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Hernias de La Pared Abdominal

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Hernias de la pared adbdominal

Guía general.
04/08/2010 Fernández A.;Fernández L.;Flórez L.;Fuentes G.

UNIVERSIDAD DEL MAGDALENA Facultad de ciencias de la Salud. Programa de Medicina Cátedra de cirugía.

Santa Marta D.T.C.H, Colombia.

Hernias de la pared adbdominal
Fernández A.;Fernández L.;Flórez L.;Fuentes G. DEFINICIÓN Desde un punto de vista general, una hernia puede definirse como la salida de un órgano, parte de un órgano, u otras estructuras anatómicas, de la cavidad donde normalmente se encuentran alojadas, a través de un defecto u orificio, natural. HERNIA ABDOMINAL Se la define como la protrusión o salida, ocasional o permanente, de una viscera o tejido a través de un orificio o defecto de la pared abdominal, anatómicamente constituido. EPIDEMIOLOGÍA Resulta difícil el cálculo de la prevalencia de las hernias del abdomen, dado que si se consideran los datos obtenidos de disecciones anatómicas serán de una mayor frecuencia que los consignados a través de las resultantes de los exámenes semiológicos. Independientemente del sexo, la más frecuente es la hernia inguinal indirecta, en tanto que la directa es la excepción en el sexo femenino. No ocurre así con las crurales, que se observan en las mujeres más asiduamente que en los hombres. En el mundo actual, y por distintos motivos, representan un problema socioeconómico no despreciable: pérdida de tiempo laboral útil, inhabilitación para cumplir con las exigencias físicas de un trabajo e incapacidad y limitación de las actividades por los riesgos que lleva. En los Estados Unidos alrededor del 1,5 % de la población la padece, de las cuales el 80-85 % son inguinocrurales, y se calcula que representan 4.000.000 de días de intern ión y 40.000.000 de días de actividad restringida por año. ANATOMÍA En la proyección de la región inguinocrural, conocida como cuadrilátero de Fuchaud, es la zona donde se exteriorizan las hernias de la ingle. Sus límites son: arriba, una línea horizontal que pasa por debajo de las dos espinas ilíacas anterosuperiores; abajo, una línea que pasa por la base de ambas espinas pubianas, y paralela a la anterior, bordes laterales, dos líneas perpendiculares a las anteriores que pasan a 1 cm por dentro de la espina ilíaca anterosuperior y a 1 cm por fuera de la línea media.

El tejido celular subcutáneo se distribuye en dos capas: fascia de Camper (superficial) y fascia de Scarpa (profunda), que es la fascia vascular, ya que por ella transcurren los vasos subcutáneos, la cual se continúa por debajo del pliegue inguinal con la fascia cribiforme. En cuanto a la pared anterolateral del abdomen, en su constitución intervienen los músculos anchos: oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso, de la superficie a la profundidad, y en situación más medial, el músculo recto anterior. Por debajo del plano musculoaponeurótico se encuentra la fascia transversalis y luego el peritoneo.

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Fernández A.;Fernández L.;Flórez L.;Fuentes G. Triángulo de Hesselbach: se describe este triángulo anatómico cuya área central es coincidente con el patológico de Hessert. Sus límites son fijos y están dados: hacia afuera por los vasos epigástricos inferiores, hacia adentro por el borde externo del recto y la hoz del transverso, y hacia abajo por el ligamento inguinal

1, transverso: 2, oblicuo menor; 3, oblicuo mayor (arco femoral); 4, ligamento de Gimberrnat; 5, pilar posterior; 6, tendón conjunto; 7, ligamento de Hesselbach. OIS, orificio inguinal superficial; OIP. orificio inguinal profundo. PARTES DE UNA HERNIA Partes de una hernia. Sus componentes son: a) El saco presenta una boca que lo comunica con la cavidad del abdomen, una porción más estrecha o cuello, que lo une con el cuerpo, el cual concluye distalmente en el fondo, b) El contenido, si bien cualquier viscera puede hallarse en su interior, lo habitual es que lo hagan las más próximas y con mayor movilidad (epiplón, íleon, yeyuno, sigmoide, ciego, etc.). Estas posibilidades de contenido son más para adultos que para niños, ya que en ellos el epiplón suele ser muy corto al igual que el mesenterio, razón por la cual en las hernias inguinocrurales sólo pequeños bucles de intestino pueden penetrar en el saco. c) Su envoltura variará con la localización y el tipo de hernia.

Partes de una hernia (saco herniario): 1, boca; 2. cuello; 3, cuerpo; 4, fondo. AE, arteria epigástrica.

ETIOLOGÍA Estas causas pueden agruparse así: a) Las que disminuyen la resistencia de la pared abdominal en un área anatómica determinada hasta originar el defecto que hace posible la hernia. b) Las que aumentan la presión dentro de la cavidad abdominal. De estos dos tipos de causas las más determinantes son las primeras. El defecto en la pared abdominal puede ser congénito, como sucede en la hernia inguinal indirecta a causa de un fallo, total o parcial, en las secuencias del desarrollo que conducen al cierre del denominado proceso vaginal peritoneal, que como un dedo de guante peritoneal que acompaña al testículo en su descenso a la bolsa escrotal.

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Fernández A.;Fernández L.;Flórez L.;Fuentes G. El defecto puede ser adquirido, mediante una acción traumática accidental (hernias diafragmáticas traumáticas) o bien operatoria (hernias a través de una previa incisión operatoria, denominadas hernias incisionales denominación que se corresponde con las también llamadas eventraciones). En otras hernias se combinan condiciones congénitas de debilidad circunscrita en la pared abdominal con una elevada presión intraabdominal, como suele suceder en las hernias inguinales indirectas. SIGNOS Y SÍNTOMAS GENERALES DE LAS HERNIAS ABDOMINALES El paciente suele consultar tras haber advertido una tumoración que aparece, tras un esfuerzo, en la región herniaria correspondiente (la ingle, la región umbilical, etc.) o bien porque que aqueja molestias dolorosas imprecisas en una región herniaria. Cuando el contenido de la tumoración herniaria es intestino, produce al tacto una consistencia blanda, e incluso se provocan por el médico ruidos hidroaéreos cuando se comprime; si el contenido no es intestino sino epiplón, para el médico que la explora la sensación al tacto es como granulosa. Si este epiplón ha sufrido procesos inflamatorios (epiplotítis herniaria), se fija a la pared interior del saco peritoneal, por lo que el contenido no puede ser reintroducido, mediante la presión ejercida por la mano del médico, en el interior de la cavidad abdominal: la hernia se califica entonces como irreducible o incarcerada. Por el contrario, la hernia reducible desaparece cuando el paciente se acuesta, a veces ayudándose con una cierta manipulación, y vuelve a salir cuando se pone de pie o bien cuando aumenta su presión intra-abdominal, tosiendo o agachándose. Reducida la hernia, es posible reconocer con el dedo la forma y el diámetro del orificio o defecto herniario.

COMPLICACIONES ABDOMINALES

DE

LAS

HERNIAS

La más importante, por su gravedad y por su frecuencia, es la estrangulación herniaria, que es la segunda causa responsable de las oclusiones intestinales. La hernia estrangulada es una hernia irreducible en la que la circulación de la sangre, venosa primero y arterial después, en su contenido se encuentra interferida por la presión ejercida sobre el intestino herniado, a nivel del cuello del saco herniario, en su travesía por el orificio o defecto de la hernia. Otras complicaciones de las abdominales son las siguientes: hernias

La contusión herniaria, que no es otra cosa que un traumatismo cerrado de las asas intestinales contenidas en un gran saco herniario; La peritonitis herniaria, que tiene individualidad clínica cuando se limita la inflamación al peritoneo que constituye el saco herniario y no es la consecuencia de una peritonitis generalizada; así sucede en la rara apendicitis desarrollada en el interior del saco de una voluminosa hernia que acoge en su interior al ciego con el apéndice (apendicitis herniaria). SEMIOLOGÍA QUIRÚRGICA Resulta fundamental sistematizar la exploración semiológica del paciente, independientemente del tipo de hernia que se trate, ya que no son infrecuentes los casos de bilateralidad, y algunas sólo se harán evidentes con la bipedestación, el esfuerzo o

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Fernández A.;Fernández L.;Flórez L.;Fuentes G. la deambulación, o incluso habrá que recurrir a maniobras de aumento de la presión intraabdominal (maniobra de Valsalva) para ponerlas de manifiesto. De ahí que la palpación debe comenzar con el paciente en posición de pie y desnudo, e incluso en diferentes decúbitos, tratando de observar, además de su existencia, su condición (reductible o irreductible, coercible o incoercible). No menos importante es el reconocimiento del contenido herniario, ya que si se trata de un enterocele (ruidos hidroaéreos, gorgoteo) será una hernia con posibilidades mayores de complicación. Las maniobras de palpación deben ser suaves evitando la defensa ante el examen, lo cual lo tomaría molesto y dificultoso. Con estos recaudos exploraremos minuciosamente el anillo por el cual protruye el saco hemiario, dado que si éste es pequeño, de bordes inextensibles y filosos, y más aún si la tumefacción hemiaria es voluminosa, tendrá entonces mayor posibilidad de complicarse. Tanto para el diagnóstico como para evaluar las distintas técnicas quirúrgicas y la oportunidad operatoria, el examen general del paciente (aparato respiratorio, sistema urinario, excretor bajo, etc.) y de su tumoración hemiaria (contenido, anillo, condición, etc.) es imprescindible para evitar posibles causas de recidiva y, en definitiva, para una correcta práctica quirúrgica Por su contenido: hernia del intestino delgado (enterocele), cuando sólo una porción de la pared del intestino está dentro del saco (enterocele parcial o hernia de Richter), del intestino grueso, epiplón (epiplocele), del apéndice, del divertículo de Meckel (hernia de Littre), etcétera. Por su condición: Aquellas que pueden reintegrar su contenido a la cavidad abdominal (reducibles), si una vez reducidas se mantienen espontáneamente por un tiempo (coercibles), si se exteriorizan inmediatamente (incoercibles), que a su vez pueden asociarse con alteración del tránsito intestinal (atascadas) o con compromiso vascular del asa intestinal (estranguladas), y aquellas en que la viscera forma parte de la pared del saco (hernias con deslizamiento). Por su etiología: Hernias por defecto del desarrollo (congénitas) y las que se manifiestan como consecuencia del accionar de los factores desencadenantes: esfuerzo, tos, etc., sobre zonas de debilidad parietal preexistente (adquiridas). Es así como el concepto de que todas las hernias son congénitas es correcto; sin embargo, el carácter congénito no quiere decir neonatal, y por ello muchas se manifiestan en la juventud o en la edad adulta. HERNIA INGUINAL CLASIFICACIÓN De acuerdo con su localización, condición, contenido y etiología, reciben las hernias distintas denominaciones. Por su localización: Hablaremos de hernia inguinal, crural, umbilical, de Spiegel, epigástrica, lumbar, obturatriz, isquiática, diafragmática y perineal. En la ingle, definida como la depresión que marca los límites entre la pared abdominal y la raíz del muslo, se localizan casi el 90% de las hernias abdominales externas. En la vertiente abdominal de esa depresión, por encima de ligamento inguinal, aparecen las hernias inguinales propiamente dichas, y, por debajo, la hernia crural (femoral).

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Fernández A.;Fernández L.;Flórez L.;Fuentes G. El conducto inguinal Entre la espina ilíaca anterior y superior y el tubérculo del pubis (dos puntos de referencia de la región de la ingle) se extiende el ligamento inguinal, que se corresponde anatómicamente con el pliegue de la ingle. Este ligamento no es otra cosa que el borde inferior de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor. Inmediatamente por encima de este ligamento inguinal los planos anatómicos que encuentra el cirujano que incide la piel son: 1. 2. 3. 4. Piel. Tejido celular subcutáneo. Fascia superficial. Aponeurosis del músculo oblicuo mayor.

Músculo oblícuo m enos, a través del cual emerge el cordón espermático, rodeado de las fibras del músculo cremáster.

Clasificación de las hernias inguinales: De acuerdo a I. ARCELUS IMAZ, las hernias inguinales se pueden clasificar: I. Hernias inguinales indirectas (oblicuas externas) a) Tipos comunes: 1. Hernias de la infancia 2. Jóvenes y adultos con anillo inguinal profundo moderadamente dilatado.Pared posterior firme en el triángulo de Hesselbach. 3. Anillo inguinal profundo moderadamente dilatado, asociado a una zona débil en dicho triángulo. 4. Marcada afectación de la pared posterior del conducto inguinal, por anillo profundo muy dilatado o por coexistencia de la hernia indirecta con una gran debilidad de la pared en el triángulo de Hesselbach. b) Tipos menos frecuentes: 1. Hernias indirectas en la mujer 2. Hernias intraparietales

Este músculo, que ocupa la región anterolateral de la pared abdominal, se inserta por arriba en las últimas costillas y en la cresta ilíaca, transformándose después en una aponeurosis que dirige sus fibras hacia abajo y hacia dentro, en dirección al tubérculo del pubis, y termina dividiéndose en dos pilares, superior e inferior, que delimitan el orificio inguinal externo o subcutáneo. El ligamento inguinal está pues constituido por la aponeurosis del músculo oblicuo mayor, la cual, al llegar una línea imaginaria que se extiende desde la espina ilíaca anterosuperior al tubérculo del pubis, se enrolla hacia el interior de la cavidad abdominal, formando el suelo de lo que será el conducto inguinal.

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Fernández A.;Fernández L.;Flórez L.;Fuentes G. II. Hernias inguinales directas a) Tipo común: Frecuentemente apreciable a la simple inspección, como una tumoración redondeada, sésil, en la zona "débil" del triángulo de Hesselbach. Es bilateral en el 55% de los pacientes. b) Tipos menos frecuentes: 1. Hernia diverticular (pequeña hernia que atraviesa la pared posterior por encima del arco transverso). 2. Hernias supravesicales (clásicamente han sido denominadas oblicuas internas). Sexo: la mujer presenta por sus características anatómicas una pared posterior menos desguarnecida que el hombre, en quien además y por causa del descenso embriológico del testículo, la hernia inguinal es 9 veces más frecuente que en el sexo femenino. Obesidad: influye por aumentar la presión íntraabdominal. por la formación de lipomas preherniarios y por debilitar la pared abdominal debido a infiltración grasa de sus músculos. Factores desencadenantes: Cualquier factor que provoque disnea, tos, constipación, dificultades en la micción, los trabajos forzados, la obesidad, etc., es decir, cualquier causa que genere un aumento de la presión intraabdominal creará una discordancia entre continente y contenido, y es ésta la principal causa desencadenante. Semiología herniaria Puede ser descubierta en forma incidental mediante un examen físico minucioso ya que, por lo general, es oligosintomática o asintomática cuando no está complicada; puede aparecer dolor a nivel mesogástrico o del orificio inguinal profundo y sobrevenir molestias con la bipedestación, la marcha y los esfuerzos. La exploración del paciente debe considerar a éste en su totalidad: aparato respiratorio y urinario excretor bajo, y cualquier causa que pueda provocar incremento de la presión intraabdominal, ya que estos factores deben ser subsanados en el preoperatorio a fin de evitar recidivas no vinculadas directamente con la intervención. Con la maniobra de Valsalva la propulsión herniaria tiene una dirección similar al trayecto inguinal en las hernias indirectas; en cambio, en las directas el relleno es más rápido y en dirección posteroanterior. Se

III. Tipos especiales a) Hernias mixtas (directa-indirecta, también denominadas "en pantalón". b) Hernias por deslizamiento c) Hernias de Richter y Littré d) Hernias recidivadas Etiopatogenia. La combinación de factores predisponentes y desencadenantes es responsable de su aparición, pero sin lugar a dudas que la causa principal es la existencia de un saco preformado. Factores predisponentes: Herencia: existe una tendencia familiar, ya que el 25 % refiere antecedentes de hernia entre sus progenitores o abuelos. Edad: las hernias inguinales directas son excepcionales en los niños, no así las indirectas, que en un 15 % se presentan durante el primer año de vida; su frecuencia desciende hasta la adolescencia, cuando hay un repunte de su prevalencia, comienza a descender después de los 20 años y llega a ser rara después de los 65 años.

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Fernández A.;Fernández L.;Flórez L.;Fuentes G. observarán también las modificaciones de forma y tamaño de la hernia en relación con los cambios de posición. Después de la inspección en decúbito dorsal, se pasa a la palpación de pie, y en caso de una hernia ya reducida, se valorará su condición de coercible o no, finalizando el examen con la exploración del cordón y los testículos, para luego continuar en la posición de acostado, especialmente si la hernia es incoercible. Las maniobras deben ser suaves, tratando de no causar dolor y procurando individualizar las estructuras anatómicas; anillo inguinal superficial, para lo cual se invaginará el dedo índice a través de la piel del escroto; si se encuentra dilatado y lo permite, se introducirá profundamente el dedo para explorar la pared posterior del conducto, se le pedirá al paciente que puje para comprobar si existe o no propulsión y el sentido de ésta, percibiéndola en la punta del dedo en las hernias intrainguinales y por su cara palmar en las retroinguinales (maniobra de Andrews), y luego, finalmente, se determinarán las características de la tumefacción herniaria; tamaño, forma, consistencia, reducibilidad y c rcibilidad. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debe plantearse: 1) Entre hernia inguinal y crural; las primeras se exteriorizan por encima del ligamento inguinal y por dentro de la espina del pubis, y las segundas, por debajo de la arcada inguinal y en relación externa con la espina del pubis. 2) Entre variedad de hernia inguinal, indirecta y directa, para lo cual puede ser útil la maniobra del sentido de la impulsión (maniobra de Andrews) o la compresión del orificio inguinal profundo (a 2 cm por arriba y 0,5 cm por dentro de la parte media de la arcada inguinal) después de reducida la hernia, y dejando libre el orificio inguinal superficial. TRATAMIENTO Salvo expresa contraindicación, toda hernia debe ser tratada quirúrgicamente. Gran parte del éxito dependerá del diagnóstico rápido y la operación temprana, ya que evitará trabajar sobre una anatomía y fisiología muy alteradas por su causa. En las edades extremas de la vida y sólo como medida de excepción, se contemplará el uso de métodos externos de contención (fajas, bragueros). Las contraindicaciones prácticamente no existen, ya que puede llevarse a cabo la intervención bajo anestesia local. La edad por sí sola no es un obstáculo para la cirugía. Como cada tipo de hernia inguinocrural presenta su defecto anatómico particular y su propia patología, el cirujano estará obligado a conocer los distintos procedimientos de reparación herniaria a fin de restablecer a la región su integridad anatomo-funcional perdida, por lo cual no basta con conocer sólo la técnica sino también la táctica por emplear, orientadas a la luz de los hallazgos quirúrgicos de cada caso especial (tabla 35-2), La cirugía en sí consta de tres tiempos esenciales: Reducción de su contenido Tratamiento del saco herniario Reparación de la pared abdominal HERNIA CRURAL Es aquella que hace procidencia a través del anillo crural y, por lo tanto, por debajo de la arcada inguinal, continuándose por el conducto o infundíbulo crural. Es más frecuente en la mujer en una proporción de 5 a 1, y por lo general no antes de los 20 años. Respecto de las inguinales, la proporción a favor de éstas es de 13 a 1. Anatomía. Anillo crural. Es la base del conducto crural. Tiene una forma triangular y sus bordes se encuentran formados por: a) la

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Fernández A.;Fernández L.;Flórez L.;Fuentes G. arcada crural hacia arriba; b) el ligamento de Cooper hacia atrás y adentro; c) la cintillo iliopectinea hacia atrás y afuera. Su ángulo interno es redondeado porque está formado por el borde del ligamento de Gimbernat; en el ángulo externo se encuentran la arteria y vena femorales. El resto del espacio que queda entre los vasos y el borde interno del anillo está cerrado parcialmente por una dependencia de la fascia transversalis, el septum crural. obesidad, partos, tos, disnea, constipación, etc. [factor desencadenante). CLASIFICACIÓN. Hernia incompleta: es aquella que, después de atravesar el septum crural por el anillo femoral, queda alojada en el conducto crural y por lo tanto no atraviesa la fascia cribiformis. Hernia completa: El crecimiento del saco herniario le permite llegar hasta el tejido celular subcutáneo. La hernia crural común es la descripta; no obstante, existen otras variedades menos frecuentes según donde se sitúe el saco: a) Hernia crural interna: atraviesa las fibras del ligamento de Gimbernat (hernia de Laugier). b) Hernia pectínea: perfora la aponeurosis del pectíneo (hernia de Cloquet). c) Hernia retrovascular: por detrás de los vasos femorales. d) Hernia prevascular: también dentro de la vaina de los vasos femorales, pero por delante de éstos. Diagnóstico. Por lo general se presenta como una pequeña tumoración globulosa por debajo de la arcada, pero cuando adquiere mayor volumen puede llegar a ser confundida con una hernia inguinal. Diagnóstico diferencial. Dependerá según se trate de una hernia crural reducible o no. En el primer caso habrá que diferenciarla de una: a) Hernia inguinal. b) Várice de la safena interna. c) Absceso del psoas.

Anatomía crural. A, anillo crural: 1, arcada inguinal; 2, cintilla iliopectínea; 3, ligamento de Cooper; 4, ligamento de Gimbernat; 5, línea blanca; 6, recto abdominal; 7, fascia ilíaca; 8, vasos femorales; 9, pectíneo; 10, cordón; 11, ligamento de Henle; 12, ligamento de Hesselbach. B, hernia crural, visión frontal. C, hernia crural, corte sagital.

Etiopatogenia. Se acepta su origen congénito, por lo cual existiría una bolsa o divertículo preformado que no completó su obliteración normal (factor predisponente), favorecido por el accionar de los distintos factores que causan aumento de la presión intraabdominal, como

Sin duda, el diagnóstico diferencial más difícil de realizar es cuando la hernia crural es

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Fernández A.;Fernández L.;Flórez L.;Fuentes G. irreducible. En tal caso habrá que distinguirla de: a) Adenitis crural. b) Lipoma crural. Complicaciones. Debido a la estrechez y rigidez del orificio de salida de las hernias crurales, su complicación es un hecho más frecuentes que en las hernias de otra localización. Según Watson, casi el 50 % de las hernias crurales antiguas que llegan a la operación son irreducibles o estranguladas. Por lo tanto, la írreductibi/idad, el atascamiento y la estrangulación son de prever, y es esta última su complicación más frecuente y temida. Por distintos hechos, la estrangulación de una hernia crural suele ser más grave que la de una hernia inguinal a causa de: a) posibilidad de pasar inadvertida, dado su pequeño tamaño o por tratarse de un paciente obeso; d) temprana mortificación parietal del asa involucrada, por la estrechez y firmeza del anillo crural; c) es frecuente la hernia de Richter, por estrangulación parcial en el borde libre del intestino; d) el diagnóstico por lo general se hace tardíamente. Tratamiento. Por lo expuesto, consideramos que el pronóstico de una hernia crural es grave si no se la somete oportunamente al tratamiento quirúrgico. Existen distintas vías de acceso para su reparación HERNIA UMBILICAL Es aquella que protruye a través del orificio umbilical. Su frecuencia oscila entre el 2 y 18 % de todas las hernias. Anatomía. El orificio umbilical constituye una zona de debilidad en la pared anterior del abdomen, fundamentalmente por estar sometido a una tracción divergente provocada por los músculos anchos del abdomen, sumada a la presión intraabdominal que empuja constantemente a las visceras. En esta región confluyen el ligamento redondo del hígado (vena umbilical obliterada), que se inserta en el contorno del orificio dividiéndose en dos ramas y formando el arco superior; los ligamentos correspondientes a ambas arterias umbilicales obliterada y el uraco estrechan su parte inferior

Hernia umbilical. A, Anatomía: 1, ligamento redondo; 2, fascia umbilical; 3, arteria umbilical; 4, uraco: 5, fibrosis. B, fascia cubre totalmente el anillo fibroso umbilical. C. hernia indirecta

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tipo inferior: la fascia se adhiere sólo al borde superior (situación más frecuente). O. herma indirecta tipo superior; la fascia se adhiere sólo al borde inferior.

Clasificación. Según la etapa de la vida en que aparezca, se pueden distinguir tres variedades: /. Hernia umbilical congénita. Es conocida también como onfalocele congénito. Etiología. Se debe a una anomalía del desarrollo en la pared anterior del abdomen, y su magnitud está supeditada al momento evolutivo en que se detuvo ese desarrollo. Diagnóstico. Es patrimonio del recién nacido, y se observa una por cada 10.000 nacimientos. Su reconocimiento es sencillo, ya que a la inspección se observará la brecha herniaria cubierta por el amnios y por una membrana fina y transparente que se continúa con el peritoneo. Este tipo de hernias se acompaña por lo general con otras anomalías del desarrollo. como labio leporino, fisura de paladar, espina bífida, hipospadias, etcétera. Evolución. Debido a la extrema delgadez del saco, la posibilidad de ruptura es muy alta, e incluso puede hacerse intrauterina y lleva en estos casos al recién nacido a una peritonitis fatal. Por ello, una vez detectada su presencia, el tratamiento quirúrgico debe ser inmediato, y es imprescindible cubrir la tumefacción con compresas húmedas hasta el momento de la cirugía. //. Hernia umbilical infantil. Se manifiesta por lo general unas semanas después del nacimiento o dentro del primer año de vida, con una incidencia igual en ambos sexos. Etiología. Después de la caída del cordón, la obliteración del anillo umbilical comienza un proceso de retracción progresiva que lo va estrechando, y ello se completa con las

adherencias de los elementos intraabdominalcs del cordón a los bordes del anillo, las cuales son mucho más firmes en su parte inferior a nivel del uraco y las arterias umbilicales. La cicatrización umbilical tarda entre 2 y 4 meses; por lo tanto , cualquier aumento de presión intraabdominal en ese lapso (tos, llanto, fimosis) conspirará contra el proceso de obliteración y favorecerá la salida de una hernia umbilical infantil, que como tal suele aparecer por la parte superior del anillo umbilical, ya que a ese nivel la cicatriz permanece depresible por mayor tiempo. Recién después de los 2 años de edad se considera a la zona umbilical lo suficientemente desarrollada y consolidada como para evitar la salida de una hernia. Diagnóstico. Al comienzo puede pasar inadvertida y observarse ante una crisis de llanto o un acceso de tos. Por lo general es de forma esférica, de pequeño tamaño y fácil de reducir, dado que no suele presentar adherencias con el saco debido a la brevedad del epiplón. Evolución. No presenta, por lo general, complicaciones ya que su saco suele ser pequeño y deshabitado, salvo en los momentos de esfuerzo, donde se hace prominente. Pronóstico. Es bueno; cura espontáneamente antes del tercer año o con tratamiento mecánico, el cual resultará más efectivo y de más corta duración cuanto más temprano se lo inicie (si se comienza al mes de edad, la curación se obtendrá a los 2 meses, pero si tiene de 3 a 6 meses, deberá continuar el tratamiento por 6 a 9 meses). Tratamiento. a) Mecánico: la técnica consiste en mantener la hernia invaginada por un grueso pliegue cutáneo vertical sostenido por dos tiras cruzadas, completando con un vendaje circular del abdomen (R. Finochietto). Al renovar las tiras debe

Hernias de la pared adbdominal
Fernández A.;Fernández L.;Flórez L.;Fuentes G. tomarse la precaución de mantener el pliegue cutáneo con los dedos. Clasificación. En relación con la fascia umbilical de Richet, se dividen en: a) Indirecta superior: sumamente rara, es aquella hernia que se produce cuando queda libre el borde superior de la fascia. b) Indirecta inferior: mucho más frecuente; aquí el borde superior está firmemente adherido al anillo y queda libre su borde inferior. c) Directa: como consecuencia de falta de cobertura fascial del anillo umbilical, la hernia se abre paso directamente. Características. A diferencia de otras, el saco herniario se encuentra firmemente adherido a los bordes del anillo que impide su deslizamiento, por lo cual el crecimiento se hará a expensas de adelgazar y elongar su peritoneo. En el contenido suele encontrarse el epiplón muy frecuentemente, el cual provoca con facilidad adherencias al saco y al anillo, convirtiéndose así la hernia en irreductible, y no es rara la inflamación de su contenido (epiploítis). Diagnóstico. En las hernias reductibles se podrá palpar fácilmente el anillo umbilical agrandado. En las irreductibles pueden presentarse náuseas, vómitos o epigastralgia por la tracción que ejerce el epipión sobre las visceras; estas múltiples adherencias del epiplón crean distintos compartimientos en el saco que le dan a la formación redondeada de la tumoración hemiaria una superficie irregular. Tratamiento En las hernias de pequeño volumen bastará con una incisión horizontal subumbilical de concavidad superior, pero en pacientes obesos o en hernias muy voluminosas la incisión debe ser losángica, resecando la cicatriz umbilical o incluso asociando una dermolipectomía (fig. 35-34), y muchas veces es necesaria la resección de parte del epiplón para lograr la reducción de su contenido. Llegado el momento de la plástica, la más comúnmente utilizada es la imbricación

Hernia umbilical infantil. Técnica de R. Finochietto. A, formación de pliegue cutáneo y reducción herniaria. B, colocación de adhesivo en "X".

b) Quirúrgico: cuando la hernia no ha sido tratada oportunamente o no se logró la curación al cabo de los 3 años de edad, o si es muy grande, deberá ser resuelta mediante una operación, la cual consistirá en una imbricación simple. ///. Hernia umbilical del adulto. Suele presentarse a partir de la segunda década de la vida, con franco predominio en el sexo femenino. Etiología. El aumento de la presión abdominal, principalment el motivado por la obesidad y el embarazo (factores desencadenantes), es responsable de la formación de estas hernias cuando se combina con cierto grado de debilidad constitucional adquirida de la cicatriz umbilical (factor predisponente). La obesidad provoca aumento de la presión intraabdominal por infiltración grasa de mesos y epiplón, a !a vez que debilita el plano muscular de la pared abdominal y favorece la formación de lipomas preherniarios. En el embarazo, el aumento de la presión intraabdominal está en relación con el crecimiento uterino, que provoca una distensión y elongación progresivas de la pared abdominal

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Fernández A.;Fernández L.;Flórez L.;Fuentes G. transversal, llevando el colgajo aponeurótico superior sobre el inferior {técnica de Mayo) o a la inversa (Zeno); puede recurrirse también al método de la invaginación múltiple transversal (Morestin). los cuales pasan los vasos y las ramas perforantes de los nervios intercostales son a veces más grandes que lo necesario y predisponen a la salida de una hernia. Anatomía. La línea blanca se extiende desde el apéndice xifoides hasta el pubis. Su forma es similar a la de una hoja de lanza, con la parte más ancha a nivel del ombligo, y es por ello que las hernias epigástricas más voluminosas se encuentran en la región inmediata supraumbilical. Diagnóstico. Por lo general, su signosintomatología es muy escasa e indefinida (epigastralgias, náuseas, vómitos o dolores cólicos), y por ello no es infrecuente que se piense en distintos cuadros de patología del abdomen superior (úlcera gastroduodenal, litiasis vesicular, etc.) como responsables de esas manifestaciones. Por lo tanto, el examen físico deberá ser muy cuidadoso, tratando de percibir la pequeña tumoración hemiaria y buscar su signo más característico: "el dolor localizado y la sensibilidad a la presión sobre la hernia". Otras veces, con el paciente de pie, al palpar la hernia puede percibirse una vibración característica al momento de realizar un esfuerzo (maniobra de Litten) Evolución. No es habitual que presenten complicaciones, ya que cuando su tamaño es considerable, la viscera más comúnmente hallada es el epiplón. Tratamiento. Sin duda, el tratamiento debe ser quirúrgico, pero antes de decidirlo habrá que descartar la coexistencia de patología abdominal asociada como responsable de la sintomatología. Su indicación será el aumento de tamaño o la intensidad de sus síntomas. Consiste en explorar la línea alba abriendo a nivel de la hernia, ya que por lo general son hernias múltiples, y en el caso de patología abdominal asociada o sospecha de ésta, una ampliación de la incisión permite una correcta exploración del abdomen. La

Hernia umbilical pequeña. A, incisión losángica. B, plástica de Mayo.

Pronóstico. Es bueno en las hernias simples, con una recidiva del 5 % utilizando la técnica de Mayo; ocurre lo contrario con las hernias estranguladas, en que la mortalidad alcanza hasta un 25 %. HERNIA EPIGÁSTRICA Todas las hernias que se producen en la línea media por encima del ombligo son conocidas como hernias epigástricas. Definición. Es la protrusión, a través del entrecruzamiento de las fibras aponeuróticas en la línea media, de visceras y epiplón, y muchas veces son solamente lipomas de la grasa peritoneal. Frecuencia. Suelen ser más comunes de lo que se creen. Para Watson constituyen el 1 % de todas las hernias y para Zavaleta alcanzan al 4 %; son por lo general patrimonio del sexo masculino, entre la segunda y tercera década de la vida. Etiología. Como factores predisponentes tienen importan cia los esfuerzos, los trabajos pesados, la obesidad, el adelgazamiento rápido y el embarazo. Los pequeños orificios aponeuróticos a través de

Hernias de la pared adbdominal
Fernández A.;Fernández L.;Flórez L.;Fuentes G. reconstrucción es sencilla, bastará con imbricar longitudinalmente la línea blanca. Las recidivas son muy poco frecuentes. HERNIAS LUMBARES Se manifiestan a través de la región lumbar, cuyos límites son: hacia arriba la 12a. costilla, abajo la cresta ilíaca, por su parte posterior los músculos espinales y en la anterior el borde posterior del oblicuo mayor. Clasificación. Son conocidas también por su nombre propio: a) hernia del triángulo de Petit; b) del cuadrilátero de Grynfeltt; c) costoilíaca de Larrey, y d) suprailíaca de Huguier. Dentro de su rareza, las más comunes son las dos primeras, conocidas también como hernia lumbar inferior y superior, respectivamente. Triángulo de Petit. Generalmente inexistente. Se encuentra limitado hacia adelante por el oblicuo mayor, hacia atrás por el borde inferior del dorsal ancho y hacia abajo por la cresta ilíaca. Espacio de Grynfeltt. Sus límites tienen al oblicuo menor hacia abajo y adelante, el borde los músculos espinales por detrás y el borde inferior del serrato menor hacia arriba pero a veces por su longitud también participa la 12a. costilla (formación de cuadrilátero)

HERNIA DE SPIEGEL Es aquella que protruye por la línea semilunar. Es por lo tanto una hernia ventral lateral, de manera que se origina por fuera del músculo recto anterior del abdomen e inmediatamente por debajo del arco de Douglas. Clasificación. Se describen dos variedades: a) por encima de los vasos epigástricos inferiores; y b) las que aparecen por debajo de ellos. Se considera como verdaderas hernias de Spiegel a las primeras. Diagnóstico. Es una patología poco común y su diagnóstico no es siempre sencillo, ya que los síntomas son imprecisos y en oportunidades la hernia puede manifestarse por debajo de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor, dando lugar a lo que se conoce como hernia encubierta. Tratamiento quirúrgico. Es sencillo, pero cuando son de mayor volumen deben tratarse como si fueran verdaderas eventraciones.

Hernia de Spiegel (HS): es una hernia del ángulo externo del arco de Douglas. 1. recto abdominal derecho; 2, arco de Douglas.

Hernia lumbar. A, triángulo de Petít: 1, dorsal ancho; 2, oblicuo mayor; 3, cresta ilíaca. B, espacio de Grynfeltt: 4, oblicuo menor; 5, cuadrado lumbar; 6, serrato menor; 7, 12a. costilla.

Hernias de la pared adbdominal
Fernández A.;Fernández L.;Flórez L.;Fuentes G. Tratamiento. El único tratamiento es el quirúrgico, que puede efectuarse por vía obturatriz o por vía abdominal, pero por dudas diagnósticas generalmente la más usada es esta última. Después de la abertura del canal obturador se cierra el orificio utilizando el peritoneo de la zona, y si por el tamaño no fuera posible, se recurrirá al uso de material protésico. Con excepción de la hernia estrangulada, la cual presenta una alta mortalidad, los resultados del tratamiento quirúrgico son buenos.

Hernias de la pared adbdominal
Fernández A.;Fernández L.;Flórez L.;Fuentes G.

BIBLIOGRAFIA

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