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E 40-040

Anatoma quirrgica y vas


de acceso del abdomen
E. Plissier, O. Armstrong, P. Ngo
La variedad de intervenciones que pueden realizarse sobre los rganos contenidos en la
cavidad abdominal es tan amplia que existen numerosas formas diferentes de acceder a
ellos. Las diferentes laparotomas posibles se adaptan tanto al tipo de rgano al que se va
a acceder como a la intervencin que se va a realizar; tambin deben tener en cuenta la
anatoma de la pared abdominal, con el n de ser lo menos agresivas posible. Este
artculo presenta sucesivamente la descripcin de la anatoma quirrgica de la pared
abdominal anterolateral y del diafragma, los preparativos preoperatorios que permiten
realizar la ciruga en las mejores condiciones, los procedimientos de reparacin que
tienen como objetivo reducir el riesgo de complicaciones parietales y los diferentes tipos
de laparotomas empleadas en la ciruga programada.
2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Laparotoma; Abdomen

Plan
Introduccin

Anatoma
Planos superciales
Planos musculoaponeurticos
Espacios extraperitoneales
Diafragma

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Laparotomas
Generalidades
Laparotomas verticales
Laparotomas transversales
Laparotomas oblicuas
Vas de acceso abdominotorcicas

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un verdadero consenso en cuanto al mtodo de cierre


ideal, se han valorado varios detalles tcnicos mediante
estudios experimentales y clnicos, que merecen la
mxima atencin.
En este artculo no se describen casos especiales de
laparotomas en condiciones excepcionales (sobre todo
las peritonitis postoperatorias y los traumatismos abdominales graves) en los cuales el cierre de la laparotoma
es un elemento especfico de una estrategia medicoquirrgica compleja. Estas situaciones se detallan en otros
artculos de esta obra [1, 2].

Anatoma
La estructura de la pared abdominal anterolateral
difiere en su parte anterior y en sus partes laterales.

Introduccin

Planos superciales

A pesar de que el trmino celiotoma sea etimolgicamente ms correcto que laparotoma, ya que la
palabra griega koilia significa ʻvientre, mientras
que lapara significa ʻflanco, en este artculo se
adopta el trmino laparotoma con el fin de adecuarse
a la literatura internacional. Pese al desarrollo considerable de la laparoscopia, la laparotoma todava ocupa
un papel destacado, sobre todo en la ciruga visceral
mayor. Es indispensable un buen conocimiento de la
anatoma de la pared abdominal para practicar incisiones que sean lo menos agresivas posible. A pesar de que
la laparotoma media, que da acceso a toda la cavidad
abdominal, sea la ms practicada, existen otros tipos
diferentes de incisiones adaptadas de forma ms especfica para acceder a determinadas zonas como los hipocondrios o a algunos rganos como el hgado, el bazo o
el rin. El cierre de las laparotomas es fundamental, a
causa del alto riesgo de eventracin. Aunque no exista

La piel es mvil respecto a los planos musculoaponeurticos subyacentes. Slo es fija la insercin umbilical. Los diferentes cuadrantes del abdomen, que
corresponden a la proyeccin de los rganos, se describen sobre este revestimiento cutneo. Las lneas de
traccin elstica (lneas de Langer) se organizan de
forma ms o menos visible. En la zona supraumbilical
son casi horizontales y se inclinan hacia abajo para
hacerse totalmente curvas, con una concavidad craneal,
en la zona infraumbilical. Entre estas lneas, que pueden
ser verdaderos pliegues cutneos (dependiendo de la
adiposidad), se distinguen sobre todo el pliegue transverso supraumbilical, el pliegue suprapbico (donde se
sita la incisin de Pfannenstiel) y el pliegue infraumbilical que conecta las dos espinas ilacas anterosuperiores, cerca del punto medio de la lnea ombligo-pubis.
Bajo la piel, se encuentra, de la superficie hacia la
profundidad, el panculo adiposo, ms o menos grueso,

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Figura 1. Lneas de Langer. 1. Pliegue supraumbilical; 2. pliegue infraumbilical; 3. pliegue suprapbico.

la fascia superficial, que puede resultar difcil de aislar,


y el tejido celular subcutneo. Las cicatrices de laparotoma sern menos visibles y estarn menos expuestas a
la aparicin de queloides, si se trazan en el eje de las
lneas de Langer (Fig. 1).

Figura 2. Msculos recto y oblicuo externo, diseccin anatmica (imagen del laboratorio de anatoma de la facultad de
Medicina de Nantes).

Planos musculoaponeurticos
Pared anterior
Est constituida por dos msculos muy distintos en
cuanto a su relevancia y fisiologa.
Msculo recto del abdomen (Figs. 2 y 3)
Es un msculo potente, par y simtrico, con una
orientacin casi vertical (de ah su nombre) desde las
ltimas costillas hasta el pubis, a ambos lados de la
lnea blanca (lnea alba). Se trata de un msculo fusiforme y aplanado, situado desde el trax hasta la pelvis,
que est constituido habitualmente por tres fascculos
superiores insertados en la reja costal: el fascculo
lateral, insertado en el cartlago y en la quinta costilla;
el fascculo medio, insertado en la sexta costilla y en su
cartlago, y el fascculo medial, sobre el sptimo cartlago y la apfisis xifoides. La unin de estos tres fascculos constituye un cuerpo muscular extendido cuyo
borde medio est separado del msculo contralateral por
el rafe medio de la lnea alba y cuyo borde lateral
corresponde a la lnea anterolateral. Este msculo
presenta tres o cuatro intersecciones tendinosas que
separan las partes musculares. El desarrollo de estas
partes musculares entre estas intersecciones en las
personas musculosas, es el responsable del aspecto de
tableta de chocolate. Para algunos autores, las intersecciones tendinosas corresponden a equivalentes de
costillas abdominales; para otros, son estructuras de
refuerzo de este largo msculo recto en relacin con la
posicin erecta, formando un msculo poligstrico. La
extensin lateral del msculo disminuye en sentido
descendente para acabar al nivel caudal sobre la rama
craneal del pubis, reforzando en su parte anterior la
snfisis del pubis, entre el ngulo y la espina pbicos.
El papel esencial del msculo recto es el mantenimiento de la cintura abdominal, que resiste a la presin
de las vsceras de la cavidad abdominal. Por otro lado,

Figura 3. Msculo recto, aspecto esquemtico.

dependiendo de su punto fijo, desciende el trax hacia


la pelvis o a la inversa.
A travs de este potente msculo no se desarrollan
hernias; sus principales enfermedades son los hematomas e incluso las rupturas musculares en el tpico
accidente con cinturn de seguridad. Por el contrario, al
nivel medial, en la lnea alba, se exteriorizan las hernias
umbilicales y las hernias de la lnea alba supra o
infraumbilicales y, al nivel lateral, las hernias anterolaterales denominadas de Spiegel.
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Anatoma quirrgica y vas de acceso del abdomen E 40-040

Figura 4. Msculos oblicuo externo (1) y oblicuo interno (2);


diseccin anatmica (imagen del laboratorio de anatoma de la
facultad de Medicina de Nantes).

Msculo piramidal del abdomen


Es un msculo inconstante (falta en cerca del 20% de
los casos) carente de papel fisiolgico. Cuando existe,
presenta una forma triangular, con base inferior pbica,
situado por delante de la parte distal del msculo recto
y con su vrtice dirigido hacia la lnea alba. Su altura es
variable: desde la mitad de la lnea alba infraumbilical
hasta el ombligo. Sus fibras se orientan en sentido
superomedial. En las laparotomas medias infraumbilicales, a menudo oculta el acceso a la lnea alba.

Pared lateral
Est formada por los tres msculos anchos del abdomen, que son, de la superficie hacia la profundidad, el
oblicuo externo, el oblicuo interno y el transverso del
abdomen, que son muy diferentes de los msculos
rectos. Se trata de lminas finas con peculiaridades
comunes cuyas consecuencias clnicas son relevantes.
Todos ellos presentan al menos una parte muscular y
una parte aponeurtica. De forma global, la orientacin
de sus fibras es diferente, lo que les permite a estas finas
estructuras resistir mejor frente al empuje lateral de la
presin abdominal. Participan en la formacin de los
lmites de los orificios del conducto inguinal o anillos
inguinales.
Msculo oblicuo externo del abdomen (Figs. 4 y 5)
Es el ms superficial de los tres msculos anchos. Su
parte muscular se inserta al nivel posterior en las
costillas mediante tres fascculos: el fascculo superior en
la sexta, sptima y octava costillas, el fascculo medio en
la novena y dcima costillas y el fascculo inferior de la
dcima a la duodcima costillas. Las fibras del oblicuo
externo tienen una direccin oblicua, medial y caudal.
Al nivel inferior, termina en los dos tercios ventrales de
la cresta ilaca y en la parte superior del ligamento
inguinal. Se contina por su parte tendinosa, que
describe una curva cncava oblicua en sentido superoposterior. En la parte inferior, forma el ligamento
inguinal (antigua arcada femoral) que se extiende desde
la espina ilaca anterosuperior hasta el pubis. Esta
formacin tendinosa es el resultado del estiramiento del
msculo entre los dos puntos fijos seos ilaco y pbico,
por el paso del ser humano a la posicin erecta. Est
constituida por fibras propias y fibras recurrentes que
forman un refuerzo tendinoso en ocasiones visible,
paralelo al ligamento inguinal, que se denomina tracto
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B
Figura 5. Msculos oblicuo externo (A) y oblicuo interno (B),
representacin esquemtica.

iliopbico o cintilla de Thompson. Hay tres refuerzos


aponeurticos que forman tres pilares:
el pilar lateral, cuyas fibras terminan en el ligamento
inguinal y la rama iliopbica;
el pilar medial, cuyas fibras terminan fundamentalmente en la lnea alba y el pubis;
el pilar posterior (de Colles) que viene del lado
opuesto y cruza la lnea media.
Estos tres pilares forman los lmites del orificio o
anillo inguinal superficial, que presenta una forma
ovalada con un extremo inferomedial grueso, y un
vrtice superolateral. Por este orificio protruyen las
hernias inguinales oblicuas externas, cuando se exteriorizan para dirigirse hacia el escroto en el varn o el
labio mayor en la mujer.
Msculo oblicuo interno del abdomen (Figs. 4 y 5)
Situado por debajo del precedente y por encima del
msculo transverso del abdomen, sus fibras tienen una
direccin global opuesta, oblicua en sentido superomedial. Su parte muscular se inserta al nivel posterior en la

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Figura 6. Msculos oblicuo interno (1) y transverso (2), diseccin anatmica (imagen del laboratorio de anatoma de la
facultad de Medicina de Nantes).

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Figura 8. Corte transversal de la pared abdominal anterior.


1. Msculo oblicuo externo; 2. msculo oblicuo interno;
3. msculo transverso; 4. msculo recto; 5. fascia transversal (en
realidad, adherida a la aponeurosis del transverso); 6. peritoneo;
7. ligamento redondo; 8. arteria epigstrica; 9. arteria umbilical;
10. uraco; 11. fascia prevesical. a. Espacio preaponeurtico;
b. espacio premuscular; c. espacio prefascial; d. espacio preperitoneal; e. espacio omentoparietal.
A. Al nivel de los dos tercios ceflicos.
B. Por debajo.

fascia toracolumbar correspondiente. La direccin de sus


fibras es horizontal o transversal, lo que explica su
nombre. Sus fibras carnosas se insertan, al nivel craneal,
en los seis ltimos cartlagos y costillas y, al nivel
caudal, en la mitad ventral de la cresta ilaca, la espina
ilaca anterosuperior y, al igual que el oblicuo interno,
en el tercio superior del ligamento inguinal. El cuerpo
carnoso del msculo se prolonga con la parte aponeurtica, siguiendo una lnea sinuosa. Sus fibras ms
inferiores participan en la formacin de la hoz inguinal,
de la cual parte el msculo cremster, que rodea el
cordn espermtico en el varn al nivel medial y lateral.
Estas fibras musculares provocan el ascenso del testculo
y tensan el suelo del conducto inguinal y, por lo tanto,
de la fascia transversal. Todo ello explica que una buena
tonicidad de los msculos anchos del abdomen permita
tensar la fascia transversal mediante estas fibras, que se
observan claramente en disecciones finas.
Vaina de los msculos rectos
Figura 7. Msculo transverso, representacin esquemtica.

aponeurosis lumbar, los tres cuartos ventrales de la


cresta ilaca y el tercio superior del ligamento inguinal
y se dirige hacia los cinco o seis ltimos cartlagos
costales. Su parte aponeurtica forma con la parte
muscular una curva cncava con orientacin inferoposterior. Sus fibras ms inferiores, musculares, se mezclan
con las fibras del msculo transverso, formando un arco
muscular con concavidad inferior frente al ligamento
inguinal: la hoz inguinal (antiguo tendn conjunto
que en realidad no tiene nada de tendinoso, sino que es
de naturaleza muscular). Slo la parte tendinosa media
aponeurtica, que se prolonga hacia el pubis, merece el
nombre de tendn conjunto.
Msculo transverso del abdomen (Figs. 6 y 7)
Es el ms profundo de los tres msculos anchos.
Desempea un papel fundamental en el mantenimiento
de la cintura abdominal, que debe resistir la presin de
las vsceras abdominales. Est constituido por una parte
carnosa comprendida entre dos lminas aponeurticas.
Su aponeurosis posterior se inserta en las apfisis
costales de la duodcima vrtebra torcica y de las cinco
vrtebras lumbares correspondientes, as como en la

Las aponeurosis de los msculos anchos se desdoblan


en el borde lateral de los msculos rectos y forman una
vaina aponeurtica que envuelve a estos msculos
(Fig. 8). En su parte superior, la vaina est formada, al
nivel anterior, por la aponeurosis del oblicuo externo y
la hoja anterior del desdoblamiento de la aponeurosis
del oblicuo interno y, al nivel posterior, por el desdoblamiento posterior de esta aponeurosis y la aponeurosis
del transverso, revestidas por la fascia transversal. En su
parte inferior, todas las hojas aponeurticas pasan por
delante del recto y por detrs slo queda la fascia
transversal, que es bastante resistente a pesar de no ser
demasiado gruesa. Est reforzada a este nivel por las
estructuras fibrosas del uraco en el centro y de las
arterias umbilicales que ascienden hacia el ombligo por
ambos lados.
La lnea arqueada (arco de Douglas) corresponde al
borde inferior de la hoja posterior, en la zona de paso
de las hojas posteriores de la vaina por delante de los
msculos rectos. Forma una lnea de concavidad caudal
situada a la altura de las espinas ilacas. La lnea semilunar de Spiegel corresponde a la lnea de divisin de las
aponeurosis de los msculos anchos para formar la
vaina de los msculos rectos (Fig. 9). Se extiende desde
el extremo del noveno cartlago costal hasta la espina
del pubis, siguiendo una curva de concavidad medial.
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Figura 9. Lnea, aponeurosis y cintura de Spiegel (msculo


recto resecado). 1. Cintura de Spiegel; 2. msculo transverso;
3. hoja posterior de la vaina de los rectos; 4. lnea arqueada (arco
de Douglas); 5. lnea de Spiegel; 6. aponeurosis de Spiegel.

Las hernias de Spiegel son infrecuentes y pueden localizarse a lo largo de esta lnea, pero su localizacin
preferente se sita en una zona en banda denominada
cinturn de Spiegel, limitada por una lnea que pasa
por las espinas ilacas anterosuperiores y por otra que
pasa por el ombligo.
En su vaina, el msculo queda libre respecto a las
hojas anterior y posterior, lo que permite el uso de las
aponeurosis (tras su movilizacin) en las distintas
tcnicas del tratamiento de las eventraciones. Por el
contrario, el msculo queda adherido al nivel de las
intersecciones tendinosas que estn bien vascularizadas,
por lo que a menudo son hemorrgicas.

Orificio miopectneo
El orificio miopectneo de Fruchaud tiene una forma
aproximadamente ovalada y constituye un punto dbil
de la regin inguinal (Fig. 10). Est limitado al nivel
craneal por la hoz inguinal y al nivel caudal por el
ligamento pectneo de Cooper. El lmite superior muscular est formado por la unin de las fibras del oblicuo
interno y del transverso y la parte inferior pectnea
corresponde al refuerzo del periostio en la rama iliopbica. Esta zona de debilidad se debe al estiramiento de
los msculos oblicuo interno y transverso relacionado
con el paso a la postura erecta. Se puede considerar que
la diagonal de este espacio es el ligamento inguinal que
separa la regin inguinal por encima de la regin
femoral por debajo, es decir, al nivel caudal, en el eje de
los vasos femorales. La distancia entre la hoz inguinal y
el ligamento inguinal presenta una variabilidad interpersonal, lo que explica una mayor o menor predisposicin individual a las hernias inguinales. En el
compartimento inguinal del orificio miopectneo se
encuentra el suelo del conducto inguinal formado por la
fascia transversal (Fig. 11). Este conducto est reforzado
por el ligamento interfoveolar (o ligamento de Hesselbach) que separa dos fveas.
La fvea lateral corresponde al orificio redondo del
conducto inguinal o anillo inguinal profundo, donde se
localizan las hernias inguinales oblicuas externas o
indirectas que discurren sobre la fascia transversal, en el
eje del conducto inguinal, para exteriorizarse hacia el
anillo superficial. Las hernias indirectas pueden ser
congnitas (por ausencia de cierre del conducto peritoneovaginal en el varn o de su equivalente en la mujer,
el conducto de Nck) o adquiridas como consecuencia
de esfuerzos que provocan la reabertura de este conducto a causa de las fuerzas de presin. La fvea medial
es un espacio triangular de base lateral y vrtice medial,
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Figura 10. Oricio miopectneo de Fruchaud (A, B). 1. Msculo oblicuo interno; 2. msculo recto; 3. tracto iliopbico;
4. ligamento de Cooper; 5. fascia ilaca; 6. lnea arqueada.

donde se localizan las hernias directas, que suelen ser


hernias adquiridas por debilidad de la fascia transversal.
Tras este tringulo se sitan los vasos ilacos externos,
separados por la grasa preperitoneal (bien visible y del
tpico color amarillo) que asciende hasta la zona perirrenal. Aunque el ligamento interfoveolar es poco
visible, siempre se observan los vasos epigstricos
inferiores superficiales (por debajo de la fascia, a veces
incluso incluidos en un desdoblamiento de sta), que
delimitan por lo tanto estas dos regiones relevantes
desde los puntos de vista anatmico y, sobre todo,
patolgico.

Vasos y nervios
La vascularizacin arterial consta de dos sistemas: el
eje vertical de las epigstricas y un sistema lateral
(Fig. 12).
La arteria epigstrica inferior nace de la arteria ilaca
externa, asciende despus por debajo o dentro del
desdoblamiento de la fascia transversal, marcando el
lmite entre las fveas media y lateral. Est situada al
mismo nivel del ligamento interfoveolar. Puede ligarse
sin problemas, con la condicin de que la arteria
epigstrica superior no haya sido ya interrumpida por
una incisin transversal, lo que podra exponer al riesgo
de necrosis parietal.
A continuacin, asciende por la cara profunda de los
rectos, en su vaina, para anastomosarse (de forma
terminoterminal slo en el 20-30% de los casos) con la

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Figura 11. Fascia transversal al nivel de la regin inguinal (lado


derecho). 1. Aponeurosis del msculo oblicuo externo; 2. msculo oblicuo interno; 3. msculo transverso y fascia transversal;
4. oricio inguinal profundo; 5. ligamento inguinal; 6. vasos
epigstricos; 7. msculo iliopsoas; 8. tracto iliopbico; 9. vena
ilaca; 10. ligamento de Cooper.

Figura 13. Pared abdominal anterior, inervacin. 1. Sptimo


nervio intercostal; 2. dcimo nervio intercostal; 3. duodcimo
nervio intercostal; 4. nervio iliohipogstrico; 5. nervio
ilioinguinal.

nervios ilioinguinal e iliohipogstrico discurren en


paralelo bajo la aponeurosis del oblicuo externo en el
eje del conducto inguinal para unirse a los elementos
del cordn. Estos nervios pueden lesionare y causar
dolor postoperatorio crnico que puede llegar a ser
invalidante. Alrededor del cordn, se forman anastomosis con fibras nerviosas procedentes del nervio genitofemoral (situado en posicin lateral a la arteria femoral).

Funcin
Desde el punto de vista fisiolgico, las diferentes
orientaciones de estas tres finas lminas que son los
msculos anchos permiten que puedan resistir la presin lateral del abdomen, de modo que constituyen una
buena cintura abdominal lateral. La contraccin muscular (durante esfuerzos tan variados como la miccin, la
defecacin, los vmitos o la espiracin forzada) disminuye el volumen de la cavidad abdominal y tensa la
fascia transversal, lo que cierra el orificio inguinal
profundo, fundamentalmente mediante traccin lateral
del ligamento interfoveolar. Desde el punto de vista
mecnico, si el punto fijo se sita en la pelvis, la caja
torcica desciende; por el contrario, si el punto fijo se
sita en el trax, se produce la flexin de la pelvis hacia
arriba y hacia delante y, en caso de contraccin unilateral, una rotacin del trax.

Espacios extraperitoneales
Figura 12. Pared abdominal anterior, distribucin arterial.
1. Arteria epigstrica superior; 2. arteria epigstrica inferior.

arteria epigstrica superior (rama terminal abdominal de


la arteria torcica interna) en el tercio craneal del
msculo recto. El sistema lateral se origina de las arterias
lumbares e intercostales. Perfora la aponeurosis del
oblicuo externo o la hoja posterior de la vaina de los
rectos, y se anastomosa despus con el eje vertical
epigstrico. Se suelen individuar tres pedculos:
supraumbilical, infraumbilical y un plexo periumbilical.
La inervacin de la parte craneal de los msculos se
realiza por los nervios toracoabdominales (antiguos
intercostales) y para la parte distal por las fibras motoras
de los nervios iliohipogstrico e ilioinguinal (Fig. 13).
Los nervios toracoabdominales penetran en el borde
lateral de la vaina de los rectos, lo que explica el riesgo
de desnervacin en las incisiones pararrectales. Los

La fascia transversal es una fina capa celulofibrosa,


poco vascularizada, que cubre toda la extensin de la
cara profunda de la pared abdominal. Tiene el mismo
origen que la fascia endotorcica que cubre la cara
profunda de la pared torcica, de la que se ha quedado
separado simplemente por el diafragma en la organognesis. Adopta el nombre de fascia endotorcica, fascia
umbilical o fascia transversal en funcin de la regin
considerada. La fascia endotorcica se interpone entre la
pared muscular y la pleura parietal que es un derivado
celmico; aumenta de grosor en el lado craneal, formando la cpula pleural. Asimismo, la fascia transversal
se interpone entre la pared muscular (msculos rectos y
anchos) y el peritoneo parietal, que deriva tambin del
celoma. Se engruesa en el lado caudal, sobre todo en la
parte anteroinferior de la pared abdominal, por debajo
de la lnea arqueada (arco de Douglas), formando una
estructura slida, individualizable, que tiene la forma de
una hamaca cuyo fondo cierra el orificio miopectneo
de Fruchaud, lo que constituye el suelo del conducto
inguinal (Fig. 11).
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Figura 14. Diafragma, vista esquemtica endotorcica.


1. Nervio frnico derecho; 2. arteria frnica inferior; 3. arteria
frnica superior; 4. nervio frnico izquierdo; 5. arteria intercostal;
6. arteria torcica interna.

El espacio extraperitoneal est comprendido entre la


fascia transversal y el peritoneo. Est ocupado por una
capa de tejido celuloadiposo ms o menos gruesa en
funcin de la constitucin del individuo. Es un espacio
continuo situado frente a toda la pared abdominal y
recibe diferentes nombres segn la regin topogrfica
que se trate. Si se accede a la regin inguinal por va
anterior, tras seccionar la fascia transversal, se expone
una capa de tejido adiposo, del color amarillo caracterstico, que est separada de la fascia transversal por un
plano de diseccin avascular; esta zona, situada en
posicin ventral respecto al peritoneo, constituye un
autntico plano preperitoneal. El espacio situado entre
la cara anterior de la vejiga por una parte, y entre el
pubis y la pared muscular por otra, es el espacio de
Retzius. Contiene el plexo venoso prevesical de Santorini. Este espacio se prolonga lateralmente a cada lado
por el espacio de Bogros. En esta zona preperitoneal se
colocan las prtesis de reparacin herniaria en las
tcnicas de Rives, de Stoppa y por laparoscopia.
Frente a la pared posterior, el espacio extraperitoneal
est formado en gran parte por la grasa pararrenal de
Gerota y su posicin posterior en relacin con el peritoneo hace que se denomine espacio retroperitoneal. El
tejido celuloadiposo de los espacios de Retzius y de
Bogros est en continuidad con la grasa pararrenal
mediante la fascia urogenital de Gerota. Al nivel lateral,
las porciones ascendente y descendente del colon estn
adheridas a la fascia de Gerota mediante la fascia de
Toldt. El plano de despegamiento que permite la movilizacin de los segmentos fijos del colon se sita en la
unin de las dos fascias.

Diafragma

(Fig. 14)

A pesar de que el diafragma no forme parte de la


pared abdominal anterolateral, es til hacer un recuerdo
anatmico para comprender las incisiones toracoabdominales. El diafragma es el msculo fundamental de la
respiracin, sobre todo inspiratoria. Constituye el lmite
craneal de la cavidad abdominal, al formar una barrera
toracoabdominal en forma de bveda orientada hacia
abajo y hacia delante. Esta pared musculoaponeurtica
presenta tres orificios principales para el esfago, la
aorta y la vena cava inferior, as como orificios secundarios por donde pueden producirse hernias cuando
aumentan de tamao. Segn su origen embriolgico, se
distinguen tres partes en el diafragma: los pilares, el
centro frnico y las cpulas.
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Los pilares del diafragma (cuyo origen es el mesoesfago dorsal en la lnea media posterior) son masas
musculares carnosas que se anclan slidamente tanto a
la derecha como a la izquierda en la cara anterior de la
columna, lo que constituye la porcin lumbar.
El centro frnico (procedente del septum transversum) ocupa una posicin central. Tiene una forma de
trbol con un foliolo anterior y dos foliolos posteriores,
derecho e izquierdo. Esta estructura tendinosa est
reforzada por dos cintillas: la cintilla craneal (o cintilla
semicircular superior), que se dispone desde el foliolo
anterior al foliolo posterior derecho, y la cintilla caudal
(o semicircular inferior), dispuesta en sentido transversal
entre los dos foliolos derecho e izquierdo. Entre la
cintilla craneal y la parte derecha de la cintilla caudal se
encuentra un orificio cuadrangular por donde pasa la
vena cava inferior y por delante de sta, los ramos
frenicoabdominales del nervio frnico derecho, cuyo
trayecto es casi constante. En cambio, los ramos abdominales del nervio frnico izquierdo son ms delgados,
con un trayecto ms lateral, y un lugar de paso mucho
ms variable por delante de la parte izquierda de la
cintilla caudal.
Las cpulas diafragmticas (situadas al nivel lateral,
tanto a la derecha como a la izquierda) se organizan
alrededor del centro frnico y cierran el orificio torcico
insertndose por delante en el esternn y lateralmente,
de delante hacia atrs, en las costillas. Proceden de las
membranas pleuroperitoneales y constituyen la porcin
esternal al nivel anterior y la porcin costal al nivel
lateral. Dada la relativa simetra, el diafragma se puede
considerar como un conjunto de msculos digstricos,
con un vientre posterior, un tendn intermedio constituido por la parte correspondiente del centro tendinoso
y un vientre anterior. Las cpulas, que no se encuentran
al mismo nivel (la derecha es ms alta que la izquierda
a causa del hgado) se proyectan perpendicularmente a
la reja costal y son muy mviles durante la respiracin.
De esta manera, durante una espiracin forzada, la
cpula derecha asciende hasta el cuarto espacio intercostal derecho, mientras que la izquierda slo asciende
hasta el quinto espacio intercostal izquierdo. Todo esto
depende de la forma del trax (longilneo o brevilneo),
de la posicin del individuo (de pie o acostado) y por
supuesto, de los movimientos respiratorios. Las cpulas
descienden en la inspiracin, apoyndose sobre las
vsceras abdominales, a ambos lados del centro frnico
que se mantiene inmvil y estable. Se trata de finas
lminas cuya relevancia fisiolgica es inversamente
proporcional a su grosor. Pueden sufrir rupturas (sobre
todo en los traumatismos por aplastamiento), en especial en el lado izquierdo (por la situacin del hgado a
la derecha), creando una dehiscencia por la cual las
vsceras abdominales se introducen en el trax.
Entre las partes derecha e izquierda de la porcin
esternal, existe un orificio de tamao pequeo lleno de
grasa, que corresponde a la hendidura retroesternal
media (hiato de Marfan), por donde pueden producirse
hernias excepcionales del mismo nombre. Normalmente, esta hendidura no permite el paso a ningn
elemento, lo que posibilita realizar prudentemente la
puncin pericrdica. Entre las porciones costal y esternal
existe un espacio ms amplio, correspondiente a la
hendidura retroesternal lateral de Larrey, donde se
localizan las hernias de Larrey, denominadas todava
hernias de Morgagni. Se desarrollan sobre todo en el
lado derecho a causa de la presencia del corazn en el
lado izquierdo. Este espacio oval con vrtice posterior
frnico y redondeado en el lado anterior esternocostal,
permite el paso a los vasos torcicos internos. Por
ltimo, a un nivel ms posterior, la hendidura de
Bourgery o hiato costolumbar, situada entre las porciones costal y lumbar, es el asiento de las hernias de
Bourgery o de Bochdaleck, muy conocidas por los
cirujanos peditricos y que se desarrollan sobre todo a

E 40-040 Anatoma quirrgica y vas de acceso del abdomen

la izquierda a causa de la proteccin que ejerce el


hgado en el lado derecho. Por este orificio oval pasan
sobre todo vasos linfticos que permiten la comunicacin de las regiones extrapleural y extraperitoneal, lo
que posibilita la propagacin de procesos infecciosos u
oncolgicos entre el abdomen y el trax. El peritoneo
cubre toda la extensin de la cara caudal del diafragma,
salvo el rea desnuda heptica y el ligamento falciforme
(suspensorio) del hgado, que son dos zonas
desperitonizadas.
El diafragma cuenta con una vascularizacin arterial
profusa. En el lado craneal procede de ramas terminales
de las arterias torcicas internas. Suele haber dos o tres
ramas colocadas en forma de pata de ganso, una de
las cuales, la rama abdominal, pasa por la hendidura
esternocostal o sigue el trayecto del nervio frnico. En
el lado caudal, se encuentran las arterias frnicas
inferiores que nacen en las caras laterales de la aorta
abdominal despus de atravesar el diafragma, por
delante de la duodcima vrtebra torcica. La derecha
asciende describiendo una curva de concavidad superior
derecha y se divide casi siempre en tres ramas terminales por detrs de la vena cava inferior. Una de estas
ramas sigue el borde dorsal del foliolo derecho, otra se
dirige hacia el borde derecho del orificio de la cava y
pasa por encima de la cintilla caudal y la ltima pasa
entre los orificios de la cava y esofgico. La izquierda, a
menudo ms fina, alcanza el borde izquierdo del orificio
hiatal, donde se divide en dos ramas terminales. Una
sigue el borde dorsal del foliolo izquierdo y la otra se
dirige hacia el borde izquierdo del esfago. Estas dos
arterias frnicas inferiores que constituyen el principal
eje arterial, originan tambin ramas extradiafragmticas.
Por otro lado, las arterias lumbares y las seis ltimas
arterias intercostales, as como algunas arterias mediastnicas posteriores, participan en la vascularizacin del
diafragma.
Las venas drenan por tres ramas, derecha, media e
izquierda, a la vena cava inferior. Existen dos redes de
drenaje linftico, una craneal extrapleural y otra caudal
extraperitoneal.
La inervacin del diafragma se efecta exclusivamente
por los dos nervios frnicos, que son sus nicos nervios
motores. Proceden de la cuarta raz cervical, lo que
recuerda que el diafragma tiene un origen cervical. El
nervio frnico derecho se divide a 1 cm por encima de
la cara craneal del diafragma y del orificio de la cava, e
irradia en forma de pata de ganso mediante algunas
ramos para el interior de la parte muscular. Un ramo
medio se anastomosa con el homlogo contralateral. El
nervio frnico izquierdo, ms lateral, presenta ms o
menos la misma distribucin. Se ha descrito con anterioridad el lugar por donde atraviesan el centro frnico.

Preparacin y proteccin de la piel

Generalidades

La preparacin cutnea suele constar de tres etapas: la


depilacin, la ducha y la aplicacin de antispticos en
el quirfano. La depilacin es obligatoria en la ciruga
abdominal, a pesar de que no se haya demostrado que
reduzca el riesgo de infeccin de la herida quirrgica. En
cambio, se ha demostrado que este riesgo es menor
cuando la depilacin se realiza con maquinilla elctrica
o con crema depilatoria en lugar del rasurado clsico [3].
Se suele prescribir una ducha con solucin yodada
jabonosa. Sin embargo, una revisin reciente de la
Cochrane Database no ha demostrado una reduccin
del riesgo de sepsis mediante la ducha con clorhexidina
respecto a la ducha con un jabn normal o incluso sin
ducha [4]. La preparacin cutnea en el quirfano consta
normalmente de dos etapas: un enjabonado con solucin yodada espumosa por la enfermera, seguido de
aclarado y secado, tras lo que uno de los cirujanos
aplica povidona yodada; por otra parte, se recomienda
dejar secar esta aplicacin sin limpiarla. No es seguro
que este proceso tan laborioso est justificado. En un
estudio aleatorizado, el porcentaje de sepsis fue el
mismo (10%) en el grupo con enjabonado seguido de
una aplicacin simple y en el grupo donde slo se
realizaba la aplicacin [5]. Otro estudio ha demostrado
que el nmero de colonias bacterianas en la piel abdominal se reduca casi totalmente tras aplicar povidona
yodada, tanto en el lado donde se dejaba secar por s
sola como en el que se limpiaba [6]. Para terminar, dos
estudios aleatorizados recientes han demostrado que el
riesgo de infeccin de la herida quirrgica era menor
con una preparacin cutnea de clorhexidina que con la
povidona yodada [7, 8]. Por lo tanto, una ducha sencilla
y una simple aplicacin de la solucin de clorhexidina
podran bastar en los pacientes con una higiene corporal normal.
No es seguro que la proteccin de la piel con un
pao adhesivo plastificado sea til: segn un anlisis de
siete estudios comparativos de la Cochrane Database, no
reduce el riesgo de sepsis y podra incluso incrementarlo [9]. Parece lgico proteger la zona parietal gracias a un
pao plastificado con anillo en forma de falda en
ciruga contaminada. Adems, el anillo ejerce un cierto
efecto de separacin en las pequeas incisiones, tipo
McBurney, minilaparotoma o Pfannenstiel. Sin
embargo, su eficacia no se ha demostrado. Slo existe
un estudio aleatorizado referente a la reseccin colorrectal que ha mostrado una tasa de sepsis parietal equivalente con o sin pao plastificado [10]. Sin otros datos,
resulta difcil llegar a una conclusin categrica.
En las laparotomas por peritonitis generalizada, hay
que procurar minimizar la contaminacin parietal. Para
ello, se recomienda, no abrir demasiado de entrada el
peritoneo, sino efectuar primero una pequea abertura
a travs de la cual se aspira la mxima cantidad de
lquido purulento, tras lo cual se completa la incisin
peritoneal levantando la pared mientras se sujetan los
bordes con la mano o con dos pinzas de traccin. De
esta manera, se puede introducir la falda de proteccin si se estima que pueda ser eficaz.

Colocacin del paciente

Procedimientos de seccin

Al igual que todo el personal de quirfano, el cirujano se ve afectado por la colocacin, que forma parte
de su responsabilidad. Esta colocacin puede causar
lesiones iatrognicas, sobre todo en los puntos de
apoyo, e incluso dificultades propiamente quirrgicas
cuando no se ha previsto una posible extensin de la
va de acceso para disponer de un mayor campo quirrgico. El cirujano debe asegurarse de la correcta posicin
del paciente y de la colocacin no traumtica de los
distintos apoyos. Para la ciruga mayor, es indispensable
un dispositivo de calentamiento del paciente; es preferible comprobar que no estorbe en el campo quirrgico
antes de colocar los paos.

La incisin cutnea puede realizarse con un bistur


fro o elctrico. Segn un anlisis de los estudios comparativos, ambos mtodos son equivalentes en trminos
de dolor postoperatorio y de infecciones. Sin embargo,
estos estudios no han tenido en cuenta el resultado
esttico y es posible que la necrosis provocada por la
electrocoagulacin cause una cicatrizacin menos
esttica que el bistur fro [11]. Aunque se haya demostrado en modelos animales que la seccin de la aponeurosis con bistur elctrico causa ms lesiones tisulares
que el bistur fro [12, 13], un estudio en ratas no ha
demostrado diferencias de solidez respecto a la seccin
con bistur fro [14] y los estudios comparativos en el ser

Laparotomas

Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Anatoma quirrgica y vas de acceso del abdomen E 40-040

humano no han demostrado ventajas claras a favor de


uno u otro mtodo [13]; por lo tanto, ambos pueden
utilizarse.

Procedimientos de separacin
La separacin de la pared requiere normalmente la
colocacin de un separador autoesttico, de tipo Gosset.
Los separadores fijados a una barra fijada a la mesa de
tipo Toupet son agresivos y provocan dolores postoperatorios si ejercen una traccin intensa. Sin embargo,
resulta difcil no utilizarlos para exponer la regin hiatal
y los hipocondrios, sobre todo en intervenciones prolongadas. Se recomienda ejercer la traccin slo en las
fases de la intervencin en las que sea indispensable y
relajarla en las fases en las que no sea necesaria. En la
pelvis, este tipo de separador presenta poca utilidad,
salvo por la exposicin transversal que aporta, dado que
la traccin, por muy fuerte que sea, no puede evidentemente movilizar el pubis.

5 mm

10 mm

20 mm

10 mm

Figura 15. Anchura y separacin de los puntos de sutura


parietal. a. Correcto; b. incorrecto.

Procedimientos de cierre
No existe consenso sobre el mejor mtodo de cierre
de una laparotoma en ciruga programada. Segn un
estudio realizado en Alemania en 2005, la sutura continua se usa ms que la sutura con puntos separados,
tanto para las laparotomas medias (65% frente al 19%),
como para las incisiones transversales (72% frente al
20%) y el hilo monofilamento se utiliza ms que el hilo
trenzado (60% frente al 38%); hay que indicar que el
hilo monofilamento es ms sensible al traumatismo
instrumental. El hilo no reabsorbible se utiliza poco
(5%) [15]. A pesar de la ausencia de consenso global, se
han establecido un cierto nmero de puntos.
Varios estudios han demostrado que para la laparotoma media, la sutura en un plano es ms slida que la
sutura por planos [16]. Un metaanlisis publicado en
2005 lleg a la conclusin de que la mejor tcnica es la
sutura en un plano nico (sin la piel), con sutura
continua de monofilamento reabsorbible del n. 1 o
2 [17]. Sin embargo, un estudio experimental en cerdos
ha demostrado que este tipo de sutura es menos slido
que si se realiza exclusivamente en la aponeurosis,
diferencia que se debe a la seccin de la grasa subcutnea, del msculo y del peritoneo por el hilo en el
primer caso [18]. Segn un metaanlisis acumulativo
reciente que incluy cinco revisiones sistemticas y
14 ensayos aleatorizados, la sutura continua expone
menos que la sutura con puntos separados al riesgo de
eventracin y el hilo de reabsorcin lenta menos que el
hilo de reabsorcin rpida [19]. Se sabe que la aponeurosis slo recupera el 65% de su solidez al cabo de
4 meses [12].
La anchura y la separacin de los puntos, as como la
tensin tambin son relevantes. Jenkins ha establecido
que la relacin entre la longitud del hilo utilizado y la
longitud de la incisin (LH/LI) debe ser al menos igual
a cuatro [20]; se trata evidentemente de la longitud de
hilo de la sutura y no de la longitud del hilo montado
en la aguja (Fig. 15). La anchura y la separacin de los
puntos siguen siendo motivo de controversia. Se suele
recomendar realizar tomas de 1 cm de tejido con 1 cm
de separacin. Sin embargo, el equipo de Israelson ha
cuestionado este concepto, cuyos trabajos sobre la pared
abdominal son autoridad. En un estudio experimental
en ratas, este equipo ha demostrado que para una
misma relacin LH/LI de 4, la solidez de la cicatriz al 4.
da es menor con puntos de 1 cm que con puntos de
3 o 6 mm, separados 3 o 4 mm, lo que puede deberse
al hecho de que la distribucin de la tensin en un
mayor nmero de puntos disminuye la tensin en cada
uno de ellos [21]. Un estudio ms reciente de otro equipo
ha confirmado estos resultados de forma experimental
en la pared abdominal de cerdos [22]. Estos resultados se
han confirmado recientemente por un estudio clnico
aleatorizado con 737 laparotomas medias, en el que se
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

ha comparado la sutura slo de la aponeurosis con


polidioxanona del 0 y puntos de 10 mm frente a la
sutura con hilo de 2/0 y puntos de 5-8 mm. Los porcentajes de infecciones y de eventraciones han sido
significativamente ms elevados en el grupo de la sutura
ancha [23].
La tensin de la sutura tambin es un aspecto fundamental. La sutura debe garantizar simplemente el
enfrentamiento de los bordes de la incisin aponeurtica, sin una tensin excesiva que cause isquemia y
favorezca la necrosis. Se ha demostrado en animales de
experimentacin que la tensin excesiva se acompaa
de una reduccin de la concentracin de colgeno entre
la segunda y cuarta semanas postoperatorias [24] y que la
tensin disminuye la perfusin de los tejidos [25]. No
hay que olvidar que el meteorismo postoperatorio
incrementa an ms la tensin de la sutura. El grosor de
hilo ms utilizado es el n. 1 (56%), por delante del 2
(31%) y del 0 (11%) [15]. Personalmente, los autores de
este artculo prefieren utilizar el hilo del n. 0, al
considerar que los hilos ms gruesos hacen orificios ms
grandes que debilitan la aponeurosis, sobre todo si se
utilizan puntos pequeos agrupados, como recomienda
el equipo de Israelson [23].
Es difcil forjarse una opinin definitiva sobre la
necesidad de cerrar o no el peritoneo. Al dogma del
cierre sistemtico del peritoneo ha seguido la regla del
no-cierre [26, 27]. Sin embargo, no es seguro que esta
regla sea definitiva. Aunque los estudios anteriores
haban llegado a la conclusin de que el no-cierre se
asociaba a una reduccin del dolor e incluso del riesgo
de complicaciones [26, 27], algunos estudios recientes no
han confirmado estas ventajas [28, 29]. Otros estudios,
tambin recientes, han llegado incluso a la conclusin
de que el riesgo de adherencias se incrementa en caso
de no-cierre. Un estudio experimental en conejos ha
demostrado que haba menos formacin de adherencias
14 das despus de la laparotoma en el grupo donde el
peritoneo se haba suturado, en comparacin con el
grupo donde se haba dejado abierto [30]. Un estudio
aleatorizado, cuyo punto dbil era su pequeo tamao
muestral (45 cesreas) pero con un control efectivo de
las 31 pacientes reintervenidas por una segunda cesrea,
ha demostrado que existan menos adherencias en el
grupo donde se haba cerrado el peritoneo [31] . Un
metaanlisis reciente de los estudios sobre la cesrea,
que haba tenido en cuenta los resultados a largo plazo,
ha llegado a la conclusin de que el no-cierre se asocia
a un aumento de las adherencias [32].
La infiltracin de la cicatriz con anestsicos locales o
mejor an, la instilacin continua durante 2 o 3 das,
con un catter introducido en los planos de reparacin

E 40-040 Anatoma quirrgica y vas de acceso del abdomen

Incisin cutnea

1
2
3
4
5

Figura 16. Laparotomas verticales. 1. Media supraumbilical;


2. laparotoma paramedial; 3. laparotoma laterorrectal; 4. media
infraumbilical; 5. incisin de Jalaguier.

parietal y conectado a un reservorio elastomrico o a


una bomba de inyeccin, ayuda a reducir el dolor
postoperatorio.

Puntos fundamentales

Procedimientos de cierre
La relacin LH/LI debe ser al menos igual a 4.
Es preferible la sutura continua que los puntos
separados.
El monolamento de reabsorcin lenta o muy
lenta constituye la mejor opcin.
Los puntos de 5-6 mm distanciados 3-4 mm
son preferibles a los puntos de 1 cm.
Debe evitarse una fuerte tensin sobre la sutura.
No existe consenso sobre si se debe suturar o no
el peritoneo.

Laparotomas verticales

(Fig. 16)

Presentan la ventaja de ser fciles de realizar y de


reparar, de permitir la ampliacin tanto superior como
inferior y de ofrecer una amplia exposicin desde las
cpulas hasta la pelvis. Se adaptan bien a la ciruga de
urgencia. En contrapartida, son ms dolorosas, provocan
una disminucin de la funcin respiratoria mayor que
las incisiones transversales y conllevan un riesgo de
eventracin ms alto [33].

Laparotoma media supraumbilical


Colocacin
El paciente se coloca en decbito dorsal con los
brazos en abduccin a 90, o un poco menos para evitar
que el hombro sufra. El anestesista suele vigilar que el
segundo ayudante (que con frecuencia mantiene una
postura incmoda y se fatiga cuando la intervencin se
prolonga) no se apoye sobre los brazos y no los separe
ms de 90. Para algunas intervenciones, puede resultar
til que uno de los dos brazos se site a lo largo del
cuerpo. La colocacin de un rodillo puede ser til para
facilitar la exposicin de algunas zonas profundas, como
la regin hiatal. Con las mesas quirrgicas actuales, se
emplea sobre todo la articulacin de la mesa; en este
caso, el cirujano debe asegurarse que la colocacin del
paciente sea correcta respecto a la articulacin durante
la colocacin.

10

La incisin se traza desde la apfisis xifoides hacia el


ombligo o a la inversa, en funcin de la posicin del
cirujano y de si es diestro o zurdo. Se traza de una sola
vez, de principio a fin; suele atravesar una parte del
plano subcutneo, por lo que hay que tener especial
cuidado en los pacientes delgados, ya que la aponeurosis
est cerca. La seccin del plano subcutneo se realiza
con bistur elctrico o fro. La hemostasia se realiza a la
vez mediante electrocoagulacin; la pinza de coagulacin bipolar es muy prctica. Sin embargo, en una
laparotoma urgente por hemorragia, la rapidez prima y
no se pierde tiempo con la hemostasia.
Seccin de la aponeurosis
La incisin de la aponeurosis puede hacerse directamente con el bistur fro o elctrico. Algunos cirujanos
realizan una incisin corta con bistur y la completan
con tijeras. Dado que la lnea alba es ms ancha cerca
del ombligo, puede ser ms fcil comenzar la incisin
en este lugar.
Abertura del peritoneo
La abertura del peritoneo puede realizarse de varias
maneras. Se puede levantar un pliegue del peritoneo
mediante dos pinzas y realizar una incisin en este
pliegue, con bistur o tijeras. Los autores de este artculo
suelen< proceder del siguiente modo: el ayudante sujeta
la pared por un lado con la mano y el cirujano hace lo
propio con su mano libre por el otro lado. El peritoneo
se secciona con cuidado mediante el bistur, cerca del
ombligo donde est adherido a la aponeurosis. Cuando
se realiza el primer corte, el aire entra en la cavidad
peritoneal y la pared se separa de las vsceras. A continuacin, se puede ampliar la seccin del peritoneo hacia
la apfisis xifoides, con tijeras, bistur o electrocoagulacin. Despus, el ayudante levanta la pared con un dedo
en gancho al nivel del ombligo para facilitar que el
cirujano coloque el separador de Gosset.
Cierre
Si la incisin se ha realizado correctamente, sin abrir
la vaina de los rectos, el cierre se hace en tres planos: el
peritoneo, la aponeurosis y la piel. Si se ha optado por
suturar el peritoneo, el cierre suele efectuarse mediante
una sutura continua con hilo reabsorbible. La sutura de
la lnea alba se suele realizar con sutura continua con
hilo de reabsorcin lenta con puntos que toman unos
5 mm de tejido, espaciados por la misma distancia.
Dado que la fascia subcutnea no est aislada en la lnea
media, su sutura no es indispensable, y tiende incluso a
producir pliegues antiestticos. Pueden resultar tiles
algunos puntos de acercamiento de la grasa para taponar una hemorragia difusa en los pacientes obesos. La
sutura cutnea puede realizarse con hilo mediante
puntos separados o con sutura continua o bien con
grapas.

Laparotoma media infraumbilical


La incisin cutnea se realiza desde el ombligo al
pubis; si es necesario, puede sobrepasar el ombligo hacia
arriba, rodendolo por la izquierda.
La incisin de la aponeurosis es un poco ms complicada que al nivel supraumbilical, ya que la lnea alba es
ms estrecha e incluso inexistente al nivel inferior,
donde los dos msculos rectos prcticamente contactan
y estn ms o menos ocultos por los msculos piramidales. Por lo tanto, es ms fcil desplazarse a uno u otro
lado y descubrir el msculo. La incisin se comienza
con bistur cerca del ombligo y se suele prolongar con
tijeras hacia abajo, cerca del pubis.
La abertura del peritoneo es ms fcil alrededor del
ombligo donde se fija a la aponeurosis, mientras que
hacia abajo se separa de ella por una capa de tejido
extraperitoneal ms gruesa. A este nivel, la incisin debe
realizarse con cuidado, ya que el peritoneo parietal se
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Anatoma quirrgica y vas de acceso del abdomen E 40-040

1
2
3
4

1
2
3
4
5

Figura 17. Laparotoma xifopbica y posibles extensiones.


1. Laparoesternotoma; 2. laparotoracotoma anterolateral derecha; 3. laparotoma xifopbica; 4. ampliacin lateral derecha.

contina con el que cubre la cara superior de la vejiga.


Si se avanza demasiado, la capa muscular vesical se
identifica por su color rosa.
Durante la reparacin, si se ha descubierto el msculo
en la incisin en uno u otro lado (lo que es frecuente)
hay que procurar incluir en los puntos de sutura las dos
hojas anterior y posterior de la vaina de los rectos.

Laparotomas periumbilicales
y transumbilicales
Las laparotomas medias supra e infraumbilicales
pueden ampliarse una distancia variable ms all del
ombligo, en funcin de las necesidades, como por
ejemplo para facilitar la movilizacin del ngulo
izquierdo en una hemicolectoma izquierda. Esta
ampliacin debilita el cierre e incrementa el riesgo de
eventracin. La ampliacin suele realizarse rodeando el
ombligo, casi siempre por la izquierda. Sin embargo, se
puede efectuar una incisin transumbilical sin que
conlleve mayor dolor o riesgo sptico, teniendo la nica
precaucin de respetar bien y reconstruir la simetra del
anillo umbilical, lo que optimiza los resultados estticos,
pues la cicatriz es ms discreta que la periumbilical.
La incisin media a caballo sobre el ombligo se
realizaba con mucha frecuencia en ciruga de urgencia,
cuando el diagnstico preoperatorio era dudoso. En la
actualidad, se realiza menos gracias a las modernas
pruebas de imagen y a la aportacin de la laparoscopia
exploradora.
Durante la reparacin de una incisin del ombligo, se
recomienda emplear suturas continuas diferentes para la
parte supraumbilical y la parte infraumbilical, as como
realizar una sutura muy cuidadosa de la regin umbilical en un plano.

Laparotoma xifopbica (Fig. 17)


Se extiende desde la apfisis xifoides hasta el pubis.
Ofrece una exposicin muy amplia, indispensable para
algunas intervenciones mayores, como la reparacin de
aneurismas de la aorta abdominal. Conlleva un riesgo
de dehiscencia ms elevado que las incisiones medias
limitadas. En traumatologa abdominal, se realiza de
urgencia ante una hemorragia interna masiva. Si es
necesario, puede ampliarse mediante una incisin de
descarga hacia el esternn o con una incisin lateral
derecha en algunos traumatismos hepticos. Tambin
puede ampliarse hacia el trax al nivel del quinto
espacio, seccionando el reborde condral.
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Figura 18. Laparotomas transversales. 1. Laparotoma transversal bilateral; 2. laparotoma transversal derecha; 3. incisin de
Dos Santos; 4. incisin de McBurney horizontal; 5. incisin de
Pfannenstiel.

Laparotomas paramediales (Fig. 16)


La incisin paramedial se realiza a unos 2 cm a la
izquierda de la lnea media y consta sucesivamente de
la incisin de la hoja aponeurtica anterior, el rechazo
lateral del msculo recto y la incisin de la hoja aponeurtica posterior. La reparacin consiste en la sutura
sucesiva de los dos planos aponeurticos. Se ha practicado sobre todo para la colectoma izquierda; se considera ms slida que la laparotoma media, debido a la
superposicin de los planos (lo que no se ha demostrado) y se emplea poco.
La incisin transrectal, que conlleva la seccin paramedial de las dos hojas aponeurticas y del msculo, se
practica poco o nada, salvo para la gastrostoma.
La incisin de Jalaguier (Fig. 16) para la apendicectoma se realiza en el borde lateral del msculo recto. Tras
hacer una incisin vertical de la hoja anterior de la
vaina aponeurtica, el msculo se rechaza en direccin
medial y despus se efecta la incisin de la hoja
posterior en vertical. La ventaja de esta incisin respecto
a la de McBurney es la de poder ampliarla fcilmente
hacia arriba y hacia abajo, lo que era til en caso de
duda diagnstica. Hoy en da, esta incisin se emplea
muy poco, nicamente para realizar una ileostoma o
una colostoma.

Laparotomas laterorrectales (Fig. 16)


La incisin se practica a pocos centmetros a la
izquierda de la lnea media; el msculo recto se despega
de la hoja posterior y se procede a la incisin de esta
ltima. Presenta el inconveniente de lesionar los pedculos nerviosos que llegan al msculo por su borde
lateral. Se utiliza poco.

Laparotomas transversales

(Fig. 18)

Las incisiones transversales presentan la ventaja de


dejar una cicatriz esttica al ser realizadas siguiendo las
lneas de Langer. Adems, provocan menos dolores
postoperatorios, repercuten menos en la funcin respiratoria y conllevan un riesgo menor de eventracin [33].

Laparotomas transversales
supraumbilicales
Se realizan preferentemente en el pliegue supraumbilical. Conllevan la seccin transversal de los msculos
rectos y de los msculos anchos. La seccin de los
planos musculares con bistur elctrico no garantiza la

11

E 40-040 Anatoma quirrgica y vas de acceso del abdomen

hemostasia de los vasos de un cierto calibre y su electrocoagulacin no siempre resulta fcil, ya que tienden
a retraerse en el espesor del msculo. Puede resultar til
colocar ligaduras con aguja. Teniendo en cuenta la
abertura de varios planos conjuntivos intermusculares,
el riesgo de contaminacin sptica podra ser mayor que
en las laparotomas medias, por lo que se puede recomendar la proteccin parietal mediante un pao de tipo
falda.
Laparotoma transversal derecha
El brazo derecho se sita a lo largo del cuerpo y se
coloca una barra de Toupet cerca del hombro. La incisin transversa derecha, realizada en el pliegue transversal superior o a la altura del ombligo segn la
morfologa del paciente, ofrece una exposicin satisfactoria para realizar una hemicolectoma derecha. Un
pao de tipo falda garantiza la proteccin parietal y
facilita la separacin. Para movilizar el ciego, se levanta
la pared mediante una valva que sujeta el ayudante. A
continuacin, puede resultar til usar una valva subcostal fijada a la barra de Toupet. Una incisin ms corta
permite exteriorizar la pieza quirrgica y practicar la
anastomosis extracorprea en la colectoma derecha con
laparoscopia.
El cierre parietal se realiza en dos planos. Un plano
profundo mediante una sutura continua con hilo de
reabsorcin lenta, que parte de la lnea media, aproxima
los dos bordes de la hoja posterior de la vaina de los
rectos y se contina con la sutura del plano muscular
profundo, sin distinguir el msculo oblicuo interno del
transverso. El plano superficial garantiza la aproximacin de los dos bordes de la hoja anterior de la vaina de
los rectos y, despus, la aponeurosis y el msculo
oblicuo externo.
Laparotoma transversal bilateral

anterior de la vaina de los rectos, hasta el borde lateral


de los msculos rectos. La incisin aponeurtica puede
alcanzar un poco la aponeurosis del msculo oblicuo
externo; sin embargo, no se debe avanzar demasiado a
este nivel para no debilitar la regin inguinal. El colgajo
superior de la vaina aponeurtica levantado por una o
dos pinzas se despega de la cara anterior de los msculos rectos, con tijeras o mediante electrocoagulacin,
garantizando una buena hemostasia. La lnea alba se
descubre lo ms arriba posible y despus se separan
ambos msculos rectos. El peritoneo se abre a media
altura y su abertura se ampla en vertical en ambas
direcciones. La colocacin de un pao plastificado de
tipo falda facilita la separacin.
La reparacin consiste, de forma sucesiva, en la sutura
vertical del peritoneo mediante una sutura continua, la
aproximacin de los msculos rectos con algunos
puntos separados, la sutura transversal de la aponeurosis
mediante sutura continua (o una sutura continua a cada
lado) con hilo de reabsorcin lenta y la aproximacin
de la fascia superficial con puntos separados antes de
realizar la sutura cutnea. Se puede colocar un dren de
redn aspirativo entre el plano muscular y el plano
aponeurtico.
Esta incisin ofrece la ventaja de producir una cicatriz
esttica cuya reparacin es slida si no afecta demasiado
al oblicuo externo. En contrapartida, ofrece una exposicin limitada y no puede ampliarse sin producir un
deterioro parietal. Por consiguiente, es adecuada para la
ciruga programada de lesiones que no requieran un
campo quirrgico amplio. Para estas indicaciones, en la
actualidad se emplea tambin la laparoscopia. Se emplea
con mucha frecuencia para la cesrea.
Incisin de Misgav Ladach o Joel-Stark

La incisin se realiza aproximadamente en un punto


equidistante entre la apfisis xifoides y el ombligo.
Puede ampliarse ms o menos a cada lado de la lnea
media en funcin del tipo de intervencin realizada.
Puede efectuarse en el pliegue supraumbilical o describir
una curva de concavidad caudal ms o menos marcada.
La colocacin de dos barras de Toupet a la altura de los
hombros puede facilitar la exposicin al permitir rechazar el borde ceflico de la incisin mediante una o dos
valvas autoestticas. Esta va de acceso ofrece una
exposicin amplia del compartimento supramesoclico,
sobre todo para la ciruga del pncreas.
La reparacin en dos planos se efecta del mismo
modo que se ha descrito con anterioridad, a ambos
lados respecto a la lnea alba. Las dos vainas de los
rectos se aproximan al nivel de la lnea alba mediante
algunos puntos separados e independientes de las
suturas continuas previas.

La tcnica de cesrea del hospital Misgav Ladach,


perfeccionada por Michael Stark, segn un mtodo
desarrollado inicialmente por Joel-Cohen, es una tcnica
minimalista que permite acortar la duracin de la
intervencin y evitar las diferentes etapas sucesivas de la
incisin de Pfannenstiel, lo que simplifica el postoperatorio. La incisin cutnea transversal pasa a 3 cm por
debajo de la lnea que une las espinas ilacas y el tejido
subcutneo y se realiza con bistur hasta la aponeurosis,
la cual se incide a lo largo de 3-4 cm con bistur, y a
continuacin se ampla el orificio traccionando de las
hojas aponeurticas, en direccin ceflica y caudal, con
los dedos introducidos bajo la aponeurosis. A continuacin, se separan los msculos rectos de la misma
manera, pero en sentido lateral y desgarrando el peritoneo con el dedo. Tras el parto, el tero se sutura con
una sutura continua, el peritoneo se deja sin suturar y
slo se repara la aponeurosis mediante sutura continua
con hilo reabsorbible [34].

Incisin de Dos Santos

Incisin de Cherney

La incisin de Dos Santos no es propiamente una


laparotoma, sino una va de acceso transversal extraperitoneal que permite realizar la simpatectoma lumbar.
Se extiende desde el borde lateral del msculo recto
hacia la undcima costilla y mide 6-10 cm. Se efecta
por disociacin sucesiva de las fibras de los msculos
anchos.

La incisin de Cherney, popularizada en Francia


gracias a Bastien, se diferencia de la de Pfannenstiel por
la seccin de los msculos rectos, lo que ofrece una
exposicin ms amplia. Despus de la incisin de la
hoja aponeurtica anterior, la cara profunda del peritoneo se separa de los msculos rectos mediante diseccin
suave con el dedo, tras lo que se seccionan los tendones
de insercin de los dos msculos rectos a ras del pubis,
en la zona tendinosa, dado que una seccin en la zona
carnosa expondra al desgarro durante la reparacin. El
peritoneo se secciona en transversal y los vasos epigstricos pueden rechazarse o seccionarse entre ligaduras.
En la reparacin, el tendn de los msculos rectos
puede fijarse a la aponeurosis o al periostio. La fijacin
al periostio sera ms resistente; la fijacin a la aponeurosis ofrece menor riesgo de ostetis en caso de sepsis,
pero conlleva la posibilidad de dolores crnicos.
La incisin de Cherney ofrece una exposicin ms
amplia y puede emplearse en la ciruga de los tumores

Laparotomas transversales infraumbilicales


Incisin de Pfannenstiel
La incisin de Pfannenstiel se emplea mucho en
ginecologa. Tambin permite realizar la rectopexia.
La incisin cutnea se realiza en el pliegue suprapbico mejor que en el borde superior del pubis. Describe
una ligera curva de concavidad ceflica; mide 10-14 cm.
Para garantizar su simetra, la incisin se puede trazar
con un rotulador dermogrfico. Tras seccionar el plano
subcutneo donde est incluida la fascia superficial, se
secciona transversalmente la aponeurosis de la hoja

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Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Anatoma quirrgica y vas de acceso del abdomen E 40-040

costal con una valva colocada en la barra de Toupet o


mantenida por un ayudante situado en el hombro del
paciente.
Reparacin
La reparacin se realiza en dos planos: uno sobre la
hoja posterior de la vaina del recto y el plano muscular
profundo (oblicuo interno y transverso) mediante una
sutura continua y otro formado por la hoja superficial
de la vaina del recto y el msculo oblicuo externo. La
sutura del msculo recto es intil y casi imposible. Se
puede colocar un drenaje aspirativo de tipo redn en la
vaina del msculo.

1
2
3

Indicaciones

Figura 19. Laparotomas oblicuas. 1. Incisin bisubcostal tipo


Citron y posible ampliacin tipo Mercedes; 2. incisin
subcostal derecha; 3. incisin de McBurney tpica; 4. va de
acceso del urter.

La va subcostal derecha ofrece una exposicin excelente de las vas biliares. En las intervenciones complejas, si es necesario, puede ampliarse prolongando la
incisin subcostal hacia el lado opuesto al intervenido.
La va subcostal izquierda permite realizar cmodamente
la esplenectoma o la colectoma del ngulo izquierdo,
elevando la cara inferior de la pared por un ayudante
durante la movilizacin del colon descendente. Tambin
puede emplearse para acceder al rin por va
transperitoneal.
Minilaparotoma

uterinos u ovricos. Cherney la utiliz tambin para los


tumores del recto [35]. Los autores de este artculo la han
empleado satisfactoriamente en algunos casos de cncer
de recto en mujeres obesas con una gran pared abdominal y una distancia umbilicopbica corta.
Incisin de Maylard-Mouchel
La incisin de Maylard, retomada por Mouchel difiere
de la incisin de Cherney porque los msculos rectos se
seccionan transversalmente al mismo nivel que la
incisin aponeurtica. Se debe procurar localizar los
vasos epigstricos para seccionarlos entre ligaduras. En
la reparacin, los extremos musculares pueden aproximarse mediante algunos puntos o dejarlos tal cual, ya
que esta reparacin no ofrece ninguna solidez. El
aspecto esencial es la sutura continua de la hoja
aponeurtica.

Laparotomas oblicuas

(Fig. 19)

Laparotoma subcostal
Colocacin
El paciente se coloca en decbito supino, con el brazo
del lado opuesto a la incisin en abduccin y, si es
posible, el brazo del lado de la incisin a lo largo del
cuerpo, con el fin de facilitar la colocacin de una barra
de Toupet y en ocasiones la presencia de un segundo
ayudante.
Incisin cutnea
La incisin cutnea es paralela al borde costal; puede
ser rectilnea o describir una leve curva en S alargada. Se
extiende 10-12 cm a partir de la lnea media. Es esencial
que no est situada demasiado cerca del borde costal,
sino a dos o tres dedos por debajo, para evitar dificultades durante la reparacin, por falta de tejido.
Planos musculoaponeurticos
Tras la seccin del plano subcutneo, se practica una
incisin con bistur fro o elctrico en la hoja anterior
de la vaina de los rectos dejando al descubierto el
msculo recto, que se secciona con el bistur elctrico.
Se penetra fcilmente en la cavidad peritoneal realizando una incisin en la hoja posterior de la vaina del
recto, la cual se encuentra adherida al peritoneo. De esta
forma, resulta fcil seccionar los msculos anchos
levantndolos con dos dedos introducidos en la cavidad
abdominal. La seccin del ligamento redondo del
hgado facilita la exposicin. Puede separarse el borde
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Una pequea incisin subcostal permite practicar una


colecistectoma. La incisin puede ser oblicua o transversa para lograr un resultado esttico mejor. Se puede
realizar seccionando los msculos anchos en el borde
lateral del msculo recto. Tambin se puede seccionar la
hoja anterior de la vaina del recto, rechazar el msculo
sin seccionarlo y despus incidir la hoja posterior. Estas
minilaparotomas se desarrollaron antes de la introduccin de la laparoscopia en ciruga digestiva por Mouret
y Dubois. En la actualidad, se emplean poco debido a la
incomparable superioridad del campo de visin ofrecido
por la laparoscopia [36].

Laparotoma subcostal bilateral


El paciente se coloca como para la laparotoma
subcostal, con una barra de Toupet a cada lado.
La incisin se traza sobre la piel con un rotulador
dermogrfico. Se dibuja una V invertida paralela al
reborde costal. En la prctica, es una incisin subcostal
bilateral trazada en continuidad, con seccin completa
de la lnea alba. Al igual que en la incisin subcostal
unilateral, debe trazarse a dos o tres dedos por debajo
del borde costal. A continuacin, se secciona la lnea
alba a unos centmetros por debajo de la apfisis
xifoides.
La reparacin comienza por la fijacin slida del
colgajo caudal de la lnea alba con el colgajo ceflico
mediante algunos puntos separados, sencillos o en U, y
a continuacin se reparan de forma separada las dos
incisiones subcostales.
Se puede adaptar la extensin de la incisin en
funcin del tipo de ciruga. De entrada, puede ser
bisubcostal para una hepatectoma derecha o una
gastrectoma total. Tambin se puede comenzar trazando una incisin subcostal derecha que se prolonga
parcialmente en el lado izquierdo, por ejemplo para una
hepatectoma izquierda. La incisin bisubcostal completa que describe una V invertida (tipo Citron)
puede ampliarse ms an con una incisin de descarga
vertical mediante seccin o reseccin de la apfisis
xifoides, practicando una incisin en estrella (tipo
Mercedes).

Incisin de McBurney
La incisin de McBurney clsica es una incisin
oblicua centrada en el punto de McBurney, que se sita
en la unin del tercio lateral y de los dos tercios mediales de la lnea que une el ombligo con la espina ilaca
anterosuperior. Tras la incisin de la aponeurosis del

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E 40-040 Anatoma quirrgica y vas de acceso del abdomen

Figura 20. Toracofrenolaparotoma izquierda.


A. Brazo sobreelevado.
B a D. Extensin infraumbilical, brazo cado (va de acceso vascular).

oblicuo externo en el sentido de sus fibras, los msculos


oblicuo interno y transverso se atraviesan por dilaceracin con pinzas. Para lograr un resultado esttico mejor,
el trazado oblicuo de la incisin puede sustituirse por
una incisin transversal en el pliegue abdominal inferior, sobre todo en los nios o en los pacientes delgados. Este tipo de incisin puede resultar problemtico si
existe un ascenso anormalmente alto del apndice, lo
que obliga a realizar una ampliacin.
Una incisin oblicua ms o menos extensa en direccin ceflica o caudal permite acceder a las porciones
ilaca y plvica del urter. En este caso, se trata de una
va de acceso extraperitoneal: se debe procurar no abrir
el peritoneo durante la seccin de los msculos apartando el saco peritoneal hacia la lnea media.

Vas de acceso abdominotorcicas


Las toracofrenolaparotomas son vas de acceso programadas que se emplean en ciruga reglada, mientras
que las laparotoracotomas son ms bien tcnicas de
ampliacin de las laparotomas, que se usan sobre todo
en casos urgentes.

Toracofrenolaparotomas
Toracofrenolaparotoma izquierda (Fig. 20)
Slo se describe la toracofrenolaparotoma izquierda,
ya que la derecha se realiza de la misma manera y se
utiliza mucho menos.
Colocacin. La realizacin de una intubacin traqueal selectiva permite el colapso del pulmn izquierdo,
a la vez que se garantiza una ventilacin eficaz del
pulmn derecho. El paciente se coloca en decbito
posterolateral derecho, con el eje de sus hombros
formando un ngulo de 60-70 respecto al plano de la
mesa. Debe estar firmemente inmovilizado mediante un
apoyo pbico y dos apoyos dorsales, uno en el sacro y
otro en el trax. El miembro superior izquierdo se
suspende de un arco rgido mediante un vendaje.
Tambin puede quedar colgando, lo que desplaza la

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escpula hacia delante. El miembro inferior derecho se


flexiona, estirando sobre l el miembro inferior
izquierdo. La base del trax se eleva mediante un rodillo
o por la articulacin de la mesa quirrgica. Es aconsejable que el cirujano compruebe que la colocacin es
correcta y sobre todo que los puntos de apoyo no sean
traumticos.
Incisin. La lnea de incisin se traza en oblicuo
desde el ombligo hacia el borde condrocostal, al nivel
del espacio intercostal elegido (habitualmente entre el
sptimo y el noveno espacio intercostal). En la regin
torcica, la incisin suele terminar al nivel de la lnea
axilar posterior en la regin abdominal, la incisin
puede ser ms o menos amplia en funcin del tipo de
lesiones que se vayan a tratar. En la mayora de los
casos, termina en el ombligo; en algunas vas de acceso
vasculares, puede prolongarse en direccin al pubis.
Asimismo, la primera fase de abertura puede ser la
toracotoma o la laparotoma, por ejemplo para valorar
la resecabilidad de un tumor en su mximo desarrollo.
Toracotoma. Los planos musculares que recubren la
reja costal (serrato anterior y dorsal ancho) se seccionan
mediante bistur elctrico. Se practica una incisin en el
periostio costal siguiendo la lnea de la costilla mediante
una aguja de electrocoagulacin, tras lo que la costilla
se libera mediante una legra, de atrs hacia delante en
el borde superior y de delante hacia atrs en el borde
inferior. Tras abrir la pleura mediante una pequea
incisin con el bistur fro, el pulmn se despega de la
pleura y la incisin pleural se completa con tijeras. El
borde condrocostal se secciona mediante un costtomo.
Laparotoma. El plano musculoaponeurtico se
secciona con bistur elctrico empezando por los msculos anchos a partir del borde condral seccionado;
despus, la incisin se extiende ms o menos al msculo recto, ligando los vasos epigstricos si fuese
necesario.
Frenotoma (Fig. 21). La incisin perifrica es la que
mejor respeta la inervacin del diafragma. Debe trazarse
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Anatoma quirrgica y vas de acceso del abdomen E 40-040

retroheptica o para nefrectomas difciles, sobre todo


en caso de trombo neoplsico extenso de la cava.
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Laparotoracotomas (Fig. 17)


La extensin torcica de la laparotoma media puede
ser necesaria de forma urgente, sobre todo en caso de
laparotoma de urgencia por un traumatismo con
hemorragia masiva.
Laparotoracotomas anterolaterales

Figura 21. Distintos tipos de frenotoma. 1. Frenotoma perifrica; 2. frenotoma angular; 3. frenotoma radial.

a 4 o 5 cm de las inserciones torcicas, para permitir


una reparacin slida. Al inicio y para proteger el bazo,
puede resultar til deslizar dos dedos por la cara inferior
del diafragma en el lado abdominal. Debido a que el
diafragma est muy vascularizado, se recomienda realizar hemostasia a medida que se efecta la seccin. Se
puede avanzar por tomas sucesivas de tejido, seccionndolo entre dos pinzas sobre las cuales se pasa una
ligadura con aguja e hilo de reabsorcin lenta del 0 o
tambin con secciones sucesivas con una grapadora
GIA. A pesar de que se recomienda la incisin perifrica,
hay que reconocer que no siempre se realiza, ya que no
se adapta bien a algunas intervenciones, sobre todo en
caso de gran tumor del cardias ms o menos fijo alrededor del orificio esofgico. En estos casos, debe practicarse una incisin radial. La incisin angular conserva
un poco mejor la inervacin; describe un ngulo abierto
hacia delante con una rama posterior transversal que
corta el centro frnico a partir del orificio esofgico y
una rama anterior que se dirige hacia delante rodeando
el centro frnico.
Separacin. Se coloca un separador de Finochietto en
el lado torcico y, si fuese necesario, un separador de
Gosset en el lado abdominal.
Cierre. Tras dejar unos drenajes torcicos, se retira el
rodillo o se endereza la mesa y se coloca un aproximador de costillas. Los dos bordes del cartlago costal
seccionado se aproximan mediante una sutura total, sin
afrontarles, sino ms bien de modo que se superpongan.
El cierre del diafragma se realiza de atrs hacia delante
mediante una sutura continua con hilo de reabsorcin
lenta del 0. La parte posterior de la sutura continua
puede iniciarse antes de aproximar el cartlago, mientras
que la exposicin sigue siendo amplia. La unin entre
el diafragma y el borde torcico al nivel de la condrotoma precisa algunos puntos separados. La aproximacin de las costillas puede lograrse mediante dos puntos
totales. El cierre de los planos musculares se realiza
mediante una sutura continua con hilo de reabsorcin
lenta. El cierre de la pared abdominal se efecta comenzando en el ombligo, con una sutura continua en dos
planos.

En caso de hemotrax masivo y persistente, puede ser


necesario ampliar la laparotoma media. Puede realizarse
una toracotoma anterolateral en el quinto espacio
intercostal a partir del extremo ceflico de la laparotoma, frente a la apfisis xifoides, tanto hacia un lado
como hacia el otro. Se han descrito otras incisiones que
asocian una laparotoma media limitada en altura y una
toracotoma en el sexto o sptimo espacio intercostal.
Sin embargo, no se suelen practicar salvo en casos
excepcionales, ya que ante una hemorragia masiva, la
incisin inicial suele ser xifopbica. En este caso, la
ramificacin natural se sita en el quinto espacio, que
adems ofrece una mejor exposicin torcica.
Laparoesternotoma
Puede estar indicada una ampliacin de la laparotoma media mediante una esternotoma cuando se sospecha una lesin del corazn o de los grandes vasos. En
este caso, la esternotoma total es ms sencilla que la
esternotoma parcial. Debido a sus posibles extensiones,
se debe colocar de entrada al paciente con un campo
grande que exponga la totalidad del abdomen y del
trax en caso de intervencin urgente por traumatismo
abdominal con hemorragia interna masiva.
Una vez prolongada la incisin cutnea hasta el
manubrio esternal, se seccionan la apfisis xifoides y a
continuacin las inserciones esternales del diafragma. Se
libera la cara interna del esternn mediante diseccin
roma con el dedo tan alto como sea posible, sin separarse de la lnea media para no abrir la pleura. A continuacin, se completa la diseccin al nivel del manubrio
esternal en sentido descendente de la misma manera.
Puede ser necesario realizar una pequea incisin
cutnea transversal para poder seccionar el ligamento
interclavicular y comenzar la diseccin, la cual se
efecta en contacto con el plano seo, sin olvidar la
presencia del tronco venoso braquioceflico. El esternn
se secciona con una sierra oscilante, caladora o con el
esterntomo. Si es necesario, la seccin anteroposterior
del centro frnico permite acceder a la vena cava
infraheptica.

Bibliografa
[1]

[2]

Variantes
La toracofrenolaparotoma izquierda ofrece una
exposicin excelente del tercio inferior del esfago, el
hiato y el cardias, as como sobre las vsceras del
hipocondrio izquierdo (estmago, bazo, suprarrenal y
cola del pncreas). La incisin abdominal puede prolongarse en direccin al pubis en la ciruga de algunos
aneurismas toracoabdominales de la aorta.
La toracofrenolaparotoma derecha da acceso al
lbulo derecho del hgado y a la vena cava retroheptica. Se practica poco, ya que la ciruga heptica mayor
se lleva a cabo principalmente por va bisubcostal.
Puede estar indicada para acceder a la vena cava
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

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Dpartement de pathologie digestive, Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.
O. Armstrong.
Clinique de chirurgie digestive et endocrinienne (CCDE), Htel Dieu, Centre hospitalier universitaire de Nantes, place Alexis-Ricordeau,
44000 Nantes, France.
P. Ngo.
Dpartement de pathologie digestive, Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Plissier E., Armstrong O., Ngo P. Anatomie chirurgicale et
voies dabord de labdomen. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-040, 2011.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos

16

Ilustraciones
complementarias

Vdeos /
Animaciones

Aspectos
legales

Informacin
al paciente

Informaciones
complementarias

Autoevaluacin

Caso
clnico

Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo