que causa íleo paralítico o seudoobstrucción colónica .
Las consecuencias de una presión intraabdominal elevada son:
● Insuficiencia respiratoria y necesidad de una mayor presión del ventilador
cura en pacientes ventilados mecánicamente
● Disminución del retorno venoso debido a la compresión de la vena cava
● Disminución de la perfusión renal que causa insuficiencia renal aguda.
● Reducción de la perfusión esplácnica (G splanchnon ¼ visceral, intestinal)
que provoca isquemia intestinal.

La presión intraabdominal se mide generalmente con un catéter de Foley en la

vejiga cebado con 50 ml de líquido. Sin embargo, existe la preocupación de que la
medición de la presión vesical pueda sobrestimar la presión abdominal, y los
resultados deben tomarse en el contexto de otros parámetros como presiones
respiratorias y saturación de oxígeno, función renal y diuresis, niveles de lactato y
distensión abdominal.

Prevención

Cuando hay un intestino muy distendido y se considera que el cierre abdominal

está bajo una tensión excesiva, puede dejar el abdomen abierto como una
laparostomía utilizando una bolsa de Bogotá. Evite esto si es posible y cierre la
piel sólo después de colocar el epiplón sobre las vísceras.
Tratamiento

El tratamiento puede ser:

Médico:

● Corrección del desequilibrio electrolítico u otras causas de paraíleo lítico

● Neostigmina: contraindicado en presencia de obstrucción intestinal

o anastomosis intestinal

● Descompresión colonoscópica si el intestino grueso está distendido.

Quirúrgico:

● Drenaje del hemoperitoneo y control del sangrado intraabdominal

● Drenaje de ascitis, Laparostomía con cierre retardado del abdomen (vide

supra).
Evisceración abdominal

Esta es la dehiscencia de espesor total de una herida de laparotomía. La incidencia

de estallido abdominal varía de 0,6% a 6% y la mortalidad es de alrededor de 10-
40%. factores predisponentes para la dehiscencia de la herida son anemia,
hipoalbuminemia, desnutrición, malignidad, ictericia, obesidad y diabetes, sexo
masculino, ancianos y laparotomía de emergencia:
1. La dehiscencia suele manifestarse
entre el sexto y el decimoquinto día
del postoperatorio. Se puede ir
precedido de bajo grado pirexia y
puede haber retraso en el retorno
de los sonidos intestinales.
2. En el 85% de los pacientes, la
dehiscencia de espesor total
inminente se presenta con un
exudado seroso de color rosa
salmón de la herida.
3. La herida puede romperse sin
previo aviso después de tensar o
retirar las suturas. La dehiscencia
puede estar asociada con la evisceración del contenido abdominal,
aunque a veces el intestino no se eviscera, dejando un abdomen abierto
con intestino adherente visible en las profundidades de la herida.

Manejo

1. Tranquilice al paciente y proporcione analgesia y sedación adecuadas.

Un abdomen reventado, particularmente con la evisceración del
intestino, es una experiencia aterradora para el paciente y sus familiares.
Si la herida está relativamente limpia y si el intestino se está
extrangulando, realice una reparación inmediata de la herida para evitar
una lesión intestinal o estrangulamiento.
2. La reanimación con líquidos es importante ya que el intestino expuesto
tiende a perder grandes cantidades de líquido rápidamente. Administre
antibióticos de amplio espectro si aún no se han recetado.
3. Intente reducir el intestino expuesto nuevamente al abdomen y cubra la
herida con un apósito no adhesivo. Si el intestino no se puede reducir,
 cúbralo con una bolsa de solución salina estéril vacía de 3 L y haga los
arreglos necesarios para trasladar al paciente urgentemente al quirófano.
4. Durante el cierre del abdomen reventado, tome un hisopo para
microbiología y use cantidades abundantes de solución salina tibia para
lavar la cavidad peritoneal. No intente movilizar el intestino densamente
adherido, ya que existe un alto riesgo de lesión intestinal en esta etapa. Si
hay una dehiscencia anastomótica, tratarla mediante exteriorización o
reanastomosis (idealmente con un estoma de cobertura). Cierre el
abdomen con suturas de polipropileno o nailon n. ° 1 interrumpidas, con el
apoyo de suturas de tensión profunda . Cierre la piel si la herida está limpia,
déjela abierta si la herida está muy contaminada. Si el abdomen no se
puede cerrar y la línea alba se retrae demasiado lateralmente, recurra al
cierre temporal utilizando las técnicas descritas anteriormente, dejando
que la herida cicatrice por segunda intención. Repare la hernia incisional
resultante de forma electiva. Varias otras técnicas que se utilizan para
lograr el cierre de un abdomen reventado incluyen malla biosintética o
sintética, separación de componentes o una combinación de estas
técnicas.
5. Al suturar la pared abdominal, tenga cuidado de no aplicar demasiada
fuerza, ya que las suturas arrancarán los tejidos inflamados.

LAPAROTOMÍA POR PERITONITIS

La sepsis intraabdominal en pacientes críticamente enfermos conlleva una

mortalidad significativa (32% en pacientes con una puntuación APACHE de más
de 10).

Las características de la peritonitis se desarrollan cuando el peritoneo parietal está

irritado por un órgano inflamado como el apéndice, la vesícula biliar, la diverticulitis
colónica o las trompas de Falopio o por contacto químico con el jugo gástrico, la
bilis, las enzimas pancreáticas activadas, el contenido intestinal o la sangre. Las
características pueden estar localizadas sobre la estructura inflamada o
generalizadas, dependiendo de la capacidad del paciente para contener la
inflamación con la ayuda del presagio y el intestino circundante.
Un paciente con peritonitis generalizada se presenta con dolor abdominal de inicio
súbito , peor al moverse. En la exploración, el paciente está taquicárdico,
taquipneico y pirexial con sensibilidad generalizada, rigidez y sensibilidad de
rebote. Si la inflamación es localizada, los signos abdominales también se localizan
en esa zona. Un paciente que desarrolla septicemia puede presentar hipotermia
en lugar de pirexial.
Es una buena práctica volver a examinar al
paciente después de un intervalo. En pacientes
con perforación duodenal, el dolor insoportable
puede desaparecer por completo y volver a
aparecer más tarde. Esto se debe a las diferentes
fases de la perforación de la úlcera péptica: la
peritonitis química inicial debida a la fuga de
ácido gástrico o bilis al peritoneo conduce a una
reacción peritoneal y características de
peritonitis. Esto a su vez conduce a la exudación
de líquido, lo que diluye el ácido gástrico o la bilis,
y el dolor disminuye. La infección secundaria a la
contaminación bacteriana produce más dolor y el
paciente vuelve a presentar características de peritonitis.
Realizar un examen de orina y una prueba de embarazo en mujeres en edad fértil.
Solicite análisis de sangre que incluyan hemoglobina, recuento de glóbulos
blancos, recuento de plaquetas, función renal, función hepática, amilasa, lipasa
pancreática y gases en sangre. Erect pecho de rayos X o lateral decúbito
abdominal de rayos X pueden mostrar signos de libre intra-peritoneal de aire. Si
está disponible, solicite una tomografía computarizada del abdomen, que
generalmente revelará la causa de la peritonitis y también diferenciará la
pancreatitis y puede evitar una laparotomía innecesaria.

Los pacientes inmunodeprimidos (aquellos con SIDA o pacientes trasplantados

con inmunosupresores) pueden presentar problemas de diagnóstico particulares
como megacolon tóxico, apendicitis causada por citomegalovirus (CMV),
peritonitis bacteriana espontánea o infección micobacteriana atípica.
Excluya afecciones médicas como cetoacidosis diabética, púrpura de Henoch-
Schonlein , porfiria, crisis de células falciformes, neumonía basal y pielonefritis,
que pueden simular peritonitis.

Los pacientes críticamente enfermos que desarrollan un abdomen agudo

presentan un desafío de diagnóstico. Una tomografía computarizada urgente del
abdomen eneralmente proporcionan un diagnóstico. La colecistitis acalculosa es
común en pacientes con enfermedades agudas en cuidados intensivos: solicite
una ecografía, que puede realizarse junto a la cama, en pacientes sépticos con
signos en el cuadrante superior derecho para confirmar el diagnóstico.
Muy ocasionalmente, se desarrolla peritonitis generalizada en ausencia de
patología visceral manifiesta. La peritonitis primaria, comúnmente debida a
Streptococcus pneumoniae, puede ocurrir espontáneamente en niños y en
pacientes con ascitis, síndrome nefrótico y en pacientes sometidos a diálisis
peritoneal ambulatoria continua (CAPD).
La laparoscopia diagnóstica se utiliza cada vez más en la evaluación del
abdomen agudo. Puede ser muy útil en casos ambiguos, pero es innecesario si
hay evidencia clara de peritonitis generalizada.

Evaluación Clínica

A menudo es valioso para un individuo o un grupo pequeño sentarse y revisar lo

que se ha descubierto, lo que significa y lo que se debe hacer al respecto antes
de tomar una decisión sobre el tratamiento de un paciente con abdomen agudo.
La intervención operatoria puede no ser siempre el curso correcto.

Volver a examinar al paciente después de un intervalo puede proporcionar nuevas

pistas para el diagnóstico o el diagnóstico puede volverse más evidente. Si el
estado del paciente lo permite, vuelva después de unas horas y vuelva a
examinarlo, en busca de nuevos signos.
La decisión de tratar a un paciente de forma conservadora es siempre
provisional y está sujeta a seguimiento y exploración repetida. Si el paciente no
responde al régimen de tratamiento, considere cambiar la estrategia. Es posible
que se requieran imágenes de diagnóstico o que el paciente necesite una
operación.
Cuando los hallazgos clínicos y las investigaciones no coincidan, confíe en sus
hallazgos clínicos siempre que estén basados en un examen clínico completo
y preciso.

Preparación preoperatoria

1. Corrija cualquier desequilibrio de líquidos, electrolitos o ácido - base por vía

intravenosa.

2. Pase una sonda nasogástrica y aspire el estómago.

3. En la medida de lo posible, evaluar y corregir las afecciones médicas

incidentales, en particular las enfermedades cardiorrespiratorias.
4. Inicie una terapia con antibióticos parenterales de amplio espectro ,
como una cefalosporina de tercera generación con un aminoglucósido y
metronidazol, de acuerdo con el protocolo de su hospital. Puede
encontrarse un amplio espectro de patógenos, especialmente en
pacientes críticamente enfermos o inmunodeprimidos , incluyendo
Candida albicans, Enterococcus sp. y Staphylococcus epidermidis .
Técnica quirurgica

1. Examine el abdomen bajo anestesia. Puede revelar una masa no

sospechada. Si no hay signos de localización, utilice una incisión en la
línea media centrada en el ombligo. Esté preparado para extenderlo en
cualquier dirección una vez que la causa sea evidente.

1. Si la peritonitis sigue a una operación reciente, vuelva a abrir la incisión

anterior. Anote cualquier líquido o pus libre y tome una muestra para su
examen de laboratorio.

2. Después de un examen preliminar rápido del abdomen, realice una

exploración metódica.
Resecar un apéndice perforado e inflamado o un divertículo de Meckel. Realizar
una colecistectomía por un empiema perforado de la vesícula biliar; si la
disección resulta difícil debido a fibrosis densa o sangrado, drene la vesícula
biliar usando un catéter de Foley como colecistostomía. Cierre una úlcera péptica
perforada con un parche omental de Graham.
Trate las lesiones localizadas del intestino delgado mediante reparación primaria,
siempre que la suciedad no sea excesiva. Reseque el intestino delgado
gangrenoso o isquémico pero realice la anastomosis primaria sólo si los márgenes
proximal y distal son saludables y viables.
Reseque el colon perforado, pero tenga mucho cuidado al restaurar la
continuidad intestinal sin una colostomía de derivación proximal. La resección
con exteriorización de los extremos intestinales es una opción aún más segura.
La diverticulitis sigmoidea con peritonitis purulenta a menudo se puede tratar
mediante lavado y drenaje sin resección del segmento diverticular, pero resecar
los carcinomas perforados si es posible.
Reconocer la pancreatitis aguda por un derrame de sangre, decoloración del
retroperitoneo y la presencia de manchas blanquecinas de necrosis grasa. En la
salpingitis, las trompas uterinas están enrojecidas, hinchadas y edematosas, a
menudo descargando pus de los ostios abdominales. La enfermedad de Crohn del
íleon terminal se manifiesta como un intestino y un mesenterio inflamados y
engrosados, típicamente con una " envoltura de grasa " del intestino. En estas
condiciones no realice ninguna resección, pero cierre el abdomen e instale la
terapia médica adecuada.
Asegúrese de que no quede tejido muerto o desvitalizado y retire los cuerpos
extraños de la cavidad peritoneal. Drene los abscesos e instale un lavado
abundante con solución salina normal tibia si hay infección o contaminación por
el contenido intestinal.

La prioridad durante todo el procedimiento operatorio es identificar la causa de la

condición del paciente y tratarla, para evitar la necesidad de una nueva operación.
En los pacientes en los que se realiza una única intervención quirúrgica, la tasa
de mortalidad es del 27%, en comparación con el 42% de los sujetos sometidos a
múltiples laparotomías. El papel de planeado re-laparotomía en pacientes
críticamente enfermos con sepsis abdominal ha sido cuestionado: el uso de
índices de predicción, que se utiliza para guiar las decisiones sobre re-
laparotomía, se ha demostrado reducir la mortalidad.
Verificar.
1. ¿Ha logrado la laparotomía su propósito? Si no es así, y el paciente
requiere una nueva operación, la posibilidad de recuperación se verá
seriamente perjudicada.
2. Asegúrese de que cualquier secuela postoperatoria que pueda ocurrir no
sea el resultado de alguna lesión corregible pasada por alto.
LAPAROTOMIA POR OBSTRUCCION INTESTINAL

Los pacientes con obstrucción intestinal tienen una presentación variada que va
desde dolor abdominal cólico y distensión hasta intestino estrangulado con
peritonitis. Clásicamente, hay cuatro características cardinales: cólicos,
distensión, vómitos y estreñimiento , pero la prominencia de cada una de ellas se
ve afectada por el sitio y el tipo de obstrucción: por ejemplo, una obstrucción
intestinal alta se presenta con vómitos profusos y dolor en ausencia de distensión
abdominal.
La obstrucción del intestino delgado es más comúnmente secundaria a
adherencias resultantes de una laparotomía previa. El examen de los orificios de
la hernia (inguinal, femoral, umbilical e incisional) es vital. La falta de una hernia
inguinal o femoral obstruida podría someter al paciente a una laparotomía
innecesaria cuando una simple reducción y reparación de la hernia sería
suficiente. Por el contrario, una hernia no tratada de forma conservadora pondrá
al paciente en peligro de estrangulación temprana y deterioro rápido.
La obstrucción del intestino grueso con frecuencia es causada por un tumor y se
presenta con distensión abdominal y un cambio en el hábito intestinal, según el
sitio de la obstrucción. Clásicamente, la obstrucción del intestino grueso del lado
izquierdo se presenta con estreñimiento o diarrea por rebosamiento. Las lesiones
del lado derecho pueden presentarse con anemia o como obstrucción del intestino
delgado o con una masa palpable. Realice un examen digital del recto en cada
paciente con distensión abdominal para evaluar si existe una masa rectal,
impactación fecal o una masa o absceso extraluminal. La obstrucción del intestino
grueso a menudo tiene un inicio insidioso y, por lo general, hay tiempo para
investigar la causa y diferenciar la obstrucción mecánica de la pseudoobstrucción:
la exploración por TC es la investigación de elección.
Otras causas de obstrucción del intestino grueso incluyen estenosis secundaria a
diverticulitis, colitis isquémica o rara vez enfermedad de Crohn y vólvulo del colon
sigmoide (y, rara vez, del ciego). La radiografía de abdomen muestra el signo
clásico del grano de café en un vólvulo sigmoideo. El diagnóstico de un vólvulo
cecal es más difícil, pero una radiografía simple de abdomen muestra un ciego
dilatado en el lado medio e izquierdo del abdomen.
El vólvulo puede presentarse fulminante o subagudo. En el vólvulo sigmoideo
subagudo, un enema de fosfato o gastrografin puede aliviar la obstrucción; en caso
contrario, utilice una sigmoidoscopia flexible para descomprimir el colon sigmoide.
Dependiendo del estado general del paciente y las comorbilidades, es posible que
se requiera una cirugía definitiva para reparar o resecar el intestino redundante
para prevenir la recurrencia. En vólvulo fulminante realizar una laparotomía de
urgencia, resecando el colon sigmoide gangrenoso y sacando el extremo proximal
como un estoma (resección de Hartmann). Esto se puede revertir en una fecha
posterior si la condición del paciente lo permite.
La isquemia mesentérica puede presentarse como una catástrofe o como un
proceso de evolución lenta. En la oclusión arterial mesentérica suele haber
antecedentes de fibrilación auricular o enfermedad aterosclerótica en otros
lugares; la oclusión venosa es más infrecuente y se presenta en la pancreatitis
fulminante y en los estados protrombóticos. Es necesario un alto índice de
sospecha para el diagnóstico, especialmente en un contexto de emergencia. El
dolor abdominal de aparición repentina sin signos de peritonismo, sangrado por el
recto o malestar, acidosis metabólica y aumento de los niveles de lactato son
todos indicativos de isquemia mesentérica y Se deben realizar más
investigaciones con una angiografía por TC de forma urgente.
La enfermedad de Crohn puede causar obstrucción a través de una variedad de
mecanismos: n La inflamación y el edema pueden obstruir la luz en la enfermedad
activa: la mayoría de los pacientes responden al tratamiento conservador con
esteroides. n Adhesiones entre los segmentos afectados y otras estructuras puede
requerir una intervención quirúrgica. n La enfermedad de larga duración puede
resultar en un segmento fibrótico estenosado que causa obstrucción crónica y
estancamiento proximal. El diagnóstico se realiza mediante tomografía
computarizada con contraste o enterografía por resonancia magnética. Si estas
modalidades no están disponibles, solicite un enema de intestino delgado
convencional con gastrografin o bario diluido. Trate los segmentos estenosados
mediante resección o estenosis.
La enteritis por radiación es el resultado de un daño celular vascular e intersticial
progresivo y está relacionada con la dosis. Afecta con mayor frecuencia al recto
después de la irradiación pélvica, causando sangrado rectal que rara vez es
profuso. La afectación del intestino delgado suele provocar estenosis crónicas y
obstrucción subaguda: los síntomas pueden demorarse varios años. El tratamiento
es conservador siempre que sea posible, ya que el tratamiento quirúrgico conlleva
una alta morbilidad y mortalidad debido a la mala cicatrización de los tejidos
irradiados.
La peritonitis esclerosante se asoció históricamente con el betabloqueante
practolol, que ya no se usa. Actualmente se observa principalmente en pacientes
en diálisis peritoneal a largo plazo y, en los trópicos, debido a peritonitis
tuberculosa. En algunos pacientes no se puede encontrar ninguna causa
(peritonitis esclerosante idiopática; G idios ¼ propio - þ patetismo ¼ sufrimiento).
El intestino delgado está engrosado y encerrado en una matriz de tejido conectivo
fibrótico denso, lo que da lugar a episodios de obstrucción subaguda. Una vez
más, siga un tratamiento conservador siempre que sea posible, ya que la cirugía
es técnicamente difícil y exige la máxima paciencia y habilidad. El intestino suele
ser edematoso y friable, y existe un riesgo significativo de perforación al intentar
liberar las asas intestinales enmarañadas.
La pseudoobstrucción ( síndrome de Ogilvie ) se presenta con episodios de
obstrucción del intestino grueso en ausencia de una causa mecánica. Se
desconoce la causa, aunque se han propuesto varias teorías. En 1948, Sir
Heneage Ogilvie postuló por primera vez un desequilibrio entre los sistemas
nervioso simpático y parasimpático, y autores más recientes han sugerido un tono
simpático excesivo, un tono parasimpático disminuido o una combinación de los
dos. El uso de anestesia epidural y espinal para aliviar la pseudoobstrucción apoya
esta teoría, al igual que el efecto terapéutico beneficioso de la guanetidina y la
neostigmina. La pseudoobstrucción puede desarrollarse en una amplia variedad
de entornos clínicos, que incluyen:

● Cirugía intraabdominal , que incluye urología y ginecocirugía lógica

● Cirugía de columna, lesión de la médula espinal y trauma retroperitoneal

● Sepsis e infecciones virales como herpes o varicela zoster

● Paciente anciano n Trastornos neurológicos, hipotiroidismo,

desequilibrios electrolíticos como hipopotasemia, hipocalcemia e
hipomagnesemia, trastornos cardíacos (infarto de miocardio, cirugía
cardíaca) y trastornos respiratorios (neumonía), insuficiencia renal.

● Medicamentos como narcóticos, antidepresivos tricíclicos,

fenotiazinas, fármacos antiparkinsonianos y agentes anestésicos.

La presentación clínica puede ser aguda o crónica. La

pseudoobstrucción colónica aguda tiene una causa subyacente en
el 95% de los pacientes: se presenta típicamente con distensión
aguda, indolora y masiva del abdomen. La sensibilidad abdominal
puede indicar isquemia o perforación intestinal. La radiografía
simple de abdomen demostrará colon dilatado y la tomografía
computarizada del abdomen con contraste o enema de
gastrograffin confirma el diagnóstico.
Inicialmente, intente un tratamiento
conservador con descompresión
nasogástrica, corrección del desequilibrio de
líquidos y electrolitos y tratamiento agresivo
de cualquier sepsis. La neostigmina se ha
utilizado con éxito en la pseudoobstrucción,
aunque puede inducir arritmia cardíaca e
inestabilidad hemodinámica y debe utilizarse
con precaución. La descompresión
colonoscópica también es eficaz a corto plazo,
aunque es frecuente la distensión recurrente.
Recurrir a la intervención quirúrgica solo en
pacientes con signos de peritonismo,
isquemia intestinal o megacolon tóxico.
Laparotomía en un paciente con
complicaciones pseudo-obstrucción no cura el problema, y el paciente está en
riesgo de síndrome compartimental abdominal y dehiscencia de la herida.
La obstrucción intestinal después de la laparotomía puede ser el resultado de un
edema temporal de un estoma recién formado, una colección localizada de líquido,
sangre o pus, un segmento de intestino isquémico durante la operación, una fuga
anastomótica, dehiscencia de la herida o íleo paralítico . Esté preparado para
repetir las investigaciones e invitar a una segunda opinión de un colega o superior.
Consideraciones

1. Los análisis de sangre deben incluir hemoglobina, recuento de glóbulos

blancos, función renal, electrolitos y pruebas de función hepática. Los
marcadores tumorales ( antígeno carcinoembrionario y CA 19-9) pueden
ser útiles si sospecha de cáncer de colon. Un nivel de lactato en aumento
puede indicar un intestino estrangulado o una perforación.
2. Rayos X de abdomen y tórax erguido de rayos X son útiles en la
minería determinar la presencia de obstrucción intestinal y perforación,
respectivamente.
3. Una tomografía computarizada generalmente muestra el nivel y la causa
de la obstrucción. En una obstrucción del intestino grueso del lado
izquierdo, un estudio gastrografín muestra la lesión obstructiva y puede
aliviar temporalmente la obstrucción. Luego, puede realizar una
colonoscopia y una biopsia de la lesión si el paciente permanece estable
sin signos de peritonismo o perforación inminente.
Importante:

1. En un paciente con un abdomen distendido que no está sensible y está

blando, coloque una sonda nasogástrica insertada para descomprimir el
intestino. Deje de alimentar al paciente y mantenga al paciente con
líquidos intravenosos y suplementos de potasio. Introduzca un catéter
urinario para evaluar la producción de orina y controlar de cerca el
equilibrio de líquidos. Si no hay mejoría en 48 a 72 horas o si hay signos
de deterioro (aumento del dolor, sensibilidad o peritonismo), favorezca la
laparotomía. Si la afección mejora, con disminución del dolor y la
distensión, disminución de la aspiración de NG o el paso de heces y / o
flatos, coloque el grifo de la sonda nasogástrica, inicie al paciente con una
dieta líquida y controle los síntomas o signos de obstrucción recurrente.
2. Vuelva a examinar al paciente después de aliviar la distensión para
excluir una masa que estaba oscurecida por el abdomen tensado.
3. Sospecha de intestino estrangulado en un paciente con abdomen
sensible, marcadores inflamatorios elevados y niveles de lactato. Esté
preparado para realizar una intervención quirúrgica temprana. Realice una
laparotomía urgente para la obstrucción en asa cerrada resultante de una
obstrucción en dos sitios (generalmente un tumor en el colon distal con
una válvula ileocecal competente).
4. Si el aspirado nasogástrico es contenido fecaloide o estancado del
intestino delgado , comience la cobertura con antibióticos de amplio
espectro ya que estos pacientes tienen riesgo de desarrollar neumonía.

Técnica quirurgica

Acceda al abdomen a través de una incisión en la línea media. Si hay una cicatriz
antigua de una laparotomía anterior, realice la incisión a través de esta cicatriz si
es conveniente, extendiendo la incisión a un área sin cicatrices donde hay menos
posibilidades de que las vísceras abdominales se adhieran.

1. Al entrar en la cavidad peritoneal, anote cualquier líquido libre y

recolecte algo para bacteriología y, si está indicado, para citología.
2. Introduzca una mano en la cavidad abdominal, teniendo cuidado de no
dañar el intestino distendido. Examina el ciego. Si se colapsa, la
obstrucción se encuentra proximalmente en el intestino delgado.

3. Saque el intestino distendido a través de la herida, asegurándose de que

esté apoyado en todo momento por un asistente para evitar la tracción en
el mesenterio.
 4. Trace el intestino distalmente hasta el nivel de la obstrucción,
dividiendo las bandas significativas que encuentre.
5. Si el suministro vascular al intestino se ve comprometido por la adhesión
de una banda, la estrangulación de una hernia, un vólvulo o un asa cerrada,
primero se impide el flujo de salida venoso mientras continúa el flujo arterial
de alta presión. Los capilares y las vénulas se dilatan con sangre
estancada que pierde su oxígeno. Finalmente, los vasos pequeños se
rompen, lo que permite una extravasación visible en el subperitoneo
visceral . La apariencia se asemeja a un hematoma. Como un hematoma,
tardará días en absorberse. A medida que aumenta la hinchazón, se
detiene el flujo arterial. La capa intestinal con mayor demanda metabólica
es la mucosa.
Esto se vuelve poroso para los líquidos y las bacterias que se multiplican
rápidamente cuando el contenido intestinal se estanca. Las capas submucosa,
muscular y peritoneal sobreviven mientras que la mucosa sufre necrosis. Esto es
más crítico en los anillos de constricción creados por el cuello de una hernia , el
punto en el que ocurre la restricción vascular y eventualmente la oclusión. La
pulsación arterial palpable en el mesenterio hasta el intestino y el aspecto brillante
del peritoneo visceral son signos tranquilizadores.

Acciones a realizar:

1. Si la obstrucción se debe a la adhesión de una banda, divídala. Evalúe

cuidadosamente la viabilidad del intestino delgado afectado , indicado por
un retorno del color rosado normal. Si el intestino está magullado, aún
puede ser viable. Envuelva con una compresa empapado en solución
salina tibia alrededor del intestino y administre oxígeno al 100% durante
10 minutos, luego reevalúe la viabilidad. En caso de duda, resecar el
segmento y realizar una anastomosis en lugar de arriesgarse a dejar un
intestino isquémico. Si hay una afectación intestinal extensa, o el estado
 del paciente impide la resección y deja atrás el intestino de dudosa
viabilidad, esté dispuesto a realizar una nueva exploración a las 24 - 48
horas para reevaluar el segmento en duda.
2. Si encuentra
adherencias
generalizadas,
comience a
dividirlas con
cuidado mediante
una disección
aguda con tijeras,
teniendo cuidado
de no dañar las
asas intestinales. Cualquier desgarro de la serosa debe repararse
inmediatamente con suturas absorbibles interrumpidas (Vicryl 2/0 o PDS
3/0). Continúe con la disección suave hasta que se alcance el sitio de
obstrucción y se observe el llenado del intestino distal colapsado: la
disección del paciente generalmente lo llevará a la cavidad peritoneal
verdadera, lo que facilita la disección posterior. Puede encontrar
adherencias muy densas, particularmente en la pelvis después de una
peritonitis previa, fugas anastomóticas o radioterapia.
3. En estas circunstancias, puede ser mejor evitar un asa obstruida que se
encuentre profundamente en la pelvis en lugar de intentar una disección
difícil y potencialmente peligrosa. Ocasionalmente se encontrará con un
abdomen " hostil " donde la cavidad peritoneal está completamente
borrada por adherencias fibróticas densas, por ejemplo, después de
múltiples laparotomías, peritonitis esclerosante o radioterapia.Las
adherencias densas y generalizadas rara vez dan lugar a una obstrucción
en asa cerrada y es probable que los intentos prolongados de disección
provoquen una fístula. Intente una disección de prueba del asa intestinal
más accesible: si no ha progresado en 20 minutos, es más seguro cerrar
el abdomen y tratar la obstrucción de forma conservadora con aspiración
nasogástrica y alimentación parenteral.
4. Si la obstrucción se debe a una hernia externa omitida, reduzca el
intestino, confirme su viabilidad y repare el defecto herniario. Un nudillo
del intestino de una hernia interna o externa puede reducirse
espontáneamente durante la laparotomía. Si al examinar el intestino, hay
un anillo de constricción que sugiere esto, busque la hernia ofensiva y
repárela.
5. Reseque un segmento de intestino francamente isquémico o un
tumor y realice una anastomosis si los márgenes son viables y
saludables.
6. Evite una lesión obstructiva que no se pueda resecar. Construya una
gastroyeyunostomía para aliviar la obstrucción pilórica o duodenal y de
intestino delgado fijo e irresecable. Realice una biopsia cuando sea
posible.
7. Trate el bolo de lombrices intestinales de forma conservadora con
antihelmínticos. Algunos autores abogan por un enema de intestino
delgado con solución salina hipertónica para purgar los gusanos hacia el
intestino grueso: hágalo con precaución para evitar causar hipovolemia o
perforación intestinal. Opere en pacientes con sangrado rectal
(rectorragia; G - rhegnynai ¼ para estallar) o toxicidad y en aquellos que
no responden al tratamiento médico. Masajee el bolo de lombrices hacia
el colon para aliviar la obstrucción. Es posible que deba realizar una
enterotomía para administrar el bolo cuando hay un vólvulo del intestino,
ya que los intentos de ordeñar los gusanos distalmente en esta situación
pueden causar una perforación intestinal. De manera similar, otras causas
intraluminales de obstrucción, como bolo alimenticio, fitobezoar (griego:
fitos ¼ planta) o cálculos biliares, a menudo requerirán una enterotomía
para extirpar la lesión obstructiva. Cuando la invaginación intestinal es la
causa de la obstrucción, redúzcala si es posible ordeñando el ápice
proximalmente entre los dedos pulgar e índice. Si esto no es posible o el
intestino no es viable, resecar el segmento intususceptado. Busque
siempre una causa subyacente, como un pólipo o un tumor, y extráigala.
8. Reseque las lesiones en el colon derecho o transverso, construyendo una
anastomosis término-terminal si el estado del paciente y el estado del
intestino lo permiten. Si la obstrucción del lado izquierdo se diagnostica
precozmente, realice una resección primaria, lavado en mesa y
anastomosis primaria con o sin ileostomía de recubrimiento. Si la
obstrucción está bien establecida y el intestino proximal está muy
distendido y mal perfundido, realice una resección de Hartmann, sacando
el extremo proximal como una estoma. Cierre el extremo distal y déjelo en
el abdomen. Si el tumor no es resecable, cree una estoma de desactivación
próximo a la obstrucción. Cuando obtenga el consentimiento de un
paciente para operar por obstrucción intestinal, siempre hable sobre la
 posibilidad de formación de una estoma.

9. Para realizar un lavado en la mesa ,

pase un catéter de Foley grande a través
del apéndice o directamente en el
ciego.Asegúrelo con una sutura en bolsa
de tabaco. En sentido distal, ate un trozo
de tubo de anestesia corrugado en el
intestino en el sitio de la resección
proximal y conéctelo a una bolsa de
plástico grande, formando un sistema de
efluente cerrado. Instale solución salina
normal a través del catéter de Foley,
ordeñando el contenido intestinal de
manera distal hasta que no queden
masas fecales palpables restantes y el efluente esté limpio. Retire el
sistema de lavado y realice una anastomosis de extremo a extremo con
sutura.
10. El manejo de la obstrucción intestinal en recién nacidos se
describe en capítulos posteriores.
Cierre de pared abdominal.

1. Informe al anestesista antes de intentar cerrar el abdomen, ya que la

relajación adecuada de la musculatura abdominal es fundamental para
lograr una reparación del sonido.
2. Al tratar la obstrucción, debería haber logrado la descompresión del
intestino. Si persiste la distensión, aún es posible descomprimir el
intestino ordeñando el contenido proximalmente en el estómago. Utilice
un tubo nasogastrictor para aspirar el contenido del estómago.
3. Considere la posibilidad de insertar suturas de tensión,
especialmente en pacientes obesos.
Cuidados post quirúrgicos

1. Controle de cerca el equilibrio de líquidos, electrolitos y ácido – base.

2. Deje una sonda nasogástrica in situ, aspirando a intervalos de 4 horas .

Retírelo tan pronto como disminuya el aspirado: no hay evidencia de que
dejar una sonda nasogástrica durante más tiempo mejore los resultados.
Fomente la alimentación temprana tan pronto como sea tolerada. Vuelva
a insertar la sonda nasogástrica si el paciente vomita o reaparece la
 distensión abdominal.
3. Considere administrar nutrición parenteral a pacientes cuya ingesta
dietética ha sido deficiente durante más de una semana y en aquellos en
quienes la recuperación funcional de los intestinos puede prolongarse.

LAPAROTOMÍA POR HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL

1. Valorar a los pacientes con hemorragia digestiva según los protocolos de

la ELA, aplicando un abordaje sistemático de la estabilización de la vía
aérea, respiratoria y hemodinámica. Si el paciente está sangrando
profusamente, resucite agresivamente, inicialmente con líquidos
cristaloides, pero administre transfusiones de sangre en pacientes que
hayan perdido más del 30% de su volumen circulante. Si el paciente
permanece hemodinámicamente inestable, solicite una angio-TC urgente
y una embolización del vaso sangrante.
2. Los pacientes con hemorragia gastrointestinal (GI) rara vez necesitan
cirugía y la mayoría se calma con medidas conservadoras. Clasifíquelos
en hemorragia intestinal superior o inferior; clasifique además a aquellos
con hemorragia digestiva alta en hemorragia varicosa y no varicosa.

3. El papel de la cirugía para el sangrado por varices ha disminuido con el

advenimiento de medicamentos potentes como somatostatina y el uso de
derivación sistémica portal intrahepática transyugular (TIPS).

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL SUPERIOR NO VARICEAL

Las causas comunes incluyen úlcera péptica, gastritis y desgarro del esófago
inferior (Mallory- Weiss). Si estos pacientes con hemorragia por úlcera péptica
permanecen inestables a pesar de la reanimación, necesitan una intervención
urgente. El vómito en el café molido sugiere una lesión que sangra lentamente,
mientras que la sangre fresca sugiere una úlcera péptica que sangra
rápidamente.

Si el paciente está inestable a pesar de la reanimación o requiere transfusiones

para mantener una presión arterial normal, realice una endoscopia urgente en el
quirófano. Si puede identificar el punto de sangrado y tiene la experiencia
adecuada, use una inyección de adrenalina, diatermia o clips para controlarlo. Si
una úlcera péptica sangrante no responde a las medidas endoscópicas, proceda
a la laparotomía de urgencia para ver las pautas para el tratamiento de pacientes
con hemorragia digestiva alta).
Para una úlcera duodenal, abra el píloro y la parte proximal de la primera parte
del duodeno con una incisión longitudinal a lo largo del borde exterior del
duodeno. Identifique el punto de sangrado, contrólelo con un dedo o un hisopo
en un soporte de esponja y aspire la sangre restante del campo quirúrgico. En
esta etapa, confirme el control de la fuente de sangrado mediante la estabilización
de la condición del paciente después de la reanimación continua. Bajo-RUN la
hemorragia por úlcera usando un Prolene, Vicryl o PDS de sutura 2/0. Confirme
que el sangrado se haya detenido. Cierre el píloro y el duodeno transversalmente
como una piloroplastia utilizando suturas interrumpidas de Vicryl 3/0 o PDS.
Las úlceras gástricas rara vez sangran. Es más común que las erosiones gástricas
sangren y casi siempre se detienen con un tratamiento conservador. Si una
hemorragia por úlcera no responde a las medidas doscopic radiológicas o en-, abrir
el estómago a lo largo de la curvatura mayor, identificar el punto de sangrado y
sub-ejecutar como una úlcera duodenal. Cierre la gastrotomía con Vicryl 2/0 o PDS.
Si sospecha de malignidad, realice una resección con manguito de la zona
portadora de la úlcera y cierre el defecto como si fuera una gastrotomía. El
sangrado erosivo que no responde a las medidas conservadoras requiere
gastrectomía (parcial o total según lo requiera la situación).
Continuar pantoprazol o omeprazol por vía intravenosa durante las primeras 48 -
72 horas. Iniciar el tratamiento de erradicación de H-pylori.

SANGRADO GASTROINTESTINAL INFERIOR

El sangrado por el recto que provoca inestabilidad hemodinámica puede deberse

a patología del tracto digestivo superior o inferior, por lo que se debe realizar una
endoscopia digestiva alta urgente para excluir una úlcera péptica sangrante. El
sangrado del intestino delgado puede estar alterado o ser reciente y
generalmente se debe a una enfermedad diverticular. Realizar rectal digital
examen, proctoscopia y sigmoidoscopia para buscar causas como hemorroides,
pólipos, diverticulosis o cáncer. Resucitar al paciente con líquidos y
hemoderivados y corregir la coagulopatía. En el 80% de los pacientes con
hemorragia digestiva baja, la hemorragia se detiene espontáneamente y sólo es
necesario transfundir sangre si es
necesario y controlar de cerca al paciente.
La colonoscopia urgente en la hemorragia
aguda es técnicamente difícil, ya que la
sangre alterada en la luz intestinal absorbe
la luz, lo que da como resultado una
visualización deficiente y no se ha
demostrado que confiera ningún beneficio
de supervivencia. Por esta razón, la
mayoría de los endoscopistas se niegan a
realizar una colonoscopia en un paciente
con hemorragia aguda. En un paciente
hemodinámicamente estable, una gammagrafía nuclear ( coloide de azufre con Tc
o RBC marcado con Tc) es útil cuando la tasa de hemorragia es tan lenta como
0,05 - 0,1 ml por minuto, pero la prueba carece de especificidad.

Si el paciente está inestable, solicite una angiografía por TC. Si esto demuestra un
punto de sangrado, proceda a la angiografía convencional y la embolización del
vaso sangrante. La tasa de hemorragia debe ser de al menos 1 - 1,5 ml por minuto
para que se detecte en la angiografía. Es posible que sea necesario repetir el
procedimiento si el paciente vuelve a sangrar.
Si no se identifica el sitio de sangrado,
es posible que no tenga otra
alternativa a la laparotomía. Estar
dispuesto a realizar la enterocopia en
la mesa ; si no está disponible, cree
una colostomía transversal y realice
una irrigación del colon en la mesa
para determinar si el sangrado es del
lado derecho o izquierdo. Proceda a
la resección segmentaria del
hemicolon apropiado.

LAPAROTOMÍA POR COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

TEMPRANAS

Si el curso postoperatorio no es el esperado, busque causas generales y

abdominales. Inspeccione la herida, buscando enrojecimiento e hinchazón y palpe
suavemente en busca de sensibilidad. En caso de duda, inserte una aguja y una
jeringa a través de la cicatriz y aspire en busca de hematoma, seroma o pus.
Si no está seguro, repita el examen completo después de un intervalo; es notable
la rapidez con la que pueden cambiar los hallazgos físicos. Es más probable que
realice una evaluación precisa si ha adquirido experiencia realizando siempre
exámenes posoperatorios regulares en sus pacientes, ya que entonces aprenderá
qué está dentro de los límites normales y qué es sospechoso.
Las ecografías, la TC y la endoscopia pueden ser valiosas para localizar o excluir
patologías. Sin embargo, siempre que los hallazgos clínicos y las investigaciones
se opongan, confíe en su juicio clínico.

No todas las complicaciones requieren una operación inmediata. Manejo de

conservador con una fístula entero-cutánea en un paciente inestable otro modo
también. Esto da tiempo para investigar la causa y corregir el estado nutricional
del paciente. Siempre que la producción de la fístula continúe reduciéndose, no
se apresure a la gestión operativa.
La complicación más frecuente que requiere una reintervención temprana es la
hemorragia que puede ser continua, hemorragia primaria o hemorragia
reaccionaria, que ocurre cuando la presión arterial del paciente se eleva y
desprende un coágulo ocluido, o una arteria cortada sale de un espasmo.
Hemorragia secundaria ocurre generalmente después de 7 - 10 días y es debido
a la digestión por las enzimas proteolítica coágulo pro de infectar
microorganismos. La detección temprana de una hemorragia primaria o
reaccionaria continua puede ser difícil, ya que los signos vitales varían durante el
período posoperatorio inmediato por una variedad de razones que incluyen dolor,
analgesia y dilatación vascular a medida que se calienta al paciente.
Preparacion prequirúrgica

1. Es muy raro que no pueda dedicar ni siquiera unos minutos a mejorar el

estado general del paciente antes de embarcarse en una segunda
operación.

2. Inicie antibióticos de amplio espectro y asegúrese de que la sangre sea

compatible.

3. Pase una sonda nasogástrica para que se pueda vaciar el estómago.

4. Quite los vendajes y las suturas cutáneas. Alternativamente, use dos pares
de guantes estériles y deseche el par exterior después de quitarse las
suturas de la piel.
 5. Después de limpiar la piel, separe suavemente los bordes de la herida y
retire las suturas profundas.

6. Abra la cavidad peritoneal con cuidado, utilizando la yema del dedo para
atravesar el peritoneo en cicatrización. Anote cualquier gas, sangre u otro
líquido y tome una muestra para microscopía y cultivo.

7. Exponga el sitio de la operación anterior y busque sangrado, dehiscencia

anastomótica, infección o isquemia. Recuerde que su objetivo y finalidad
es llevar a cabo los procedimientos más simples y efectivos que permitan
que el paciente se recupere. No se desvíe por otros problemas. Si el
paciente no se recupera satisfactoriamente,¿desearía haber elegido otro
procedimiento? Si es así, ¿por qué no planea llevar a cabo ese
procedimiento ahora?

Intervención transquirúrgica

1. Si vuelve a operar por sangrado, extraiga cualquier coágulo de sangre y

lave el abdomen con grandes cantidades de solución salina normal tibia.
Identifique los vasos sangrantes y páselos por debajo con una sutura 2/0
Prolene, Vicryl o PDS. Si el sangrado se debe a una lesión esplénica (por
ejemplo, después de una gastrectomía o hemicolectomía izquierda),
puede ser posible controlarlo usando suturas 2/0 PDS reforzadas con
epiplón o envolviendo el órgano en una bolsa de malla poliglicólica
absorbible. En caso de duda, realice una esplenectomía.
2. Si tiene peritonitis generalizada, realice un lavado abundante con solución
salina normal tibia, busque la fuente de la infección y contrólela. Repare
las perforaciones gastro- duodenales con un parche omental; exteriorizar
o deformar el intestino delgado o grueso lesionado. Si encuentra un
absceso localizado y éste es compatible con el cuadro clínico, drene la
sepsis y evite una exploración adicional, que puede propagar la infección
más ampliamente. Tenga cuidado de no alterar las anastomosis que
parecen estar cicatrizando satisfactoriamente.
3. Las fugas anastomóticas pueden deberse a tensión, suministro de sangre
inadecuado, mala técnica, deterioro de la cicatrización u obstrucción distal,
o una combinación de estos factores. A veces es posible reparar una fuga
limitada, pero más habitualmente es necesario remodelar la anastomosis
después de resecar el tejido desvitalizado y realizar una mayor movilización
para evitar la tensión. Al remodelar una anastomosis gastrointestinal,
asegúrese de que no haya obstrucción distal (por ejemplo, por
 adherencias).

4. Si se ha producido la
contaminación extensa, la más
cuidadosa re-anastomosis se
producirá un error y es
probable que va a hacer más
daño que bien. Las fugas
pequeñas se aceptan mejor,
pero deben drenarse y
desactivarse adecuadamente.
Si no puede exteriorizar,
resecar o evitar la fuga,
reduzca el flujo de entrada
mediante aspiración proximal
o una estoma, inserte un drenaje de sumidero cerca del defecto y comience
una succión continua suave.

5. Si es posible, instale la alimentación enteral distal mediante una

yeyunostomía de alimentación . Un procedimiento de derivación puede
ayudar a proteger una nueva anastomosis, por ejemplo,
gastroyeyunostomía después de la reparación de una fuga duodenal.
6. Repare una anastomosis ureteral con fuga sobre un stent doble J. Trate
una anastomosis biliar con fugas insertando un tubo en T.

7. Evacuar cualquier resto de sangre, pus u otro líquido intraabdominal y

proporcionar un drenaje adecuado al lugar de la operación.

Cierre

Utilice los medios más sencillos y eficaces para cerrar el abdomen. Al igual que
los abdómenes reventados, las heridas reabiertas rara vez se rompen por
completo, aunque la dehiscencia superficial puede complicar la infección.

Registre los detalles en la nota de operación inmediatamente después de la

operación.

Cierre de pared abdominal.

Nuevos paradigmas quirúrgicos

La característica común de todos estos diseños, tanto antiguos como nuevos, es

que las suturas son elementos lineales flexibles que se pasan a través de los
tejidos para aproximarse a los tejidos. La tensión lograda por la sutura da como
 resultado una isquemia localizada dentro del bucle de sutura, inflamación y el
comienzo de la cascada de curación de la herida.
Cuando se aproximan 2 bordes de tejido, la fuerza total experimentada en cada
sutura es la suma de estas fuerzas, más una cantidad adicional de fuerza que
comprime los 2 bordes juntos a lo largo de la línea de sutura. El diámetro de la
sutura juega un papel en cada interfaz sutura / tejido (STI), porque la tensión local
que se experimenta es la fuerza dividida por el área de superficie de contacto.
Cuando la capacidad del tejido para resistir la fuerza hacia afuera es menor que
las fuerzas en el STI, se produce un tirón de la sutura o un alambrado. Es este
proceso el que finalmente puede conducir a una dehiscencia aguda abrupta.
Curación de heridas, respuesta inflamatoria a biomateriales y la reacción del
cuerpo extraño

La fase inflamatoria de la cicatrización de la herida se inicia por la tensión en

la ITS debido a la isquemia por el asa de sutura. Inicialmente, los tejidos se
inflaman con la acumulación de neutrófilos dentro del lecho de la herida. La
inflamación del tejido dentro del bucle de sutura debilita el tejido ya sea por la
liberación de colagenasas o por mecanismos mediados por neutrófilos, lo que
facilita aún más el fallo de la construcción física en la ITS.
La fase proliferativa o de granulación representa la segunda fase en la cicatrización
de heridas y está presente en segundo plano, pero no comienza a acelerarse hasta
los días 5 a 14. Esta etapa implica el asentamiento de la estructura de nuevo
colágeno y glucosaminoglicanos por los fibroblastos. Esta combinación de
proteoglicanos es el paso clave para proporcionar la estabilidad inicial a la herida.
El proceso de neovascularización también ocurre durante este período de tiempo,
donde la formación de brotes de vasos sanguíneos y la creación de la matriz
extracelular y la fi broctina se unen. Antes de la tercera y última fase, hay un depósito
continuo de fibroblastos y mio fi broblastos.
La fase de maduración o remodelación comienza alrededor del día 14 en
adelante y puede durar hasta años. Durante esta fase, se produce la reticulación
de las fibras de colágeno junto con la deposición de tejido fibroso adicional.
Finalmente, en 1 a 3 semanas, la interfase inflamatoria crónica, formada por una
capa de células gigantes de cuerpo extraño y algunas capas de monocitos, está
rodeada por depósito de matriz extracelular y granuloma. Una vez que se han
formado los granulomas de cuerpo extraño, la inflamación crónica de por vida es
independiente de la composición del biomaterial. Es en esta etapa donde el
cuerpo extraño esencialmente ha sido tapiada. En materiales de poros grandes
con filamentos individuales a más de 1 mm entre sí, se permite la infiltración
normal de fibroblastos y la deposición de colágeno dentro de los espacios entre
los granulomas que rodean las fibras de malla individuales, y este es un proceso
más biocompatible, denominado incorporación. En los materiales de poros
pequeños, los granulomas se apoyan entre sí y forman una cicatriz puente. El
material está "encapsulado", un proceso que se asocia con un exceso de fibras
de colágeno alineadas en paralelo a la superficie del implante, contractura y
arrugamiento de los implantes deformables, pérdida de la función apropiada del
implante y posiblemente dolor.
Tensión de la sutura

Los bordes de tejido

mínimamente heridos
y la baja tensión de la
sutura se asocian con
una menor resistencia
al estallido que la
aproximación de los
bordes de tejido
suavemente heridos
con suturas atadas
adecuadamente. Los tejidos aproximados por suturas fuertemente atadas también
tienen una perfusión considerablemente menor y una menor resistencia al
estallido, lo que implica que la curva de tensión de la sutura es parabólica con una
fuerza de aproximación ideal.
En una sutura continua, el hilo de tensión en el filamento permanece constante
a sólo 3 vueltas del extremo suelto tirado de la sutura. Por lo tanto, para una sola
incisión, pueden coexistir áreas de tensión elevada y deprimida que pueden
provocar cambios en la calidad del cierre y la posterior cicatrización de la herida.
Tamaño de sutura

Estudios llegaron a la conclusión de que "la elección del tamaño de la sutura

parece afectar sólo de forma significativa la retención de la sutura si la diferencia
en el diámetro de la sutura es mayor o igual a 0,1 mm".
NUEVAS OPCIONES DE CIERRE FASCIAL PARA DISMINUIR LA
RECURRENCIA DE HERNIA
Se han logrado avances mínimos en el campo de la laparotomía o reparación de
hernias junto con una tasa de fracaso de las reparaciones con sutura de las
hernias incisionales del 63% a los 10 años y quizás se explica por la dependencia
del diseño de sutura estándar para la aproximación de tejido. En términos de
experiencia clínica humana, existe evidencia de nivel uno del ensayo STITCH de
que, para pacientes delgados (índice 2 de masa corporal promedio de 24 kg / m )
sometidos a laparotomía de la línea media, pequeñas mordidas a 5 mm del borde
de la línea alba incisa y espaciados 5 mm entre sí utilizando una sutura de
polidioxanona 2-0 relativamente pequeña resultó en menos hernias incisionales
que las mordidas tradicionales de 1 cm espaciadas 1 cm entre sí con una sutura
de polidioxanona número.
Este estudio se basa en trabajos clínicos previos de que la longitud de trabajo
de una sutura continua utilizada para cerrar una incisión de laparotomía debe
ser más de 4 veces la longitud de la incisión que cierra para la tasa de hernia
más baja.

Cabe señalar que los cierres de mordida pequeña utilizan más sutura que los
cierres de mordida grande, lo que sirve para distribuir mejor las fuerzas y aumentar
el área de la ITS. Los cierres de mordida pequeña tenían el doble de puntos de
agarre para mantener el tejido en aposición en en comparación con mordidas
grandes, lo que hace que la fuerza en el STI se reduzca a la mitad.

Sin embargo, la sutura 2-0 tiene un diámetro menor que el número 1 (0,35 mm
frente a 0,50 mm), lo que serviría para incrementar la fuerza localmente. En
general, el aumento en la fuerza del constructo logrado clínicamente por el cierre
de mordida pequeña 2-0 fue una mejora con respecto al cierre número 1 de
mordida grande. La literatura actual muestra más efecto con la colocación de las
suturas (pequeñas mordidas), más que el tamaño de la sutura (Campbell y
colaboradores, 1989 [24]; Cooney y colaboradores, 2017.

MALLA PROFILÁCTICA

Estudios recientes, se han orientado hacia el uso de una técnica combinada, con
suturas y mallas para lograr un cierre duradero de la pared abdominal en
pacientes de mayor riesgo que se definen como aquellos con un índice de masa
corporal de más de 27, o sometidos a reparación abierta de aneurisma aórtico
abdominal.
La malla se coloca de manera profiláctica para distribuir las fuerzas y limitar el
desgarro en la ITS. La malla sirve para agregar una cicatriz de reacción de
cuerpo extraño adicional alrededor de los filamentos de la malla para mejorar la
resistencia de la estructura y disminuir la tasa general de recurrencia de la hernia.
Sin embargo, esta estrategia no está exenta de inconvenientes; el riesgo de
formación de seromas es mayor en el aumento de malla primaria en comparación
con la reparación de sutura primaria, en particular con la colocación de onlay
(18,1%) en comparación con la sutura primaria (4,7%) y la colocación de malla
de sublay (7%).
Es importante destacar que las tasas más altas de seromas no se tradujeron en
tasas más altas de infección, dehiscencia o reoperación del sitio quirúrgico.
Un modelo de laparotomía porcina que muestra una sutura de malla bien
aproximada sin evidencia de tracción. La sutura de malla ha sido incorporada por
los tejidos y, por lo tanto, la tensión sobre la sutura mediante el retén visible
muestra que está bien fijada y resiste ser alejada de la pared abdominal. y
reabsorción completa a los 36 meses. Phasix (Bard Davol, Warwick, RI) La malla
de monofilamento P HB es otra malla reabsorbible a largo plazo , con un período

de reabsorción casi total de 72 semanas.

La resistencia al estallido de la malla P HB en un modelo de hernia porcina
demostró una fuerza de reparación máxima a las 16 semanas, seguida de una
disminución constante durante el período de estudio de 72 semanas hasta un
nivel equivalente a la fuerza de la pared abdominal nativa.

REPARACIONES DE MALLA SUTURADA

Los fundamentos conceptuales de que la distribución de fuerzas es fundamental

para la creación de un cierre de laparotomía duradero han llevado a una técnica
quirúrgica completamente diferente para los cierres internos de alta tensión.
Denominada "reparación suturada con malla", se cortan tiras de malla
macroporosa de polipropileno sin recubrimiento (Soft Prolene Mesh, Ethicon,
Somerville, NJ) de 2 cm de ancho a lo largo de las líneas azules de la malla.
Estas tiras de malla tienen una sutura atada al extremo y, utilizando la aguja de
la sutura como agente introductor, las tiras se pasan a cada lado de la pared
abdominal y se atan como una sutura.
El gran tamaño de las tiras de malla resiste la tracción, y el área de superficie
total aumentada de los filamentos del dispositivo fomenta una deposición local
de cicatriz de colágeno para lograr un cierre duradero. Se ha evaluado que los
seres humanos cicatrizan más y se regeneran menos que otras especies de
mamíferos, y una reparación con sutura de malla utiliza esta respuesta de cicatriz
en su beneficio.

El polipropileno actúa como un andamio de cicatrices. Se plantea la hipótesis de

que la sutura de malla crea una respuesta de cuerpo extraño ampliada debido a
su área de superficie 34 veces mayor en comparación con la sutura estándar.
Aunque las suturas de monofilamento estándar se aflojan o se disuelven con el
tiempo, el proceso de incorporación permite que la malla colocada a través de los
tejidos permanezca presente de manera sólida para un soporte duradero.
Las reparaciones suturadas con malla evitan la necesidad de abrir planos de
tejido para colocar una malla plana grande. La piel permanece adherida a la
pared abdominal, conservando su vascularización y potencial de cicatrización
de heridas

Si ocurriera una infección de la tira de malla, se encuentra inmediatamente

debajo de la incisión, lo que permite la extracción. Esta técnica se ha vuelto
ampliamente utilizada en nuestra institución de origen y ha ganado tracción a
escala nacional y mundial.

SUTURA DE MALLA

La continuación lógica de la distribución de fuerzas que se encuentra en algún

lugar entre una sutura y una malla es una sutura de malla. La sutura de malla
está hecha de múltiples filamentos pequeños trenzados y unidos entre sí para
crear fuerza de una sutura monofilamento más grande. La sutura de malla
representa un aumento significativo en el diámetro de la sutura de lo que está
disponible actualmente.

Tiene un diámetro de 3 a 10 veces mayor que las suturas estándar para mejorar
la distribución de fuerzas y limitar el desgarro del tejido. Estos diámetros solo son
posibles porque la trenza abierta permite que los nudos colapsen en un tamaño
más acorde con una sutura estándar. El área de superficie de la sutura de malla
0 es casi 8 veces mayor que el área de superficie de la sutura de monofilamento
estándar 0, proporcionando un andamio para el crecimiento fibrovascular y la
formación de cicatrices.
Puede haber una mejor respuesta tisular biológica de los filamentos de
diámetro pequeño en comparación con el uso de filamentos más grandes para
el cierre de laparotomía.
A diferencia de los tejidos normales sin cicatrices que siguen la ley de Davis de
que los tejidos se agrandan o hipertrofian con el ejercicio y el uso adicional, la
cicatriz no tiene un flujo sanguíneo pulsátil y se deforma y debilita en lugar de
ganar fuerza. La presencia de una sutura de malla permanente y bien incorporada
puede ser adicional al 70% de la resistencia de la cicatriz que se encuentra con
las suturas absorbibles para lograr un cierre duradero de la línea media de la
pared abdominal.
La comparación de la polidiaxonona número 1 con mordidas de 1 cm y la sutura
de malla número 1 con mordidas de 1 cm demuestra una mejora
estadísticamente significativa del 46% en la resistencia a la tracción de esta
última, y esto es incluso antes de que tenga lugar la incorporación de tejido.
BLIOGRAFIA.

1. E. Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. EMC, Técnicas quirúrgicas - Aparato

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3. Gregory A. Dumanian, MD*, Simon Moradian, MD. ADVANCES IN

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