E – 40-139

Tratamiento de las hernias

inguinales estranguladas
M. Beck, E. Pélissier, P. Ngo

La hernia estrangulada es una urgencia quirúrgica. El riesgo de estrangulación es 10

veces mayor para las hernias crurales que para las hernias inguinales. El tratamiento de
la hernia estrangulada consta de un primer tiempo visceral dirigido a liberar el intestino
herniado, un segundo tiempo que permite apreciar su viabilidad y, en ocasiones, realizar
su resección. El tercer tiempo consiste en la reconstrucción parietal. El lugar que ocupa
la laparoscopia y el interés de un refuerzo protésico son motivo de controversia y deben
plantearse de forma individualizada.
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Palabras clave: Laparoscopia; Hernia inguinal; Hernia estrangulada

Plan es de alrededor del 10-15% [1, 2] . La intervención urgente

aún es grave en la actualidad: según el registro sueco de
■ Introducción 1 hernias, la mortalidad del tratamiento programado de la
hernia inguinal es comparable a la de la población general,
■ Nociones estadísticas 1
mientras que se multiplica por 5 en caso de intervención
■ Fisiopatología y formas anatomoclínicas 2 urgente y por 15 en caso de resección intestinal [3] . Estas
Mecanismo de estrangulación y consecuencias cifras abogan por una práctica no restrictiva de la cirugía
anatómicas 2 programada («en frío»).
Consecuencias fisiopatológicas, bacteriológicas En el artículo previo de la EMC [4] , la laparoscopia
y su impacto en el postoperatorio 2 ocupaba un lugar muy reducido y el refuerzo protésico
Formas anatomoclínicas particulares 2 durante la reparación parietal solía desaconsejarse debido
■ Principios del tratamiento 3 al riesgo séptico. En la actualidad, la laparoscopia ocupa
Cuándo operar 3 un lugar incontestable en el tratamiento de las hernias
Elección de la técnica 3 estranguladas, y el uso de una prótesis está justificado en
■
la mayoría de las situaciones. Estos dos puntos represen-
Tratamiento 4
tan las principales modificaciones aportadas al artículo
Preparación 4
precedente.
Intervención 4
■ Conclusión 8

 Introducción
El tratamiento de una hernia inguinal estrangulada
consta necesariamente de tres etapas :
• una intervención urgente que comienza con la reduc-
ción de la hernia;
• una verificación del estado de la víscera estrangulada y
su resección si es preciso;
• un cierre del defecto herniario.
Cualquier hernia sospechosa de estrangulación debe
operarse sin demora; el riesgo de resección intestinal
aumenta por encima de las 6 horas. En una cohorte de
102 pacientes operados de urgencia, 14 (88%) de los 16
que necesitaron una resección intestinal se habían ope-
rado después de más de 6 horas, frente a sólo 22 (26%) de
los 86 que no requirieron resección (p < 0,05%) [1] .
El porcentaje de resecciones intestinales en las interven-
ciones urgentes por una hernia incarcerada o estrangulada
 Nociones estadísticas
Conviene distinguir la incarceración (que corresponde
simplemente al carácter irreducible) de la estrangulación
(que se caracteriza por la presencia de signos de sufri-
miento visceral en grado variable). Alrededor del 30%
de las hernias incarceradas son hernias estranguladas [5] .
La intervención de urgencia es más frecuente en el sexo
masculino que en el femenino, pero la tasa de resección
intestinal es más elevada en las mujeres [1] , quizá debido
a la mayor frecuencia de la hernia crural en este sexo. La
tasa de resección intestinal es más elevada en mayores de
65 años [1] . La intervención de urgencia es más frecuente
para la hernia crural (35-38%) que para la hernia inguinal
(5-8%) [1, 3] . La tasa de resección intestinal es mayor para
la hernia inguinal indirecta que para la hernia inguinal
directa, pero no es nula para ésta: de 222 hernias inguina-
les operadas de urgencia, 29 (13%) fueron hernias directas,
con un orificio estrecho en 21 casos y se requirió una
resección intestinal en dos casos [5] .

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

Volume 32 > n◦ 1 > febrero 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(16)76052-1
E – 40-139  Tratamiento de las hernias inguinales estranguladas
1 2
3 vio correlaciona directamente con el plazo transcurrido
Figura 1. Hernia estrangulada 1. Cuello del saco; 2. perímetro
del orificio inguinal profundo; 3. surco de estrangulación.
 Fisiopatología y formas
anatomoclínicas
Mecanismo de estrangulación
y consecuencias anatómicas
• El factor desencadenante de la estrangulación es una
hiperpresión abdominal intensa, asociada a menudo al
esfuerzo: tos, pujo abdominal intenso, levantamiento
de un gran peso. En tal caso, el intestino o el epiplón se
introduce a través del cuello herniario.
• El agente estrangulante en las hernias inguinales es, en
la mayoría de los casos, el cuello del saco peritoneal
(Fig. 1), lo que explica que la estrangulación complique
sobre todo las hernias inguinales indirectas. El cuello
del saco está más cerrado y es más rígido que el anillo
del orificio inguinal profundo. En las hernias crurales
interviene tanto el cuello del saco como el propio anillo
crural, que suele ser de pequeño calibre.
• El elemento estrangulado es en la mayoría de los casos
el epiplón o el intestino delgado y, en menos ocasiones,
el colon.
El epiplocele estrangulado evoluciona en tres estadios:
congestión, infarto y después necrosis aséptica, que da
lugar a la formación de una brida fibrosa si no se realiza
una intervención.
Evidentemente, las consecuencias del enterocele estran-
gulado son más graves. La constricción del intestino por
el cuello herniario provoca al mismo tiempo una oclusión
intestinal por estrangulación y una oclusión vascular: la
compresión causa inicialmente el bloqueo de la circula-
ción venosa y linfática, lo que ocasiona edema, y después
el bloqueo de la circulación arterial y la isquemia. Las
lesiones intestinales evolucionan en tres fases: en el esta-
dio de congestión, la pared intestinal está edematizada,
roja, congestiva y engrosada. El surco de estrangulación
aparece blanquecino, lívido. El saco contiene un líquido
seroso inodoro, que puede estar ausente en la variedad
de hernia estrangulada denominada «seca». Después de
su liberación, el intestino recupera su color y sus movi-
mientos peristálticos, y las lesiones son reversibles. En el
estadio de infarto, el intestino tiene un color negruzco, es
inmóvil, con un surco de estrangulación delgado y grisá-
ceo. El saco contiene un líquido amarillento, maloliente.
En el estadio de gangrena, el saco contiene un líquido
purulento y, en ocasiones, líquido intestinal en caso de
perforación. El intestino presenta placas de esfacelos ver-
dosas, e incluso zonas de perforación, sobre todo en el
surco de estrangulación. El flemón herniario se caracte-
riza por la presencia de pus y de contenido intestinal en el
saco. Es excepcional en la actualidad: 0,6% en la serie de la
Association Française de Chirurgie en 1988 [6] . En cambio,
2 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
en una extensa serie de 182 pacientes, la estrangulación se
complicaba con una peritonitis en el 3,8% de los casos [7] .
Consecuencias fisiopatológicas,
bacteriológicas y su impacto
en el postoperatorio
• La sucesión de las lesiones descritas en el apartado pre-
entre el inicio de los síntomas y el tratamiento quirúr-
gico, que es la principal variable independiente que per-
mite predecir un aumento de la morbilidad y de la mor-
talidad postoperatorias. Esta conclusión se deriva clara-
mente de todos los estudios dedicados a este tema [7–9] .
• La resección intestinal es el segundo factor indepen-
diente responsable de complicaciones en un análisis
multifactorial en varias series extensas recientes de 121
a 195 pacientes [8, 9] .
• La presencia de líquido turbio en el saco herniario con
bacteriograma positivo (Escherichia coli en la mayoría
de los casos) es el tercer factor [8] .
• Otros estudios sugieren que las enfermedades con-
currentes, como la diabetes [8] , un tratamiento
anticoagulante [10] y la localización femoral de la
hernia [7, 10] también son factores que aumentan la tasa
de complicaciones.
En resumen, parece claro que el retraso de la inter-
vención puede dar lugar a una resección intestinal que
provoque complicaciones sépticas, en ocasiones incluso
mortales, en pacientes debilitados. También se verá que
las propias modalidades del tratamiento (uso o no de una
prótesis, por ejemplo) pueden ser distintas dependiendo
de la gravedad de las lesiones.
“ Punto importante
Secuencia nefasta
• Retraso excesivo de la cirugía
• Isquemia y proliferación bacteriana
• Resección intestinal
• Complicaciones infecciosas
• Morbimortalidad más elevada
Formas anatomoclínicas particulares
En función del mecanismo
de la estrangulación
Pinzamiento lateral de Richter [11] (Fig. 2)
Esta forma de estrangulación se produce en hernias que
presentan un pequeño orificio: hernia crural en la mayo-
ría de los casos o hernia obturatriz, pero también en la
hernia inguinal indirecta. El borde antimesentérico del
intestino delgado se introduce en el orificio herniario, lo
que provoca una oclusión incompleta, pero una constric-
ción intensa de la pared intestinal, que puede causar con
rapidez necrosis y perforación (Fig. 2).
Hernia en W de Maydl (Fig. 3)
Suele tratarse de grandes hernias indirectas que con-
tienen un asa intestinal en W. Esta hernia es engañosa,
porque las dos asas laterales contenidas en el saco her-
niario pueden ser viables, mientras que el asa intermedia
incarcerada por encima del cuello, no visible al abrir el
saco, puede estar necrosada (Fig. 3). Si no se tiene cuidado
de desenrollar por completo el intestino delgado, se corre
el riesgo de dejar evolucionar en la cavidad peritoneal una
necrosis intestinal inadvertida. En lado derecho, una de
las asas puede corresponder al ciego [12] o al apéndice [13] .

Figura 2. Pinzamiento lateral de Richter.
Figura 3. Hernia en W de Maydl.
Reducción en masa
Esta situación es excepcional en la actualidad; se debe a
una reducción por la taxis, durante la cual todo el saco y
su contenido se ha reducido en el espacio subperitoneal,
dejando que persista la estrangulación por el cuello.
En función de la víscera afectada
Puede tratarse del apéndice en una hernia inguinal (her-
nia de Amyand) [13] , en una hernia crural (hernia de De
Garengeot) [11, 14, 15] , del divertículo de Meckel en uno u
otro de los orificios (hernia de Littré) y, en ocasiones, del
ovario en mujeres jóvenes.
 Principios del tratamiento
Cuándo operar
La respuesta es siempre la misma: en cuanto sea posible.
Como ya se ha comentado (cf supra), la necesidad de una
resección visceral y las complicaciones sépticas secunda-
rias se deben al retraso de la intervención. Sólo en una
única serie no se observaron diferencias significativas de
morbilidad entre los dos grupos de pacientes con o sin
resección [16] .
Las pruebas complementarias, en particular radiológi-
cas, no son indispensables y sólo deben solicitarse si no
conllevan un retraso del tratamiento.
Elección de la técnica
El objetivo principal a la hora de escoger la técnica
consiste en ofrecer al paciente, en la medida de las posibi-
lidades y de lo razonable, un tratamiento ideal análogo al
propuesto en la cirugía programada, sin que conlleve un
riesgo mayor de infección protésica, que es un desastre
desde el punto de vista terapéutico.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento de las hernias inguinales estranguladas  E – 40-139
El empleo de la laparoscopia requiere a priori la utili-
zación de una prótesis. En realidad, las opciones que se
presentan en este artículo pueden plantearse de forma
independiente: es posible, por ejemplo, proponer una
laparoscopia únicamente para verificar el estado de un
asa incarcerada o estrangulada, así como colocar una pró-
tesis por vía abierta. Se debe señalar que en todas las
series de la literatura que se citarán a continuación, en
las que se emplea la laparoscopia y/o material protésico,
las situaciones sépticas extremas (gangrena con absceso,
peritonitis) no se tienen en cuenta. En estos casos, la
única opción válida es una cirugía abierta adaptada a las
condiciones técnicas y al estado del paciente. Los análi-
sis y recomendaciones que se detallarán a continuación
siguen las recomendaciones de la European Hernia Society
(EHS) de 2011 actualizadas en 2015 respecto a las vías
totalmente extraperitoneales (TEP) y transabdominopre-
peritoneal (TAPP) [17, 18] .
Vía abierta o laparoscopia
Desde hace muchos años, se ha demostrado la posi-
bilidad de realizar la laparoscopia en esta patología. Es
esencial analizar las ventajas que puede ofrecer.
En cirugía abierta, la exteriorización y la verificación
de un asa de intestino delgado pueden ser laboriosas y
traumáticas, lo que no sucede en laparoscopia. Hay que
señalar además que, en muchos casos, se logra la reduc-
ción durante la inducción. En este caso, algunos autores
proponen verificar incluso el estado del intestino del-
gado introduciendo el laparoscopio por la herniotomía
(hernioscopia) [19–22] . Si no se logra la reducción, la laparo-
scopia permite seccionar con facilidad el cuello para lograr
la reducción de la hernia (cf infra).
Se han publicado relativamente pocos estudios dedi-
cados al tratamiento laparoscópico de las hernias
estranguladas, y no superan un número de varias dece-
nas de casos [23–31] . El más extenso incluye 57 pacientes de
una serie total de 188, con 12 supuraciones en el grupo
de cirugía abierta frente a ninguna en el grupo de laparo-
scopia. La tasa de recidiva era menos elevada en el grupo
de laparoscopia [27] . En las cuatro series publicadas desde
2006, dos prospectivas [27, 28] y dos retrospectivas [29, 30] , se
operaron 106 pacientes por vía laparoscópica sin que se
describieran complicaciones sépticas, con una tasa de reci-
diva del orden del 1% y una tasa de conversión que sólo
en una serie llegaba al 10% [28] .
En resumen, la laparoscopia puede permitir reducir la
hernia, explorar la cavidad peritoneal y examinar la vís-
cera estrangulada en su ambiente natural, de forma menos
traumática que en cirugía abierta y, por último, reparar la
pared con un refuerzo protésico como se habría hecho
en cirugía programada. Cuando se requiere una resección
intestinal, también puede realizarse por laparoscopia, apa-
rentemente sin provocar las complicaciones sépticas que
podrían temerse (cf infra).
Sin embargo, hay que insistir particularmente en la
necesidad de contar con una buena experiencia en cirugía
laparoscópica en general y parietal en particular, pues este
procedimiento es técnicamente más difícil que en la ciru-
gía programada. Por tanto, la elección entre laparoscopia
y vía abierta depende en gran medida de la experiencia del
cirujano y requiere un buen sentido común. No sería razo-
nable recomendar la laparoscopia a un cirujano inexperto,
en las condiciones habituales de la urgencia, en ocasiones
durante la noche. A la inversa, también carecería de lógica
prohibir la laparoscopia a un cirujano particularmente
experto en esta técnica.
Herniorrafia o refuerzo protésico
Tradicionalmente, el uso del material protésico estaba
contraindicado en un medio séptico. En realidad, la idea
de colocar una prótesis parietal en el tratamiento de una
hernia estrangulada no es nueva, sobre todo en Francia,
3
E – 40-139  Tratamiento de las hernias inguinales estranguladas
como lo atestiguan los trabajos publicados entre 1995 y
1997 por los equipos de Amiens [32] y de Estrasburgo [33]
(47 casos cada uno) o el de Reims [34] (30 casos) sin
complicaciones sépticas notables. En la misma época, se
publicaron otros trabajos que llegaron a las mismas con-
clusiones [35, 36] .
Más recientemente, entre 2007 y 2014, se han publi-
cado 8 artículos [37–44] que englobaron un total de 355
prótesis. Dos de ellos eran estudios prospectivos aleato-
rizados. En uno se comparó la técnica de Bassini con la de
Lichtenstein, con una ventaja para esta última [37] . En el
otro se comparó la técnica de Lichtenstein con la prótesis
preperitoneal, con una superioridad de esta segunda [38] .
Los estudios siguientes eran prospectivos o retrospecti-
vos [39–44] , bastante heterogéneos, y en ellos se compararon
las reparaciones protésicas con o sin resección [39, 40] , o bien
la técnica de Lichtenstein de urgencia frente a la de Lich-
tenstein en frío [41] , etcétera.
De forma global, se puede concluir a partir del conjunto
de estos estudios que está justificado utilizar un material
protésico en la reparación de una hernia estrangulada,
aunque se realice una resección visceral, sin aumentar el
riesgo de supuración y disminuyendo a la vez la tasa de
recidiva. Las consecuencias sépticas teóricas de la estran-
gulación, tanto directas debido a una resección como
indirectas por una hipotética translocación bacteriana,
están muy lejos de haberse demostrado. Si se opta por
la colocación de una prótesis, es preciso poner en prác-
tica unas precauciones draconianas (cf infra). Además, se
deben tomar muestras bacteriológicas del líquido intrasa-
cular. Se debe instaurar una antibioticoterapia empírica, y
después dirigida tras la obtención del antibiograma.
Las condiciones sépticas extremas, relacionadas con
una peritonitis o un flemón, secundarias a una historia
natural prolongada, siguen siendo una contraindicación
para el uso de una prótesis.
En cuanto al lugar que ocupan las prótesis biológicas,
aún se debe evaluar. Se han publicado pocas series con un
seguimiento lo bastante prolongado [45] . Plantean el pro-
blema del coste y del resultado a largo plazo, sobre todo
en una situación en la que la colocación de una prótesis
no sería una necesidad absoluta.
“ Punto importante
• El tratamiento laparoscópico de una hernia
estrangulada requiere una experiencia técnica
adecuada.
• Aunque la resección de un asa isquémica no es
una contraindicación absoluta en sí misma para el
uso de una prótesis, las condiciones muy sépticas
sí lo son hasta que se demuestre lo contrario.
• La supuración en presencia de una prótesis es
una complicación muy difícil de manejar y debe
evitarse a toda costa.
• El lugar de las prótesis biológicas no se ha eva-
luado lo suficiente por el momento en las hernias
estranguladas.
 Tratamiento
Preparación
Cualquier hernia estrangulada debe operarse de urgen-
cia. La preparación del paciente, que es necesaria sobre
todo en los ancianos, debe realizarse en colaboración
con el anestesista y ser corta. Si existen signos de oclu-
sión intestinal, se debe colocar una sonda nasogástrica y
4 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
1
2
Figura 4. Hernia inguinal estrangulada, incisión del saco. 1.
Músculo oblicuo interno; 2. cremáster.
comenzar la reposición hidroelectrolítica por vía venosa,
pero la intervención no debe diferirse. La anestesia es
general en la mayoría de los casos, pero puede utilizarse
una anestesia locorregional, e incluso tópica en los pacien-
tes ancianos y muy debilitados. La profilaxis antibiótica
no se incluye más en las recomendaciones de la Société
Française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR) [46] en el tra-
tamiento de las hernias, con independencia de cuál sea
el procedimiento. En cambio, en caso de resección intes-
tinal, se deben administrar antibióticos con intención
terapéutica.
Intervención
Tratamiento de una hernia estrangulada
por vía abierta
Hernia inguinal
Vía de acceso. La incisión se traza en la protrusión
de la hernia, siguiendo la misma dirección inguinal obli-
cua que la incisión habitual, pero un poco más larga.
Después de seccionar los planos subcutáneos, se incide
la aponeurosis oblicua externa desde el orificio inguinal
superficial hasta sobrepasar el orificio profundo. A conti-
nuación, se descubre el saco, distendido por su contenido
y aún recubierto por las fibras del cremáster, que se sepa-
ran longitudinalmente. Los bordes de la incisión parietal
se protegen con dos compresas abdominales impregnadas
con povidona yodada.
Quelotomía. Cuando el saco propiamente dicho se
descubre, se realiza una pequeña incisión con el bisturí
manejado con gran suavidad. Los autores de este artículo
prefieren incidir directamente el peritoneo levemente,
más que intentar realizar un pliegue entre dos pinzas,
que conlleva un riesgo de pinzar el intestino (Fig. 4). El
intestino suele estar en contacto directo e íntimo con la
cara profunda del saco. Tras la abertura del saco, suele
salir un líquido que puede ser seroso e inodoro, o hemá-
tico y maloliente, dependiendo del grado de evolución
de las lesiones. En primer lugar, es preciso ampliar la
abertura del saco en dirección caudal, para exponer ade-
cuadamente su contenido y poder mantenerlo en su sitio
durante la quelotomía. A continuación, se realiza exclu-
sivamente la quelotomía (Fig. 5). Con un separador de
Farabeuf, se rechaza y se elevan los músculos oblicuo
interno y transverso hasta el borde superolateral del ori-
ficio inguinal profundo. El intestino se mantiene en su
sitio con la mano. Con la otra mano, se secciona progre-
sivamente el saco en dirección al orificio profundo, con
unas tijeras de Metzenbaum que se manejan con deli-
cadeza. La sección del anillo fibroso, más resistente, se
percibe a la vez que se relaja la tensión en el contenido
del saco. Hay que procurar no dejar que el contenido pase
al abdomen. Si se produce esto, en lugar de realizar una
laparotomía, se puede intentar recuperar el intestino a

Figura 5. Tratamiento de la hernia inguinal estrangulada: que-
lotomía.
Figura 6. Tratamiento de la hernia inguinal estrangulada: ins-
pección del asa. 1. Surco de estrangulación.
través del orificio herniario, y después desenrollarlo hasta
encontrar el asa afectada del modo más atraumático posi-
ble. Aquí es donde la hernioscopia puede tener su lugar,
introduciendo el laparoscopio por el orificio herniario y
utilizando uno o dos trocares para inspeccionar el asa y
recuperarla si es preciso.
Tratamiento del contenido. En caso de que sea el epi-
plón infartado, se reseca sin dudar. Si es el intestino, el
asa intestinal se exterioriza ampliamente hasta una zona
sana y se observa detalladamente, al igual que su mesen-
terio (Fig. 6). Si el asa está simplemente de color rojo,
edematosa y congestiva, es probable que las lesiones sean
reversibles. En tal caso, hay que lavarla con suero fisioló-
gico caliente. La recuperación de una coloración normal o
casi normal y, sobre todo, la reaparición de los movimien-
tos peristálticos en el segmento herniado y de los latidos
en el meso permiten la reintroducción del intestino. Por
el contrario, cuando el líquido intrasacular es café oscuro
y maloliente, y el intestino aparece negruzco e incluso
esfacelado, la resección es obligatoria. La decisión es más
difícil de tomar en los casos intermedios, cuando el intes-
tino es rojo oscuro, de color vinoso, inmóvil, con el borde
de estrangulación grisáceo y con presencia de equimosis
en el meso. Si los movimientos peristálticos no reapare-
cen después de la aplicación de suero caliente, es preferible
resecarlo.
La resección intestinal debe realizarse al igual que para
cualquier oclusión por estrangulación. Debe efectuarse en
una zona sana, en tejidos que sangren normalmente. El
restablecimiento de la continuidad por anastomosis auto-
mática o manual se realiza inmediatamente.
Tiempo de reparación. Dependiendo del riesgo sép-
tico, la reparación parietal se realiza mediante herniorrafia
de tipo Shouldice con monofilamento no reabsorbible o,
en ocasiones, mediante un refuerzo protésico si las condi-
ciones lo permiten.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento de las hernias inguinales estranguladas  E – 40-139
1
2 3
Figura 7. Tratamiento de la hernia crural estrangulada por vía
inguinal: quelotomía. 1. Vena femoral; 2. saco abierto; 3. asa
estrangulada; 4. ligamento de Gimbernat.
Cuidados postoperatorios. Las perfusiones y la anti-
bioticoterapia se continúan durante varios días. La
alimentación puede reanudarse de forma precoz. Está
indicado realizar la profilaxis de las trombosis mediante
heparina de bajo peso molecular.
Hernia crural
Vía inguinal.
Vía de acceso. Se realiza una incisión inguinal baja, para-
lela y un poco por encima del pliegue inguinal. Después
de la sección del plano subcutáneo, se expone la aponeu-
rosis del oblicuo externo, que se incide en el sentido de
sus fibras a partir del orificio inguinal superficial. A con-
tinuación, hay que dirigirse a la protrusión de la hernia,
por debajo del ligamento inguinal. Se incide la fascia cribi-
forme para exponer el saco herniario, que se individualiza
circunferencialmente mediante disección roma. A conti-
nuación, se vuelve al plano inguinal. Después de rechazar
el cordón o el ligamento redondo, se expone la fascia
transversal, que se incide desde el orificio inguinal pro-
fundo a la espina del pubis. Mediante disección roma del
tejido subperitoneal, se expone el ligamento de Cooper y
la cara abdominal del saco.
Quelotomía. Se incide transversalmente la cara abdomi-
nal del saco herniario por vía inguinal, para acceder al
segmento de intestino o de epiplón no herniado. A con-
tinuación, hay que dirigirse al plano crural para abrir el
saco. La abertura a este nivel debe realizarse progresiva-
mente y con prudencia. El saco es grueso; se incide con
pequeños toques sucesivos con el bisturí, hasta observar
la salida de un poco de líquido intrasacular. A continua-
ción, se descubre el contenido herniado, que no siempre
es fácil de distinguir de las paredes del saco.
La quelotomía propiamente dicha se realiza preferen-
temente en el ángulo interno del anillo crural: con una
mano se mantiene el saco apretándolo con un dedo, y
con la otra mano se incide con prudencia el ligamento de
Gimbernat y el cuello del saco, con la punta de las tijeras
de Metzenbaum (Fig. 7). Es preferible evitar seccionar el
ligamento inguinal. Como es evidente, no se debe reali-
zar una incisión en sentido lateral en frente de la vena
femoral.
Tiempo visceral. Después de la quelotomía, es fácil redu-
cir el contenido al interior del abdomen y exteriorizarlo
por la incisión realizada previamente al nivel del saco,
es decir, al nivel inguinal, lo que permite ganar longi-
tud y ejercer menos tracción sobre el asa y su meso. A
continuación, el tratamiento es igual que el de la hernia
inguinal.Tiempo de reparación
Para esta vía de acceso, el cirujano puede optar por su
procedimiento de reparación habitual. La técnica de Mac
Vay es la preferida por algunos autores, pero cada vez se
5
E – 40-139  Tratamiento de las hernias inguinales estranguladas

utiliza menos debido a las tensiones que ejerce sobre los

tejidos. También se puede descender el ligamento inguinal
al ligamento de Cooper con varios puntos de hilo mono-
filamento no reabsorbible y terminar la intervención con
el cierre de la incisión de la fascia transversal y de la pared
según la técnica de Shouldice.
Vía crural. La incisión inguinal baja es bastante pare-
cida a la precedente. La incisión vertical en la protrusión
de la hernia, perpendicular al pliegue de flexión, debe
evitarse, porque expone a la aparición de una brida cica-
tricial. Después de disecar la fascia cribiforme, se expone
el saco herniario. A continuación, se abre el saco y después
se realiza la quelotomía como previamente, tratando de
mantener el contenido en su lugar.
Si existe un epiplocele, la resección del epiplón y del
saco es fácil. La reparación puede realizarse mediante la
sutura del ligamento inguinal al ligamento de Cooper o
a la aponeurosis del pectíneo, según el procedimiento
de Bassini, o con un plug si el contenido del saco es
transparente (cf artículo 40-107 de la EMC: Tratamiento
quirúrgico de las hernias crurales).
Si existe un enterocele, aunque el desbridamiento del
ligamento de Gimbernat proporciona suficiente espacio
para exteriorizar el intestino sin una constricción exce-
siva, se realiza la inspección y el tratamiento de las Figura 8. Tratamiento del flemón herniario: laparotomía pri-
lesiones como en la técnica precedente. Si el orificio es maria.
demasiado estrecho para permitir una exteriorización sin
constricción del intestino, se puede desbridar el ligamento
inguinal hacia delante. En este caso, la reparación se efec-
túa uniendo el tendón del músculo transverso y/o del
oblicuo menor, el ligamento de Cooper y los dos colga-
jos del ligamento inguinal con tres o cuatro puntos de
hilo no reabsorbible. En esta técnica, hay que procurar
no comprimir la vena femoral con una sutura demasiado
lateralizada.
También es posible dirigirse al nivel inguinal, incidir la
fascia transversal y proceder como por vía inguinal.

Caso particular: flemón herniario

Si el contenido pioestercoráceo del saco y el intestino
necrosado y perforado se descubren después del acceso
directo de la hernia, puede realizarse la resección intes-
tinal por esta vía y efectuar una limpieza exhaustiva
del campo quirúrgico con povidona yodada, evitando al
máximo cualquier paso de material a la cavidad perito-
neal.
Si el flemón herniario se sospecha clínicamente por el
tiempo de evolución de los primeros signos de estran-
gulación, la existencia de un síndrome infeccioso y el
aspecto inflamatorio, rojo, edematizado e infiltrado del
escroto o de los labios mayores, se puede optar por una
laparotomía primaria. Las asas aferente y eferente se expo- Figura 9. Tratamiento del flemón herniario. El asa estran-
nen a través de una laparotomía medial, sin tratar de gulada resecada aún está in situ. La continuidad intestinal se
liberar el asa herniada (Fig. 8). Se realiza una resección restablece mediante sutura terminoterminal.
intestinal en tejido sano, después de haber obliterado
cada extremo distal con una fila de grapas o una ligadura
Realización del neumoperitoneo e introducción
gruesa. Por último, se restablece la continuidad intestinal
del primer trocar
(Fig. 9).
Después del cierre de la laparotomía, se realiza la repa- El paciente se coloca con los brazos a lo largo del cuerpo.
ración de la hernia. A través de una incisión inguinal o Se debe insistir en la necesidad de una curarización ade-
crural, se abre el saco, se retira el asa esfacelada y se efec- cuada. La posición de Trendelenburg facilita la exposición
túa la resección del saco, seguida de un lavado cuidadoso de la región operada. Sin entrar en el debate referente
con povidona yodada antes de proceder a la reparación al neumoperitoneo, y con independencia de cuáles sean
parietal mediante sutura (Fig. 10). Está indicado dejar un las preferencias del cirujano, es importante adaptarse a la
drenaje en el plano subcutáneo. La reparación con próte- situación, sobre todo en función de la dilatación del intes-
sis está totalmente prohibida. tino delgado y dar prioridad al procedimiento más seguro,
que será en la mayoría de los casos una laparoscopia
abierta. A continuación, el trocar óptico puede intro-
Tratamiento laparoscópico de una hernia ducirse inmediatamente al nivel infraumbilical o unos
centímetros por encima para tener más perspectiva. Se
estrangulada colocan dos trocares de trabajo de 5 mm en una línea hori-
Se pondrá como ejemplo la reparación de una hernia zontal, a alrededor de 10 cm a cada lado del ombligo, bajo
inguinal que contiene un asa de intestino delgado. control visual, evitando los vasos epigástricos (Fig. 11).

6 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


Figura 10. Se cierra el abdomen. Resección del asa intestinal
por vía inguinal.
4
1
3 contexto. En un primer tiempo, se introduce un trocar
5 cm 2 control visual, por ejemplo, mediante una ampliación de
2 cm
Figura 11. Colocación de los trocares para una hernia dere-
cha. Para una hernia izquierda, los trocares se colocan de forma
simétrica. 1. Trocar óptico de 10 mm; 2, 3. trocares de trabajo
de 5 mm; 4. trocar óptico de 10 mm si se pasa por una vía
transabdominopreperitoneal.
Sección del cuello
Éste es el primer tiempo de la intervención, salvo en
los casos frecuentes en los que la inducción y la posición
de Trendelenburg provocan la reducción espontánea de la
hernia. Esta sección puede realizarse mejor con un gancho
de coagulación, siempre que se pueda evitar el contacto
entre el instrumento con el saco herniario y su conte-
nido. De lo contrario, es más prudente utilizar unas tijeras
frías. Se puede realizar una hemostasia complementaria
después de la reducción. La Figura 12 muestra las zonas
donde está permitido realizar la sección y aquéllas donde
está prohibida, para cada uno de los tres orificios, oblicuo
externo, directo o femoral.
Verificación de la vitalidad del asa
La verificación de la cavidad peritoneal debe ser siempre
cuidadosa y la manipulación del intestino muy prudente,
porque puede estar debilitado. La instilación de suero
caliente y una observación prolongada durante unos
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento de las hernias inguinales estranguladas  E – 40-139
1
2
Figura 12. Sección del cuello. En verde, las zonas donde se
permite la sección; en rojo, las zonas donde no debe realizarse la
sección. 1. Hernia oblicua externa: la sección se permite al nivel
lateral y superolateral, 2. hernia directa: la sección se permite al
nivel medial, a través de la fascia transversal; 3. hernia femoral:
la sección se recomienda al nivel medial a través del ligamento
de Gimbernat o al nivel superomedial.
minutos pueden dar tiempo para que el intestino delgado
recupere una vitalidad adecuada, lo que suele ser lo más
frecuente en la experiencia de los autores de este artículo.
Tiempo de reparación parietal
En este estadio, el cirujano se encuentra en la misma
situación que cuando realiza una reparación programada.
Dependiendo de cuál sea su intervención de referencia,
puede escoger tanto la TAPP como la TEP. Sin embargo,
en esta segunda situación, es necesario realizar una con-
versión de la TAPP a la TEP, que es muy sencilla en este
de 5 mm con llave de paso en la cavidad peritoneal bajo
la incisión del trocar óptico. La abertura de la llave de
paso permite la exuflación del neumoperitoneo. A conti-
nuación, el trocar se retira lentamente con el control de la
óptica hasta que aparezca el borde del peritoneo. Después,
se empuja con la óptica al espacio extraperitoneal. Una
vez disecado el espacio de Retzius con ayuda de la óptica,
los trocares de trabajo también se desplazan al espacio
extraperitoneal. A partir de este momento, el contexto de
estrangulación no conlleva ningún aspecto específico de
la intervención que justifique una descripción detallada.
Ésta puede consultarse en otros artículos de este tratado
dedicados al tratamiento laparoscópico programado de las
hernias [47, 48] .
Observación: se ha descrito el tratamiento por vía total-
mente extraperitoneal, que implica una sección del cuello
como se ha descrito previamente, la colocación de una
malla protésica y, al final de la intervención, el paso de
la óptica al nivel intraperitoneal para verificar sistemáti-
camente la víscera estrangulada. Esta secuencia temporal
tiene la ventaja de proporcionar tiempo para que se recu-
pere de su isquemia.
Caso particular: necesidad de resección
Si se trata del epiplón infartado, es obligatorio resecarlo,
lo que no tiene ninguna consecuencia particular sobre
el resto de la intervención. En caso de que sea el intes-
tino delgado, se deben aplicar varias reglas. El sitio de
extracción o de exteriorización del asa debe ser perpen-
dicular a ésta, y a distancia de la ingle en la medida de
lo posible. La abertura parietal debe protegerse con una
sábana específica. Los instrumentos se cambian entre el
tiempo visceral y el de la reparación parietal. La técnica
de la resección tiene poca importancia, y puede ser total-
mente laparoscópica, con pinzas automáticas, o exterior
7
E – 40-139  Tratamiento de las hernias inguinales estranguladas
de forma manual, dependiendo de las preferencias del
cirujano. Hay que insistir particularmente en la necesidad
de tomar precauciones rigurosas de asepsia, sobre todo
con el lavado del campo quirúrgico con suero mezclado
con povidona yodada después de haber tomado muestras
bacteriológicas.
 Conclusión
La hernia estrangulada es una urgencia quirúrgica. La
rapidez de su tratamiento determina el pronóstico. El uso
de material protésico está justificado si el medio no es
demasiado séptico. La laparoscopia puede ocupar un lugar
interesante en estas afecciones, pero debe reservarse a ciru-
janos experimentados.
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M. Beck (beck.mathieu@wanadoo.fr).
Clinique Ambroise-Paré, 21, route de Guentrange, 57100 Thionville, France.
E. Pélissier.
Membre de l’Académie nationale de chirurgie.
Institut de chirurgie herniaire, 50, rue Nicolo, 75016 Paris, France.
P. Ngo.
Institut de chirurgie herniaire, 50, rue Nicolo, 75016 Paris, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Beck M, Pélissier E, Ngo P. Tratamiento de las hernias inguinales
estranguladas. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2016;32(1):1-9 [Artículo E – 40-139].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos
complementarias Animaciones legales
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento de las hernias inguinales estranguladas  E – 40-139
[46] Recommandations de la SFAR. Actualisation 2010 Anti-
bioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle
(patients adultes). www.sfar.org/article/669/antibioprophy-
laxie-en-chirurgie-et-medecine-interventionnelle-patients-
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l’adulte par voie totalement extrapéritonéale. EMC - Techni-
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Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-137-B,
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Para saber más
Trésallet C, Royer B, Menegaux F. Occlusions aiguës du grêle
de l’adulte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques
chirurgicales - Appareil digestif, 40-430, 2010.
Información Informaciones Auto- Caso
al paciente complementarias evaluación clinico
9