BASES DE LA TERAPEUTICA DE LA CIRUGÍA

DR. MENDOZA NEIRA ROY

FLUIDOTERAPIA RESTRICTIVA – PROTOCOLO FAST-TRAKC /

ERAS

INTEGRANTES:
• MEZA HUACHO, JHON PATRICK
• MEZA MONTAÑO YEISSON RAMIRO
• MONTOYA ROCA CARIR VICTOR GENARO
• MORALES MENESES, YURI ENRIQUE
• NAMUCHE QUIÑONES, DIEGO
• OBESO GUTIERREZ CARLOS
• POMA SUAREZ, MARIA LUISA
 INTRODUCCION

En los pacientes perioperatorios es fundamental el reemplazo de las

pérdidas a lo largo de la cirugía evitando la sobrecarga, con el objeto de
lograr un balance de fluidos próximo a cero, sin variaciones en el peso del
cuerpo del paciente, esto se sabe cómo fluidoterapia restrictiva. Un ECA
doble ciego llevado a cabo en Nueva Zelanda compara un protocolo de
fluidoterapia intraoperatoria guiada por fines (FGO) ante un desempeño de
fluidos restrictivo (FR) dentro de un programa de recuperación
intensificada en cirugía electiva de colon. Participan 85 pacientes nivel
ASA I a III, de los cuales el 90,5% poseía cáncer de colon y el 14,8% ha
sido intervenido por medio de cirugía laparoscópica. La puntuación media
en el Surgical Recovery Score (SRS)(a) 7 días luego de la operación,
variable primordial del análisis, ha sido de 47 en el conjunto FGO ante 46
en el conjunto FR (p=0,853). No se encontraron diferencias significativas
entre FGO y FR en el número de pacientes con complicaciones
postoperatorias (26 en FGO ante 27 en FR, p=1,000). en este informe
deseamos difundir el valor del equilibrio cero evitando liquido cristaloide y
evitando el reemplazo de perdidas no anatómicas del tercer espacio para
ciertos métodos con el objeto de prevenir las complicaciones post
operatorias.
El protocolo ERAS (Recuperación Apresurada Luego de Cirugía) tiene sus
inicios desde la década de los 90, cuando 2 equipos de estudiosos
presentaron diferentes propuestas para mejorar la evolución postoperatoria
de los pacientes intervenidos de cirugía electiva. Delaney centró su
indagación en la optimización del postoperatorio, especialmente en la
gestión de la dieta y la movilización de forma temprana, tal inicio el
programa de rehabilitación multimodal (RHMM) o Fast-Track, es así como
medidas que se utilizan muchas veces como en la práctica
anestésica/quirúrgica que es el ayuno preoperatorio prolongado, la
preparación mecánica del colon y la utilización de sonda nasogástrica para
descompresión no se recomiendan. Sin embargo, se muestra que prácticas
como la analgesia intravenosa para control del dolor, en particular con
opioides, el retraso en el principio de la ingesta de alimentos hasta la
aparición del peristaltismo evaluado de forma subjetiva y el reposo en cama
son componentes de peligro que favorecen el crecimiento en los días de
estancia hospitalaria y en los precios de atención.
MATERIAL Y METODOS

ANAMNESIS: Paciente que a los 31 años de edad presentó rotura de íleon

con hemoperitoneo tras una colecistectomía, y deshicencia de sutura con
reparación y colocación de malla post laparatomía. Dos años después
presentó cuadro de obstrucción intestinal con reparación vía laparotomía
exploradora con posterior fuga en yeyuno proximal por decúbito de sonda
de drenaje que fue reparada; días más tarde apreció nueva fuga intestinal
por dehiscencia de suturas intestinales y se decidió realizar yeyunostomia
lateral en doble cañón de escopeta a nivel de la dehiscencia. Recibió
soporte nutricional con NPT (nutrición parenteral total) tras primera
intervención quirúrgica, y varios intentos de dieta oral frustrados por las
fugas intestinales, a lo largo de 2 meses. Presentó anorexia severa, con
ingesta oral escasa, encamamiento prolongado con pérdida de fuerza
muscular y pérdida de masa muscular y grasa, pérdida de peso 15Kg.

EXAMEN FÍSICO: PA= 80/50mmHg, FC=125lpm, FR=25RPM,

T°=36.5°C, SO2=92%, Peso=60Kg, Talla=1.74m, IMC: 19,81 Kg/m2.
AGP: MEG, MEH, MEN. Mucosas secas, piel seca, áspera, signo del
pliegue positivo, abdomen distendido, RHA disminuidos, dolor y
resistencia a la palpación de epigastrio. El débito por asa aferente de la
yeyunostomia es de 3000 ml/24h.

MANEJO INICIAL: Se colocó vía intravenosa, calibre 18 y resucitación

con fluidos NaCl 0.9% 2L, colocación de SNG residuo gástrico bilioso
600cc/24h, colocación de sonda Foley con diuresis 20c/h. Se colocó CVC
(PVC=9mmHg).

EXÁMERNES AUXILIARES: Cr (creatinina) 0,99 mg/dl, urea 27 mg/dl,

glucosa 99 mg/dl, Na+(sodio) 131 mEq/L, K+(potasio) 3,1 mEq/L, P
(fósforo) 4,18 mg/dl, PT (proteínas totales) 7,7 g/dl, Tg (triglicéridos) 127
mg/dl, pre albumina 30,30mg/dl, TSH (hormona tiro estimulante) 0,63
uU/ml, vitamina B12 743 pg./ml, ácido fólico 5,4 ng/ml. Leucocitos 12,380
con 62,2 % de neutrófilos. Hb 11 g/dl, normocitica y normocrómica, y
plaquetas normales.

DIAGNÓSTICO: Portador de yeyunostomia lateral en doble cañón de

escopeta con débito alto con peritonitis localizada por fuga anastomótica,
trastorno hidroelectrolítico, síndrome de intestino corto y desnutrición
calórico.

EVOLUCIÓN:
Se decidió colocar una sonda para nutrición enteral en asa eferente de la
yeyunostomia en doble cañón de escopeta, se utilizó una fórmula
oligomérica con aumento progresivo del aporte calórico hasta 3000
Kcal/día, reposición de electrolitos. El tratamiento farmacológico de las
secreciones intestinales fue con loperamida, omeprazol y codeína. La
producción por el ostma fue disminuyendo progresivamente a 400cc/24,
realizaba ingesta escasa, y con este tipo novedoso de intervención
nutricional se logró prescindir de la nutrición parenteral en una semana,
Recibió Nutrición Enteral Domiciliaria durante 9 meses mediante sonda
colocada en el asa eferente de la yeyunostomía, mejorando su estado
nutricional con un aumento de peso de 13 kg al final de la intervención
nutricional de 74 kg. Posteriormente la producción del ostoma fue
200cc/24h, lográndose reconstruir el tránsito intestinal con un
postoperatorio sin complicaciones, y con recuperación de la ingesta oral
total.

RESULTADOS

Anamnesis: Indagar sobre los antecedentes del paciente: Litiasis vesicular,

Colecistitis, Síndrome de Mirizzi.
Examen Físico: Los signos vitales alterados y el antecedente de una
posible peritonitis, nos orienta a un Shock Séptico.
Por la Deshidratación nos orienta a un Posible Shock Hipovolémico.
Manejo Inicial: La diuresis está baja, debido a que si utilizamos la formula
0,5ml/Kg/H. sería 30 cc/h.
Exámenes Auxiliares: Para poder valorar el shock séptico, se tendría que
evaluar la función hepática con un perfil de coagulación. De la misma
forma, valorar las plaquetas, función renal, etc.
Diagnóstico: Además de lo mencionado, se le agregaría la Anemia y para
descarte de Shock Séptico e Hipovolémico.
Evolución: El paciente evolucionó favorablemente y su ostoma fue
disminuyendo, por lo que las funciones gastrointestinales mejoraron y su
Presión (Signos Vitales , igual forma)

DISCUSIÓN

En el caso clínico se diagnostica el síndrome del intestino corto, para ello

empezaremos a recordar todo lo referente a intestino delgado.
Embriológicamente, al inicio de la tercera semana de gestación, el intestino
delgado primitivo del embrión se divide en tres segmentos (anterior, medio y
posterior). En la quinta semana se hernia el intestino medio dando lugar a
una rama craneal (porción distal del duodeno, yeyuno e íleon proximal) y
una rama caudal (porción distal del íleon, colon derecho y 2/3 proximales de
colon transverso). A la décima semana el intestino retorna a la cavidad
abdominal. Las criptas aparecen en la semana 12.1
Anatómicamente, el intestino delgado puede tener una longitud entre 6 a 8
metros y se divide en duodeno, yeyuno e íleon en las cuales pasan
diariamente aproximadamente 9 litros de fluidos (fluidos orales, saliva,
secreciones gástricas, biliares y pancreáticas), entre el 70% y 80% de ese
líquido se absorbe en el intestino delgado y 2 litros en el intestino grueso.
El duodeno es la primera sección del intestino delgado que se extiende
desde el esfínter pilórico del estómago, envuelve la cabeza del páncreas en
forma de C, y termina en la flexura duodenoyeyunal unida a la pared
abdominal posterior conocido como ligamento de Treitz. El duodeno está
dividido en una parte superior, una parte descendente del duodeno que tiene
una abertura llamada papila duodenal mayor o ampolla de Vater. La papila
contiene el esfínter hepatopancreático denominado esfínter de Oddi la cual
regula el vaciado de la bilis de la ampolla hepatopancreática; el yeyuno es la
segunda parte del intestino delgado que comienza en el ángulo
duodenoyeyunal; el íleon es la última y más larga parte del intestino delgado
y termina en el orificio ileal (unión ileocecal) donde comienza el ciego del
intestino grueso.2
Histológicamente, el intestino delgado tiene cuatro
capas: mucosa, submucosa, muscular externa y serosa. Presenta pliegues
circulares (válvulas de Kerckringque), que son los pliegues transversales de
la mucosa que se encuentran predominantemente en el duodeno distal y el
yeyuno proximal; vellosidades intestinales, que son extensiones de la
mucosa intestinal que se proyectan hacia el lumen del intestino delgado.
También se encuentran glándulas intestinales (criptas de Lieberkühn) que
segregan jugo intestinal rico en enzimas digestivas; microvellosidades, que
son proyecciones que se encuentran en la superficie apical de cada célula
intestinal (enterocito); placas de Peyer, que forman parte del tejido linfoide
asociado al tubo digestivo (GALT) en el íleon; glándulas de Brunner, que se
encuentran en la submucosa del duodeno que tiene como función producir
un moco rico en sustancias alcalinas que protege al duodeno de los efectos
corrosivos del ácido gástrico.2
Las principales funciones del intestino delgado son la secreción y
la absorción, donde los carbohidratos y las proteínas se absorben en el
duodeno y el yeyuno, respectivamente. La función del íleon implica la
absorción de vitamina B12, sales biliares y todos los productos de la
digestión que no fueron absorbidos en el duodeno y yeyuno. Los tres
segmentos del intestino delgado absorben agua y electrolitos.2
El duodeno está irrigado por las ramas del tronco celíaco y de la arteria
mesentérica superior; así como las arterias pancreaticoduodenales inferiores.
En cuanto a la irrigación, el yeyuno y el íleon son irrigados por las 15 a 18
ramas de la arteria mesentérica superior, llamadas arterias yeyunales e
ileales. Las venas del intestino delgado desembocan en la vena porta
hepática y el sistema linfático drena en los ganglios mesentéricos
superiores.3

El intestino delgado es inervado por las ramas del nervio vago y los nervios

torácicos esplácnicos. Sus ramas nerviosas se extienden a lo largo de todo el
intestino delgado en forma de dos plexos: El plexo nervioso submucoso (de
Meissner) encontrado en la submucosa del intestino delgado, con
información parasimpática del nervio vago y el plexo nervioso
mientérico (de Auerbach) ubicado en la muscular externa del intestino
delgado, este contiene fibras nerviosas tanto simpáticas como
parasimpáticas.3

El síndrome de intestino corto en adultos se define con menos de 180 a 200

centímetros de intestino delgado remanente, lo que lleva a la necesidad de
reposición nutricional y de fluidos. Alrededor del 75% de los casos de
síndrome de intestino corto se desarrollan después de una resección única y
masiva del intestino. La edad y la enfermedad subyacente muchas veces
determinan el resultado a largo plazo de un paciente con síndrome de
intestino corto y falla intestinal crónica. La consecuencia del síndrome de
intestino corto es la malabsorción y este es el principal mecanismo
fisiopatológico de la falla intestinal secundaria, debido a la pérdida de la
superficie de absorción y al tránsito intestinal acelerado. Cuanto mayor es
la longitud del intestino delgado que se extrae o se vuelve no funcional,
mayor es el área de superficie de absorción perdida.4
El manejo inicial del síndrome de intestino corto implica mantener un buen
estado nutricional y maximizar la superficie de absorción del intestino
remanente, para lo cual es necesario la nutrición parenteral posoperatoria
temprana, así como nutrición enteral tan pronto como sea posible. Esto
promueve la adaptación intestinal que mejora la absorción de nutrientes
con el tiempo. Un objetivo primordial cuando se trata a un paciente con
falla intestinal crónica por síndrome de intestino corto que requiere
nutrición parenteral crónica para eliminar su uso. Los medicamentos más
utilizados, en particular durante el período de mayor adaptación intestinal,
son los antisecretores y los fármacos antimotilidad, necesarios para
controlar la hipersecreción gástrica (que se produce de 6 a 12 meses
después de la resección de más del 50% del intestino delgado) y la diarrea
de alto débito, existiendo escasa evidencia que respalde su uso. Los
inhibidores de la bomba de protones en dosis completas pueden reducir las
pérdidas de líquido intestinal al disminuir la secreción gástrica. La
loperamida y el fosfato de codeína retardan el tránsito intestinal de forma
segura. En última instancia, el trasplante intestinal puede servir como la
última opción para la cura de la falla intestinal. Dos factores de crecimiento
intestinal (somatropina y teduglutide) están disponibles para su uso en
pacientes con síndrome de intestino corto que no pudieron independizarse
de la nutrición parenteral crónica luego del período de máxima adaptación
intestinal. El objetivo de estos tratamientos es reducir la dependencia a
largo plazo del soporte parenteral favoreciendo la hiperadaptación del
intestino remanente.4,5
CONCLUSIÓN
El síndrome del intestino corto es una afección intestinal rara debido a una
resección intestinal masiva ocasionando que los nutrientes no se absorban
apropiadamente por el organismo produciendo varias deficiencias en
nuestro cuerpo.
Las principales complicaciones de la malabsorción son: la desnutrición, la
pérdida de peso, la diarrea, la alteración de líquidos y electrolitos, así como
la deficiencia de micronutrientes y el sobrecrecimiento bacteriano de
bacterias en el intestino delgado.
En la actualidad esta patología tiene un enfoque dirigido a la terapia
nutricional especializada prolongada, como manejo inicial es necesario
mantener un buen estado nutricional a base de nutrición parenteral
posoperatoria temprana y también nutrición enteral. También es
recomendable el tratamiento hormonal focalizado como la hormona de
crecimiento y procedimientos de alargamiento intestinal como la
enteroplastía transversa, con la finalidad de la adaptación intestinal y así
evitar el trasplante intestinal.
El tratamiento farmacológico del síndrome del intestino corto se basa en la
utilización de medicamentos antisecretores para el control de la
hipersecreción gástrica y donde los inhibidores de la bomba de protones
pueden reducir las pérdidas de líquido intestinal al disminuir la secreción
gástrica, el uso de fármacos antimotilidad para el control de la diarrea como
la loperamida y la codeína, y el péptido similar al glucagón-2 (GLP-2)
como el teduglutide que ayuda a independizarse de la nutrición parenteral
crónica.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. T. W. Sadler. Embriología Médica de Langman. 13.a edición.
Madrid: Editorial Wolters Kluwer; 2016.
2. Moore K. Anatomía con orientación clínica. 7.a edición. Barcelona:
Ovid Technologies; 2013.
3. Saladin K. Anatomía y fisiología. 6.a edición. España: Mc. Graw,
Hill; 2013.
4. Moreira E. López p. Dependiendo de la nutrición parenteral para
sobrevivir. Falla intestinal crónica por síndrome de intestino corto.
Comunicación de un caso y revisión de la literatura, Rev Méd.Urug
2019; 35(4).
http://www.scielo.edu.uy/pdf/rmu/v35n4/1688-0390-rmu-35-04-
184.pdf
5. Bugo, R.; Cuerda, M. C.; García, P. P.; Martínez, C.; Roca, S. M.;
Moreno, J. M.; Virgili, M. N. y Wanden, C. Teduglutida: revisión de
su uso en el síndrome de intestino corto. Rev. Nutrición Hospitalaria,
Madrid, 2016. DOI: http://dx.doi.org/10.20960/nh.400

FLUJOGRAMA