MANEJO AGUDO DE QUEMADURAS

S YNOP S I S

 Aprender la evaluación y clasificación de las quemaduras, incluyendo estimación del tamaño y

profundidad de la quemadura, y reducción de morbilidad y mortalidad.

 Obtener una apreciación de la respuesta al estrés por quemaduras agudas, incluyendo

hemodinámica, metabólica, nutricional e inmunológica secuelas.

 Aprender el manejo inicial de los pacientes con quemaduras agudas, incluyendo reanimación
con líquidos, soporte nutricional y cuidado de heridas.

 Aprender a manejar la herida de los pacientes con quemaduras, incluido un comprensión de la

curación de heridas, sepsis de heridas, tópica agentes antimicrobianos, apósitos biológicos,
sustitutos de la piel y injertos de piel.

 Aprender principios quirúrgicos fundamentales en el tratamiento de pacientes con

quemaduras, incluyendo desbridamiento de heridas, vendaje y entablillado de heridas, piel
liberación de injerto y contractura de cicatriz.

Rehabilitation Rehabilitación de quemaduras, incluida la terapia física / ocupacional, apoyo

psicosocial y necesidades reconstructivas.

 Principios de manejo de problemas especiales, incluida la inhalación lesiones, quemaduras

químicas, lesiones eléctricas y epidermis tóxica necrólisis

Objetivos del cuidado de quemaduras

Forma de restauración: regrese las áreas lesionadas a lo más cerca posible normalidad como es
posible

Función de restauración: optimizar la capacidad del paciente para realizar actividades de la vida
diaria en el nivel previo a la lesión

Restaurar sensación: habilitar psicológica y emocional rehabilitación.

Manejo agudo de quemaduras

Rescate: el objetivo es alejar al individuo del fuente de la lesión y proporcionar primeros auxilios.

Resucitar: se debe proporcionar apoyo inmediato para cualquier sistema de órgano fallido. Esto
generalmente implica la administración líquido para mantener el sistema circulatorio, pero
también puede involucrar el soporte cardíaco, renal y respiratorio sistemas.
Recuperar: después de la evacuación inicial a un accidente y emergencia departamento, los
pacientes con quemaduras graves pueden necesitar transferir a una unidad especialista en
quemaduras para más cuidados.

Resurface: la piel y los tejidos que han sido dañados por la quemadura debe ser reparada. Esto se
puede lograr mediante varios medios, desde apósitos simples hasta agresivos desbridamiento
quirúrgico e injerto de piel.

Rehabilitar: comienza el día en que un paciente ingresa en el hospital y continúa por años después
de que él o ella se fue. El objetivo es devolver a los pacientes, en la medida de lo posible, a su
lesión previa nivel de bienestar físico, emocional y psicológico.

Reconstruir: la cicatrización que resulta de quemaduras a menudo conduce al deterioro funcional

que debe abordarse. Los las operaciones necesarias para hacer esto a menudo son complejas y
pueden necesita repetirse a medida que el paciente crece o las cicatrices se vuelven a formar.

Revisión: los pacientes con quemaduras, especialmente los niños, requieren revisión durante
muchos años para que los problemas puedan ser identificados principios y soluciones
proporcionadas

Epidemiología

La incidencia de quemaduras varía de un país a otro típicamente alcanzando su máximo durante el

período de vacaciones del país.

De acuerdo con las estadísticas más recientes compiladas por el Mundo Organización de la Salud y
el Centro Mundial de Estadísticas de Incendios, incendios causó 6,6 millones de lesiones graves por
quemaduras y 400 000 muertes

Historia

Desde que el hombre aprendió a hacer fuego (ca.500 000 aC), el fuego era metafóricamente una
espada multiedrada. Al controlar el fuego, el hombre podía soltar muchos grilletes, pero una vez
que el uso del fuego se incorporaba a la vida diaria, las quemaduras accidentales se convertían en
una causa inevitable de lesiones comunes y graves. El hombre comenzó a buscar en su entorno
medicamentos calmantes para quemar. Las dificultades en el tratamiento de las quemaduras han
sido lamentadas por todos los escritores durante milenios.

Alrededor de 4000 a. C., la civilización shumeriana surgió en la planicie de inundación de los

tramos inferiores de los ríos Tigris y Éufrates. Uno de los mayores hallazgos de la arqueología
fueron las ruinas de una biblioteca reunida en Nínive por Ashurbanipal. La biblioteca incluía una
sección médica con textos médicos shumerianos sobre el diagnóstico y bultiti ('terapia') de
quemaduras escritas en tabletas de arcilla húmeda en escritura cuneiforme. Un médico
shumeriano anónimo, que vivió hacia el final del tercer milenio aC, preparó una tableta de 9,5 × 16
cm de tamaño y anotó una serie de remedios para quemaduras, basados en extractos de plantas.
Este documento de arcilla, el manual médico más antiguo conocido por el hombre, yacía
enterrado en las ruinas de Nippur durante más de 5000 años, hasta que fue excavado y llevado a
Filadelfia.

Los siguientes datos sobre el tratamiento de las quemaduras se registraron en Ebers Papyrus en
1500 AEC, donde el tratamiento tópico inicial de las quemaduras fue una rana calentada en aceite
y frotada sobre la superficie quemada, y el tratamiento posterior incluyó tiras de limón en una
mezcla oleosa o barro negro. estofado de vaca hervida y ganso.

Sushruta Samhita (alrededor de 800 aC) usó mantequilla clarificada mezclada con ocre rojo o la
corteza de una higuera. Recomendó el desbridamiento de las quemaduras graves con "piel y carne
sueltas". En el Sushruta Samhita, encontramos la primera descripción de los síntomas clásicos de
un caso típico de quemaduras: se mencionan la enorme sed y la fiebre. El Antiguo Testamento
(Levítico 13: 24-28) enumera lesiones por quemaduras de la piel entre otras enfermedades
dermatológicas.

Hipócrates (460-377 aC) escribió un capítulo entero sobre las quemaduras en su libro Peri Elkeon
('Sobre las úlceras'). Las quemaduras se describieron sistemáticamente como kavma o pyrikafston.
Se dio cuenta de la importancia de la pérdida de fluidos de la superficie quemada al señalar en su
libro Peri Himon ("About Humors") que "los fluidos (exudados) que salen de los vasos se forman
ampollas, como en las quemaduras, y deben vaciarse "Y aconsejó como tratamiento", muchos
líquidos y miel diluida por boca para el paciente ". En su cuarto libro, Kat 'Iitrion (' En la oficina
médica '), que es similar al quirófano de la medicina actual, aclaró tratamiento local de heridas
bajo condiciones asépticas. Demostró que el tratamiento de las heridas y los cambios en el
vendaje deben ser "lo más rápidos posible, indoloros, cómodos y presentables, mientras que el
vendaje debe ser suave, liviano y limpio". Instó a sus colegas a trabajar en las condiciones más
limpias posibles ya use ropa limpia y confeccionada adecuadamente. Finalmente, de acuerdo con
los aforismos hipocráticos, la cirugía siguió siendo la solución definitiva para el tratamiento, ya que
"lo que las drogas no curan, el hierro puede curar; que hierro no tiene. ... "

Plinio el Viejo (23-79 dC) usó estiércol de cabra, cerdas de pegamento, cera y médula ósea. La
aplicación de estiércol de animales sigue siendo popular en varias partes del mundo. Además de la
escisión de cicatrices contraídas descrita por Celsus, la cirugía no tuvo cabida en el tratamiento de
quemaduras en medicina griega y romana

Alrededor de 500 a. C., los chinos usaban una mezcla de hojas de té (ácido tánico) para tratar
quemaduras, pero la descripción científica escrita china más antigua del tratamiento de heridas
quemadas se remonta a Hong Ge (281-341 dC). Su libro Zhou Hou Fang (Prescripciones para
emergencias) sugirió la aplicación tópica de dos prescripciones diferentes: calcarea antigua
(imperativa) opcionalmente mezclada con aceite vegetal, o el uso de grasa de cerdo cocinada con
corteza de sauce. La aplicación de estas mezclas dio como resultado un número reducido de
infecciones de heridas y debe considerarse como la descripción china preservada más antigua de
un astringente antiinfeccioso que se utilizará en lesiones térmicas.

Paulus Aegineta (625-690 CE) recomendó aplicaciones de materiales moderadamente

detergentes, que no eran definitivamente calor o enfriamiento: "Tierra ligera mezclada con
vinagre para evitar la formación de ampollas". Rhazes (850-923 CE) de la Escuela de Medicina de
Arabia presentó el popular "ungüento blanco", compuesto de plomo blanco, aceite de rosas y
cera. Además, escribió sobre el efecto de la aplicación de agua fría para aliviar el dolor de una
quemadura aguda. Por lo tanto, Rhazes aconsejó el agua de rosas, enfriada con nieve, y Avicena
(980-1037 dC) abogó por el agua helada. Valesco de Tarenta de Montpellier en su libro de texto de
cirugía (1490) describió cómo evitar la sindactilia en las manos quemadas. Bouisson de Montpellier
fue el creador del método de exposición en el tratamiento de quemaduras: "... en las quemaduras
la ventilación puede reemplazar a otros métodos ... sustituye la superficie seca por una superficie
húmeda que disminuye las posibilidades de infección".

Paré (1510-1590) describió claramente las diferencias entre las quemaduras de segundo y tercer
grado, la excisión temprana de la herida por quemadura y aquellas quemaduras que con
frecuencia desarrollaban contracturas. "Hay que tener cuidado si las quemaduras afectan los
palpebres o las piernas o los dedos o la garganta o la axila o la articulación de la rodilla o del brazo
porque estas articulaciones no deben quedar juntas". Fabricius Hildanus (1560-1634 CE) escribió el
primer libro dedicado enteramente a las quemaduras: De Combustionibus (1607) e insistió en que
la clasificación de las quemaduras debería ser una guía para el tratamiento: "Gradus et distributio
combustionurn in tres species item ex quibus indicaes". Una encuesta más extensa fue escrita en
1622 por Hornung. Richard Wiseman en 1676 escribió varios 'tratados quirúrgicos' y discutió la
ferulización para evitar contracturas. Él aconsejó refrigerantes o medicamentos calefactores.

Richter (1788) escribió sobre la relación entre el tamaño de la herida por quemadura y el
pronóstico del paciente. Edward Kentish (1769-1797) en su ensayo sobre quemaduras (1797)
describió remedios estimulantes cálidos para el tratamiento de la congelación. El barón Guillaume
Dupuytren (1775-1835) clasificó las quemaduras en seis grados. Jean Petit escribió sobre
quemaduras en el Dictionare des Sciences Medicales, que se publicó en 1812. Delineó claramente
tres grados de quemaduras, basadas en la profundidad, como eritema, ampollas y lesiones de la
piel de espesor total, incluidos los tendones o los músculos. El diccionario quirúrgico de Samuel
Cooper de 1830 se refería a la clasificación de tres grados basada en la inflamación y la apariencia,
en lugar de la profundidad de la quemadura.

En una decisión histórica en 1848, Syme en la Royal Infirmary en Edimburgo designó un edificio
para todos los casos de quemaduras, y esto se hizo conocido como el Hospital Burn. El siglo XIX
presentó dos principios básicos importantes para el tratamiento local de las quemaduras. Pollock
(1817-1897) usó en 1871 injertos de piel para quemaduras, después de la famosa publicación de
Reverdin sobre la técnica de injerto de piel en París en 1869.

En 1875, Joseph Lister recomendó ácido bórico y ácido carbólico para quemar las heridas y matar
las bacterias. En 1881, Tappeiner de Munich estudió las autopsias de muertes por quemaduras y
reconoció la concentración de sangre, el aumento de la concentración de hemoglobina y la
disminución del volumen de sangre y agua. A pesar de un discurso de Robert Hornby en 1833 a la
Royal Medical Society, en el que reconoció el shock por quemadura similar al shock visto con la
peritonitis aguda, y en el que argumentó en contra del sangrado y la purga, estas prácticas
persistieron en la última parte del Siglo 19. La apreciación de Tappeiner sobre la patología de la
quema, sin embargo, fue un evento significativo. En 1905, Sneve notó la importancia de la solución
salina intravenosa para la reanimación y escribió un artículo en la Revista de la Asociación Médica
Americana que aboga por el injerto temprano de la piel.
La primera persona en sugerir la extirpación del tejido quemado fue Lusgarten (1871), sin
embargo, Wilms (1901) fue el primero en llevarlo a cabo, pero nunca injertó las áreas extirpadas.
En Viena, Weidenfeld y Zumbusch (1905) realizaron la escisión de áreas quemadas en el período
agudo, ya sea al ingreso o durante los primeros 3 días. En 1968, Janžekovič revivió la idea de la
excisión temprana del tejido quemado y el injerto inmediato de la piel y, por lo tanto, sentó las
bases del principio contemporáneo de la escisión temprana tangencial y el injerto temprano.

Cada año.1 La carga de las quemaduras cae predominantemente en los pobres del mundo; El 95%
de las quemaduras relacionadas con incendios ocurren en baja países de medianos ingresos donde
los programas de prevención son casi inexistentes y abren fuegos para cocinar, encender o la
calefacción son un lugar común. Las tasas de mortalidad promedio son alrededor de tres muertes
por incendio por cada 100 000 habitantes y un incendio muerte por cada 100 incendios. Sin
embargo, este promedio oculta un mayor más de 100 veces la variación en las tasas de mortalidad
de un país a otro.

Una mejor indicación del riesgo de incendio típico es el fuego mediano tasa de mortalidad por
cada 100 000 habitantes por país, que fue de 0,9 en 2004. Además, la CMAO publicó la muerte
relacionada con el fuego datos por país (del menor al mayor número de muertes por 100 000
personas) de 2002-2004. Los países con los más bajos las incidencias incluyen Singapur (0.08) y
Suiza (0.51). Aquéllos con los más altos incluyen Finlandia (2.08) y Hungría (2.10). El costo para la
sociedad en términos de pérdida de salarios, vocacional la rehabilitación y la necesidad de
cuidados a largo plazo son asombrosas. En todo el mundo, las quemaduras graves causan
discapacidades que cuestan $ 80.2 mil millones al año en productividad perdida (salarios y
habilidades) solo; los gastos médicos agregarían millones más. Productividad perdida le cuesta al
mundo miles de millones de dólares anuales. En 2009, la WFSC señaló que el costo de las pérdidas
directas por incendios varió de 0.06-0.26% del producto interno bruto (PIB) de los países y el costo
de las pérdidas indirectas de fuego variaron entre el 0.002-0.95% de los países PIB.

Los varones representan aproximadamente dos tercios del total los costos de lesiones por fuego /
quemaduras y las mujeres representan el resto tercero. Las lesiones por quemaduras y
quemaduras fatales cuestan el 2% de los costos totales de todas las lesiones fatales. Las lesiones
por quemaduras e incendios hospitalizados son del 1% del costo total de todas las lesiones
hospitalizadas. Sin hospitalizar las lesiones por fuego y quemaduras cuestan el 2% del costo total
de todas las personas que no están hospitalizadas

Factores de riesgo

Los niños menores de 5 años son un grupo vulnerable, susceptible a lesiones y especialmente a
quemaduras. Los dos más comunes Las causas de las quemaduras son escaldaduras y quemaduras
por contacto. El último desempeñar un papel menor ya que implican lesiones de pequeña
magnitud y rara vez requieren ingreso al hospital. En el otro mano, las escaldaduras son a menudo
accidentes de tal gravedad que se requiere hospitalización y resucitación. En ninos, las
quemaduras por quemaduras representaron aproximadamente dos tercios de las lesiones por
quemaduras y en los <5 años de edad, las escaldaduras causaron el 75% de todas las quemaduras
lesiones, que ocurren más comúnmente en la cocina. En adultos, los factores predisponentes a la
escaldadura incluyen alcoholismo, senilidad, trastornos psiquiátricos y enfermedades neurológicas
tales como epilepsia.

Mecanismos de lesión térmica

Tipos de quemaduras

El cuerpo tiene muy pocos mecanismos de protección y reparación específicos para quemaduras
térmicas, eléctricas, de radiación y químicas.

El calor cambia la estructura molecular del tejido y la desnaturalización de proteínas es un efecto

común de todos los tipos de quemaduras. Los grado de daño por quemadura depende de la
temperatura del agente, concentración de calor y la duración del contacto.

Quemaduras térmicas

Quemaduras de llama y flash

Las lesiones por destello y quemaduras por llama son la causa más común de admisiones de
quemaduras adultas. En general, las quemaduras de flash alcanzan progresiva capas de la dermis
en proporción a la cantidad y tipo de combustible que explota A diferencia de las lesiones
repentinas, quemaduras por llama son invariablemente dérmicos profundos si no de espesor total
debido a una exposición más prolongada al calor intenso y a menudo se asocian con lesión por
inhalación y otro trauma concomitante. Pacientes cuya ropa de cama o ropa ha estado en llamas
raramente escapar sin algunas quemaduras de espesor completo.

Escaldaduras

Las escaldaduras de agua caliente son la causa más común de quemaduras pediátricas admisiones
También suelen ocurrir en personas mayores. Los mecanismos comunes son derrames de bebidas
calientes o líquidos o estar expuesto al agua del baño caliente (Fig. 18.1). La profundidad de
escalda la lesión depende de la temperatura del agua, el grosor de la piel y la duración del
contacto. El agua a 60 ° C crea un profundo quemadura dérmica en 3 s, pero causará la misma
lesión en 1 s en 69 ° C. El agua hirviendo a menudo causa una quemadura dérmica profunda, a
menos que la duración del contacto es muy corta. La grasa y los aceites calientes generalmente
causa quemaduras dérmicas profundas o profundas.

Quemaduras de contacto

Para obtener una quemadura del contacto directo, el objeto tocó debe haber sido
extremadamente caliente o el contacto anormalmente largo. Este último es un motivo más
común, y estos tipos de quemaduras se observan con frecuencia en personas con epilepsia o
aquellos que usan mal el alcohol o las drogas. Ellos también son vistos en personas mayores
después de una pérdida de conciencia; tal presentación requiere una investigación completa sobre
la causa del apagón (Fig. 18.2). Las quemaduras por contacto comúnmente resultan de calor
metales, plásticos, vidrio o brasas. Quemaduras por breve contacto con sustancias muy calientes
generalmente se deben a accidentes industriales.

Aunque generalmente es de tamaño pequeño, las quemaduras por contacto son desafiante en el
sentido de que la lesión tiende a ser dérmica profunda o completa espesor.

Alquitrán

El alquitrán generalmente se usa como una capa protectora en el pavimento de superficie y

carreteras, techos y otras aplicaciones industriales. Eso está hecho de destilados de petróleo y se
compone de hidrocarburos de cadena larga y ceras, que tienen un alto punto de ebullición. Los
puntos de ebullición de pavimentar alquitrán y techo alquitrán son 140 ° C y 232 ° C,
respectivamente. Por lo tanto, accidentes que involucran alquitrán, tienden a asociarse con
quemaduras más profundas. Cuando el alquitrán salpica, se enfría rápidamente a entre 93 ° C y
104 ° C antes del aterrizaje. Cuando el alquitrán caliente hace contacto con el la piel se enfría, se
solidifica y se adhiere. El alquitrán generalmente retiene suficiente calentar para producir una
quemadura significativa por calor prolongado transferencia a la piel. Una vez enfriado, el alquitrán
se endurece rápidamente y se adhiere a la piel. El objetivo de los primeros auxilios en la escena es
reducir los efectos del insulto térmico. Para agilizar el proceso de enfriamiento y solidificación uno
debe aplicar frío agua. A menudo, el alquitrán está frío cuando el paciente llega a la instalación
médica. Si no, el alquitrán se debe enfriar activamente para terminar el daño térmico con agua a
temperatura ambiente y prevenir la mayor propagación del alquitrán. Se debe tener cuidado de
no desarrollar hipotermia en las principales quemaduras y el alquitrán adherente no debe
eliminarse en el campo, sino solo por personal calificado personal en un centro médico. Las
lesiones generalmente han terminado la piel expuesta de la cara y las extremidades y la
quemadura es de profundidad variable, pero a menudo es profundo de segundo o tercer grado la
licenciatura. El alquitrán que acaba de calentarse es estéril, la piel no.
Entonces, la colonización de la herida del entorno intacto la piel puede desarrollarse Las
quemaduras debido al alquitrán caliente son difíciles de manejar debido a la dificultad para
eliminar el alquitrán sin causar más daños a la quemadura subyacente. Como es difícil eliminar el
alquitrán rápidamente y no hay necesidad médica apremiante de hacerlo, es Lo mejor es tratar la
lesión como una quemadura profunda con líquido apropiado resucitación o preparación para
injertos de piel según sea necesario.

La eliminación del alquitrán no es esencial pero mejora al paciente comodidad y permite la

evaluación temprana del tejido subyacente dañar. Este enfoque conlleva el riesgo de infección y la
conversión potencial de una lesión de espesor parcial a una completa lesión de espesor.

Numerosas sustancias se han utilizado en el pasado con variable resultados y selección del agente
apropiado para el la eliminación de alquitrán adherente sigue siendo un desafío. Polioxietileno
sorbitan, un agente emulsionante comúnmente utilizado como base en ungüentos, separa el
alquitrán de la piel y, como es agua soluble, se lava fácilmente.

Alternativamente, sulfadiazina de plata, ungüento de neosporina (con polioxietileno sorbitan

como base), polisorbato o De-Solv-It (un destilado de petróleo cítrico con tensioactivo y lanolina)
puede dejarse en la quemadura, que luego se vendará. El alquitrán viene lejos con los vendajes
cuando se eliminan al día siguiente.

Estos pueden usarse solos o en combinación con un ungüento antibiótico.3 Con algunos de estos
agentes, se recomienda dejarlo encendido durante 12-48 h a la vez hasta que el alquitrán disuelto

Disolventes orgánicos, como alcohol, acetona, aldehídos, el éter, la gasolina y el queroseno han
tenido un uso limitado. Algunos de estas sustancias son relativamente ineficaces, tienen un
disolvente lento acción, que requiere frotamiento continuo y aplicaciones repetidas y puede
inducir más daño tisular local, así como la posibilidad de toxicidad sistémica por absorción, por lo
estos no son recomendados para eliminar el alquitrán.

Los agentes domésticos comunes, como la mayonesa (15-30 min), mantequilla (20-30 min), aceite
de semilla de girasol (20-30 min), y aceite para bebés (1-1.5 h) colocado en una gasa estéril y en el
alquitrán, se han promovido para eliminar el alquitrán de manera efectiva y rápida y sin daño
adicional, sobre lo mencionado anteriormente períodos de tiempo. Cuando hay grandes
cantidades de alquitrán, el la técnica puede necesitar ser repetida. La profundidad de quemado
puede luego ser evaluado y manejado por intervención quirúrgica temprana si es requerido. Los
agentes orgánicos no estériles son fáciles de adquirir y están disponibles en grandes cantidades,
pero llevan el riesgo de promover una infección de la herida o una reacción alérgica.

Crecimiento bacteriano o fúngico puede ocurrir si el alquitrán no está completamente eliminado y

el agente orgánico no está completamente enjuagado.

El desbridamiento mecánico o manual es doloroso, relativamente ineficaz, y resulta en la

eliminación de los recursos viables subyacentes piel y folículos capilares, extendiendo así la
profundidad y el área de la lesión dérmica. Además, un grado de autodebridement ocurrira.
Desbridar es un equilibrio entre eliminar el alquitrán y exponer la piel lesionada para evaluación y
tratamiento.
El juicio debe ser ejercido en cuanto a la cantidad de desbridamiento es apropiado en situaciones
de emergencia, ya que es el desbridamiento puede requerir sedación de moderada a profunda. Si
el la piel tiene una capa ligera de alquitrán y el paciente no se queja sobre la piel subyacente o el
tejido circundante, dejando el el alquitrán asintomático en su lugar puede ser aceptable.4 Ha sido
informaron que es posible que se requiera la extirpación temprana y el injerto en algunos
pacientes y esto disminuirá los tiempos de hospitalización.

El alquitrán que es parte de una pérdida evidente de quemaduras, ampollas o tejido debe ser
eliminado y el alquitrán conjuntival, debe ser eliminado por un oftalmólogo.

Quemaduras químicas

Consulte "Herida fría y química en la extremidad superior", Capítulo 20 para detalles de

quemaduras químicas.

Quemaduras eléctricas

La lesión térmica debida a la corriente eléctrica se define como tejido lesión por exposición a
corrientes eléctricas suprafisiológicas (Tabla 18.1). Las quemaduras eléctricas (figuras 18.3, 18.4)
se clasifican como alto voltaje (≥1000 V), bajo voltaje (<1000 V), "flash burn" (en que no hay flujo
de corriente eléctrica a través del cuerpo de el paciente) y quemaduras causadas por un rayo.

Las lesiones de bajo voltaje rara vez causan daños significativos más allá de una pequeña
quemadura de espesor parcial profundo en los puntos de contacto.

Las lesiones de alto voltaje son más propensas a causar tejido profundo destrucción. De hecho, la
mayoría de las quemaduras eléctricas están relacionadas con el trabajo (es decir, trabajadores de
la construcción, linieros, trabajadores de servicios públicos y eléctricos).

Por lo general, las lesiones de alto voltaje causan lesiones extensas en la piel con necrosis en el
punto de contacto y estructuras más profundas, lo que resulta en un área grande de necrosis. La
electricidad fluye a través de los tejidos y genera calor, lo que los daña.

La resistencia de los tejidos aumenta gradualmente de los nervios a vasos, músculos, piel,
tendones, grasa y hueso. Los huesos son más resistente al flujo de electricidad, produciendo la
mayor cantidad de calor con la misma corriente, de acuerdo con el Efecto Joule. Debido a este
fenómeno, lesión multiorgánica puede ocurrir con quemaduras eléctricas significativas. Este
multiorgan lesión (por ejemplo, corazón, riñón, nervios, ojos) debe ser prontamente identificado,
controlado y tratado. Además, es importante tener en cuenta que las lesiones eléctricas de alto
voltaje se asemejan a un enamoramiento síndrome y requieren una descompresión adecuada. Por
lo tanto, la el grado de daño tisular es más extenso que el percibido en el examen inicial debido a
la progresiva y continua necrosis tisular En lesiones de alto voltaje, la víctima generalmente no
continúa agarrando el conductor. A menudo, estos pacientes se arrojan lejos del circuito eléctrico,
lo que conduce a lesiones traumáticas (por ejemplo, lesiones ortopédicas múltiples,
cranioencefálico trauma). Como resultado de estas lesiones asociadas, estos pacientes deben
considerarse politraumatizados.

A pesar de los grandes avances en las modalidades de tratamiento de electricidad lesiones en las
últimas décadas, la magnitud de la problema sigue siendo muy alto tanto para la víctima y el
tratamiento cirujano. La mayoría de ellos sucumbe debido a sistémica efecto; muchos de los que
sobreviven pierden uno o más miembros y presente con defectos complicados que involucran
diferentes tejidos en diferentes partes del cuerpo Estas heridas a menudo son potencialmente
amenaza la vida y algunos son funcionalmente incapacitantes.

Las heridas de contacto generalmente están presentes en la entrada y puntos de salida y las
lesiones son más graves en estos dos puntos. La terminología de entrada y salida, sin embargo, es
un término arcaico por la simple razón de que son aplicables para dirigir la corriente, mientras que
en una corriente alterna el punto de salida se convierte en el punto de entrada (reentrada)
también. El daño resultante es más severo

Las víctimas de quemaduras eléctricas muestran ciertas características específicas con respecto a
la terapia y la evolución de la patología.

La naturaleza misma de las quemaduras eléctricas es su daño vascular conduce a la necrosis

progresiva del tejido, que a menudo se observa en la piel y músculos. El daño del tejido blando en
las extremidades puede precipitar síndrome compartimental que requiere fasciotomía. Esto
resulta en una gran limitación en la manipulación de los tejidos locales para reconstrucción.

El daño a los tejidos es tridimensional con el corriente que produce extensa necrosis de los tejidos
en diferentes niveles de piel a hueso. El sitio y la extensión de la necrosis tisular puede
identificarse claramente con escáneres óseos 99 T Cm-MDP. Los el manejo óptimo de estas
heridas, por lo tanto, ha evolucionado en un plan de desbridamiento primario temprano,
descompresión adecuada, incluyendo la fasciotomía, una revisión agresiva pero prudente
desbridamiento y cubierta cutánea temprana, a menudo compuesta, con un objetivo para
preservar las estructuras vitales. Desbridamientos en serie y múltiples de heridas, incluidos los
músculos superficiales y profundos debe realizarse pero los nervios, tendones, articulaciones y
huesos incluso si se puede conservar desnaturalizado, ya que pueden regenerarse parcialmente si
está cubierto con piel vascularizada Tratamiento agresivo incluyendo desbridamiento quirúrgico
de tejidos desvitalizados, o aquellos con dudosa viabilidad, con frecuencia expone estructuras
vitales en pacientes que han sufrido alto voltaje quemaduras El problema de heridas de "alto
riesgo" que justifican prioridad en proporcionar una cubierta temprana y de emergencia
compuesta con escasez y limitaciones de elección de procedimientos lanzar un gran desafío para
el cirujano. Estos requieren un mayor necesidad de flaps en comparación con otros grupos
quemados, debido al compromiso característico de las estructuras más profundas.

Las altas tasas de complicaciones se informan con lesión eléctrica incluida la falla parcial o
completa del flap. Este hecho, asociado con la necesidad de preservar los órganos vitales y
estructuras como vasos, huesos, tendones y nervios justifica lo mencionado anteriormente
enfoque reconstructivo prudente con examen en serie y desbridamiento antes de una cirugía
definitiva. Los daño vascular y fenómeno trombótico resultante disminuye durante la segunda
semana y los tejidos se vuelven saludables. Esta es el momento en que los tejidos alrededor de la
herida soportan la manipulación para un flap local, regional, axial o libre. La mortalidad la tasa de
pacientes que sufren quemaduras de alto voltaje varía desde 0 a 21.7%; su principal causa de
muerte es la falla multiorgánica secundaria a la sepsis de origen cutáneo.
La mionecrosis, con mioglobinemia grave como resultado de una la destrucción muscular masiva
puede conducir a insuficiencia renal aguda, a pesar del reemplazo volémico agresivo. Como el
alcance de la lesión no se puede cuantificar como en una quemadura cutánea, líquido la
reanimación debe ajustarse a la producción de orina. El tratamiento de mioglobinuria incluye
estabilización inicial y reanimación del paciente mientras concomitantemente intenta preservar
función renal. El reemplazo de líquido agresivo temprano es beneficioso en minimizar la
ocurrencia de insuficiencia renal. Mientras osmótico diuréticos (por ejemplo, manitol) y agentes
alcalinizantes (por ejemplo, bicarbonato) se consideran el estándar de cuidado en la prevención
insuficiencia renal aguda en pacientes con mioglobinuria, hay poca evidencia clínica para apoyar el
uso de estos agentes.

Disfunción cardíaca, como fibrilación auricular o supraventricular arritmias, se observan hasta en

un tercio de pacientes que sufrieron quemaduras eléctricas. Función eléctrica del corazón debe
evaluarse mediante un electrocardiograma inicial y monitorización continua del ritmo cardíaco
para primeras 24 h después de la lesión. De acuerdo con la mayoría de las publicaciones, estas
complicaciones son transitorias y no se se observó que desarrolló complicaciones cardíacas
tardías. Crónico complicaciones que persisten después del período de hospitalización, incluir la
ocurrencia de lesiones del nervio periférico, principalmente déficits sensoriales tales como
disestesias y parestesias y cataratas

Un amplio espectro de complicaciones viscerales abdominales ocurrir después de una lesión

eléctrica de alto voltaje. Estas lesiones resultado ya sea de lesiones directas a las estructuras
intraabdominales desde los puntos de contacto sobre el abdomen o son el resultado de corriente
que pasa a través de las vísceras abdominales de más heridas lejanas de entrada y salida. En el
tratamiento de alto voltaje accidentes eléctricos, anticipar todo el espectro de la anatomía y
alteraciones patológicas en las vísceras abdominales. Por lo tanto, estas lesiones del abdomen
justifican la exploración temprana a determinar si hay daño de las vísceras. Distribución de
colorante de fluoresceína inyectado por vía intravenosa puede ser útil en la demarcación del
intestino desvascularizado.

Quemaduras no accidentales

Hasta una décima parte de las quemaduras pediátricas pueden ser debidas a lesión. La detección
de estas lesiones es importante ya que a un tercio de los niños que son abusados repetidamente
mueren. Por lo general, los niños menores de 3 años se ven afectados. Al igual que con otras
lesiones no accidentales, la historia y el patrón de una lesión puede despertar sospechas. Una
historia social es extremadamente importante. El abuso es más común en hogares pobres con
padres solteros o jóvenes. Tal abuso no se limita a los niños: ancianos y otros adultos
dependientes también están en riesgo y una evaluación similar se puede hacer en estos
escenarios.

Fisiopatología

La piel es el organo más extenso del cuerpo. Si bien no es muy activo metabólicamente, la piel
cumple múltiples funciones esenciales para muestra supervivencia, funciones que están
comprometidas en la presencia de una quemadura. Estas funciones incluyen: (1) Regulación
térmica y prevención de pérdida de fluido por evaporación. (2) barrera hermética contra la
infección (3) receptores sensoriales que proporcionan información sobre el medio ambiente.

La piel se divide en tres capas: (1) Epidermis: Esto es la capa más externa de la piel compuesta de
epitelio cornificado Células. Las células de la superficie externa mueren y se eliminan como nuevas
las células se dividen en el estrato germinativo. La epidermis externa capa proporciona funciones
de barrera críticas y está compuesta de una capa externa de células muertas y queratina, que
presentan una barrera a las toxinas bacterianas y ambientales. La epidermis basal las células
suministran la fuente de nuevas células epidérmicas. (2) Dermis: esta es la capa intermedia de la
piel compuesta principalmente de tejido conectivo. Contiene capilares que nutren la piel,
terminaciones nerviosas y folículos capilares. La capa dérmica interna tiene una serie de funciones
esenciales, incluida la restauración continua de la epidermis La dermis se divide en papilar dermis
y la dermis reticular. El primero es extremadamente bioactivo; este último, menos bioactivo. Esta
diferencia en bioactividad dentro de la dermis es la razón de que el grosor parcial superficial las
quemaduras generalmente sanan más rápido que el grosor parcial más profundo quemaduras; el
componente papilar se pierde en el más profundo quemaduras (3) hipodermis: esta es una capa
de tejido adiposo y conectivo tejido entre la piel y los tejidos subyacentes.

Gran parte del tratamiento de las quemaduras se basa en la profundidad y extensión (porcentaje
del área total de la superficie corporal, TBSA) del lesión inicial por quemaduras. De esta manera, la
gravedad puede ser aclarada y el tratamiento diseñado. La clasificación de las profundidades de
quemado debe ser referido como:

• Quemadura epidérmica

• Quemadura de espesor parcial superficial

• Quemadura de espesor parcial profundo

• Quema de espesor total.

Es fundamental comprender las implicaciones clínicas de la precisión evaluación de la lesión para

que sea consistente y oportuna la terapia puede ser instituida.

Las lesiones por quemaduras en la piel provocan la destrucción del tejido local y respuestas
sistémicas. Pérdida de la barrera cutánea normal función causa las complicaciones comunes de la
lesión por quemadura.

Estos incluyen infección, pérdida de calor corporal, aumento de la evaporación pérdida de agua y
cambio en funciones interactivas clave tales como toque y apariencia.

Respuesta local

Los tres mecanismos por los cuales se transfiere la energía son conducción, convección y
radiación. Todos estos mecanismos afectar la transferencia de calor puede suministrar calor a, o
lejos de, tejidos vivos Las temperaturas sostenidas resultan en celular disfunción y
desnaturalización temprana de la proteína. Como la temperatura o el tiempo de exposición
aumenta, daño celular aumenta
Las temperaturas excesivamente altas causan lesiones tisulares graduadas irradiando desde el
punto de contacto y progresivamente menos severo en la periferia. El aumento de la temperatura
mata células en el área inmediata y coagula y desnaturaliza el proteínas de la matriz extracelular
circundante (zona de coagulación).

La circulación a esta área cesa inmediatamente. La zona que rodea la lesión se caracteriza por una
disminución del tejido perfusión (zona de estasis). El tejido en esta zona es potencialmente
salvable. El objetivo principal de la reanimación con quemaduras es aumentar perfusión tisular
aquí y evitar cualquier daño irreversible.

Insultos adicionales, como hipotensión prolongada, infección o edema puede convertir esta zona
en un área de pérdida completa de tejido. Sin embargo, con el cuidado adecuado de la herida,
estos los cambios fisiopatológicos pueden revertirse. La zona de Estasis está rodeada por una zona
de hiperemia. En este extremo zona, la perfusión tisular se incrementa. El tejido aquí
invariablemente recuperar a menos que haya sepsis grave o hipoperfusión prolongada.

Las tres zonas de una quemadura fueron descritas por Jackson en 1947. Estas tres zonas de una
quemadura son tridimensionales, y la pérdida de tejido en la zona de estasis dará lugar a la herida
profundización y ampliación.

La pérdida de tejido primario en quemaduras ocurre como resultado de desnaturalización de

proteínas secundaria a térmica, química, eléctrica, fricción, o insultos inducidos por radiación
ultravioleta. Esta proceso es seguido rápidamente por la activación de inflamatorios tóxicos
mediadores, especialmente en la subsuperficie perfundida. Oxidantes y las proteasas dañan aún
más la piel y el endotelio capilar células, potenciando la necrosis del tejido isquémico Conversión
de la herida por quemaduras también se atribuye a las consecuencias secundarias de quemaduras
Secuelas como edema, infección y alteración la perfusión promueve la progresión de la lesión más
allá del grado de muerte celular inicial. Interrupción inducida por quemaduras de la reticulación de
colágeno elimina la integridad de osmótica e hidrostática gradientes de presión, lo que resulta en
edema local y mayor escala cambios de fluidos Además, el daño a las membranas celulares resulta
en una cascada dinámica de mediadores inflamatorios que exacerban ya una permeabilidad
anormal de célula a célula, empeoramiento del fluido regulación y respuestas inflamatorias
sistémicas. En el nivel molecular, tanto la activación del complemento como la intravascular la
estimulación de neutrófilos resulta en la producción de citotóxicos radicales libres de oxígeno.
Aumento de la actividad de histamina, potenciado por las propiedades catalíticas de xantina
oxidasa, causa aumentos locales progresivos en la permeabilidad vascular.

Subproductos tóxicos de la xantina oxidasa, incluido el hidrógeno radicales de peróxido e hidroxilo,

parecen dañar directamente estructuras dérmicas. Un componente principal del shock de
quemaduras es el aumento en la permeabilidad capilar total del cuerpo. Térmico directo la lesión
produce cambios marcados en la microcirculación. Más de los cambios ocurren localmente en el
sitio de la quemadura, cuando el máximo La formación de edema se produce alrededor de las 8-12
h después de la lesión en menor quemaduras y 12-24 h después de la lesión en las principales
lesiones térmicas. Los la tasa de progresión del edema tisular depende de la adecuación de la
reanimación.
La temperatura de la fuente de calor y la longitud de exposición determinar el grado de
destrucción del tejido (timetemperature curva). Pacientes quemados por temperaturas más altas
(metal fundido, grasa caliente o ropa inflamable) tienen más profundo quemaduras que aquellas
quemadas con agua caliente. El efecto también varía sobre diferentes tipos y partes del cuerpo. El
resultado del calor la lesión se ve afectada por variables como el grosor de la piel. Los la piel más
gruesa y glabra de las palmas y las plantas es más resistente a una lesión de espesor total que la
piel más delgada del párpado o dorso de la mano. La piel infantil también es más delgada que la
del adulto piel y más probabilidades de sufrir una lesión de espesor total de la misma
temperatura.

La profundidad de cualquier lesión no siempre es obvia inicialmente, y los observadores a menudo

no están de acuerdo. Se han propuesto muchos métodos para predecir la profundidad de la lesión
de inmediato o poco después lesión (examen de ultrasonido, fluorescente intravenoso sondas),
pero ninguno ha sido tan confiable como el examen en serie de la herida con el tiempo La
profundidad final de la lesión típicamente se vuelve obvio 48-72 h después de la lesión. Muy rara
vez lesión térmica penetrar en el tejido subcutáneo o profundo.

Respuesta sistémica

La liberación de citoquinas y otros mediadores inflamatorios en el sitio de la lesión tiene un efecto

sistémico una vez que la quemadura llega 30% de TBSA. Lesión térmica cutánea mayor de un
tercio de la TBSA invariablemente resulta en el severo y único trastornos de la función
cardiovascular llamados choque por quemaduras.

El shock es un estado fisiológico anormal en el que la perfusión tisular es insuficiente para

mantener un suministro adecuado de oxígeno y nutrientes y eliminación de productos de desecho
celular.

El shock de quemadura no resucitado se correlaciona con un aumento del hematocrito valores en

pacientes quemados, que son secundarios a fluidos y pérdida de electrolitos después de una lesión
por quemaduras. Aumento del hematocrito valores que se producen poco después de la severa
lesión por quemaduras como resultado de Translocación de fluidos y proteínas en los quemados y
no quemados tejidos.

El choque de quemaduras es un proceso complejo de circulatorio y microcirculatorio disfunción

que no es reparada fácil o completamente por resucitacion fluida. Las lesiones graves por
quemaduras resultan en un daño significativo shock hipovolémico y trauma sustancial de los
tejidos, ambos de que causan la formación y liberación de muchos locales y mediadores
sistémicos. Resultados de la quema de choque de la interacción de hipovolemia y la liberación de
múltiples mediadores de inflamación con efectos tanto en la microcirculación como en la función
del corazón, grandes vasos y pulmones. Posteriormente, quema el choque continúa como un
estado fisiopatológico significativo, incluso si se corrige la hipovolemia Aumentos en pulmonar y
sistémico resistencia vascular (RVS) y depresión miocárdica ocurrir a pesar de la precarga
adecuada y el soporte de volumen. Tal disfunciones cardiovasculares pueden agravar aún más el
conjunto respuesta inflamatoria del cuerpo en un círculo vicioso de acelerar disfunción del órgano.
Hipovolemia y extravasación de fluidos

La lesión por quemadura causa extravasación de plasma en la quemadura herida y los tejidos
circundantes. Extensas lesiones por quemaduras son de naturaleza hipovolémica y se caracterizan
por la hemodinámica cambios similares a los que ocurren después de la hemorragia, volumen de
plasma disminuido, gasto cardíaco, orina producción, y una mayor resistencia vascular sistémica
con flujo sanguíneo periférico reducido resultante. Sin embargo, como opuesto a una caída en el
hematocrito con hipovolemia hemorrágica, debido a relleno transcapilar un aumento en el
hematocrito y la hemoglobina la concentración a menudo aparecerá incluso con un fluido
adecuado resucitación. Como en el tratamiento de otras formas de hipovolemia shock, el principal
objetivo terapéutico inicial es rápidamente restaurar el volumen vascular y preservar la perfusión
tisular a minimizar la isquemia tisular. El concepto crítico en el choque de quemaduras es que los
cambios de líquidos masivos pueden ocurrir a pesar de que el cuerpo total el agua permanece sin
cambios. Lo que realmente cambia es el volumen de cada compartimento de fluido, intracelular e
intersticial volúmenes que aumentan a expensas del volumen de plasma y volumen de sangre. En
quemaduras extensas (> 25% TBSA), resucitación con líquidos es complicado no solo por la grave
herida por quemadura edema, sino también por líquido extravasado y secuestrado y proteína en
el tejido blando no quemado Grandes volúmenes de reanimación se requieren soluciones para
mantener el volumen vascular durante las primeras horas después de una quemadura extensa.

Múltiple se han publicado fórmulas con variaciones tanto en el volúmenes por peso sugerido y el
tipo o tipos de cristaloides o combinaciones de coloides cristaloides administrados a aproximar la
necesidad de fluido de un paciente quemado. Hasta la fecha, no única recomendación ha sido
distinguida como la más enfoque exitoso Una descripción detallada de varias fórmulas aparece
más adelante en este capítulo. Debe enfatizarse que la adherencia ciega a cualquier fórmula
puede dar como resultado una "sobrerescitación" y por lo tanto a la sobrecarga de volumen
masivo y el edema. Todas Las fórmulas representan solo una guía aproximada para estimar el
necesidad de fluido La resucitación exitosa con fluidos debe adaptarse a la necesidad clínica y la
monitorización (producción urinaria, suficiente presión arterial media). Los datos sugieren que a
pesar del fluido la reanimación del volumen normal de sangre no se restablece hasta el 24- 36 h
después de quemaduras grandes. La formación de edema a menudo sigue a un bifásico patrón. Un
aumento inmediato y rápido en el agua el contenido de tejido quemado se ve en la primera hora
después de la lesión por quemduras.

Un segundo y más gradual aumento en el flujo de fluidos de ambos

La piel quemada y el tejido blando no quemado se producen durante la primera 12-24 h después
de un trauma por quemaduras.

Los tejidos en áreas isquémicas pueden ser rescatados por reanimación adecuada en las etapas
iniciales y por la escisión de quemaduras y la terapia antimicrobiana en el convaleciente período.
La resucitación puede convertir esta área en quemaduras dérmicas profundas o de espesor total
en áreas que no son inicialmente herido en esa medida. Reevaluación de estas áreas amenazadas
durante los primeros días se utiliza para determinar cuándo el primero la escisión de la quemadura
se debe realizar (es decir, cuando la profundidad de la quema se ha vuelto aparente y las
decisiones sobre qué áreas son profundos dérmicos o grosor completo son claros).

Una nueva área de interés con resucitación inmediata es la uso de apósitos de presión negativa en
las áreas afectadas. Animal Los modelos y los primeros trabajos clínicos sugieren que este
tratamiento puede limitar la conversión de zonas de hiperemia a zonas de isquemia al eliminar el
líquido edematoso y permitir el salvamento de áreas que de otra manera necesitarían escisión e
injerto.

Evaluación inicial y tratamiento

El tratamiento de un paciente quemado comienza en la escena de la lesión con la eliminación

segura del paciente de la causa de la quemadura. En todos los casos (especialmente si se trata de
quemaduras químicas o eléctricas), se debe tener cuidado tomarse para evitar lesiones personales
al verificar que el área sea segura y que se use ropa protectora apropiada si es necesario.

Se debe dar prioridad a la evaluación de las vías respiratorias de la persona, respiración y

circulación, y la presencia de cualquier coexistencia lesiones que pueden requerir un tratamiento
más urgente que el quemar. Cinturones, ropa, joyas y relojes que pueden retener el calor y causar
constricción debe ser eliminado y el paciente mantenerse al tanto. Se debe suponer una lesión por
inhalación y las vías respiratorias deben revisarse y se debe administrar oxígeno. El calor puede ser
disipado de la herida por quemadura por enfriamiento con agua pero frío no se debe usar agua y
hielo, ya que pueden causar un rápido hipotermia. Se debe realizar una evaluación rápida para los
asociados trauma y el paciente transportado a la quemadura más cercana unidad para el manejo
definitivo (cuadro 18.1, figura 18.5).

Una vez que el paciente llega a la sala de emergencias, una evaluación de las vías respiratorias, la
respiración y la circulación (el ABC) debería recibir la primera prioridad (cuadro 18.2). También es
importante excluir trauma asociado La historia debe incluir el hora, ubicación y circunstancias de
la lesión, cuando el se encontró al paciente y su condición (cuadro 18.3). Pasado médico e historia
social, uso actual de medicamentos, alergias a medicamentos, y el estado del tétanos debe
determinarse rápidamente. Tambien es importante considerar la posibilidad de quemaduras no
accidentales o escaldado (Recuadro 18.4).

Cuadro 18.1 Lesiones por quemaduras que deberían derivarse a una unidad de quemados

1. Quemaduras de espesor parcial> 10% de TBSA y pacientes que requieren quemaduras

reanimación por shock

2. Quemaduras que involucran la cara, las manos, los pies, los genitales, el perineo o articulaciones
principales

3. Quemaduras de espesor parcial profundo y quemaduras de espesor completo en cualquier edad

grupo

4. Quemaduras circunferenciales en cualquier grupo de edad

5. Quemaduras eléctricas, incluida la lesión por rayos

6. Quemaduras químicas

7. Quemaduras con sospecha de lesión por inhalación

8. Quemaduras de cualquier tamaño con traumas o enfermedades concomitantes que podría

complicar el tratamiento, o prolongar la recuperación, o afectar mortalidad

9. Enfermedades asociadas a quemaduras tales como necrólisis epidérmica tóxica, fascitis

necrosante, síndrome del niño escaldado estafilocócico etc., si el área afectada de la piel es del
10% para niños y ancianos y 15% para adultos o cualquier duda de tratamiento

10. Cualquier paciente con quemaduras y trauma concomitante (como fracturas) en las que la
lesión por quemadura presenta el mayor riesgo de morbilidad o mortalidad En tales casos, si el
trauma representa el mayor riesgo inmediato, el paciente puede estabilizarse inicialmente en una
centro de trauma antes de ser transferido a una unidad de quemados. Médico juicio será
necesario en tales situaciones y debe estar en concierto con el plan de control médico regional y
clasificación protocolos

11. Cualquier tipo de quemaduras si tiene alguna duda sobre el tratamiento

12. Niños quemados en hospitales sin personal calificado o equipo para el cuidado de niños

13. Lesión por quemaduras en pacientes que requerirán especial atención social, emocional, o
intervención de rehabilitación a largo plazo

14. Sospecha de daño no accidental.

Recuadro 18.2 Evaluación inicial de una quemadura importante

Realice una encuesta primaria ABCDEF:

A - vía aérea con control de la columna cervical

B - Respiración

C - Circulación

D - Discapacidad neurológica

E - Exposición con control ambiental

F - Resucitación con fluidos

• Evalúa el tamaño y la profundidad de la quemadura

• Establecer un buen acceso intravenoso y administrar líquidos (en niños, la ruta interósea puede
usarse para la administración de líquidos si no se puede obtener acceso intravenoso)

• Dar analgesia
• Cateterizar al paciente o establecer un control del equilibrio de líquidos

• Tomar muestras de sangre de referencia para la investigación (conteo sanguíneo completo;

concentración de urea y electrolito; pantalla de coagulación; grupo sanguíneo; y guardar o
combinar suero cruzado)

• Lesiones eléctricas

• Electrocardiografía de 12 derivaciones

• Enzimas cardíacas (para lesiones de alta tensión)

• Lesiones por inhalación

• Radiografía de pecho

• Análisis de gases arteriales

• Vestido de herida

• Después de completar la encuesta primaria, una encuesta secundaria debe evaluar la

profundidad y TBSA quemado, reevaluar, y excluir o tratar lesiones asociadas

• Organice una transferencia segura a las instalaciones de quemaduras especializadas.

Una evaluación completa de una persona con una quemadura debería entonces tener en cuenta:

• El tipo de quemadura (por ejemplo, llama, escaldadura, eléctrica o química)

• La profundidad y el alcance de la quemadura, y por lo tanto la gravedad

• El riesgo de lesiones por inhalación (cabello nasal quemado, negro carbono en el esputo, o
carbono en la orofaringe) (Cuadro 18.5)

• Cualquier afección médica coexistente (p. Ej., Cardíaca, enfermedad respiratoria o hepática;
diabetes; el embarazo; o estado inmunocomprometido)

• Cualquier factor predisponente que pueda requerir más investigación o tratamiento (por
ejemplo, una quemadura resultante de un ataque) o débil)

• La posibilidad de lesión no accidental

• Las circunstancias sociales de la persona (por ejemplo, la capacidad de cuidar de sí mismo) o

necesidad de admisión).

La vía aérea debe asegurarse porque la vía aérea superior la obstrucción puede desarrollarse
rápidamente (Fig. 18.6). Inhalación de humo causa más del 50% de las muertes relacionadas con
incendios. Pacientes que sostienen una lesión por inhalación puede requerir una intervención
agresiva en la vía aérea (Fig. 18.7). La mayoría de las lesiones resultan de la inhalación de humo
tóxico; sin embargo, el aire supercalentado puede causar raramente lesión térmica directa del
tracto respiratorio superior (ver complicaciones, abajo). Pacientes que respiran espontáneamente
y en riesgo de inhalación, las lesiones se deben colocar en flujo alto oxígeno humidificado
Pacientes atrapados en edificios o aquellos atrapados en una explosión tienen un mayor riesgo de
inhalación lesión. Estos pacientes pueden tener quemaduras faciales, chamuscamiento de la Fig.
18.5 Los pacientes con quemaduras a menudo tienen otras lesiones que requieren atención. cejas
y pelo nasal, quemaduras faríngeas, carbonosas

Cuadro 18.3 Puntos clave de un historial de quemaduras

Mecanismo exacto

• Naturaleza de la lesión (escaldadura, llama, flash, contacto, eléctrico, químico)

• ¿Cómo entró en contacto con el paciente?

• ¿Qué primeros auxilios se realizaron?

• ¿Qué tratamiento se ha iniciado?

• ¿Existe riesgo de lesiones concomitantes (como caída desde altura, accidente de tráfico,
explosión)?

Lesiones por inhalación

• ¿Hay riesgo de lesiones por inhalación (la quemadura se produjo en un entorno cerrado
espacio)?

• Si es posible, la naturaleza de los materiales quemados (muebles, poliuretano espuma, cloruro

de polivinilo, etc.)

Horarios exactos

• El tiempo transcurrido desde la inhalación de quema / lesión / humo hasta la llegada a hospital

• ¿Cuánto tiempo estuvo expuesto el paciente a la fuente de energía? o

• ¿Cuánto tiempo estuvo expuesto el paciente al humo?

• ¿Cuánto tiempo se aplicó el enfriamiento?

• ¿Cuándo comenzó la reanimación con fluidos?

Escaldaduras

• ¿Cuál era el líquido?

• ¿Estaba hirviendo o recientemente hervido?

• Si era té o café, ¿había leche en él?

• ¿Fue un soluto en el líquido? (Aumenta la temperatura de ebullición y causa peores lesiones,

como hervir el arroz)

• ¿Hay alguna sospecha de daño no accidental?

Lesiones por electrocución

• ¿Cuál fue el voltaje (alto o bajo)?

• ¿Hubo un flash o arcos?

• Tiempo de contacto

Lesiones químicas

• ¿Cuál fue el químico?

Recuadro 18.4 Indicadores de posibles quemaduras o escaldaduras no accidentales

• Demora en buscar ayuda

• Las cuentas históricas de lesiones difieren con el tiempo

• Historial inconsistente con la lesión presentada o con el capacidad de desarrollo de un niño

• Abuso pasado o violencia familiar

• Comportamiento / interacción inapropiada de niños o cuidadores

• Escamas de guantes y calcetines

• escaldaduras con líneas de inmersión nítidas

• Ausencia de salpicaduras en una lesión por escaldadura. Un niño cayendo en un baño salpicará;
uno que se coloca en él puede no

• Quemaduras en palmas, plantas, genitales, nalgas, perineo

• ¿Se respetan los pliegues de flexión, es decir, el niño estaba fetal? posición (posición de
protección) cuando se quema? Esto correlaciona a una "línea de marea" de escaldado, es decir, si
el niño se pone en posición fetal, se alinean las quemaduras?

• "Signo de donut", un área de piel perdida rodeada de escaldaduras. Si un niño es mantenido a la

fuerza en un baño de agua caliente, la parte de el contacto con el fondo del baño no se quemará,
pero el tejido alrededor de

• Quemaduras simétricas de profundidad uniforme

• Lesiones de restricción en miembros superiores

• Otros signos de abuso físico: moretones de edades variadas, mal kempt, falta de cumplimiento
de la asistencia sanitaria (como no inmunizaciones)
Cuadro 18.5 Señales de lesión por inhalación

• Historial de quemaduras por llama o quemaduras en un espacio cerrado

• Quemaduras dérmicas de espesor total o profundas en la cara, el cuello o la parte superior tórax

• Cabello nasal sin pelo

• Esputo carbonaceo o partículas de carbono en orofaringe

Esputo, o alteración de la mentalidad. Un cambio progresivo en calidad de la voz o ronquera,

respiraciones estridentes o sibilancias puede ser notado La vía aérea superior puede visualizarse
por laringoscopia, y el árbol traqueobronquial debe ser evaluado por broncoscopia. La radiografía
de tórax no es sensible para detectar lesiones por inhalación. Pacientes que han sufrido un Las
lesiones por inhalación también están en riesgo de envenenamiento por monóxido de carbono.

El oxímetro de pulso no es preciso en pacientes con carbono envenenamiento por monóxido

porque solo oxihemoglobina y desoxihemoglobina son detectados Las mediciones de Co-oximetría
son necesario para confirmar el diagnóstico de envenenamiento por monóxido de carbono.

Otras evaluaciones pulmonares incluyen sangre arterial mediciones de gases y broncoscopia.

Pacientes expuestos a El monóxido de carbono debe recibir oxígeno al 100% usando un
nonrebreather mascara facial.

Evaluación de grabación

Después de completar la encuesta primaria, una encuesta secundaria debe incluir evaluación de la
profundidad y TBSA quemado
Recuadro 18.6 Prioridades de la reconstrucción de la quema

Procedimientos urgentes e importantes

• Deformidades que afectan la función vital (por ejemplo, vía aérea, continencia oral, protección
del ojo y función de la mano)

• Compresión / atrapamiento o paquetes neurovasculares

• Contracturas severas

Procedimientos importantes

• Restauración de la función (por ejemplo, contracturas articulares)

• Deformidades progresivas que impiden la realización de actividades de la vida diaria no se puede

corregir mediante rehabilitación no quirúrgica

Procedimientos deseables

• Estética (por ejemplo, cambios de pigmentación, irregularidades de textura)

• Contracturas que causan malestar

• Resurfacing (por ejemplo, epitelio inestable).

Sin embargo, la herida por quemadura es un entorno de vida dinámico que se alterará
dependiendo de ambos factores intrínsecos (como liberación de mediadores inflamatorios,
proliferación bacteriana) y factores extrínsecos (como deshidratación, hipotensión sistémica,
enfriamiento). Hay mucha evidencia para demostrar el efectos beneficiosos del enfriamiento
sobre la reducción del daño tisular y tiempo de curación de heridas Aunque el enfriamiento
inmediato es preferible, incluso un retraso de 30 minutos en la aplicación de refrigeración sigue
siendo beneficioso para la herida por quemadura, pero la aplicación de enfriamiento 60 minutos
después de la lesión, no demuestra ningún beneficio.8 Tétanos la profilaxis debe considerarse
dondequiera que haya tejido daño, y particularmente en pacientes de edad avanzada. Por lo tanto
es importante revisar la herida a intervalos regulares hasta curación.

El tratamiento óptimo de la herida reduce la morbilidad y, en lesiones más grandes, mortalidad.

También acorta el tiempo para curación y regreso a la función normal y reduce la necesidad para
la reconstrucción secundaria (Recuadro 18.6). Cuando epitelializa se retrasa más allá de 3
semanas, la incidencia de hipertrofia cicatrices se levantan Las cicatrices hipertróficas ocurren en
el 60% de las quemadas niños menores de 5 años. La atención óptima de la quemadura requiere
anticipadamente extirpación e injerto de todas las quemaduras que producirán hipertrofia
cicatrices (típicamente aquellas que no curarán o no lo han hecho) dentro de las 3 semanas de la
lesión), por lo que una estimación precisa de la profundidad de la quemadura es crucial. Injerto
temprano de aquellas quemaduras que tienen no curado en tres semanas se ha demostrado que
mejora la resultado, pero debido a retrasos en el proceso de referencia, todas las lesiones, que no
muestran signos de curación por 10 días, deben ser referidos para la evaluación. La apariencia de
la herida, y la aparente profundidad de grabación: cambia drásticamente en los primeros 7-10
dias. Una quemadura que aparece poco profunda el día 1 puede aparecer considerablemente más
profundo en el día 3. Esta demarcación de la quemadura es una consecuencia de la trombosis de
los vasos sanguíneos dérmicos y la muerte de células de la piel con daño térmico. Quemaduras
superficiales pueden convertir a quemaduras más profundas debido a la infección, desecación de
la herida o el uso de agentes vasoactivos durante la reanimación de shock.

Quemaduras epidérmicas

Estas quemaduras involucran solo la epidermis. Ellos no ampollan, pero son rojos y bastante
dolorosos (Fig. 18.11). Más de 2-3 días, el eritema y el dolor disminuyen. La terapia de apoyo es
usualmente todo lo que se requiere, con analgesia regular y fluidos intravenosos para lesiones
extensas (Fig. 18.12). Alrededor del día 4, el epitelio lesionado se desprende de la epidermis recién
curada debajo, un proceso que se ve comúnmente después bronceado. Para el día 7, la curación
se completa mediante la regeneración de queratinocitos no dañados dentro de la piel anexas. El
paciente se deben informar las medidas para proporcionar alivio sintomático, por ejemplo, tomar
un baño frío o una ducha; aplicar emolientes tópicos; aplicar compresas frías; tomar analgesia
simple (p. ej., paracetamol) o ibuprofeno); mantener una hidratación adecuada para prevenir
agotamiento por calor o golpe de calor
Quemaduras de espesor parcial superficial

Estos afectan la epidermis y la dermis superficial. Abrasador

Es común. Los nervios superficiales expuestos hacen estas lesiones doloroso. Se espera la curación
dentro de los 14 días por regeneración de la epidermis de los queratinocitos dentro de las
glándulas sudoríparas y folículos pilosos (figs. 18.13, 18.14). Las quemaduras de primer grado no
son considerado en el cálculo de la TBSA quemada.

No se extienden completamente a través de la dermis y se van detrás de apéndices dérmicos

revestidos de epitelio que incluyen sudor glándulas, folículos capilares y glándulas sebáceas (figs.
18.13, 18.14). Cuando se elimina el tejido dérmico muerto, las células epiteliales migran desde la
superficie de cada apéndice dérmico a otro epitelial células de apéndices vecinos, formando un
nuevo y frágil epidermis en la parte superior de una cama dérmica residual delgada. La tasa de la
regeneración depende de la densidad de estos adnexas de la piel: La piel delgada sin pelo (brazo
interno, párpados, etc.) cicatriza más lentamente que la piel gruesa o peluda (espalda, cuero
cabelludo y cara). Más superficial las quemaduras faciales se curan bien con negligencia vigilante.
Progresión una quemadura más profunda es improbable pero puede ocurrir si la herida se seca o
se infecta o el paciente se vuelve sistémico enfermo o hipotensor. El tratamiento está dirigido a
prevenir progresión de la herida mediante el uso de cremas antimicrobianas y vendajes oclusivos,
ya que la epitelización progresa más rápido en un ambiente húmedo Hay considerable desacuerdo
con respecto al manejo de las ampollas, pero hay pruebas débiles de un estudio controlado que
dejaba ampollas intactas resulta en menos quemaduras que se colonizan con bacterias en 10 días,
en comparación con la aspiración o el destechado (15% v 73% v 78%).

Todas las quemaduras de espesor parcial superficial deben sanar con negligencia supervisada,
pero el resultado puede mejorarse administración. Si la herida por quemadura no se ha curado 14
días de lesión, la profundidad probablemente se ha evaluado incorrectamente y la referencia debe
hacerse a una unidad de quemaduras.

Espesor parcial profundo

Estas heridas son las más difíciles de evaluar y tratar.

Sin embargo, distinguiendo entre espesor parcial profundo las quemaduras que se tratan mejor
por escisión temprana e injerto y quemaduras de espesor parcial superficial que cicatrizan
espontáneamente no siempre es sencillo, y muchas heridas de quemaduras tiene una mezcla de
espesor parcial superficial y profundo quemaduras, haciendo una clasificación precisa de toda la
herida difícil (Fig. 18.12). Al principio pueden parecer superficiales, con escaldado en presión, pero
con tinción capilar fija en reexamen después de 48 h. Con quemaduras más profundas, la densidad
de los apéndices (y por lo tanto las islas de regeneración) que contribuyen a la curación es menor,
apéndices por lo que la quemadura tarda más tiempo sanar, la cicatrización es más severa y está
asociada con la contracción.

Por lo tanto, si estas lesiones son extensas o están en funcionamiento o áreas cosméticamente
sensibles, se extirpan mejor a un profundidad viable y luego la piel injertada para reducir la
morbilidad y para acelerar el regreso a la función normal. Algunos espesores parciales profundos
las heridas sanarán si el entorno de la herida está optimizado para fomentar la curación endógena.
Esto incluye mantenerlo cálido, húmedo y libre de infección. Si se previene la infección y la
curación espontánea puede progresar, estas quemaduras sanará en 3-9 semanas. Quema de
espesor parcial profundo que requieren más de 3 semanas para sanar rutinariamente producir
hipertrófica cicatrices, frecuentemente conducen a un deterioro funcional, incluso con fisioterapia
y solo proporciona una cubierta epitelial delgada eso sigue siendo frágil por muchas semanas o
meses.

Lesiones de espesor total

Las quemaduras de espesor completo o de tercer grado involucran todas las capas del epidermis y
dermis y pueden destruir estructuras subcutáneas (Fig. 18.15). Aparecen blancos o carbonizados
(Fig. 18.16). Estas quemaduras suelen ser insensibles debido a la destrucción de terminaciones
nerviosas, pero las áreas circundantes son extremadamente doloroso. Todos los elementos
regenerativos han sido destruidos en estas lesiones, y la cicatrización solo ocurre desde los bordes
y es asociado con una contracción considerable. Quemaduras de espesor total involucrar a todas
las capas de la dermis y con frecuencia lesionar a los subyacentes tejido adiposo subcutáneo
también. Quemar quema es estructuralmente dermis intacta pero muerta y desnaturalizada. En
días y semanas si se deja in situ, la escara se separa del subyacente tejido viable, dejando un lecho
de granulación abierto y sin cicatrizar tejido. Sin cirugía, solo pueden sanar mediante contractura
de la herida con epitelización de los márgenes de la herida. Algunos Las quemaduras de espesor
total involucran no solo todas las capas de la piel, sino también estructuras más profundas como
músculo, tendón, ligamento y hueso. Por lo tanto, todas las lesiones deben ser extirpadas e
injertadas a menos que sean <1 cm de diámetro en un área donde funcionan no estaría
comprometido (Fig. 18.12).

Se necesita un cuidadoso cálculo de la TBSA lesionada por quemaduras para guiar la reanimación
con fluidos. Para los adultos, la regla de Wallace de nines 'es un método simple y preciso de
calcular TBSA quemado (Fig. 18.11). Sin embargo, en los niños, el Lund y El gráfico de Browder es
más preciso ya que representa las diferentes proporciones corporales en bebés y niños (Figs. 18.9,
18.10). por todos los pacientes queman diagramas y fotografías de la quemadura las heridas
deben colocarse en la historia clínica y actualizarse si la herida por quemadura se extiende.

Las extremidades deben examinarse para detectar signos de circunferencia quemaduras y signos
de síndrome compartimental. Compartimiento las presiones se pueden medir y la escarotomía se
debe realizar para presiones> 40 mmHg y considerado para aquellos > 25 mmHg. Las fasciotomías
también pueden realizarse para dispositivos eléctricos quemaduras donde se efectúan los
compartimientos musculares profundos, para fines de diagnóstico, como acceder a tejidos más
profundos, evaluar el estado de los músculos subyacentes con observación directa y determinar la
extensión del músculo necrosis. Para pacientes con quemaduras faciales, tinción fluorescente de la
córnea y la revisión oftalmológica son necesarios.

Para pacientes con quemaduras genitales, se debe colocar un catéter uretral colocado (Fig. 18.17).
Para pacientes con quemaduras perineales un rectal el catéter debe ser colocado. Circunstancias
específicas de quemadura tales como las quemaduras químicas y eléctricas, pueden dictar más
estudios de diagnóstico y tratamientos (ver más adelante). Profilaxis del tétanos debería ser
considerado.

Lesión por inhalación

La inhalación de humo causa más del 50% de las muertes relacionadas con incendios.

La inhalación de humo afecta principalmente al sistema respiratorio, y constituye una causa

importante de mortalidad y morbilidad en quemar pacientes Los pacientes con lesiones por
inhalación están asociados con mayores tasas de mortalidad que los pacientes sin inhalación
lesión. Las lesiones por inhalación pueden causar la condición del paciente debilitarse y dar como
resultado un aumento en la tasa de mortalidad pero muchos pacientes con lesiones por inhalación
también son propensos a sufrir quemaduras cutáneas más graves, que también pueden causar
muerte.9 La inhalación de humo ha sido reconocida por muchos años pero es solo relativamente
reciente que su importancia en aumentando la mortalidad en pacientes que también tienen
quemaduras se ha cuantificado estos desastres son, afortunadamente infrecuente y contribuyen
solo un pequeño porcentaje al mortalidad global anual por inhalación de humo y quemaduras.

La mayoría de las víctimas de inhalación de humo son heridas en incendios domésticos y por lo
tanto presente esporádicamente. El tipo de respiratorio la lesión sostenida está influenciada, en
gran parte, por la magnitud de la exposición, así como del tipo y propiedades del tóxico gases y
productos químicos que comprenden el humo al cual el paciente está expuesto.10

Lesión puede ocurrir a las vías respiratorias durante un incendio o explosión y complican en gran
medida la lesión por quemaduras cutáneas. Pacientes atrapados en un espacio cerrado lleno de
humo están en riesgo de inhalación lesión. Pueden o no tener quemaduras faciales, eritema de las
membranas mucosas y hollín en las vías respiratorias.

La lesión térmica por la llama o gases calientes puede dañar el vía aérea superior (supraglótica).
Esto produce quemaduras en los labios y orofaringe, lo que produce edema y obstrucción de las
vías respiratorias.

El calor raramente causa lesión subglótica. Los productos de la combustión, aunque se enfriaron
cuando llegaron a los pulmones, actuaron como irritantes directos a los pulmones, lo que lleva a
broncoespasmo, inflamación, y broncorrea. La acción ciliar de los neumocitos está deteriorado, lo
que agrava la situación. El inflamatorio exudado creado no se borra, y atelectasia o neumonía
sigue Las respuestas agudas a la lesión por inhalación causan una liberación de mediadores
inflamatorios, cuyos efectos no están limitados al pulmón y los bronquios, pero también afectan
vascular sistémica resistencia. Además, deficiencia de volumen intravascular qué frecuencia
conduce a un gasto cardíaco y accidente cerebrovascular reducidos volumen, se produce debido a
la mayor permeabilidad del capilar cama y acumulación sustancial de líquido intersticial. Este
hipovolémico condición requiere una resucitación de líquidos excesiva, que podría causar una
sobrecarga de la función cardiopulmonar durante la fase de rellenado. La situación puede ser
particularmente severo en pacientes asmáticos El monóxido de carbono se une a la
desoxihemoglobina con 40 veces la afinidad del oxígeno También se une a las proteínas
intracelulares, particularmente la ruta de la citocromo oxidasa. Estos dos los efectos conducen a
la hipoxia intracelular y extracelular. En el presencia de carboxihemoglobina, electrodo
convencional sangre analizadores de gas muestran valores erróneamente altos para el calculado
saturación de oxígeno y contenido, dando al incauto

Falsa sensación de seguridad. En estas circunstancias, la oximetría de pulso también es inexacto ya

que no puede diferenciar entre oxihemoglobina y carboxihemoglobina, y por lo tanto puede dar

resultados normales (tabla 18.3). Un oxímetro de sangre, sin embargo, determina con precisión la
saturación de oxígeno y el contenido y también mide rápidamente las concentraciones de
carboxihemoglobina.

Sin embargo, el análisis de gases arteriales revelará metabolismo acidosis y niveles elevados de
carboxihemoglobina, pero puede que no mostrar hipoxia. El tratamiento es con oxígeno al 100%
con un no respirador mascarilla, que desplaza el monóxido de carbono de proteínas unidas seis
veces más rápido que el oxígeno atmosférico.

Por ejemplo, la cantidad de monóxido de carbono producida en un motor del automóvil puede
causar intoxicación fatal por monóxido de carbono sin produciendo suficiente material particulado
para causar neumonitis química.

Por el contrario, los pacientes pueden inhalar humo significativo y tener niveles normales de
carboxihemoglobina debido al rápido eliminación de monóxido de carbono de la sangre después
de la administración de oxígeno durante el transporte. Laringoscopia directa y La broncoscopia
evalúa con mayor precisión la lesión de la vía aérea, pero puede aún ser engañoso. Un estudio de
medicina nuclear con tecnecio La captación de Tc99m en el pulmón también se puede usar para el
diagnóstico propósitos. Se puede intentar un manejo no invasivo, con nebulizadores y ventilación
con presión positiva con algunos resultados positivos presión espiratoria final Sin embargo, los
pacientes pueden necesitar un período de ventilación, ya que esto permite la oxigenación
adecuada y permite el uso regular de los pulmones. El típico adulto respiratorio cuadro de
síndrome de angustia de la lesión por inhalación no puede ser se manifiesta como cambio alterado
de gas pulmonar y cofre cambios radiográficos durante varias horas o días después de la lesión.

Pacientes con niveles de carboxihemoglobina mayores de 25- 30% indican una exposición
significativa a los humos pero no son siempre predictivo de lesión por inhalación pero debe ser
ventilado.
La terapia con oxígeno hiperbárico reduce la vida media de monóxido de carbono a 23 min. Se
recomienda oxígeno hiperbárico para pacientes con niveles de carboxihemoglobina mayores de
25%, isquemia de miocardio, disritmias cardíacas o neuropsiquiátrico anormalidades. También se
recomienda oxígeno hiperbárico para mujeres embarazadas y niños pequeños con niveles de
carboxihemoglobina de ≥15%.

El edetato de Dicobalt es el tratamiento estándar para el cianuro masivo envenenamiento en

casos de ingestión o accidente industrial. Puede no es apropiado, sin embargo, para pacientes que
han inhalado fumar como la intoxicación por inhalación es limitada, sin más absorción después de
paro respiratorio o rescate. En la presencia de bajas concentraciones plasmáticas de edetato de
dicobalto libre de cianuro en sí mismo puede ser tóxico. Un mejor enfoque es usar nitrito de sodio,
que convierte la hemoglobina en metahemoglobina, aunque en un paciente cuya entrega de
oxígeno ya está comprometida por una alta concentración de carboxihemoglobina una
disminución adicional en la hemoglobina disponible para el transporte de oxígeno puede ser
peligroso.

No existe un tratamiento efectivo para la lesión por inhalación que la atención de apoyo, hay una
verdadera falta de motivación para desarrollar una prueba verdaderamente confiable. El
diagnóstico temprano y preciso de la condición tiene poca implicación terapéutica. Pulmonar la
lesión resulta en el secuestro de líquido en los pulmones. Cuando reanimación con líquidos para la
lesión térmica cutánea visible supera con creces la cantidad prevista, la lesión por inhalación
debería ser sospechoso Disminución de la ingesta de líquidos en estos pacientes puede disminuir
la extravasación de líquido en el parénquima pulmonar, pero la necesidad de mantener el
volumen intravascular y la perfusión tisular puede ser más importante. En significativo lesión por
inhalación, los requisitos de líquidos son grandes, pulmonar la fuga capilar es importante y el
deterioro del gas el intercambio es inevitable. La intubación endotraqueal temprana es importante
en pacientes con vías respiratorias superiores o lesiones por inhalación para salvaguardar la
permeabilidad de las vías respiratorias, para entregar mecánica soporte ventilatorio, y para
proporcionar pulmonar agresivo inodoro (Recuadro 18.7). Hasta la fecha, podemos proporcionar
solo cuidados de apoyo para la falla pulmonar por lesión por inhalación porque no es efectivo la
terapia ha sido identificada para la prevención o el tratamiento del daño a los alvéolos por las
toxinas inhaladas. Hiperbárico el tratamiento con oxígeno se ha usado para el monóxido de
carbono agudo envenenamiento por inhalación de humo. La terapia hiperbárica es raramente es
práctico y no se ha probado que sea ventajoso.

Lleva más tiempo desplazar el monóxido de carbono del citocromo vía oxidasa que a partir de la
hemoglobina, por lo que el oxígeno la terapia debe continuarse hasta que la acidosis metabólica
haya despejado.

Cuadro 18.7 Indicaciones para la intubación

• Eritema o hinchazón de la orofaringe en la visualización directa

• Cambio en la voz, con ronquera o tos fuerte

• Estridor, taquipnea o disnea

• Partículas carbonaceas que tiñen la cara de un paciente después de una quemadura en un

espacio cerrado.

Manejo de moderada a quemaduras severas

La iniciación de la reanimación con líquidos debe preceder a la herida inicial cuidado. En adultos, la
reanimación con líquidos por vía intravenosa suele ser necesaria en quemaduras que involucran>
20% de TBSA. En pacientes pediátricos, fluido la reanimación debe iniciarse en todos los bebés con
quemaduras de ≥10% de TBSA y en niños mayores con quemaduras ≥15% de TBSA.

Se deben colocar dos líneas intravenosas de gran calibre y el líquido debe ser dado. La colocación
intraósea de la línea puede ser requerida en niños en la tibia proximal o el fémur distal. Lactado La
solución de Ringer es el fluido más comúnmente utilizado para reanimación de quemaduras La
producción de orina debe usarse como medida de la perfusión renal y para evaluar el equilibrio de
líquidos. En adultos, un Se debe mantener una producción de orina de 0.5-1.0 mL / kg por hora.

Los pacientes con quemaduras importantes deben tener un Foley catéter insertado para controlar
la salida de orina. El color y consistencia de la orina inicial en pacientes con Fórmulas de
resucitación

Resucitación suficiente para prevenir el choque por quemadura es el único intervención

terapéutica más importante en el tratamiento de quemaduras pero debido a la falta de literatura
basada en la evidencia, resucitación de quemaduras sigue siendo un área de práctica clínica
impulsada principalmente por la costumbre local de tratar las unidades de quemaduras.11 El
reemplazo de fluidos es basado en la observación de que la pérdida de fluido del vaso el espacio se
produce a una velocidad constante durante el primer día después de la lesión.

La cantidad de líquido de reemplazo se predice desde el punto de vista de la quemadura y el

tamaño del paciente, y el reemplazo de líquidos debe proceda a la misma velocidad que la pérdida
(Tabla 18.4). Fluido administrado en exceso de la fuga se excreta por el riñón o los resultados en
aumento de presión hidrostática y edema intersticial adicional.

Por lo tanto, todo el fluido se administra a una velocidad constante, y el fluido se evitan los bolos.
La solución de Ringer lactato más de cerca se asemeja a los fluidos corporales normales. Factores
que influyen en el fluido los requisitos durante la resucitación además de la quema de TBSA
incluyen profundidad de quemadura, lesión por inhalación, lesiones asociadas, edad, retraso en
reanimación, necesidad de escarotomías / fasciotomías, y uso de alcohol o drogas La fórmula de
Parkland ha sido cambió el nombre de la fórmula de consenso porque es el más ampliamente se
usó la pauta de resucitación. The Advanced Burn Life Support plan de estudios apoya el uso de la
fórmula de consenso para resucitación en quemaduras. Es 4 ml / kg /% TBSA, describiendo la
cantidad de solución de Ringer lactato requerida en primeras 24 h después de una lesión por
quemadura. A partir del momento de la quema lesión, la mitad del líquido se administra en las
primeras 8 hy el resto la mitad se da en las próximas 16 h. Como un ejemplo, por el La fórmula de
Parkland, un paciente de 70 kg con una quema de 40% de TBSA recibe (70 × 40 × 4) = 11 200 mL de
solución de Ringer con lactato durante las primeras 24 h después de la quemadura
aproximadamente 470 ml / h).

Los cristaloides son los líquidos de resucitación de elección dado el falta de beneficio de
supervivencia y aumento de los costos asociados con albúmina y un metaanálisis que compara
albúmina con cristaloides mostró una tasa de mortalidad más del doble con la albúmina.

La albúmina está contraindicada en las primeras 24 h después de la quemadura, pero puede tener
un papel en las quemaduras graves (> 50% de TBSA) después de la primera 24 h. La solución salina
hipertónica también ha tenido resultados decepcionantes, con un aumento cuádruple en la
insuficiencia renal y el doble de mortalidad de pacientes que recibieron solución de Ringer lactato.

La solución salina hipertónica no tiene un lugar rutinario en la quemadura resucitación.

Supervisión

La frecuencia cardíaca y la producción de orina son las modalidades principales para controlar la
fluidoterapia en pacientes con quemaduras grandes aunque hay una falta de evidencia que los
respalde. Dependencia en la producción de orina por hora como el único índice de reanimación
óptima claramente contrasta con la falta de estudios clínicos demostrando la producción de orina
por hora ideal durante la reanimación (Fig. 18.17). Un mínimo de 0.5-1.0 mL / kg por hora Se
recomienda la producción de orina en adultos y en niños, pero Se prefiere una producción de
orina de 1-2 ml / kg por hora. Menor por hora salidas urinarias en las primeras 48 h después de la
quemadura casi siempre representar una resucitación inadecuada. Monitoreo hemodinámico y el
tratamiento de la desviación de la normovolemia son los tareas fundamentales en cuidados
intensivos. Una frecuencia de pulso ~ 110 latidos / min en adultos por lo general indica volumen
adecuado, con tasas > 120 latidos / min generalmente indicativos de hipovolemia. Estrecho la
presión de pulso proporciona una indicación más temprana de choque que presión arterial
sistólica sola.

Las mediciones de presión arterial no invasiva por manguito son inexacta debido a la interferencia
del edema del tejido y leer menor que la presión arterial real. Un catéter arterial colocado en la
arteria radial es la primera opción, seguido por la arteria femoral. La decisión de realizar acciones
invasivas hemodinámica el monitoreo requiere una cuidadosa consideración. Los falta de beneficio
asociado con el objetivo supranormal dirigido la terapia ha dado lugar a un entusiasmo cada vez
menor por el uso de Catéteres de arteria pulmonar. El cardíaco más aplicable variable relacionada
con la salida para manipular en pacientes con quemaduras precarga Presión de oclusión de la
arteria pulmonar y central la presión venosa no son buenos indicadores de precarga. Siempre y
cuando como otros signos de perfusión tisular adecuada son normales, la la tentación de
normalizar las presiones de llenado debería evitarse.

El uso de puntos finales que demuestran la adecuación del oxígeno la entrega aún no ha
encontrado un lugar en la gestión de la quema choque.

Manejo de la herida por quemadura

Ungüentos tópicos

Muchos ungüentos sirven como buenos recubrimientos temporales para el heridas entre cambios
de vendaje. El más simple es solo un ungüento antibiótico a base de petróleo, como bacitracina;
pero para quemaduras considerables, la mayoría de los médicos usan alguna preparación con una
acción bactericida o bacteriostática más fuerte.

La sulfadiazina de plata es la pomada más común utilizada. Eso tiene una penetración intermedia
de la herida y un buen antibacteriano espectro. La actividad antibacteriana dura 8-10 h, y el los
apósitos se cambian dos veces al día. La sulfadiazina de plata causa leucopenia transitoria en
algunos pacientes cuando se usa en grandes áreas abiertas Un cambio a un agente tópico
diferente durante unos días permite que el conteo de glóbulos blancos se recupere. Reiniciar plata
la sulfadiazina rara vez causa leucopenia recurrente.

El acetato de mafenida también se usa comúnmente y tiene un aspecto similar. Tiene una
excelente penetración en la escara y acción bacteriostática.

El uso de acetato de mafenida en quemaduras de espesor total previene infecciones más

profundas. A menudo se usa en el oído, ayuda contra la infección del cartílago Absorción sistémica
de acetato de mafenida, cuando se aplica a quemaduras grandes, produce una acidosis metabólica
por inhibición de la anhidrasa carbónica. El efecto es usualmente observado después de 3-5 días.
Uso del compuesto en heridas abiertas también causa dolor en la aplicación inicial. El dolor
desaparece después varios minutos, pero a los pacientes generalmente no les gusta.
Otro apósito tópico es la solución de Dakin (0,25% de sodio hipoclorito). Esto es bueno para un
vendaje húmedo a seco para menores desbridamiento de la superficie de la herida. Es
particularmente útil si un injerto de piel huele o parece infectado.

El nitrato de plata, como una solución al 0.5%, se aplica como un vendaje. Tiene excelentes
propiedades antibacterianas pero causa decoloración de la piel y toda la ropa circundante y ropa
de cama. Una versión más nueva comercializada como Acticoat contiene material de gasa
impregnado con un compuesto de plata. Esta el producto no decolora la piel como lo hace el
nitrato de plata los el vendaje no tiene que ser eliminado. En cambio, se humedece
ocasionalmente para liberar el ingrediente activo en la herida.

Agentes como la solución de povidona yodada y la nitrofurazona todavía se usan en algunas

unidades de quemaduras, pero cada vez con menos frecuencia.

La necesidad de usar múltiples agentes una vez que uno ha fallado se está convirtiendo menos
común. Las infecciones de heridas por quemaduras han disminuido drásticamente durante las
últimas 2 décadas no de mejor actualidad vendajes, pero a partir de una mejor comprensión de las
causas de quemadura infección de la herida. Desbridamiento temprano tangencial y la cobertura
de la herida con la piel ha disminuido marcadamente la oportunidad para la colonización de la
escara de la quema. A pesar de meticuloso cuidado de heridas, e incluso bajo las condiciones más
estériles, la propia flora microbiana del paciente coloniza rápidamente y luego invade la escara de
la quemadura. Solo eliminando a los muertos tejido y proporcionar una cobertura estable es el
riesgo de herida infección eliminada

Gasas de heridas

El vendaje quemado estándar consiste en una gasa impregnada con parafina blanda, que ayuda a
prevenir la adherencia al herida. Se puede aplicar un antiséptico tópico sobre esto seguido con
algodón o Gamgee para absorber el exudado. Más nuevo se han introducido aderezos que se dice
que son menos adherente y permitir que se pierda menos agua por evaporación de la herida a la
vez que la protege de patógenos externos (Recuadro 18.8). Estos pueden clasificarse en dos
grupos:

1. Apósitos biológicos: estos pueden usarse ya sea frescos o después almacenamiento después de
la preparación por congelación en líquido nitrógeno o deshidratación rápida (liofilización) y más
tarde reconstitución con solución salina.

2. Apósitos fisiológicos: estos consisten en materiales sintéticos como el polietileno o la silicona,

que previenen adherencia a la herida y películas plásticas, que reducen evaporación y
contaminación.

Apósitos biológicos para heridas

El apósito biológico más utilizado sigue siendo fresco o piel de espesor parcial de cadáver humano
congelado. Correctamente la piel manejada y cadavérica sigue siendo viable y revasculariza
('Toma') cuando se coloca sobre un lecho sano de la herida. Los capilares dérmicos del injerto se
llenan de sangre y luego se desarrollan flujo de nutrientes 2-5 días después del injerto por
inosculación, solo como injertos autólogos de grosor dividido. La piel de cadáver funciona de
manera muy similar a los injertos autólogos, disminuyendo el fluido pérdida, disminuyendo el
crecimiento de patógenos locales y disminuyendo el dolor estímulos durante los cambios de
vendaje. La necesidad de vestirse con frecuencia los cambios disminuyen y el efecto general en el
paciente estado hiperdinámico es beneficioso. Sin embargo, al igual que Medawar

Cuadro 18.8 C características del sustituto temporal ideal de la piel

• No antigénico

• Durable

• Flexible

• Evita la pérdida de agua

• Barrera a los microorganismos

• Se cubre bien

• Adherencia rápida y firme de la herida

• Fácil de asegurar

• Alivia el dolor

• Crece con un niño

• Se puede aplicar en una sola operación

• Hemostático

• Estimula la curación de heridas

• Optimiza el ambiente de curación

• No causa respuesta de tejido hipertrófico

• Fácil de eliminar cuando la herida se ha vuelto a epitelizar o está lista para injerto

• No puede transmitir la enfermedad

• Barato

• Larga vida útil

• Puede usarse fuera de la estantería

• No requiere refrigeración.
Recuadro 18.9 C características del sustituto permanente ideal de la piel

• Estructuras bicapa con análogo dérmico biológico y análogo epidérmico sintético o biológico

• Propiedades de adherencia rápidas y excelentes

• Aplicado y asegurado fácilmente a una herida extirpada

• Periodo de espera mínimo desde el momento de la combustión hasta la disponibilidad de la piel

sustituir

• El tejido bicapa que contiene tanto epidérmico como dérmico elimina para replicar mejor la piel
normal

• Incorporación rápida

• No puede transmitir la enfermedad

• Buen funcional

descrito en sus estudios ganadores del Premio Nobel en la década de 1940, la piel de un cadáver
sufre rechazo en el primer set 1-2 semanas después injerto. La inmunosupresión encontrada en
masivamente quemada los pacientes pueden retrasar el proceso de rechazo, pero eventualmente
los injertos desarrollan un abundante infiltrado de células inflamatorias y la epidermis muere y se
desprende del paciente. Pérdida de la epidermis requiere reemplazo con otro conjunto de
cadáveres injertos, o, se espera, el paciente está listo para la cobertura con tejido autólogo
permanente. Transmisión de enfermedades de el donante para el paciente quemado sigue siendo
una preocupación teórica. Curiosamente, todos los cirujanos quemadores han observado a través
de los años que la dermis del injerto cadavérico con frecuencia permanece unido al lecho de la
herida y finalmente se incorpora en la herida.

La piel porcina y la piel cadavérica humana liofilizada no no tienen las mismas propiedades que las
conservadas frescas o adecuadamente conservadas piel de cadáver congelada (Tabla 18.5). Estos
otros sustitutos de la piel no revascularice y, por lo tanto, separe fácilmente del lecho de la herida
durante los cambios de apósito. Si estos materiales disminuir la pérdida de líquidos o tener efectos
antimicrobianos es debatido.

La capacidad de crecer y expandir los queratinocitos humanos en cultivo de tejidos fue un avance
importante en el tratamiento de heridas (Tabla 18.6). Ya no era una fuente epidérmica una
limitación importante para la restauración de la barrera epitelial. En un caso histórico en 1984,
niños gemelos con quemaduras en casi todo su cuerpo fueron tratados con queratinocitos
cultivados tomados de un pequeño muestra de biopsia de piel axilar no dañada. Durante el curso
de su tratamiento, los queratinocitos fueron exitosos ampliado en cultivo de tejidos y utilizado
para resurgir algunos de sus heridas La supervivencia de los pacientes se atribuyó directamente a
la uso de la técnica. Ahora varios centros principales de quemados tienen instalaciones de
laboratorio para cultivar queratinocitos. Varias biotecnologías las empresas ofrecen el servicio por
una tarifa. Biopsia de piel los especímenes enviados a la compañía se expanden en cultura y
devuelto al paciente, generalmente en 2-3 semanas. Las hojas de autoinjerto epidérmico cultivado
(CEA) se colocan directamente sobre un lecho de heridas limpiamente desbridado. Los injertos
sobreviven bien, y las heridas se cierran mucho más rápido que sin tratamiento.

A pesar de sus muchas ventajas, CEA no aborda todos los problemas de heridas que enfrentan los
pacientes quemados masivamente. diferente a piel de espesor dividido, los cultivos epiteliales no
contienen dérmica tejido de la matriz. Típicamente, el CEA se coloca en espesor completo
desbridado quemaduras que carecen de elementos dérmicos. Porque el dermis proporciona la
calidad elástica de la piel, heridas curadas que carecen de dermis tienen poca elasticidad y son
rígidos. Cubierto por CEA, áreas alrededor de las articulaciones y sobre los músculos, como la cara,
tienen poco movimiento y mala función. La dermis también proporciona la base para la formación
de la membrana basal entre la epidermis y la dermis. CEA colocado directamente en músculo o
tejido subcutáneo solo forma gradualmente un sótano membrana, en algunos casos durante 6
meses. El sótano la membrana cumple una importante función de fijación, y epidermis que carece
de una membrana basal bien formada ampollas y cizallas con facilidad. La reapertura de una
herida curada es común después de la aplicación de CEA.

El crecimiento de CEA es lento y costoso. Una muestra de biopsia debe obtenerse del paciente, y
el crecimiento de la CEA toma varias semanas. Varios centros han usado epidermis cultivada
aloinjerto para tratar las quemaduras con diferente éxito. Porque los queratinocitos donantes se
toman de descartados prepucios neonatales de circuncisiones, epidermis cultivada aloinjertos
pueden estar disponibles en cualquier momento y son mucho menos costoso de producir Sin
embargo, las células injertadas se someten rechazo como lo hacen los injertos de piel de cadáver.
Las celdas funcionan mejor como cobertura temporal en heridas de espesor parcial cuando
suministro de queratinocitos autólogos está disponible para reemplazar el aloinjertos después del
rechazo.

Los reemplazos cutáneos ofrecen mejores resultados funcionales una vez se incorporan en la
herida, pero las tasas de injerto ha sido un problema (Recuadro 18.9). Reemplazo de la dermis
perdida en quemaduras profundas de segundo o tercer grado durante la primera el tratamiento
de la herida con estos materiales puede disminuir la necesidad de una cirugía reconstructiva
posterior. Estos reemplazos dérmicos puede prevenir la extensa cicatrización y los pobres
asociados elasticidad de la piel a menudo vista en quemaduras cubiertas con piel fina injertos. A
pesar de los problemas técnicos con estos materiales, la ventaja de prevenir deformidades
funcionales y cosméticas de las contracturas de cicatrices hace que su uso valga la pena en muchas
situaciones clínicas.

Terapia conservadora versus cirugía

Todas las heridas finalmente sanan si se las deja solas a menos que haya infección, falta de flujo
sanguíneo (isquemia tisular) o insuficiencia ingesta nutricional. El cuidado meticuloso de las
heridas ayuda a minimizar posibilidad de infección y maximizar la curación. El aliño diario los
cambios en los pacientes con quemaduras permiten la inspección de la herida a evaluar la
necesidad de más intervenciones pero, más importante, ofrecen la oportunidad de eliminar el
tejido muerto que es un nidus para infección. La enfermera de quemas dedica una gran parte del
tiempo raspar suavemente la piel muerta y los restos proteináceos que se han reunido desde el
último vestidor. Esto deja un cama sana para la migración de queratinocitos. Típicamente, el
herida está cubierta entre apósitos con un húmedo, antibacteriano cubriendo para minimizar el
crecimiento microbiano, la pérdida de fluidos y estímulos dolorosos y para maximizar la
regeneración de la piel. Superficial quemaduras de espesor parcial sanan en poco tiempo con
tratamiento de heridas solamente. Para quemaduras profundas parciales o completas, el tiempo
de curación puede ser extenso y los riesgos de infección mayor. Para éstos heridas, es mucho
mejor tratar con desbridamiento quirúrgico y cobertura con injertos de piel o epidermis cultivada.
Para quemadura profunda en un área pequeña o una con una distribución desigual, el tiempo para
la curación por segunda intención puede que ya no sea que la curación de un injerto de piel. Para
estas heridas, quirúrgico el desbridamiento y el injerto pueden no ser apropiados. Después de
todo, se necesita un injerto de piel de 7 a 10 días para estabilizarse en una herida y
aproximadamente la misma cantidad de tiempo para que el sitio donante se cure. Idealmente,
todas las heridas deben tener cobertura epitelial dentro de 3 semanas para minimizar las
cicatrices, pero en la práctica la decisión si remitir un paciente debe hacerse antes del día 10 para
lograr esta.

Cirugía

Eliminación agresiva pero cuidadosamente sincronizada del tejido quemado y el reemplazo con
una herida definitiva es la clave para la supervivencia y regresar a la función. La extirpación
temprana y el injerto tienen se ha demostrado que reduce el dolor, acorta la estancia hospitalaria
y acelera volver a la función normal en lesiones moderadas. El coagulado el tejido de quemaduras
de tercer grado no se separa fácilmente desde el lecho de la herida hasta muy tarde, y las gruesas
capas de el tejido muerto retarda el crecimiento epitelial y los patógenos portuarios.

La extracción requiere un desbridamiento agudo con un cuchillo (tangencial) (Fig. 18.18). Debido a
los estímulos intensamente dolorosos y probabilidad de una gran cantidad de pérdida de sangre
por el desbridamiento, estos procedimientos generalmente se realizan en el quirófano habitación.

Los objetivos principales del tratamiento quirúrgico de pacientes con las quemaduras son
desbridamiento de la quemadura y colocación de estables cobertura permanente de la piel.
Muchos estudios han demostrado esa eliminación temprana del tejido muerto y medidas
agresivas restablecer la barrera epitelial disminuir las infecciones de la herida y mortalidad El
tejido muerto continúa incitando un inflamatorio respuesta, sirve como un medio de crecimiento
para los patógenos, y retrasa la cicatrización de heridas. Incluso después de la eliminación de los
muertos tejido, los patógenos colonizan la herida y entran al paciente corriente sanguínea para
sembrar sitios distantes. Las heridas abiertas filtran proteínas y fluidos y continúan siendo
dolorosos. Todos estos factores contribuyen a la hiperdinámica e hipermetabólica del paciente
estado. Para lograr un desbridamiento temprano y un permanente estable cobertura de la herida,
el cirujano debe superar dos principales obstáculos, el insulto físico extremo del desbridamiento
proceso y la fuente limitada de reemplazo de piel para permanente cobertura de quemaduras de
gran superficie.

La escara de la quemadura se afeita tangencialmente o se extirpa a una profundidad fascia. Desde

el punto de vista quirúrgico, el mejor momento para injertar las quemaduras se producen dentro
de los cinco días de la lesión para minimizar la pérdida de sangre, y las lesiones que son
obviamente profundas en la presentación deben ser referido temprano. Con grandes quemaduras,
el tratamiento se inclina hacia preservación de la vida o la extremidad, y grandes áreas de
quemaduras profundas ser extirpado antes de que el tejido quemado desencadena múltiples
órganos falla o se infecta (Fig. 18.19). En tales casos más las quemaduras superficiales pueden
tratarse con apósitos hasta que cicatricen ocurre tarde o los sitios donantes de piel fresca están
disponibles. La principal limitación para la eliminación de la piel muerta en grandes quemaduras es
una perturbación fisiológica severa causada por abundante pérdida de sangre como consecuencia
de despellejar a los pacientes durante un área extensa. En los adultos, la pérdida de sangre alcanza
los 100 ml para cada 1% de TBSA de piel desbridada. Aunque algunas unidades practican
desbridamiento grande (> 20% de TBSA) en un procedimiento, la mayoría las unidades quemadas
limitan cada sesión operativa al desbridamiento de 10-20% de TBSA. Esto mantiene el reemplazo
de sangre, la administración de fluidos, y las necesidades anestésicas a niveles que pueden
abordarse por el equipo de la sala de operaciones de manera oportuna. Tangencial
desbridamiento implica cortar el tejido de la piel en la profundidad de la red capilar dérmica y
subcutánea. Porque la respuesta inflamatoria local en la quemadura, estos capilares generalmente
están bien dilatados en el momento de la excisión. Después de la escisión, la pérdida de sangre
puede ser torrencial, y es difícil imaginar tal hemorragia extensa hasta que uno participe en tal
procedimiento. Los estudios clínicos estiman que el desbridamiento tangencial de cada centímetro
cuadrado de quemadura causa 1 ml de pérdida de sangre. Por lo tanto, en un adulto, la escisión de
cada 1% de TBSA de los promedios de quemaduras 100 ml de sangrado. Desbridamiento de un
20% de resultados de quemaduras TBSA en 2000 ml o 4 unidades de pérdida de sangre completa.
Uso de torniquete en extremidades, vendajes de presión, electrocauterio, hemostático agentes,
evitación de agentes que interfieren con la coagulación, e inyección subcutánea de la quemadura
con epinefrina diluida todos limitan la pérdida de sangre pero no completamente (Fig. 18.20).

Escisión de espesor completo de la quemadura al nivel de la fascia muscular con electrocauterio

limita la pérdida de sangre. La pérdida de una cantidad tan significativa cantidad de tejido blando
requiere injertos de piel en el músculo fascia y tiene pobres resultados funcionales y cosméticos. El
mejor método para controlar la pérdida de sangre es limitar cada desbridamiento sesión a
alrededor del 10-20% de TBSA. El paciente y el anestesiólogo tolerar mejor esta cantidad de
pérdida de sangre.

La cobertura oportuna de las heridas desbridadas depende de fuentes disponibles de piel

autóloga. Espesor autólogo injertos de piel de áreas no quemadas son el "estándar de oro" para la
cobertura definitiva de quemaduras si hay suficiente donante los sitios están disponibles. Cuando
esté disponible, las extremidades, menos la manos y pies, son las mejores áreas para cosechar
injertos de piel. El tronco se usa a continuación, pero obtener los injertos es técnicamente más
desafiante debido a irregularidades en el contorno (Fig. 18.21).

El cuero cabelludo es un sitio donante excelente pero a menudo subutilizado. El cuero cabelludo la
piel es gruesa y se epitelializa rápidamente debido a la densidad de folículos pilosos (Fig. 18.22). La
inflación tisular del cuero cabelludo da mejor calidad de injerto de piel. Incluso es posible cosechar
la piel injertos del escroto después del inflado del tejido (figura 18.23).
El rebrote del cabello rara vez es un problema; por lo tanto, el sitio donante está bien camuflado
después de la curación. Recolección repetida de sitios donantes de injerto de piel múltiples veces
aumenta la cantidad de piel disponible, pero el donante el sitio debe sanar entre los
procedimientos de cosecha, y estas áreas típicamente sangran más en la segunda cosecha. Lo más
importante, el sitio tiene un potencial limitado de recuperación a medida que aumenta de la
dermis y los folículos capilares se toman para el injerto.

Eventualmente, el sitio del donante puede convertirse en una herida de espesor total sí mismo. El
grosor generalmente se adapta a la profundidad de la excisión para obtener una buena cosmética,
aunque se cree que los injertos más delgados contrato más Los sitios donantes deberían ser
cosechados idealmente a la lesión para mejorar la coincidencia de colores, y el injerto de lámina es

Prefirió mejorar el resultado cosmético y funcional (Figs. 18.24, 18.25). Si los sitios donantes son
escasos, sin embargo, o la herida Es probable que la cama sangra profusamente (porque se realiza
la escisión tarde, por ejemplo), entonces el injerto está perforado con una malla para permitir la
expansión (figuras 18.26-18.28). Aunque esto mejora injerto 'tomar', donde el lecho de la herida
está sangrando después de tangencial escisión, el patrón de malla es permanente y antiestético
(Fig. 18.29). El injerto de hoja sin malla se usa en manos y caras, y sobre cualquier sitio futuro para
líneas centrales intravenosas y traqueotomías para obtener una cobertura rápida. Donde la piel
dividida no se quema los sitios donantes son muy escasos, hay dos posibles

soluciones:

1. Se practica la rotación de los sitios donantes y quemaduras no cortadas cubierto con

cremas antimicrobianas

2. La herida extirpada se repavimenta con un temporal cubriendo hasta que los sitios donantes se
hayan regenerado y puedan ser re-cosechado

Los ejemplos de una cubierta temporal son aloinjerto cadavérico de un donante no relacionado,
xenoinjerto, productos sintéticos y autoinjerto epitelial cultivado (Fig. 18.30). Desarrollo de
sintéticos productos nos ha permitido eliminar quemaduras extremadamente grandes y aún lograr
el cierre fisiológico, con potencialmente menor mortalidad en estas lesiones. Autoinjertos
epiteliales cultivados también nos permite ampliar los sitios donantes disponibles. El culto las
células se pueden aplicar como hojas (disponibles después de 3 semanas) o en suspensión
(disponible dentro de 1 semana). Algunas unidades de quemaduras usan estas células para la
pérdida superficial de la piel o en combinación con injerto de malla para mejorar el resultado
cosmético.

Las heridas se desbridan y se cubren con injertos de piel en una procedimiento si la pérdida de
sangre es aceptable. En quemaduras de área grande, el el paciente puede someterse a un injerto
de piel unos días después del desbridamiento para dar tiempo a que las heridas desbridadas dejen
de sangrar y para que el paciente se recupere de la pérdida de sangre. Cosecha de injertos de piel,
aunque menos sangriento que el debridamiento tangencial de la quemadura, todavía da como
resultado una pérdida significativa de sangre. Entre el momento de la excisión y el procedimiento
de injerto de piel, el las heridas están cubiertas con un apósito biológico (cerdo o cadáver) piel) o
un apósito tópico para heridas. Si el paciente necesitara varias sesiones de desbridamiento para
eliminar todas las quemaduras, desbridamiento se puede alternar con sesiones de injerto para
lograr cobertura por etapas de cada área desbridada antes de pasar a la próxima área quemada.
Esta estrategia retrasa la eliminación completa de todo el tejido quemado, lo que aumenta el
riesgo de quemaduras Infección en la herida. Un método alternativo es dedicar el primeras
sesiones para el desbridamiento de las quemaduras y la cobertura con un apósito biológico.
Cuando todas las heridas son desbridadas, injerto de piel es interpretado. Este método resulta en
el más rápido eliminación de todo el tejido necrótico. Con quemaduras de más de 50% de TBSA,
hay sitios donantes inadecuados; desbridamiento alternante con el injerto brinda tiempo para que
los sitios donantes volver a epitelizar antes de que se cosechen de nuevo. Sitios donantes
cosechado por segunda vez puede sanar lentamente, pero las alternativas son limitados en estos
pacientes con quemaduras grandes. El uso de culto epidermis autóloga para pacientes con más del
50% La quema de TBSA ha ayudado porque está lista y es abundante fuente de epitelio autólogo
para pacientes con limitaciones sitios donantes

Se debe usar un algoritmo lógico en el injerto de piel de pacientes con quemaduras de gran
superficie. Lo más importante para la supervivencia del paciente es disminuir el área de la
superficie de la lesión, por lo que en ausencia de otras restricciones, el área más grande de la
quemadura debe ser extirpada e injertada primero, como el tronco, luego la extremidad inferior,
seguida de la extremidad superior. Las quemaduras en las manos, el cuello y la cara justifican una
consideración especial, sin embargo. Para prevenir el deterioro funcional excesivo a estas áreas
después de que las heridas por quemaduras se curan, estas áreas debería injertarse antes en lugar
de más tarde. En espesor completo quemaduras en las manos, el cuello y la cara, el retraso en el
injerto puede resultar en exceso de cicatrices y limitaciones funcionales que son difíciles para
superar. La cicatrización puede hacer que la rehabilitación de la paciente muy problemático. Por lo
tanto, quemaduras profundas en estas áreas debe injertarse temprano o cerrado con colgajos
para formar tejido (Figs. 18.31-18.33) para que el rango de movimiento e hipertrófica El manejo de
la cicatriz se puede iniciar temprano.

Resumen del tratamiento de heridas quemadas

Cuadro 18.10 Técnicas para la reconstrucción de quemaduras

Sin deficiencia de tejido

• Escisión y cierre primario

• Técnicas de plastia

Con deficiencia de tejido

• Excisión en serie y cierre primario

• Autoinjertos de piel divididos y de espesor total

• Plantillas dérmicas y autoinjertos de piel dividida

• Técnicas de plastia

• Aletas locales
• Alerones regionales

• Aletas distantes

• Expansión tisular

• Aletas libres.

Las heridas superficiales deben sanar por regeneración dentro de 2 semanas. Deben limpiarse,
vestirse y revisarse en días alternos para optimizar el ambiente de curación de heridas.

Cualquier quemadura no curada dentro de las 2 semanas debe ser referida para evaluación.

Es poco probable que las quemaduras profundas de espesor parcial cicatricen dentro de 3
semanas. La incidencia de cicatrices hipertróficas antiestéticas aumenta del 33% al 78% si la
curación se retrasa de 3 a 6 semanas.

Por lo tanto, estas lesiones también deberían ser extirpadas e injertadas dentro de los primeros 5-
10 días.

Las lesiones de espesor completo no tienen elementos regenerativos.

A menos que sean muy pequeños, tardarán semanas en sanar y sufrir una contracción severa
Deben ser referidos por cirugía tan pronto como sea posible.

Las heridas limpias se pueden vestir con un primario no adherente aderezo como el tul gras o
Mepitel y un absorbente secundario vestirse como gasa o Gamgee Tissue. Antimicrobiano se
agregan agentes donde la infección es probable (perineo, pies) o la colonización intensa es
evidente en los apósitos o invasivos infección es sospechada.